LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR

Definição e importância do problema

A leucomalácia periventricular (LPV) é uma forma de lesão estrutural da substância branca, em geral associada a HIPV da matriz germinal; tal designação foi usada pela primeira vez em 1962 por Banker e Larroche.

Malácia significa “amolecimento ou dissolução”. Tratando-se de tal fenómeno localizado na substância branca na zona periventricular (surgindo cerca de duas semanas após actuação da noxa), fala-se em leucomalácia periventricular. De salientar que o dito fenómeno de malácia, noutro contexto etiopatogénico poderá verificar-se noutras zonas da sustância branca: tratar-se-á de leucomalácia com outra localização.

Trata-se dum problema neurológico grave verificado predominantemente no RN pré-termo, integrando diversas entidades clinicopatológicas.

A incidência é tanto maior quanto menor a idade gestacional, o que se relaciona com o grau de vulnerabilidade da estrutura da substância branca e a data da agressão dos factores lesivos (intrauterinos e/ou pós-natais). O risco é maior nos casos de HIPV grave ou ventriculomegália.

Segundo a descrição clássica, como resultado de isquémia cerebral, são verificadas zonas bilaterais de necrose na área da substância branca periventricular, disrupção de axónios, inflamação, activação glial e lesão dos pré-oligodendrócitos conduzindo a sequelas em grau variável.

A lesão da substância branca tem sido também observada em situações com componentes de infecção e inflamação, tais como hipóxia ou hipotensão pós-natal, enterocolite necrosante, prematuridade tardia ou nascimento de termo e status pós-reparação cirúrgica de cardiopatia congénita.

De acordo com estudos realizados em diversos centros especializados em populações de crianças ex-RN com peso de nascimento inferior a 1.000 gramas, tem sido apurada incidência de LPV entre 3% e 5%.

Etiopatogénese

A compreensão da etiopatogénese da LPV tem evoluído ao longo do tempo, admitindo-se a comparticipação de eventos intrauterinos e pós-natais.

Realça-se uma complexa interacção entre determinados factores: o desenvolvimento da vasculatura cerebral, a regulação do débito sanguíneo cerebral (ambos dependendo da idade gestacional), o estado de maior ou menor vulnerabilidade (dependente do grau de maturação) dos precursores dos oligodendrócitos ou pré-oligodendrócitos, fundamentais para a mielinização, e os processos de infecção e inflamação materno-fetal.

Relativamente aos pré-oligodendrócitos (considerado factor major), importa referir que, quanto maior a sua maturação, maior a resistência à toxicidade do glutamato e dos radicais livres, gerados em abundância em caso de isquémia-reperfusão.

Acontece o contrário (maior vulnerabilidade) com os pré-oligodendrócitos imaturos. Trata-se, pois, de células extremamente vulneráveis à agressão por radicais livres.

A prematuridade constitui um importante factor predisponente de LPV.

No RN pré-termo, com imaturidade estrutural, são as áreas da substância branca as mais vulneráveis e susceptíveis a isquémia-reperfusão: pequenas zonas entre a confluência ou anastomose de dois sistemas de drenagem sanguínea em continuidade (zonas “fronteira”).

Tais áreas de perfusão inadequada, subsidiárias das artérias medulares profundas, localizam-se na substância branca a alguns milímetros da parede ventricular (localização periventricular). Sendo afectados os axónios que atravessam as referidas “zonas fronteira”, de tal interrupção anatomofuncional resultará diplegia espástica, a sequela ou perturbação motora típica do RN pré-termo.

Se as lesões da substância branca forem mais extensas, poderão ser afectados os axónios que se estendem até aos membros superiores e face. As ramificações ópticas e acústicas também podem ser atingidas.

Por outro lado, no RN pré-termo o córtex cerebral é mais poupado aos efeitos da isquémia-reperfusão porque possui abundante vascularização dependente das artérias leptomeníngeas.

No RN de termo a área de maior vulnerabilidade é o córtex cerebral, podendo então surgir outro tipo de leucomalácia – chamada leucomalácia subcortical, situação pouco abordada na literatura.

Para além da prematuridade per se, menciona-se o papel de outros factores que, por sua vez, podem estar associados a prematuridade:

- instabilidade hemodinâmica, com oscilações da pressão arterial e variações do débito sanguíneo cerebral no contexto de patologia diversa característica do RN pré-termo (dificuldade respiratória, infecção sistémica, manuseamento intempestivo, episódios de apneia, hipoglicémia, oscilações da temperatura corporal, etc.).
- débito sanguíneo cerebral influenciado por variações da pressão de CO₂e de O₂. A hipercápnia induz vasodilatação cerebral, e a hipocápnia provoca vasoconstrição com consequente diminuição do débito sanguíneo cerebral. Por sua vez, a hipóxia induz vasodilatação, e a hiperóxia leva a constrição dos pequenos vasos. Estes efeitos são mediados provavelmente através dum efeito local do pH da parede vascular.
- deficiência do mecanismo de autorregulação circulatória (mecanismo pelo qual se mantém débito cerebral constante apesar das variações da pressão arterial sistémica) no RN pré-termo, recordando-se que o débito cerebral é regulado por variações no calibre das arteríolas intracerebrais.
- infecção e inflamação, o que tem sido demonstrado pela associação entre infecção materna, ruptura prolongada de membranas, níveis elevados de IL-6 no sangue do cordão e incidência mais elevada de LPV; com efeito, a chamada síndroma de resposta inflamatória fetal (SRIF) é actualmente considerada como a causa major de morbilidade e mortalidade no feto/RN. E, em determinadas situações específicas, tal mecanismo é responsável por quadros clínicos simile sépsis.

Como consequência da isquémia-reperfusão e dos eventos referidos ao nível da substância branca periventricular, surge o quadro morfológico de leucomalácia, a forma mais característica de necrose axonal e glial na substância branca no RN pré-termo.

Segundo Volpe, a maior probabilidade de surgimento de LPV no contexto de hemorragia intraperiventricular (HIPV) pode relacionar-se com o aumento da concentração local de Ferro derivado da hemorragia.

A LPV constitui uma patologia sempre bilateral, com localização mais habitual na região do corpo do ventrículo lateral e do corno frontal, ao nível do buraco de Monro e do corno occipital. Pode ser difusa ou focal.

A LPV focal é classicamente descrita como áreas macroscópicas de necrose, as quais inicialmente são identificadas como lesões ecodensas na área periventricular, com ou sem sangue nos ventrículos. Algumas semanas depois, estas áreas ecodensas evoluem para áreas quísticas, quadro morfológico que traduz a chamada LPV quística, uma minoria entre as LPV (< 5% em RNMBP). A gliose cicatricial contribui, por sua vez, para a redução do volume das cavidades, podendo seguir-se microcalcificações secundárias.

A LPV difusa, na era moderna mais frequentemente explicada por maturação anormal dos neurónios e da glia do que por necrose, está associada a perda de pré-oligodendrócitos; tal facto conduz a hipomielinização e diminuição do volume da substância branca por retracção cicatricial, e à dilatação ventricular por mecanismo ex-vacuo.

No âmbito da avaliação imagiológica desta patologia está indicada a ressonância magnética (RM), tendo em conta as limitações da ecografia. (ver adiante)

Manifestações clínicas

Inicialmente, as manifestações clínicas podem ser inespecíficas. De facto, as mesmas correspondem a sequelas dos eventos descritos anteriormente: fundamentalmente, diplegia espástica (típica da LPV), alterações da motricidade fina, alterações da esfera cognitiva, problemas de memorização e atenção e, nalgumas crianças, insuficiência mental.

Para avaliação do prognóstico, torna-se necessário proceder a exame neurológico rigoroso e seriado durante o período de internamento hospitalar e após a alta.

A probabilidade de doença motora futura depende, entre outros factores, da localização e do tipo das lesões encontradas nos estudos imagiológicos.

Exames complementares

Na prática clínica corrente assume particular importância, como complemento do exame neurológico seriado, a ecografia transfontanelar (também realizada de modo seriado).

Os sinais ecográficos mais característicos de LPV são: hiperecogenicidade periventricular seguida de sinais de quistos porencefálicos (sinal do “queijo suíço”); numa fase mais tardia e nas formas mais graves passam a ser notórios sinais de atrofia cortical com alargamento dos ventrículos (Figuras 1, 2 e 3).

FIGURA 1. Aspecto ecográfico de leucomalácia não quística ao nível dos cornos frontais. Corte coronal e parassagital. (UCIN-HDE)

FIGURA 2. Leucomalácia periventricular (LPV) quística e alargamento do sistema ventricular por mecanismo ex vacuo. Corte coronal posterior. (UCIN-HDE)

FIGURA 3. Leucomalácia quística posterior.Corte coronal. (UCIN-HDE)

Em estudos de correlação clínico-patológica, a sensibilidade da ecografia transfontanelar é cerca de 70%, o que equivale a dizer que existe fraca capacidade discriminativa para a detecção de pequenas áreas de necrose.

Assim, outros exames de imagem evidenciando maior sensibilidade, poderão estar indicados em função do contexto clínico (RM, TAC, Eco-doppler, Espectroscopia próxima dos infravermelhos, etc.).

A RM é um método mais rigoroso identificar todas as formas de LPV, quer no lactente, quer na criança mais velha, designadamente nos casos em que há antecedentes de prematuridade e quadro de alterações cognitivas, sensoriais e ou motoras. Em função do contexto clínico poderá estar indicado o EEG.

Tratamento e prevenção

Na fase actual dos conhecimentos não existem medicações nem medidas para o tratamento específico da LPV durante o período neonatal. Nesta perspectiva, todos os esforços deverão ser dirigidos essencialmente para a prevenção da isquémia-reperfusão e da HIPV, atendendo aos factores de risco e etiopatogénese.

Assim, torna-se fundamental garantir uma perfusão cerebral normal e estável através de procedimentos e atitudes no âmbito do internamento em UCIN: monitorização da pressão arterial (evitando variações bruscas deste parâmetro),* volémia, oxigenação e ventilação com especial atenção para a hipocápnia e hipóxia, manuseamento mínimo do RN, evicção da infecção materno-fetal, antibioticoterapia atempada para tratamento da infecção materno-fetal e neonatal, etc.. Resultados da investigação experimental apontam para a utilização de antagonistas dos radicais livres, de agentes anticitocinas e antiglutamato.

*Existe controvérsia acerca dos procedimentos para manter pressão arterial normal no pré-termo, pois, de acordo com o que foi referido na alínea Etiopatogénese, face às características de disfunção do mecanismo de autorregulação cerebral no RN pré-termo, pressão arterial normal não significa necessariamente perfusão cerebral normal, o que constitui uma dificuldade para o clínico.

Prognóstico e seguimento

A LPV constitui a principal causa de disfunção cognitiva, comportamental, motora e sensorial em crianças nascidas com idade gestacional < 32 semanas. Nas formas mais graves poderá desenvolver-se epilepsia.

Como resultado da LPV, verifica-se incidência aproximada de paralisia cerebral ~10%, e de dificuldades escolares ~35%-50%, sendo que estes resultados traduzem, segundo alguns estudos, associação de HIPV e LPV. As sequelas são tanto mais frequentes quanto menor a idade gestacional.

A diplegia espástica constitui a sequela mais frequentemente associada a patologia do SNC em RN pré-termo, dado que a lesão na substância branca se localiza em geral na zona vizinha ou justaposta aos ventrículos. Se as lesões se localizarem mais perifericamente, poderão ser afectados os axónios de que dependem a face, os membros superiores e a visão (neste último caso, se a localização for dorsolateral ou contígua aos cornos occipitais).

Como se pode depreender, os casos de LPV, muitas vezes associados a outros problemas no contexto de ex-RN pré-termo, deverão ser seguidos pelo médico assistente, por sua vez, em ligação a uma equipa multidisciplinar no âmbito de um centro de desenvolvimento.

BIBLIOGRAFIA

Carrapato MRG, Andrade T, Caldeira T. Hypotension in small preterms: what does it mean? J Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1481034

Carrapato MRG, Pereira T, Silva C, et al. Late preterms: are they all the same? J Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1527897

Cloherty JP, Eichenwald EC, Strak AR. Manual of Neonatal Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008

De Reuck J. The human periventricular arterial blood supply and the anatomy of cerebral infarctions. European Neurology 1971;5:321-334

Dyet LE, Kennea N, Counsell SJ, et al. Natural history of brain lesions in extremely preterm infants studied with serial MRI from birth and neurodevelopmental assessment. Pediatrics 2006;118:536-548

Fellman V, Raivio KO. Reperfusion injury as the mechanism of brain damage after perinatal asphyxia. Pediatr Res 1997;41:599-606

Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020

Gilles FH, Leviton A. Neonatal white matter damage and the fetal inflammatory response. Semin Fetal Neonat Med 2020; 25: Article 101111

Guimarães JC, Carneiro MJ, Loio P, Macedo A, Tuna ML, et al. Manual Prático de Neonatologia. Lisboa: Hospital de S. Francisco Xavier/Uriage, 2016

Inder TE, Perlman JM, Volpe JJ. Volpe’s Neurology of the Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2018

Jacobson L, Ygge J, Flodmark O, et al. Visual and perceptual characteristics, ocular, motility and strabismus in children with periventricular leukomalacia. Strabismus 2002;10:179-183

Kidokoro H, Neill JJ, Inder TE. New MR imaging assessment tool to define brain abnormalities in very preterm infnts at term. American J Neuroradiol/AJNR 2013;34:2208-2214

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

Lasry O, Shevell MI, Dagenais L, et al. Cross-sectional comparison of periventricular leukomalacia in preterm and term children. Neurology 2010; 74:1386-1391. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181dad62d.

Levene M. Neonatal Neurology. Edinburgh: Churchil Livinstone, 2002

Lou H, Lassen N, Friis-Hansen B. Impaired autoregulation of cerebral blood flow in the distressed newborn infant. J Pediatr 1979;94:118-121

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Silveira RC, Procianoy RS, Dill JC, et al. Periventriculat leukomalacia in very low birth weight preterm neonates with high risk for neonatal sepsis. J Pediatr (Rio J) 2008;84:211-216

Soul JS, Hammer PE, Tsuji M, et al. Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulation of sick premature infants. Pediatr Res 2007;61:467-473

Verboon-Maciolek MA, Truttmann AC, Groenendaal F, et al. Development of cystic periventricular leukomalacia in newborn infants after rotavirus infection. J Pediatr 2012;160:165-168

Verboon-Maciolek MA, Utrecht FG, Cowan F, et al. White mat- ter damage in neonatal enterovirus meningoencephalitis. Neurology 2008; 71:536.doi: 10.1212/01.wnl.0000324706. 94229.88

Virella D, Folha T, Andrada MG, Gouveia R, Cadete A, Alvarelhão J, Calado E. Vigilância Neonatal da Paralisia Cerebral aos 5 anos de idade. Lisboa: UVP/SPP, 2016

Volpe JJ. Encephalopathy of prematurity includes neuronal abnormalities. Pediatrics 2005;116:221-225

Volpe JJ. Cerebral white matter injury of the premature infant- more common than you think. Pediatrics 2003;112:176-180

Volpe^.JJ. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr Res 2001;50:553-562. doi: 10.1203/00006450-200111000-00003.

ENFARTE CEREBRAL

Definição e aspectos epidemiológicos

Define-se enfarte cerebral como uma área de lesão do tecido cerebral confirmada por neuroimagem ou por exame anátomo-patológico, ocorrendo entre as 20 semanas gestacionais e os 28 dias de vida pós-natal. Tal lesão pode ser resultante de dois mecanismos:

interrupção do fluxo sanguíneo numa artéria cerebral maior por trombose ou embolia (enfarte isquémico arterial perinatal), mais frequentemente; ou
trombose duma veia cerebral maior (trombose do seio venoso cerebral) levando geralmente a enfarte hemorrágico; como regra, o enfarte hemorrágico é tipicamente venoso, localizado na zona periventricular, e habitualmente secundário a congestão venosa por hemorragia periventricular.

De salientar as seguintes associações mais frequentes:

o enfarte parassagital bilateral, a EHI;
o enfarte bilateral, a hipoglicémia; e
o enfarte multifocal, a infecções bacterianas ou víricas.

Etiopatogénese

Na maior parte dos casos o enfarte isquémico arterial perinatal resulta de êmbolo a partir da placenta que, atravessando o foramen ovale, atinge a aorta e os ramos da artéria carótida comum esquerda; o território mais afectado é o que corresponde à artéria cerebral média esquerda.

O enfarte parenquimatoso no contexto de trombose do seio venoso cerebral é secundário a drenagem venosa interrompida, não tendo, portanto, distribuição arterial. É em geral devido a compressão do seio sagital e a má posição cefálica e do pescoço.

São descritos os seguintes factores de risco de enfarte isquémico arterial perinatal e de trombose do seio venoso cerebral:

protrombóticos (explicando cerca de 40%-80% da patologia em análise), tais como: aumento da lipoproteína (a) e outras dislipoproteinémias, policitémia, mutação G1691 do factor V de Leiden, mutação G20210A do factor II, anticorpos antifosfolípidos adquiridos, défice das proteínas S e C, níveis elevados de homocisteína, etc.;
maternos, tais como: doenças autoimunes, pré-eclâmpsia, HTA, diabetes gestacional, consumo de cocaína, etc.;
fetoplacentares, tais como descolamento prematuro da placenta, infecção e hemorragia fetomaterna, gemelaridade, etc.;
tipo de parto, em geral, parto complicado com intervenção instrumental, etc.;
neonatais, em geral relacionados com hipoglicémia, desidratação, meningite, sépsis, tratamento com ECMO, etc..

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas de enfarte isquémico arterial perinatal, constando de episódios de apneia e cianose, convulsões, hipotonia e irritabilidade, surgem em cerca de 90% dos casos antes dos primeiros três dias.

A trombose do seio venoso cerebral apresenta-se em cerca de 50% dos casos nos primeiros 2 dias de vida, e em 25% durante a primeira semana. As convulsões surgem como manifestação mais frequente, associada às da patologia de base anteriormente descrita.

Exames complementares

Para além dos exames laboratoriais gerais com base na história clínica e nos factores etiopatogénicos descritos, estão indicados os seguintes exames complementares:

rastreio protrombótico: incluindo, nos primeiros dias de vida, do foro genético – mutação do factor V Leiden, variante termolábil MTHFR e mutação protrombina G20210A; no seguimento em consulta (3-6 meses) – antitrombina III, proteína C e S, resistência à antitrombina, fibrinogénio, factor VIII, factor XII, inibidor do activador do plasminogénio, homocisteína, lipoproteína (a), anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina, e antibeta-2 glicoproteína I.

NB: estes exames devem ser realizados na mãe igualmente;

de imagem: ecografia transfontanelar (com baixa sensibilidade e especificidade), TAC-CE (confirmando enfarte isquémico e trombose sinovenosa, e excluindo hemorragia, também com sensibilidade e especificidade baixas), e RM (este último de 1ª linha, sendo preditivo de sequelas a longo prazo);
EEG: para além da recomendação de monitorização por vídeo-EEG convencional, está também indicada a realização de EEG integrado por amplitude (aEEG), este último, com interesse na avaliação do prognóstico motor em casos de lesão isquémica.

Tratamento

Citam-se como fundamentais as seguintes medidas:

normalização da glicémia e da temperatura, ventilação/oxigenação adequadas, manutenção da normovolémia e da normopressão arterial, e tratamento das convulsões e da febre; e
terapêutica anticoagulante com heparina não fraccionada ou de baixo peso molecular

→ nos casos de enfarte arterial isquémico;
→ nos casos de trombose sinovenosa sem hemorragia intracerebral e quando há
→ extensão da trombose; a trombólise não é recomendada.

Prognóstico

Globalmente, podem ser verificadas sequelas diversas (défices motores, cognitivos (associados sobretudo a hemiplegia e convulsões), da linguagem, da visão, e epilepsia.

Em cerca de 50% dos casos de crianças com enfarte da artéria cerebral média desenvolve-se hemiplegia.

Os sinais clínicos poderão não ser detectados durante vários meses, sendo que os resultados da exploração neurológica neonatal não são preditivos dos resultados tardios.

Na trombose sinovenosa, a taxa de mortalidade pode atingir os 10%-20%. A taxa de epilepsia oscila entre 15% e 40% e a de paralisia cerebral entre 6% e 7%.

BIBLIOGRAFIA

Cnossen M, Ommen C, Appel I. Etiology and treatment of perinatal stroke; a role for prothrombotic factors? Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:311-317

Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020

Gleason CA, Juul SE (eds). Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2018

Golomb M. Outcomes of perinatal ischemic stroke and cerebral sinovenous thrombosis. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:318-322

Guimarães JC, Carneiro MJ, Loio P, Macedo A, Tuna ML, et al. Manual Prático de Neonatologia. Lisboa: Hospital de São Francisco Xavier/Saninter, 2012

Gupta SN, Kechli AM, Kanamalla US. Intracranial hemorrhage in term newborns: management and outcomes. Pediatr Neurol 2009;40:1-12

Harteman JC, Groenendaal F, Kwee A, et al. Risk factors for perinatal ischaemic stroke in full-term infants: a case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F411-F416

Inder TE, Perlman JM, Volpe JJ. Volpe’s Neurology of the Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2018

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Moro M, Málaga S, Madero L (eds). Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Ramenghi L, Govaert P, Fumagalli M, et al. Neonatal cerebral sinovenous thrombosis. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:278-283

Wilson CB, Nizet V, Maldonado Y, et al (eds). Remington and Kline’s Diseases of the Fetus and Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2016

HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS

Introdução

As hemorragias intracranianas no RN compreendem classicamente as seguintes entidades clínicas:

Hemorragia cerebelosa;
Hemorragia intraparenquimatosa;
Hemorragia intraperiventricular (HIPV);
Hemorragia subaracnoideia;
Hemorragia subdural.

No capítulo sobre Traumatismos de Parto foi feita referência sucinta às hemorragias subdural e subaracnoideia, entidades associadas a lesões traumáticas.

Relativamente à hemorragia subdural, rara e própria do RN de termo, é importante referir que:

– quanto à evolução, estão descritas: – formas rapidamente letais; e formas mais benignas;
– quanto à localização: – formas infratentoriais ou da fossa posterior; e – formas localizadas à convexidade cerebral.

Quanto à hemorragia subaracnoideia, a mesma pode surgir associada a alterações circulatórias em RN pré-termo sem antecedentes de traumatismo de parto.

Tal como na hemorragia subdural, quando abundante, pode também ser rapidamente fatal, descrevendo-se como manifestações típicas as convulsões.

Neste capítulo, dando ênfase à hemorragia intraperiventricular (HIPV), abordam-se também as hemorragias cerebelosa e parenquimatosa.

1. HEMORRAGIA CEREBELOSA

Definição e importância do problema

Trata-se de hemorragia de localização intracerebelosa, incluindo ambos os hemisférios e o vermis. As lesões mais pequenas podem localizar-se sob a pia-máter ou sob o epêndimo. Nos RN de termo, a hemorragia inicia-se no vermis. É mais frequente em RN pré-termo com < 32 semanas de idade gestacional (em cerca de 15%-25% da totalidade das referidas hemorragias).

Etiopatogénese

No que se refere à etiopatogénese, multifactorial, cumpre referir o papel importante do trauma relacionado com o parto no contexto de aplicação de fórceps, apresentação de nádegas e asfixia perinatal.

Manifestações clínicas

As manifestações são geralmente subtis, sendo que, nos casos mais graves, poderão iniciar-se entre o 1º dia e as 2-3 semanas de vida. Surgindo no pós-parto imediato em casos de prematuridade, a lesão é fatal.

Como sinais clínicos mais representativos apontam-se os derivados da compressão do tronco cerebral (apneia, dificuldade respiratória, bradicárdia) e da obstrução do LCR (com hipertensão da fontanela, disjunção das suturas e dilatação ventricular). Outros sinais possíveis são: estrabismo, parésia facial, extensão tónica intermitente das extremidades, opistótono e tetraparésia.

Exames complementares

Perante a suspeita clínica face aos antecedentes perinatais, importa proceder a ecografia transfontanelar, ou transasterion, havendo disjunção das suturas.

A TAC-CE tem indicação com o fundamento de avaliar a extensão e distribuição da lesão. A RM deve estar reservada para os casos em que a TAC não permite esclarecer o diagnóstico.

2. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Este tipo de hemorragias intracranianas, surgindo geralmente em RN de termo, tem um prognóstico mau pelo risco elevado: – de sequelas várias; – de mortalidade rondando os 25%; e – de associação a alta incidência de paralisia cerebral (~10%).

Como particularidade, importa referir que em cerca de 30% dos casos há antecedentes de cesariana electiva ou de partos sem complicações, sobretudo em nulíparas.

Generalidades sobre o tratamento das hemorragias intracranianas (exceptuando HIPV)

Não existem critérios uniformes quanto ao tratamento.

→ No que respeita aos hematomas da fossa posterior, os resultados são semelhantes apenas com vigilância ou com tratamento médico. A intervenção neurocirúrgica está indicada perante deterioração neurológica ou sinais de compromisso do tronco cerebral.

→ Quanto às hemorragias supratentoriais, está indicada a cirurgia se as dimensões do hematoma forem importantes e se surgirem sinais de hipertensão intracraniana.

→ Nas situações de hematoma subdural evoluindo para a cronicidade, a fim de evitar desproporção craniofacial ou hipertensão intracraniana, está indicada a realização de punções subdurais; se estas não conduzirem à regressão, procede-se a intervenção neurocirúrgica.

3. HEMORRAGIA INTRAPERIVENTRICULAR (HIPV)

Definição e importância do problema

A chamada hemorragia intraventricular (HIV) é uma situação clínica típica nos RN pré-termo, caracterizada por processo hemorrágico localizado na área cerebral da matriz germinal, contígua com o ventrículo lateral em localização lateral-ventral.

Quando se verifica ruptura do epêndimo, a hemorragia, inicialmente periventricular, estende-se ao ventrículo – que pode sofrer dilatação – passando a chamar-se intraperiventricular (HIPV).

Há duas décadas verificava-se uma incidência de 30% em RN pré-termo de peso inferior a 1.500 gramas; com os progressos na assistência perinatal tem-se assistido a diminuição da mesma (na actualidade, em países industrializados e com recursos de terapia intensiva, cerca 12% a 15% em RN com < 32 semanas gestacionais).

Salienta-se, a propósito, que a incidência global abrangendo as diversas formas de hemorragia intracraniana neonatal (subdural, epidural, subaracnoideia, parenquimatosa e da matriz germinativa/intraventricular) varia entre 2% e > 30% em função da idade gestacional.

Como resultado de tal patologia poderão surgir sequelas neurológicas graves.

Aspectos do desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC)

Para a compreensão da problemática relacionada com a HIPV, é importante abordar de modo sucinto alguns aspectos do desenvolvimento do SNC, sugerindo-se a leitura complementar de textos relativos à anatomofisiologia respectiva, e do capítulo seguinte.

O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) no decurso dos primeiros meses de gestação é caracterizado fundamentalmente por um processo de multiplicação e migração celulares: na sequência dum primeiro período de histogénese, na segunda metade da gravidez verifica-se marcado crescimento e diferenciação celulares, com continuidade após o nascimento.

A proliferação glial e neuronal é rápida nos primeiros meses, ocorrendo preferencialmente na zona ventricular do neuroepitélio primitivo. As células gliais radiárias estendem-se ao longo da parede ventricular até à pia-máter, servindo de guia a todos os neurónios jovens que vão surgir na zona germinativa ventricular. Todos estes eventos têm influência no número, diferenciação, e disposição da glia: qualquer noxa que actue nesta fase poderá originar alterações da migração, organização do tecido neuronal, e mielinização.

A partir da zona ventricular, uma primeira geração de neurónios em franca proliferação celular migra para a parte externa do tubo neural para formar a placa subcortical ou “sub placa”. Esta camada de células é em seguida atravessada por neurónios jovens que, em vagas sucessivas, vão formar, de dentro para fora, a placa cortical ou o futuro córtex. A migração celular termina por volta das 20-24 semanas, ficando então o capital neuronal fixado definitivamente.

A matriz germinativa é uma região transitória muito vascularizada, involuindo a partir das 34 semanas; praticamente desaparecida no termo da gestação, cabe salientar que os respectivos vasos, com características peculiares (grandes e irregulares, não exibindo características de arteríolas ou vénulas e constituídos basicamente por endotélio e membrana basal frágil), são muito vulneráveis a diversas noxas. A matriz germinativa, confinando com o ventrículo lateral, é um local de mitoses e proliferação celular, com produção de células gliais e de oligodendrócitos, os quais produzem mais tarde a mielina; a matriz germinativa produz igualmente astrócitos, que migram para a superfície externa do córtex.

A placa subcortical é uma estrutura transitória cujos neurónios, migrando, vão constituir o córtex; tais células, diferenciando-se, contribuem igualmente para a formação de receptores, de neurotransmissores e de factores de crescimento. A actividade destes neurónios processa-se a partir das 15 semanas de gestação, mantendo-se até cerca das 22-34 semanas; mediante processo de apoptose que, entretanto, se inicia e se processa até aos 6 meses de vida pós-natal, torna-se progressivamente nítido o desenvolvimento de conexões e de estruturas definitivas.

A formação dos sulcos acompanha a formação do córtex. O aspecto deste é liso cerca das 20 semanas, acelerando-se o seu crescimento no último trimestre; as etapas de formação dos sulcos são bem precisas, permitindo uma relação sequencial com a idade gestacional.

Os primeiros vasos sanguíneos provenientes da rede meníngea são alimentados por três grandes artérias cerebrais; têm um trajecto perpendicular à superfície na sua “penetração” e progressão para as camadas profundas. De salientar que a proliferação da árvore vascular é particularmente activa durante a fase de proliferação neuronal, sendo a maturação morfológica dos capilares muito precoce e muito rápida.

A mielinização constitui um fenómeno essencial para a velocidade de condução do influxo nervoso; o conjunto dos axónios mielinizados, formando um tecido branco nacarado, constitui a chamada substância branca.

Etiopatogénese e factores de risco

A HIPV, cuja etiopatogénese é multifactorial e envolve aspectos controversos, sem unanimidade entre os especialistas e investigadores, origina-se na zona da matriz germinal subependimária, zona muito vascularizada a partir da qual se geram neuroblastos e glioblastos. A mesma sofre processo de involução a partir das 34 semanas; ou seja, tal zona germinal tem tanto maior dimensão quanto menor a idade gestacional.

Os vasos capilares da referida matriz são constituídos por estrutura indiferenciada: endotélio e membrana basal frágil com escassez de tecidos de suporte envolvente e muito dependentes do metabolismo oxidante; tal fragilidade estrutural predispõe à ruptura e hemorragia por acção de determinados factores determinantes, mecânicos e hipóxico-isquémicos (factores vasculares).

Para além dos factores vasculares, são descritos outros factores determinantes (intravasculares e extravasculares).

Os factores extravasculares são constituídos pelo deficiente suporte tecidual envolvente e pela actividade fibrinolítica aumentada.

Os factores intravasculares podem ser sistematizados do seguinte modo:

hipotensão arterial com consequente hipoxémia e isquémia, seguidas de reperfusão;
alterações da coagulação e das plaquetas nem sempre explicadas (trombocitopénia, disfunção plaquetar), podendo originar obstrução paulatina de ramos das artérias cerebrais, já no terceiro trimestre da gravidez;
pressão venosa aumentada por dificuldade do retorno venoso, determinando congestão excessiva ao nível da zona germinal (associada a situações clínicas na transição fetal para a vida extrauterina, tais como trabalho de parto laborioso por via vaginal e a dificuldade respiratória, etc.);
débito cerebral aumentado e situações clínicas como hipertensão arterial de etiopatogénese diversa, hipercápnia e aumento da pressão arterial de CO₂, hipervolémia, diminuição do hematócrito (a diminuição de 1 mmol/L de Hb contribui para incremento de 12% do débito cerebral), hipoglicémia, etc.;
instabilidade hemodinâmica com flutuações da pressão arterial e do débito cerebral (por exemplo em casos de ventilação mecânica assíncrona com os movimentos respiratórios do RN, susceptível de ser revertida por acção de agentes paralisantes musculares), manuseamento intempestivo do RN, convulsões, pneumotórax, aspiração traqueal em RN ventilados, canal arterial permeável, FiO₂ elevada, etc..

Os mecanismos de lesão cerebral associados a HIPV podem ser assim sintetizados:

congestão venosa e isquémia periventricular;
destruição da matriz (com consequente destruição dos precursores da glia, formação quística e repercussão no desenvolvimento futuro por lesão cerebral);
necrose hemorrágica na substância branca periventricular (unilateralmente) por obstrução do retorno venoso por sangue coagulado.
De salientar que tal necrose/lesão da substância branca:
- não resulta da extensão da hemorragia ventricular para o parênquima;
- é distinta da leucomalácia periventricular – LPV (lesão simétrica bilateral, não hemorrágica, relacionável com perturbação circulatória arterial), abordada adiante, em capítulo próprio.*

*A LPV é uma forma de lesão da substância branca, frequentemente associada a HIPV na zona da matriz germinal, e cujo mecanismo exacto não está totalmente esclarecido: admite-se que seja secundária a isquémia e inflamação, associada a activação glial e a lesão dos preoligodendrócitos.

hidrocefalia, desenvolvendo-se de forma aguda (dias), ou de modo progressivo e lento (designada lentamente progressiva, em semanas), explicável pelo fluxo de sangue coagulado ventricular através dos buracos de Magendie e Luschka, originando obstrução ao nível do quarto ventrículo e compromisso da circulação e/ou de reabsorção do LCR; se se verificar obstrução do aqueduto de Sylvius a hidrocefalia é não comunicante. Surge em cerca de 40% das grandes hemorragias.

Notas importantes:

- De acordo com os conceitos de Volpe, determinada área de necrose inicialmente não hemorrágica pode evoluir para necrose hemorrágica no contexto de subsequente fenómeno de reperfusão a qual, por sua vez, poderá agravar a HIPV;
- A hidrocefalia que surge nos casos de HIPV tem uma patogénese diversa da chamada ventriculomegália, esta última compensatória de atrofia cortical (tipo ex-vacuo);
- No RN de termo, a HIPV pode manifestar-se por convulsões, apneia, irritabilidade, ou letargia, vómitos, desidratação ou fontanela hipertensa.

As HIPV, em função da sua extensão e gravidade, podem ser classificadas em 4 graus de acordo com os critérios de Papile e colaboradores; tal classificação tem implicações práticas importantes na clínica pela sua correspondência com parâmetros imagiológicos (designadamente ecográficos) que, em certa medida, são preditivos das complicações e do prognóstico a curto e longo prazo (Quadro 1).

QUADRO 1 – Classificação das HIPV em função da gravidade (critérios de Papile).

Notas: Os graus III e IV comportam maior risco de sequelas neurológicas.
A hemorragia subependimária é uma lesão hemorrágica de tamanho variável localizada na matriz germinal cobrindo a cabeça do núcleo caudado, área particularmente vascularizada entre as 24 e 32 semanas; distingue-se, pela localização, da hemorragia dos plexos coroideus que nunca está localizada à frente dos buracos de Monro.

Grau I
Hemorragia localizada à matriz germinal/hemorragia subependimária isolada (uni ou bilateral) – não hemorragia intraventricular

Grau II
Existência de sangue no ventrículo sem dilatação ventricular por ruptura da zona matriz – epêndimo

Grau III
Existência de sangue no ventrículo com dilatação ventricular

Grau IV
HIPV com extensão intraparenquimatosa

Volpe apresentou uma classificação baseada em critérios ecográficos, considerando três graus (Quadro 2).

QUADRO 2 – HIPV – Classificação de Volpe.

Notas: Segundo este critério, deve ser anotado se existe ou não ecodensidade periventricular (localização e extensão)

I
Hemorragia da matriz germinal não atingindo o ventrículo, ou sangue no ventrículo ocupando < 10% do seu volume

II
HIV ocupando 10%-15% do volume ventricular (visão em plano ecográfico sagital)

III
HIV ocupando > 50% do volume ventricular (visão em plano ecográfico para-sagital, com distensão lateral do ventrículo)

Manifestações clínicas e exames complementares

Cerca de 90% dos casos de HIPV surgem até às 72 horas de vida (3 dias de vida) e 50% até às 24 horas de vida. Por outro lado, a extensão das lesões ocorre em 20% a 40% dos casos em cerca de 3 a 5 dias.

Formas clínicas

As manifestações clínicas da HIPV podem assumir três formas:

Forma subclínica ou silenciosa

Nesta forma, mais frequente, os sinais neurológicos são praticamente inexistentes, sobressaindo a diminuição do hematócrito como sinal mais típico, e a dificuldade de correcção do respectivo défice após transfusão; daí a necessidade da detecção, como rotina, da HIPV em todos os RN pré-termo assistidos em UCIN.

Forma intermitente ou saltitante

Nesta forma, que corresponde a hemorragia de pequenas dimensões, os sinais surgem por fases (períodos sintomáticos de horas ou dias entrecortados por períodos de duração idêntica com aparente estabilização): hipotonia, diminuição da actividade motora espontânea, dificuldade respiratória, movimentos oculares anómalos, alteração do sensório (estado vígil, irritabilidade, estupor), ângulo poplíteo em extensão, etc.. Estes sinais podem passar despercebidos em RN pré-termo já afectados por outros problemas, neurológicos ou não.

Forma catastrófica

Esta forma, correspondente a HIPV importante, traduz-se por:

um ou mais sinais de deterioração neurológica de modo rápido, em minutos a escassas horas: estupor ou coma, dificuldade respiratória (diminuição da amplitude e frequência dos movimentos respiratórios, apneia), convulsões tónicas generalizadas, pupilas não reactivas, tetraparésia flácida, postura de descerebração, etc.;
um ou mais dos seguintes sinais: hipertensão da fontanela anterior, diminuição do hematócrito, hipotensão, bradicárdia, instabilidade térmica, acidose metabólica, alterações da homeostase glicémica e hidroelectrolítica, etc..

Poderá surgir quadro de hidrocefalia aguda, sendo que a mortalidade nesta forma é elevada.

No âmbito da avaliação clínica diária (implicando, entre outros gestos, medição rigorosa do perímetro cefálico), a verificação de aumento do perímetro cefálico igual ou superior a 2 cm por semana aponta para a possibilidade de hidrocefalia pós-hemorrágica.

Exames complementares

Ecografia transfontanelar e ecografia com-doppler

O exame de eleição à cabeceira do doente é a ecografia transfontanelar, susceptível de identificar os 4 graus de HIPV conforme foi referido antes (classificação de Papile).

Tendo em conta a data habitual de aparecimento de HIPV atrás referida, e sem prejuízo das decisões pontuais em função do contexto clínico, é aconselhável proceder em todos os RN com idade gestacional inferior a 32 semanas, a exames ecográficos seriados no 1º, 3º e 7º dias de vida pós-natal e, depois, semanalmente.

No caso de se verificarem alterações relevantes, deve proceder-se a seguimento ecográfico mais pormenorizado e mais frequente para detecção atempada de complicações, tais como dilatação ventricular e hidrocefalia pós-hemorrágica (medição das dimensões dos ventrículos através da funcionalidade do ecógrafo, determinação do chamado índice de dilatação ventricular).

Utilizando o eco-doppler, pode determinar-se o índice de resistência (IR) através da fórmula: IR = (VFS-VFD)/VFS em que VF= velocidade de fluxo, S= sistólico, e D= diastólico; com o referido índice, pretende-se medir a resistência ao fluxo sanguíneo, sendo que um índice elevado pode indicar baixa compliance (distensibilidade) intracraniana, o que comporta risco de perfusão cerebral deficitária e, consequentemente, possibilidade de lesão isquémica.

Reportando-nos à classificação de Papile, será mais fácil interpretar os aspectos da ecografia transfontanelar. (Figuras 1, 2, 3 e 4)

FIGURA 1. Hemorragia de grau I, já em fase de quisto. Corte sagital mediano. (UCIN-HDE)

FIGURA 2. Hemorragia de grau II com coágulos visíveis ao nível do corno posterior. Corte sagital. (UCIN-HDE)

FIGURA 3. Hemorragia de grau III com coágulo de moldagem. Corte coronal. (UCIN-HDE)

FIGURA 4. Hemorragia de grau III, com extensão ao parênquima (grau IV). Corte coronal. (UCIN-HDE)

Quando a hemorragia é maciça (grau III), pode observar-se todo o ventrículo preenchido e dilatado; a dilatação é proporcional às dimensões do conteúdo intraventricular. Em situações extremas poderão verificar-se sinais hemorrágicos no 3º e 4º ventrículo e, por vezes, no espaço subaracnoideu infratentorial, ocupando a cisterna magna.

A hemorragia intraparenquimatosa (grau IV), unilateral, é detectada como lesão hiperecogénica, ocupando o parênquima (evoluindo para cavitação), em contacto íntimo com o ventrículo lateral, de forma globosa ou de forma triangular; está associada a hemorragia intraventricular abundante. Por vezes produz efeito de massa e anomalias da circulação cerebral da zona atingida. (Figura 4)

A ecografia transfontanelar poderá igualmente identificar sinais de hemorragia cerebelosa cuja destrinça com hemorragia subdural infratentorial é difícil.

Tomografia axial computadorizada (TAC)

Em situações especiais poderá estar indicado este tipo de exame imagiológico para esclarecimento etiopatogénico de lesões intraparenquimatosas mais periféricas; está também indicado em casos compatíveis com síndromas neurológicas acompanhadas de hemorragia intracraniana, havendo antecedentes de parto traumático (por ex. hematoma subdural e epidural da fossa posterior, hemorragia cerebelosa no pré-termo).

Ressonância magnética (RM)

Tendo em conta as limitações técnicas relacionadas com a sua execução, está indicada apenas em formas graves e no estudo evolutivo pós-neonatal.

Espectroscopia próxima dos infravermelhos

Nalguns centros especializados e em situações seleccionadas, utiliza-se este método para avaliar o processo de autorregulação da circulação cerebral.

Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR)

Somente se justifica a punção lombar em RN sem condições para intervenção cirúrgica e com a finalidade de tentar reverter a dilatação ventricular (ver adiante); no caso de ser realizada, é possível verificar-se eritrorráquia, hiperproteinorráquia e hipoglicorráquia.

Diagnóstico diferencial

No RN pré-termo poderá surgir um quadro neurológico (tipificado por uma das formas clínicas atrás descritas), caracterizado fundamentalmente por convulsões e depressão respiratória, e explicado por hemorragia cerebelosa espontânea ou de causa traumática (partos de apresentação pélvica ou manobras de reanimação com máscara implicando compressão da face e região occipital); como consequência poderá surgir enfarte venoso.

Como factores predisponentes citam-se alterações hemodinâmicas e da coagulação.

Prevenção

A prevenção da HIPV implica um conjunto de medidas pré-natais, intra-parto e pós-natais.

Medidas pré-natais

As medidas pré-natais dizem respeito essencialmente à correcta assistência da grávida transferindo-a atempadamente para centros especializados se existir risco de parto pré-termo. Duas medidas pré-natais importantes dizem respeito:

à administração de antibioticoterapia à grávida em caso de ruptura prematura das membranas como medida eficaz de prevenção da hemorragia da matriz germinal e de parto pré-termo (com efeito, a infecção das membranas, associada à sua ruptura prematura, poderá desencadear o parto pelo facto de certos microrganismos, produtores de prostaglandinas, estimularem a contractilidade uterina);
à corticoterapia com betametasona como medida potencialmente útil no que respeita à maturação dos vasos da matriz germinal.

Medidas intra-parto

Estas medidas dizem respeito ao parto minimamente traumático e realizado por equipa experiente em centro especializado.

Medidas pós-natais

Reanimação neonatal

minimamente traumática, em ambiente de termoneutralidade;
evitando a utilização de solutos hipertónicos e de expansão rápida da volémia;
evitando hipóxia, hiperóxia, hipercápnia, hipocápnia e oscilações da pressão arterial.

Cuidados gerais

mantendo a cabeça do RN em posição neutra/decúbito dorsal (a rotação da cabeça poderá aumentar a pressão venosa central);
promovendo a mínima manipulação, o mínimo ruído e a mínima luminosidade.

Nota importante: A administração de fenobarbital, vitamina E, indometacina e etamcilato não evidenciaram redução da incidência de HIPV, de acordo com as conclusões de estudos meta-analíticos.

Tratamento

Caso se verifiquem sinais de dilatação ventricular progressiva para além das quatro semanas de vida, há que intervir com um conjunto de procedimentos e atitudes cujo objectivo é facilitar a eliminação ou a remoção do LCR; está indicada tal remoção assistida por eco-doppler caso se verifique incremento de IR > 30% em relação à linha de base, ou linha de base de IR > 0,9.

punção lombar periódica: em geral procede-se à extracção de parcelas de 10-15 mL/kg de LCR em cada punção lombar, dependendo o número e duração das mesmas da evolução e resultado conseguido; este método tem riscos, tais como meningite e ventriculite;
drenagem ventricular: a drenagem ventricular recomendada é a drenagem definitiva ventriculoperitoneal por equipa de neurocirurgia pediátrica; como técnica invasiva, indicada em cerca de 10% das HIPV, comporta também riscos relacionados com morbilidade infecciosa; como alternativa provisória, em certos casos, pode utilizar-se a derivação externa para correcção emergente de hipertensão intracraniana ou nos casos de obstrução da derivação definitiva.

Como se pode depreender, em todas as circunstâncias torna-se obrigatória a vigilância seriada ecográfica (enquanto a fontanela anterior persistir) e/ou através de TAC.

inibidores da anidrase carbónica: em geral utiliza-se a acetazolamida, que também comporta riscos como aparecimento de acidose metabólica e efeito desmielinizante; caso se associe ao furosemido, existe ainda o risco de nefrocalcinose por hipercalciúria.

Prognóstico

O prognóstico da HIPV é, em princípio, reservado, designadamente nas situações correspondentes aos graus III e IV; tal circunstância implica um esquema organizado de seguimento multidisciplinar a longo prazo. Contudo, em RN pré-termo com formas de grau I-II, em comparação com idêntica população sem HIPV, existe maior probabilidade de paralisia cerebral e de alterações do foro cognitivo.

As sequelas mais frequentemente surgidas, dependentes das lesões associadas, são as seguintes: epilepsia, sequelas motoras, hemiplegia espástica, e alterações cognitivas por lesões de diversas estruturas como axónios, dendritos, sinapses e mielina.

BIBLIOGRAFIA

Alderliesten T, Lemmers PM, Smarius JJ, et al. Cerebral oxygenation, extraction, and autoregulation in very preterm infants who develop peri-intraventricular hemorrhage. J Pediatr 2013;162:698-704

Ancel PY, Livinec F, Larroque B, et al. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound abnormalities. The EPIPAGE cohort study. Pediatrics 2006;117:828-835

Argyropoulou MI. Brain lesions in preterm infants: initial diagnosis and follow-up. Pediatr Radiol 2010;40:811-818

Bada HS. Prevention of intracranial hemorrhage . NeoReviews 2000;1:e48-e58

Ballabh P. Intraventricular hemorrhagein preterm infants: mechanism of disease. Pediatr Res 2010;67:1-8

Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M,et al. Intraventricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes in extreme preterm infants. Pediatrics 2014;133:55-62

Bossenmeyer C, Chihab R, Muller S, Schroeder H, Daval JL. Hipoxia /reoxygenation induces apoptosis through biphasic induction of protein synthesis in cerebral neurons. Brain Res 1998;787:107-116

Caicedo A, Naulaers G, Lemmers P, et al. Detection of cerebral autoregulation by near-infrared spectroscopy in neonates: performance analysis of measurement methods. J Biomed Opt 2012 Nov;17(11):117003.doi: 10.1117/1.JBO.17.11.117003

Chawl S, Bates SV, Shankaran S, et al. Is it time for a randomized controlled trial of hypothermia for mild hypoxic-ischemic encephalopathy? J Pediatr 2020;220:241-244

Cloherty JP, Eichenwald EC, Strak AR. Manual of Neonatal Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008

Dyet LE, Kennea N, Counsell SJ, et al. Natural history of brain lesions in extremely preterm infants studied with serial MRI from birth and neurodevelopmental assessment. Pediatrics 2006;118:536-548

Fellman V, Raivio KO. Reperfusion injury as the mechanism of brain damage after perinatal asphyxia. Pediatr Res 1997;41:599-606

Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020

Graça AM. Definição do prognóstico neurológico da prematuridade – estado da arte. Acta Pediatr Port 2014; 45: 211-225.

Guimarães JC, Carneiro MJ, Loio P, Macedo A, Tuna ML, et al. Manual Prático de Neonatologia. Lisboa: Hospital de S. Francisco Xavier/Uriage, 2016

Inder TE, Perlman JM, Volpe JJ. Volpe’s Neurology of the Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2018

Kidokoro H, Neill JJ, Inder TE. New MR imaging assessment tool to define brain abnormalities in very preterm infnts at term. American J Neuroradiol/AJNR 2013;34:2208-2214

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

Levene M. Neonatal Neurology. Edinburgh: Churchil Livinstone, 2002

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Mian Q, Cheung P-Y, O’Reilly M, et al. Impact of delivered tidal volume on the occurrence of intraventricular haemorrhage in preterm infants during positive pressure ventilation in the delivery room. Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed 2019;104:F57-F62

Moro M, Málaga S, Madero L (eds). Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015

Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D (eds). Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia: Saunders, 2003

Papile LA, Burnstein J, Burnstein R, et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage : a study of infants with birth weights less than 1,500 grams. J Pediatr 1978;92:529-534

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Roland EH, Hill A. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus: current and future potential interventions. Clin Perinatol 1997;24:589-606

Soul JS, Eichenwald E, Walter G, et al. CSF removal in infantile posthemorrhagic hydrocephalus results in significant improvement in cerebral hemodynamics. Pediatr Res 2004;55:872-876

ENCEFALOPATIA NEONATAL

Definições e importância do problema

A encefalopatia neonatal é uma síndroma definida clinicamente por disfunção neurológica no RN de termo no período neonatal precoce. Manifesta-se por uma combinação de sinais incluindo alteração do estado de consciência, tono muscular ou reflexos anormais, alterações da função autonómica, ou convulsões.

A importância deste problema clínico, relacionado com lesão neonatal do SNC, pode ser tipificada por números: em todo o mundo, anualmente, letalidade de 1 milhão de crianças e 1 milhão de casos com sequelas permanentes e invalidantes.

Como factores etiológicos descrevem-se os seguintes:

combinação de hipóxia e isquémia intra ou pré-parto (encefalopatia hipóxico-isquémica/EHI) que pode ser acompanhada por sinais de sofrimento fetal, e diversas patologias do foro vascular, incluindo hemorragia intracraniana e acidente vascular cerebral;
lesão secundária a traumatismo de nascimento;
infecções;
alterações genéticas;
alterações metabólicas; e
anomalias congénitas cerebrais.

Neste capítulo é dada ênfase à EHI em RN de termo. Nos capítulos seguintes são abordadas as seguintes nosologias: Hemorragias Intracranianas, Enfarte Cerebral e Leucomalácia Periventricular, esta última associada a determinado grupo de hemorragias intracranianas, como paradigma de lesão da substância branca.

Na literatura médica, relativamente à patologia parenquimatosa (adquirida) do SNC no RN, é adoptada uma sistematização nosológica diversa. Como alternativa ao termo Encefalopatia Neonatal, emprega-se o termo Lesão Cerebral Neonatal. Assim, neste conceito, são englobadas as seguintes entidades: Encefalopatia Hipóxico-Isquémica, Enfarte Cerebral, Hemorragia Intracraniana, Lesão da Substância Branca, Abcessos Cerebrais e Tumores Cerebrais.

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÉMICA

Introdução

A EHI pressupõe a existência de lesão cerebral atribuída a hipóxa-isquémia.

O défice de oxigenação tecidual pode ser causado, quer por hipoxémia (diminuição do conteúdo em oxigénio no sangue), quer por isquémia (redução da perfusão sanguínea em determinado território); em geral, estes dois eventos ocorrem em simultâneo ou de modo sequencial.

Asfixia define-se como o compromisso das trocas gasosas, correspondendo, não só ao défice de oxigenação sanguínea, mas igualmente ao excesso de CO₂ (hipercápnia), com consequente acidose.

O diagnóstico de asfixia perinatal implica a presença de 4 critérios:

pH arterial umbilical <7,0;
índice de Apgar 0-3 aos 5 minutos;
sinais neurológicos no pós-parto;
disfunção multiorgânica no período neonatal imediato (pulmonar, renal, cardiovascular, metabólico, gastrintestinal, hematológico), ou morte.

Uma situação de asfixia perinatal mantida, determinando a hipotensão e isquémia e conduzindo a alteração do débito sanguíneo cerebral, é a causa mais frequente de encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI).

A designação de depressão neonatal corresponde à situação clínica de RN de termo com adaptação prolongada à vida extrauterina, geralmente associada a índice de Apgar baixo ao 1 e 5 minutos.

Aspectos epidemiológicos

A incidência de EHI (causa importante de morbilidade e de mortalidade) é cerca de 2 a 9/1.000 nados-vivos, em proporção muito maior nos países em desenvolvimento.

A mortalidade global por asfixia perinatal oscila entre 10% e 30%; a frequência de sequelas no âmbito do neurodesenvolvimento em sobreviventes com tal patologia é da ordem de 15% a 45%.

O risco de paralisia cerebral (PC), havendo antecedentes de asfixia perinatal, é 5%-10% em comparação com 0,2% na população geral. De acordo com estudo nacional sobre PC aos 5 anos, foi possível atribuir a etiologia “asfixia perinatal e neonatal” em 11% dos casos.

Importa referir-se, a propósito, que qualquer anomalia neurológica detectada após o período neonatal (designadamente na 1ª e 2ª infância) somente poderá ser atribuída a asfixia perinatal se se tiver verificado quadro compatível com EHI no período neonatal imediato.

Nota importante: A maioria das situações de PC não se relaciona com asfixia perinatal e a maioria das situações de asfixia perinatal não causa PC.

Etiopatogénese

A agressão hipóxico-isquémica pode verificar-se de maneira aguda ou crónica, e em qualquer momento da gestação. Actualmente, admite-se que a lesão neuronal conduzindo à necrose, e relacionada com asfixia, surge após fase inicial de hipóxia-isquémia, isto é, na fase de reperfusão cerebral.

Durante os eventos de asfixia (que, em 90% dos casos, ocorrem ante- ou intra-parto), o metabolismo cerebral altera-se substancialmente; na falta de O₂, entra em acção a glicólise anaeróbia como fonte energética de alternativa para a célula nervosa o que, por sua vez, conduz a depleção rápida da ATP neuronal, acumulação de lactato, e falência dos mecanismos de “bomba” da membrana, o que leva ao aparecimento de acidose. Desta última falência resultam influxo e acumulação intracelular de Na+ e Ca++ e de aminoácidos excitatórios tais como o aspartato e glutamato, levando a edema citotóxico e a vasospasmo.

Sendo restaurado o débito sanguíneo cerebral (reperfusão), são produzidos radicais livres de oxigénio e de óxido nítrico, o que leva ao agravamento do vasospasmo e a lesão mitocondrial. Estes, juntamente com o edema citotóxico, conduzem à morte neuronal, que pode ser imediata ou processar-se de modo progressivo em diversas áreas.

O óxido nítrico (nas células e nos endotélios), considerado inicialmente factor protector pelo efeito vasodilatador e antiagregante das plaquetas, reage com o superóxido produzindo peroxinitrito, de cuja degradação resulta o radical hidroxilo, potente agente oxidante.

Outro efeito da elevação do cálcio intracelular é a estimulação das fosfolipases que promovem a destruição das membranas fosfolipídicas das membranas neuronais com libertação de ácido araquidónico cuja metabolização – quer pela via da cicloxigenase, quer pela da lipoxigenase – leva à formação de compostos vasoconstritores (por ex. leucotrienos e tromboxanos) agravando a isquémia inicial.

No recém-nascido de termo, a necrose neuronal é selectiva, sendo atingidas as seguintes zonas: os hemisférios, o córtex visual, o hipocampo, os núcleos cinzentos centrais, o tálamo e o hipotálamo. No tronco cerebral são afectados os tubérculos quadrigémeos, os núcleos oculomotores, a formação reticulada, os núcleos da protuberância e os núcleos bulbares.

A gravidade das lesões exprime-se em geral de forma descendente; nas formas moderadas, as lesões são restritas ao córtex; e, nas formas graves, são afectados os núcleos cinzentos centrais.

A propósito dos mecanismos de lesão cerebral no RN de termo cabe salietar os resultados da investigação de Ferriero. Este autor chamou a atenção para uma particularidade do efeito do estresse oxidativo e da excitotoxicidade: simultaneamente inflamação e fenómeno de reparação. A morte celular inicia-se imediatamente após a agressão, continuando durante dias ou semanas. Verifica-se, contudo, uma mudança no fenótipo da morte celular variando entre padrão de morfologia necrótica precoce e patologia assemelhando-se a apoptose. A este tipo de evolução chama-se continuum de necrose-apoptose.

A nova modalidade de tratamento com hipotermia (ver adiante) permite reduzir o metabolismo cerebral, o edema citotóxico, a pressão intracraniana e a apoptose. De referir também como efeitos benéficos limitar a extensão da lesão neuronal através de mecanismos diversos tais como inibição de radicais livres.

Para além do SNC, outros órgãos podem evidenciar repercussões da asfixia, tais como:

rim, o órgão mais frequentemente afectado no contexto de asfixia perinatal (necrose tubular aguda ou cortical);
miocárdio e músculo estriado (isquémia, diminuição da contractilidade ventricular, insuficiência tricúspide, frequência cardíaca fixa, com ausência de variabilidade);*
sistema digestivo (isquémia intestinal e ECN);
sangue periférico, medula óssea e fígado (disfunção hepática, deficiente produção de factores de coagulação, deficiente produção de plaquetas);
sistema respiratório (aumento da resistência vascular pulmonar, disfunção e destruição do surfactante, hemorragia);
suprarrenal (hemorragia suprarrenal).

Etiopatogénese

Para além do SNC, outros órgãos podem evidenciar repercussões da asfixia, tais como:

rim, o órgão mais frequentemente afectado no contexto de asfixia perinatal (necrose tubular aguda ou cortical);
miocárdio e músculo estriado (isquémia, diminuição da contractilidade ventricular, insuficiência tricúspide, frequência cardíaca fixa, com ausência de variabilidade);*
sistema digestivo (isquémia intestinal e ECN);
sangue periférico, medula óssea e fígado (disfunção hepática, deficiente produção de factores de coagulação, deficiente produção de plaquetas);
sistema respiratório (aumento da resistência vascular pulmonar, disfunção e destruição do surfactante, hemorragia);
suprarrenal (hemorragia suprarrenal).

*De facto a hipóxia-isquémia leva a lesão da membrana e libertação de substâncias intracelulares para a corrente sanguínea como troponina cardíaca I (cTNI) e péptido natriurético (N-Terminal PRO-BNP) que podem servir de marcadores de disfunção miocárdica. A creatina-quinase (CK-MB) elevada traduz estresse ao nível do músculo liso (ver adiante).

Manifestações clÍnicas

Quanto aos antecedentes há a referir: problemas obstétricos associados a dificuldade mecânica no parto e a difícil adaptação do feto à vida extrauterina com depressão grave traduzida por índice de Apgar baixo; e dificuldade na iniciação e manutenção da respiração espontânea obrigando a manobras de reanimação na sala de partos.

O quadro de EHI integra um conjunto de sinais neurológicos acompanhados ou não, em grau variável, doutras manifestações ao nível doutros sistemas (disfunção multiorgânica): disfunção renal, dificuldade respiratória, hipertensão pulmonar, hipoglicémia, hipocalcémia, acidose, disfunção hepática, enterocolite necrosante, trombocitopénia, CIVD, etc.. Os referidos sinais podem surgir no pós-parto imediato ou mais tarde.

O espectro de manifestações varia entre o grau I ou forma ligeira, grau II ou forma moderada e grau III ou forma grave (Quadro 1, adaptado de M Levene).

QUADRO 1 – Gravidade da EHI.

Grau I (ligeira)	Grau II (moderada)	Grau III (grave)
(adaptado de M Levene, 1985)
Irritabilidade Hiperalerta Hipotonia ligeira Sucção débil Não convulsões	Letargia Hipotonia moderada Sonda de alimentação Convulsões	Coma Hipotonia grave Não respiração espontânea Convulsões prolongadas

(adaptado de M Levene, 1985)

Grau I
(ligeira)

Grau II
(moderada)

Grau III
(grave)

Irritabilidade
Hiperalerta
Hipotonia ligeira
Sucção débil
Não convulsões

Letargia

Hipotonia moderada
Sonda de alimentação
Convulsões

Coma

Hipotonia grave
Não respiração espontânea
Convulsões prolongadas

Adoptando os critérios clássicos de Sarnat & Sarnat na EHI (englobando mais parâmetros do que os da classificação de M Levene) podem ser considerados três estádios evolutivos designados respectivamente por estádio 1 (manifestações ligeiras), estádio 2 (manifestações moderadas) e estádio 3 (manifestações graves) (Quadro 2).

QUADRO 2 – EHI – Critérios de Sarnat & Sarnat (Estádios 1, 2 e 3).

Abreviaturas: > = aumentado; < = diminuído; Mov espont = movimentos espontâneos; N = normal; ROT = reflexos ósteo-tendinosos; FC = frequência cardíaca; EEG = electroencefalograma; d = dias; h = horas; episód. = episódios de; GI = gastrintestinal.
Parâmetros	1	2	3
Consciência Mov espont Tono muscular Postura	Irritabilidade Aumentados N ou > ligeiro Flexão discreta das extremidades	Letargia Diminuídos < ligeiro Flexão acentuada das extremidades	Estupor ou coma Diminuídos ou ausentes Flacidez Extensão dos membros superiores e inferiores
ROT Pupilas	N Midríase	< Miose ou anisocória	Arreflexia Hipo/arreflexia à luz
Respiração	Espontânea	Espontânea ou apneia episód.	Periódica ou apneia
FC Secreção salivar, brônquica Motilidade GI Convulsões EEG	> Escassa N ou < Não N	< Abundante > Frequentes Amplitude < Espículas focais	Variável Variável Variável Variável Padrão periódico com fases isoeléctricas ou isoeléctrico
Duração Prognóstico	< 24 h Bom	2-14 d Bom (80%) se < 5 d Reservado se > 5 d	Horas a semanas Mortalidade ~50% Sequelas ~50%

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da EHI faz-se designadamente com outras situações acompanhadas de convulsões.

Nesta alínea cabe uma referência especial a um quadro relacionado com enfarte cerebral de território irrigado pela artéria cerebral média. É caracterizado clinicamente por convulsões de manifestação precoce, tal como acontece em certas formas de EHI.

Com efeito, estes acidentes vasculares podem ocorrer já no período de vida fetal ou intraparto; situações como a gemelaridade e anomalias congénitas cardíacas podem constituir factores predisponentes. Em cerca de 50% dos casos surgem como consequência de asfixia perinatal. Outros mecanismos patogénicos incluem arteriopatia, tromboembolismo/hipercoagulabilidade, vasospasmo e acção traumática.

Exames complementares

Salientando-se a noção de que o diagnóstico de EHI é fundamentalmente clínico, cabe referir alguns exames complementares com interesse para o estudo evolutivo e para avaliação prognóstica e diagnóstico diferencial; a sua escolha deverá ser criteriosa em função dos antecedentes e da evolução clínica.

Genericamente, pode ser evidenciada por critérios bioquímicos (CK-MB, CK-BB), electrofisiológicos (ECG, EEG), imagiológicos (ecografia transfontanelar), TAC, RM, ou anomalias detectadas post-mortem.

Sintetizando:

Exame do LCR – poderá estar indicado se existir suspeita de quadro infeccioso.
ECG – no âmbito deste exame, segundo estudos recentes, valoriza-se o parâmetro variabilidade da frequência cardíaca (VFC ou HRV) como possível marcador de lesão cerebral, com valor prognóstico. De salientar que a HRV permite avaliar a actividade do sistema nervoso autónomo (simpático e parassimpático), recordando-se que a elevada FC no RN traduz predomínio da actividade simpática associada a diminuição da actividade vagal.
EEG – reportando-nos ao Quadro 2, cabe salientar que o traçado se relaciona com a gravidade da situação.
aEEG – actualmente, está disponível uma nova modalidade de EEG (designada EEG de amplitude integrada) com vantagens no que respeita à monitorização dos efeitos do tratamento efectuado em situações com convulsões e/ou submetidas a hipotermia como terapêutica (ver adiante).
Ecografia transfontanelar – técnica com limitações, a realizar sistematicamente em todos os casos de asfixia perinatal na perspectiva de selecção de casos para outros exames; na fase inicial, a contribuição é escassa, podendo ser detectados sinais de edema; o eco-Doppler permite medir os fluxos arteriais e o chamado índice de resistência (Figuras 1 e 2).
TAC – poderá fornecer dados representativos de lesões do córtex cerebral, tálamo, gânglios da base e região periventricular; indicada na 2ª-4ª semana de vida, poderá dar contributo quanto ao prognóstico; igualmente com interesse nos casos em que se admite a hipótese de enfarte cerebral;
Espectroscopia de protões – trata-se duma técnica que permite avaliar a concentração de vários substratos do cérebro cujo perfil se altera após episódio de hipóxia-isquémia-reperfusão.

FIGURA 1. Imagem de ecografia transfontanelar de RN com EHI. Aspecto de enfarte na região têmporo-occipital (corte sagital). (UCIN-HDE)

FIGURA 2. Imagem de ecografia transfontanelar de RN com EHI. Aspecto de enfartes na região da fenda e zona cortical (corte coronal). (UCIN-HDE)

No que respeita à avaliação dos efeitos da asfixia em diversos órgãos e sistemas, cabe referir os seguintes exames:

Coração

Troponina cardíaca I (cTNI) e troponina cardíaca T (cTnT), proteínas que são marcadores de lesão do miocárdio, com efeito sobre a interacção entre actina e miosina, mediada pelo cálcio. Valores normais: I= 0-0,28 ±0,42 mcg/L; T= 0-0,097 mcg/L. Valores elevados associam-se situações de asfixia comprovada.
Creatinacinase, fracção MB (CK-MB). Valores elevados >5-10% poderão indicar lesão miocárdica.
NT-pro BNP (valores de referência entre as 24 e 48 horas de vida: mediana de 3300 pg/mL, diminuindo para 1180 pg/mL após 48 horas). Valores superiores devem ser avaliados em função do contexto clínico (ver Glossário Geral).

SNC

CK, fracção BB (CK-BB). Valores elevados em situação de asfixia ao cabo de ~12 horas; contudo não tem valor prognóstico.
Proteína S-100 + CK-BB. Valores elevados de proteína S-100 (>8,5 mcg/L) + de CK-BB, associados a pH arterial baixo são preditivos de encefalopatia moderada a grave (sensibilidade ~70% e especificidade ~90-95%).

Rim

Beta-2 microglobulina urinária (proteína de baixo peso molecular filtrada pelo glomérulo e quase reabsorvida na totalidade no túbulo proximal). Valores elevados são indicadores de disfunção tubular proximal.
FENa pode igualmente demonstrar a repercussão sobre a função renal.
CysC/cistatina C urinária e NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) sérica e urinária elevados são também marcadores preditivos precoces de lesão renal aguda secundária a encefalopatia neonatal (consultar bibliografia).
Ecografia renal. Anomalias detectadas correlacionam-se com oligúria.

Tratamento

Os princípios gerais do tratamento da EHI – não consensuais em centros internacionais idóneos – obedecem à noção de que a lesão neuronal pode ser minorada se a actuação no periparto for adequada e atempada.

Seguidamente resumem-se os tópicos principais de tal actuação:

Ventilação mecânica desde o pós-parto, e por período variando entre 48 a 72 horas em função do contexto clínico, com o objectivo de normalização dos parâmetros de pH e gases no sangue na tentativa de manutenção dos seguintes valores: pH (7,25-7,40), PaO₂ (50-70 mmHg), PaCO₂ (45-60 mmHg), SpO₂ (90-93%);
Estabilização hemodinâmica, metabólica e hidroelectrolítica; ou seja, manutenção dos valores normais da pressão arterial, da glicémia, da natrémia, da potassémia com monitorização da diurese e dos parâmetros da função renal (osmolalidades sérica e urinária, creatinina sérica, ionogramas urinário e sérico, etc.);
Tratamento das convulsões;
Tratamento do edema cerebral através da administração de corticóides e manitol.

Outras medidas têm por finalidade prevenir a morte neuronal tardia por mecanismos diversos tais como administração de barbitúricos (tiopental), bloqueantes dos canais do cálcio, bloqueantes dos receptores dos neurotransmissores, inibidores da sintetase do óxido nítrico e células histaminais obtidas do cordão umbilical.

A hipotermia corporal iniciada antes das 6 horas de vida (providenciando temperaturas ~33-34ºC durante 72 horas, com reaquecimento ulterior progressivo), constitui um método já aplicado no nosso país com as seguintes indicações: < 6 horas de vida, > 36 semanas de idade gestacional, evidência de asfixia perinatal, EHI moderada ou grave e exclusão de defeitos congénitos.

O grau de EHI deve ser avaliado até 1 hora de vida no sentido de identificar forma ligeira (obrigando a hipotermia passiva), ou forma moderada a grave (obrigando a hipotermia induzida). Na forma moderada a grave está indicada transferência para hospital onde possa ser aplicada hipotermia induzida/terapêutica.

Os pormenores desta técnica ultrapassam os objectivos deste livro.

Como terapêuticas emergentes, em fase de investigação, citam-se a administração de eritropoietina e de células estaminais.

Prognóstico

Em complemento do que foi descrito no Quadro 2, e de acordo com diversos estudos multicêntricos, salienta-se que a mortalidade por EHI oscila entre 10 e 15%. As principais sequelas (15-20%) detectadas são: paralisia cerebral (formas discinéticas e tetraplegia), epilepsia, insuficiência mental, microcefalia, cegueira cortical, surdez e perturbações da linguagem.

Em suma, quanto mais precocemente se manifestarem os sinais neurológicos, maior duração tiverem, e mais exuberantes os achados do EEG, pior o prognóstico.

BIBLIOGRAFIA

ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003

Almeida CV, Carrapato MRG, Pinto F, et al. Cardiac Troponin I (cTNT) and N-Terminal PRO-B-Type natriuretic peptide (NT-proBNP) for the assessment of neonatal myocardial function. J Neonatal-Perinatal Med 2009;2:220 (abstract)

Azzopardi D, Strohm B, Marlow N, et al. TOBY Study Group. Effects of hypothermia for perinatal asphyxia on childhood outcomes. NEJM 2014;10:140-149

Bersani I, Piersigilli F, Gazzolo D, et al. Heart rate variability as possible marker of brain damage in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy: a systematic review. Eur J Pediatr 2021;180:1335-1347. https://doi.org/10.1007/s00431-020-03882-3

Blackmon LR, Stark AR. Hypothermia: a neuroprotective therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006;117:942-948

Carter BS, Haverkamp AD, Merenstein GB. The definition of acute perinatal asphyxia. Clin Perinatol 1993;20:287- 304

Chawl S, Bates SV, Shankaran S, et al. Is it time for a randomized controlled trial of hypothermia for mild hypoxic-ischemic encephalopathy? J Pediatr 2020;220:241-244

Cloherty JP, Eichenwald EC, Strak AR. Manual of Neonatal Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008

Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:F127-F131

Gouveia R, Sampaio I, Valente S, Graça A, Moniz C. EEG de amplitude integrada (aEEG) – Experiência de uma UCIN. Acta Pediatr Port 2011;42 (Supl1):s29

Graça AM, Sampaio I, Moniz C, Machado MC. EEG de amplitude integrada (aEEG) no RN com patologia neurológica – uma técnica a generalizar. Acta Pediatr Port 2012;43:202-209

Inder TE, Perlman JM, Volpe JJ (eds). Volpe’s Neurology of the Newborn. Phikadelphia: Elsevier, 2018

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Moro M, Málaga S, Madero L (eds). Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Rivkin MJ. Hypoxic-ischemic brain injury in the term newborn-neuropathology, clinical aspects and neuroimaging. Clin Perinatol 1997;24:607-625

Sampaio I, Graça A, Moniz C, Machado MC. Hipotermia indu zida na encefalopatia hipóxico-isquémica-experiência do Serviço de Neonatologia do Hospital de Santa Maria. Acta Pediatr Port 2012;43:183-189

Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696-705

Sato Y, Tsuji M. Diverse actions of cord blood therapy for hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatr Int 2021; 63: 495-496

Shany E, Taha N, Benkovich E, Novoa R. Association of cerebral activity with MRI scans in infants with neonatal encephalopathy undergoing therapeutic hypothermia. Eur J Pediatr 2019;178:851-861

Scher MS. Seizures in the newborn infant. Diagnosis, treatment and outcome. Clin Perinatol 1997;24:735-772

Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, et al. Predictive value of an early amplitude integrated EEG and neurological examination. Pediatrics 2011;128:e112–e120

Shankaran S, Pappas A, McDonald S, et al. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopaty. NEJM 2012;366:2085-2092

Sweetman DU, Molloy EJ. Biomarkers of acute kidney injury in neonatal encephalopathy. Eur J Pediatr 2013;172:305-316

Thorensen M. Hypothermia after perinatal asphyxia: selection for treatment and cooling protocol. J Pediatr 2010;158:e45-e49

Virella D, Folha T, Andrada MG, Gouveia R, Cadete A, Calado E. Vigilância Neonatal da Paralisia Cerebral aos 5 anos de idade. Lisboa: UVP/SPP, Lisboa: Federação das Associações Portuguesas de Paralisia Cerebral, 2016

CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDO

Definição, aspectos epidemiológicos e importância do problema

As convulsões são anomalias paroxísticas traduzidas por manifestações motoras, comportamentais ou autonómicas. Não se trata duma doença específica, mas seguramente de um importante epifenómeno de disfunção neurológica.

No conceito global de convulsão neonatal são englobados dois grandes grupos:

as convulsões epilépticas ou manifestações relacionadas com descargas eléctricas excessivas e síncronas de neurónios cerebrais, associadas a sinais electroencefalográficos; e
as convulsões não epilépticas ou manifestações paroxísticas estereotipadas, não acompanhadas de alterações electroencefalográficas.

Estabelecendo comparação com alterações paroxísticas doutros grupos etários, cabe referir as seguintes destrinças:

devido à imaturidade do córtex cerebral no RN e à incompleta mielinização do sistema nervoso, as convulsões tónico-clónicas generalizadas são raras no período neonatal;
tendo em conta, por outro lado, o maior desenvolvimento das áreas subcorticais (designadamente diencéfalo e tronco cerebral) no RN, os fenómenos oculomotores, oro-buco-linguais e os sinais de disfunção autonómica são mais frequentes.

A incidência de convulsões neonatais varia muito em função da idade gestacional, das populações estudadas (com situações de risco variáveis) e dos critérios utilizados para a sua definição (clínicos ou electroencefalográficos).

Considerando o peso de nascimento, é estimada a seguinte incidência: – RN de peso < 1.500 g: 57,5/1.000; – RN de peso entre 2.500 e 3.999 g: 2,8/1.000.

Devido à possibilidade de tal disfunção (relacionável com múltiplos factores) poder originar, por sua vez, danos subsequentes ao nível do sistema nervoso, deverá existir da parte do clínico que presta cuidados a RN um elevado nível de suspeita, o que implica diagnóstico e tratamento realizados com celeridade e, muitas vezes, aplicação de medidas sintomáticas antes do diagnóstico etiológico.

Etiopatogénese

Existindo ainda muitas dúvidas quanto à patogénese das convulsões em geral há, contudo, mecanismos básicos que importa realçar:

imaturidade cerebral associada a predomínio do papel dos neurotransmissores excitatórios (primariamente glutamato, com maior expressão dos respectivos receptores e escassez relativa dos respectivos transportadores) em relação aos neurotransmissores inibitórios (primariamente GABA/ácido gama aminobutírico); de tal resulta mais intenso e prolongado contacto do glutamato com os receptores pós-sinápticos; uma vez que a vitamina B₆ ou piridoxina é um cofactor para a síntese de GABA, deduz-se que o défice ou ausência desta última constitui factor predisponente de convulsões;
as características de imaturidade dos receptores do glutamato anteriormente referidas facilitam o influxo catiónico e a despolarização da membrana, activando o fenómeno de convulsão;
hipofuncionamento dos neurotransmissores inibitórios no cérebro imaturo, o que se relaciona com a fraca expressão dos respectivos canais iónicos;
disfunção da bomba de Na/K com repercussão negativa na produção de energia celular, o que é favorecido em situações de hipóxia-isquémia e hipoglicémia;
disfunção ao nível da membrana celular do neurónio, traduzida nomeadamente por maior permeabilidade, o que é favorecido por situações acompanhadas de hipocalcémia e hipomagnesiémia.

Para além destes factores celulares, as características do desenvolvimento do SNC no cérebro imaturo também favorecem o predomínio do estado excitatório, predispondo a convulsões; por exemplo, ao nível da substantia nigra, as vias excitatórias desenvolvem-se antes das vias inibitórias.

Na perspectiva da prática clínica, os factores etiológicos mais frequentemente implicados são mencionados no Quadro 1.

QUADRO 1 – Convulsões neonatais. Factores etiológicos.

Encefalopatia hipóxico-isquémica

Encefalopatia hipertensiva

Infecções (grupo TORCHS, meningite, meningoencefalite, etc.)

Anomalias congénitas (agenésia cerebral, etc.)

Lesões cérebro-vasculares (enfartes arteriais e venosos, etc.)

Lesões traumáticas (hematoma subdural, hemorragia intraperiventricular, etc.)

Alterações hidroelectrolíticas e metabólicas (hiponatrémia, hipernatrémia, hipoglicémia, hipocalcémia, hipomagnesémia, etc.)

Doenças hereditárias do metabolismo (galactosémia, frutosémia, aminoacidopatias, anomalias do ciclo da ureia, hiperglicinémia cetótica e não cetótica, etc.)

Convulsões familiares (esclerose tuberosa, síndromas neurocutâneas, etc.)

Privação de drogas (heroína, etc.)

Efeito de fármacos, “tóxicos e toxinas” (isoniazida, bilirrubina, etc.)

Síndromas genéticas (síndroma de Smith-Lemli-Opitz, síndroma de Zellweger, etc.)

Outros

Manifestações clínicas

A classificação das convulsões neonatais mais utilizada é a que foi descrita por JJ Volpe em 1989.

De acordo com a semiologia clínica são discriminados quatro tipos (subtis, clónicas, tónicas e mioclónicas.

Na classificação que integra o Quadro 2, a sistematização geral, variante da classificação de JJ Volpe considera: as convulsões com ou sem alterações electroencefalográficas, respectivamente epilépticas e não epilépticas e as chamadas convulsões traduzidas apenas por anomalias no EEG (assintomáticas).

A convulsão subtil corresponde a uma alteração motora, autonómica ou comportamental que surge mais frequentemente em RN pré-termo, nem sempre acompanhada de alterações do EEG.

QUADRO 2 – Tipos de convulsões neonatais.

Convulsões epilépticas (associadas a anomalias no EEG)

- Subtis (predominantemente no RN pré-termo)
- Clónicas focais e multifocais
- Mioclónicas generalizadas e focais
- Tónicas focais

Convulsões não epilépticas (não associadas a anomalias no EEG)

- Mioclónicas focais e multifocais
- Tónicas generalizadas
- Subtis

Convulsões “electroencefalográficas” ou anomalias do EEG assintomáticas

As respectivas manifestações podem ser sistematizadas do seguinte modo: movimentos de mastigação, desvio horizontal do globo ocular com ou sem tremor ocular, fixação ocular mantida, movimentos de pedalagem, movimentos dos membros superiores semelhantes a gestos de boxeur ou de nadador, fenómenos autonómicos como alterações vasomotoras hipertensão arterial, crises de hiperpneia ou apneia, etc.. A convulsão subtil acompanhada de alterações no EEG surge mais frequentemente no RN pré-termo.

Na convulsão clónica o RN evidencia movimentos rítmicos de grupos musculares em duas fases: uma, de contracção mais rápida, e outra mais lenta, voltando à posição inicial; podem verificar-se num grupo muscular (focal) ou em vários grupos musculares (multifocal) sendo que, por ex. o diafragma e a musculatura faríngea podem ser afectados, o que tem implicações na função respiratória. A convulsão focal está mais frequentemente associada a lesão localizada do SNC do que a alterações metabólicas.

A convulsão tónica caracteriza-se: por extensão ou flexão mantida dos membros superiores ou inferiores (tónica generalizada), sendo mais frequente em RN pré-termo; ou por postura mantida de um membro ou postura assimétrica do tronco em relação ao pescoço (tónica focal); ocorre com frequência semelhante no RN de termo e no pré-termo.

A convulsão mioclónica caracteriza-se por movimentos desordenados, síncronos ou assíncronos e rápidos, tendendo a ocorrer sobretudo em grupos musculares flexores; pode ser generalizada (flexão dos membros superiores – mais frequentemente –, ou dos membros inferiores), focal (com manifestação ao nível da musculatura flexora de um membro superior), ou multifocal (contracções musculares assíncronas de várias partes do corpo).

Na classificação de Mizrahi & Kellaway, com base em estudo vídeo-electroencefalográfico contínuo, considera-se ainda uma quinta modalidade de convulsão neonatal: os espasmos. Tais manifestações consistem em movimentos ou abalos muito rápidos e curtos de extensão, flexão ou flexão/extensão, durando não mais que 1-2 segundos, não provocados por estimulação, nem parados pela pressão ao toque.

De acordo com os referidos autores (M&K):

as convulsões clónicas focais, tónicas focais e mioclónicas generalizadas, assim como os espasmos são em regra associados a descargas electrográficas (convulsões epilépticas);
os automatismos motores subtis, as generalizadas, as tónicas generalizadas e os episódios mioclónicos multifocais traduzem mais frequentemente fenómenos de libertação secundários a lesão cerebral, do que verdadeiras convulsões epilépticas.

Salienta-se que muitas vezes, pela complexidade do quadro clínico e dos factores potencialmente lesivos para o SNC, a destrinça entre convulsões epilépticas e não epilépticas é difícil, tornando-se necessário proceder à utilização do EEG contínuo à cabeceira do doente.

Exames complementares

Perante uma convulsão, há pois que caracterizar as manifestações clínicas e proceder a exames complementares para esclarecimento etiológico tendo em conta a história clínica e as hipóteses que podem ser sugeridas pela consulta do Quadro 1. Alguns destes exames (prioritários) são abordados a propósito da actuação prática. (ver adiante)

Nesta alínea cabe uma referência especial aos seguintes:

EEG contínuo para se poder apreciar o traçado de base e a existência ou não de actividade paroxística; importa referir que pode haver actividade eléctrica paroxística detectada pelo EEG sem qualquer manifestação clínica. É a chamada “dissociação electroclínica”, relacionada com a imaturidade das conexões corticais;
aEEG (EEG de amplitude integrada) utilizável em situações especiais; no capítulo seguinte, relacionado com hipóxia-isquémia como causa de convulsões, é abordada esta modalidade;
Vídeo-EEG para o esclarecimento de casos recorrentes e hospitalizados (correlação entre as manifestações clínicas e o traçado electroencefalográfico) – técnica ainda não disponível em todos os serviços hospitalares;
RM (Ressonância Magnética) com particular interesse admitindo a hipótese de enfarte cerebral (na sua forma típica em território da artéria cerebral média).

Nota importante:
O enfarte de um território arterial na sua forma típica é decorrente duma artéria importante (artéria cerebral média). Começa por edema seguido de isquémia, sendo por vezes secundário a hemorragia. Semanas mais tarde a zona é substituída por quistos. Estes acidentes podem ocorrer no período de vida fetal ou intraparto. Situações como a gemelaridade e defeitos cardíacos podem condicionar esta patologia. Manifestam-se precocemente por convulsões precoces. A RM detecta a lesão com muito pormenor e permite definir o prognóstico quanto à função motora.

Diagnóstico diferencial

Ao abordar o tema “convulsões no RN” importa estabelecer a destrinça entre estas e outras perturbações paroxísticas/fenómenos motores de origem não epiléptica: tremores, mioclonias neonatais benignas do sono profundo e hiperecplexia.

Eis alguns sinais que permitem tal destrinça com:

Tremores

Os tremores são movimentos rítmicos de pequena amplitude, assim como de amplitude e frequência regulares; na convulsão (clónica) existe uma componente de movimento rápido e uma componente de movimento lento;
Os tremores são sensíveis a estímulos externos; são interrompidos com uma flexão passiva e suave do membro onde se verificam, o que não acontece na convulsão;
Os tremores não se acompanham de fenómenos oculares como fixação ou desvio ocular nem de alterações autonómicas (por ex. taquicárdia, crises de apneia, fenómenos vasomotores cutâneos, sialorreia ou alterações pupilares), ao contrário da convulsão.

Mioclonias neonatais benignas do sono profundo

Esta situação, associada a exame neurológico normal e consistindo em abalos repetidos das extremidades somente durante o sono – mais frequentemente durante o sono calmo (REM) – cessa com o despertar e após os 2 meses.

Hiperecplexia (na língua inglesa denominada startle disease)

Este quadro, raro, traduz-se por espasmo tónico símile “sobressalto” induzido por estímulo externo.

Tratamento

Tendo em consideração que a convulsão, independentemente do factor etiológico, poderá resultar em lesão do SNC, sobretudo se for mantida, há que estabelecer prioridades na actuação, a qual deve ser precoce, urgente e, por vezes emergente; salienta-se, a propósito, que uma convulsão mantida origina incremento do consumo de glucose, substrato fundamental para o metabolismo da célula cerebral.

Embora, para fins didácticos, se estabeleça um esquema sequencial de actuação, por vezes torna-se necessário levar a cabo certas medidas quase em simultâneo, o que implica a colaboração de uma equipa especializada e experiente (por conseguinte, mais do que uma pessoa).

Aspectos gerais

promover ventilação (RCR inicial e eventual ventilação mecânica ulteriormente em função do quadro clínico) e perfusão adequadas, estabilidade hemodinâmica e aplicação de venoclise com soluto glucosado;
detectar factores etiológicos susceptíveis de correcção (hipoglicémia, hipocalcémia, hipomagnesiémia, outras alterações hidro-electrolíticas e do equilíbrio ácido-base, infecção, etc.);
iniciar tratamento com fármacos anticonvulsantes adiante especificados;
monitorizçaão de sinais vitais;
realização doutros exames complementares em função da história clínica incluindo exames neuroimagiológicos, com prioridade para a ecografia transfontanelar;
nos casos em que não seja detectada etiologia específica, haverá que admitir a possibilidalidade de doença hereditária do metabolismo, o que obriga a ulterior análise de sangue para doseamento de lactato, amónia, aminoácidos séricos, e de urina para pesquisa e doseamento de ácidos orgânicos, etc..

Tratamento anticonvulsante

As opiniões dos autores especialistas e investigadores em neurologia neonatal dividem-se quanto à indicação de tratamento anticonvulsante: enquanto alguns recomendam que somente os RN com convulsões clínicas devem ser tratados com fármacos anticonvulsantes, outros opinam que, não só na situação anterior, mas também nos casos de alterações do EEG sem manifestações clínicas se deve proceder a tal tratamento, tendo em consideração o efeito adverso das alterações ao nível da célula do sistema nervoso sobre o metabolismo do cérebro imaturo.

Na prática, os fármacos antiepilépticos mais usados, são o fenobarbital, a fenitoína e as benzodiazepinas.

Fenobarbital

Este fármaco é em geral utilizado em 1ª linha; com vida média oscilando entre 45 e 173 horas, são habitualmente utilizadas as seguintes doses:

dose inicial de sobrecarga: 20 mg/kg IM ou IM, em cerca de 10-15 minutos se o RN estiver ventilado; em RN não ventilado a dose total de 20 mg é desdobrada em duas de 10 mg administradas sequencialmente com intervalo de 20 minutos.
No caso de a dose inicial não ser efectiva, doses subsequentes de 5 ou 10 mg/kg em intervalos de 10 ou 15 minutos até ser atingida dose total de 40 mg/kg.
dose de manutenção: 5 mg/kg/dia (IM, IV ou oral a dividir por duas doses diárias), sendo recomendados níveis séricos terapêuticos/vale entre 16 e 40 mcg/mL; a colheita de sangue para doseamento do fármaco deverá ser feita antes da primeira dose diária.

O fenobarbital é eficaz em cerca de 70% a 80% das convulsões neonatais.

Fenitoína

Se após dose de 40 mg/kg de fenobarbital as crises de convulsões persistirem, deve iniciar-se a administração (concomitante) de fenitoína:

dose inicial de sobrecarga: 15 a 20 mg/kg IV (0,5-1 mg/kg/minuto) ou 7,5 a 10 mg/kg com intervalo de 20 minutos, de modo a atingir nível sérico entre 15 a 20 mcg/mL;
dose de manutenção: 4-8 mg/kg/dia (IV a dividir por duas doses diárias), sendo o início da manutenção 12 horas após a dose inicial.

A fenitoína é eficaz em cerca de 15% dos casos de convulsões que não cederam ao fenobarbital. Os níveis séricos são difíceis de manter porque o fármaco se redistribui rapidamente pelos tecidos, problema que é potenciado se a administração for por via oral; por isso, a manutenção não pode ser mantida por via oral. A absorção por via IM é irregular. Assim, como regra prática, não é recomendada a continuação do fármaco uma vez cessadas as convulsões e/ou removida venoclise.

Chama-se a atenção para o efeito secundário de cardiotoxicidade.

Benzodiazepinas

O diazepam, com uma vida média de cerca de 54 horas no RN pré-termo e de 18 horas no RN de termo, é a benzodiazepina mais frequentemente utilizada; a via aconselhada é a IV, pois a via IM condiciona absorção muito lenta.

Como limitações da sua utilização são citadas as seguintes: maior probabilidade de hipotonia e de depressão respiratória, sobretudo se utilizado em associação com barbitúricos; níveis terapêuticos próximos dos tóxicos; pela forte ligação às proteínas verifica-se tempo de impregnação no SNC fugaz, razão pela qual não está indicado em regime de manutenção; o benzoato de sódio, seu veículo para uso IV, compete com a bilirrubina na sua ligação à albumina, o que aumenta o risco de kernicterus.

dose em situação aguda (não seguida de manutenção): 0,1-0,2 mg/kg IV em administração lenta (2 minutos), seguindo-se perfusão ao ritmo de 0,5 mcg/kg/minuto, com incrementos de 0,5-1 mcg/kg cada 2 minutos até resposta favorável, não ultrapassando 7 mcg/kg/minuto.; pode ser repetida 15 a 30 minutos depois.

Como efeito secundário significativo cita-se a hipotensão.

O lorazepam IV (não disponível em todos os países), pode ser utilizado como alternativa ao diazepam na dose de 0,05-0,1 mg em 2 a 5 minutos, também podendo ser repetida a sua administração; a probabilidade de depressão respiratória é menor.

O midazolam IV utiliza-se na dose inicial de 0,15 mg/kg seguida da dose de 0,1-0,4 mg/kg/hora em regime de manutenção.

Nos casos de convulsões recorrentes verificadas nas primeiras horas de vida, e sem achados complementares esclarecedores, está indicado proceder a prova terapêutica com piridoxina endovenosa (50-100 mg/kg) durante a convulsão com monitorização simultânea de EEG; em situação de carência de piridoxina verifica-se cessação da crise e do traçado anómalo do EEG, o que implica ulterior terapêutica de manutenção na dose de 50-100 mg/dia por via oral ou endovenosa.

Mais raramente, sobretudo no contexto de convulsões refractárias e/ou associadas a patologia de base grave (por ex. defeitos congénitos do SNC, infecções, hipóxia-isquémia grave, hemorragia intracraniana e outras modalidades de AVC, etc.), implicando cooperação de neurologista-pediatra, são utilizados os fármacos levetiracetam e o topiramato, considerados de segunda e terceira escolha.

Duração do tratamento anticonvulsante

Para decidir sobre a duração do referido tratamento, foram consideradas:

a possibilidade de efeitos adversos do tratamento anticonvulsante prolongado sobre a morfologia e metabolismo das células neuronais;
que a duração do período de “lua de mel” ou livre de convulsões após o período neonatal é imprevisível – meses a anos.

Nesta perspectiva, foram definidos critérios que legitimam a interrupção do tratamento iniciado no período neonatal, mesmo nos casos de risco elevado de recorrência; como regra geral, o fenobarbital poderá ser suspenso se o exame neurológico e o EEG não revelarem alterações.

O processo de suspensão do fenobarbital deve ser gradual, em duas semanas.

Salienta-se que nos casos de antecedentes de EHI e de depressão importante nos traçados do EEG, existe probabilidade de recorrência de cerca de 30%-50%; nos casos de hipoglicémia e hipocalcémia, e na ausência de doença hereditária do metabolismo, tal probabilidade é praticamente nula.

Seguimento e prognóstico

Desde que as crises sejam controladas, o tratamento na data da alta depende fundamentalmente do diagnóstico, do resultado do exame neurológico e do EEG intercrise.

Se o resultado do exame neurológico evidenciar alterações, deverá ser mantida a terapêutica com anticonvulsante oral, mais frequentemente fenobarbital, e o paciente ser encaminhado para consulta de Neurologia pediátrica ao cabo de 4-5 semanas.

Como factores preditivos do prognóstico, apontam-se fundamentalmente as características das convulsões, a resposta ao tratamento inicial, a doença de base, e as alterações do EEG.

Com efeito, as crises de início mais precoce, tónicas, prolongadas (> 10 minutos/hora) e refractárias ao tratamento, assim como sinais do EEG evidenciando actividade eléctrica de baixa voltagem e padrão de “surto-supressão” na fase intercrise, são associados a prognóstico mais reservado.

Ao longo dos anos, o prognóstico das síndromas acompanhadas de convulsões tem melhorado graças aos progressos na assistência perinatal. No que respeita à morbilidade, os estudos epidemiológicos apontam proporção de sequelas entre 20% a 35% dos casos (principalmente insuficiência mental e doença motora não progressiva), sendo que, em muitas situações, aquelas se relacionam mais com a doença de base do que com as próprias convulsões; as convulsões recorrentes são referidas com uma frequência entre 15% e 20%.

Comparando as alterações do desenvolvimento em RN de termo e pré-termo, a médio e longo prazo, a proporção daquelas é muito maior no segundo caso (cerca de 75%) do que no primeiro (cerca de 40%).

Quanto à mortalidade, considerando globalmente RN pré-termo e de termo (~ 20%-25%), salienta-se que mais de metade dos óbitos ocorre nos RN pré-termo.

BIBLIOGRAFIA

Cloherty JP, Stark AR (eds). Manual of Neonatal Care. Philadelphia; Wolters & Kluwer, 2017

Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020

Gardner SL, Carter BS, Enzman-Hines ME, Hernandez JA (eds). Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care. St Louis, MO: Elsevier, 2018

Goldman L, Schafer AI (eds). Goldman – Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016

Goodkin H, Wyllie E (eds). Wyllie’s Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2015

Guimarães JC, Carneiro MJ, Loio P, Macedo A, Tuna ML, et al. Manual Prático de Neonatologia. Lisboa: Hospital de S. Francisco Xavier/Uriage, 2016

Inder TE, Perlman JM, Volpe JJ (eds). Volpe’s Neurology of the Newborn. Phikadelphia: Elsevier, 2018

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Mizrahi EM, Kellaway P. Diagnosis and Management of Neonatal Seizures. Philadelphia: Lippincott–Raven, 1998

Moro M, Málaga S, Madero L (eds). Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Volpe JJ. Neurology of the Newborn. Philadelphia: Saunders, 2000

TRAUMATISMO DE PARTO

Definição e importância do problema

Os traumatismos de parto (traumatismos de nascimento ou tocotraumatismos) são lesões ocorridas no feto aquando do parto por acção de forças mecânicas de tracção ou pressão relacionadas em geral com situações muito diversas, evitáveis ou não, tais como partos obrigando ao recurso instrumental, quer com nascimento normal e sem relação causal aparente.

Actualmente, nos países industrializados a morte por traumatismo de parto, apesar de rara, contribui com uma proporção importante para a morbilidade neonatal. A incidência de tal patologia oscila, conforme diversos estudos epidemiológicos e diferentes locais de parto, entre 2 e 5/1.000 nados-vivos, valor que comparticipa entre 1% a 3% a mortalidade infantil.

Nesta perspectiva, o médico ou outro profissional de saúde que presta assistência ao parto (idealmente integrado em equipa) deve estar preparado para prevenir, enfrentar e resolver os problemas decorrentes deste tipo de lesões traumáticas potencialmente fatais ou podendo originar sequelas de gravidade variável.

Etiopatogénese e classificação

São considerados factores predisponentes de lesões traumáticas: macrossomia, desproporção feto-pélvica, prematuridade, distócia, trabalho de parto prolongado, parto vaginal com apresentação pélvica, anomalias de apresentação, manobras de versão intra ou extrauterina e utilização de instrumentos (ventosa, fórceps).

Com base na sua etiopatogénese, os traumatismos de parto (ante ou intraparto) podem ser divididos em duas categorias:

Lesões provocadas por hipóxia-isquémia;
Lesões decorrentes de aplicação de forças mecânicas.

Durante o trabalho de parto, a cabeça e o corpo do feto estão sujeitos à pressão cérvico-vaginal podendo, por isso, sofrer acção traumática da qual poderão resultar lesões. E sempre que haja necessidade de recurso a instrumentos ou a manobras de versão fetal, aumenta a probabilidade das mesmas.

As lesões por hipóxia-isquémia são provocadas por alterações placentares, estiramento do cordão umbilical, administração excessiva de fármacos à mãe, ou lesões provocadas pela manipulação fetal externa ou interna.

A ventosa, quando aplicada incorrectamente, pode alongar o crânio na direcção occípito-frontal provocando o estiramento da tenda do cerebelo, susceptível de provocar a ruptura da veia de Galeno ou dos seios recto ou transverso. O recém-nascido poderá inicialmente apresentar-se assintomático ou com lesões de gravidade variável (escoriações, abrasões, lacerações cutâneas, hematomas, fracturas, designadamente do crânio, com afundamento ou em bola de pingue-pongue, etc.), as quais poderão originar sequelas.

A aplicação do fórceps, procedimento mais difícil do que a ventosa e exigindo eficaz analgesia materna, pode originar quer lesões dos tecidos moles da mãe, quer das estruturas osteomusculares e cutâneas do feto (couro cabeludo e crânio, face, olhos e massa cerebral). As fracturas do crânio são mais frequentes com o fórceps do que com a ventosa.

Quando as colheres do fórceps são aplicadas de modo simétrico, a curva cefálica da colher do fórceps adapta-se à curva craniana fetal e torna possível a aplicação da força na maior superfície possível. Por consequência, se as colheres do referido instrumento não forem aplicadas de modo simétrico em relação ao plano sagital, a curva cefálica da colher, não se adaptando ao crânio fetal, gera forças tensionais que provocam a deformação e a eventual fractura do osso onde a colher estiver apoiada. Esta situação pode igualmente provocar a ruptura das veias perfurantes, levando a hemorragia intracraniana.

A monitorização fetal intra-parto (no caso de aplicação de eléctrodo no coiro cabeludo ou na parte corporal apresentada, por vezes em posição incorrecta), pode também ter consequências várias: abrasões e lacerações ao nível do crânio, face, globo ocular ou outro local. E da colheita de sangue fetal para estudo analítico poderá resultar hemorragia. Tal conjunto de sinais clínicos integra-se no conceito lesões iatrogénicas.

Manifestações clínicas e actuação

Seguidamente são descritas as principais formas clínicas de lesões traumáticas associadas às condições do nascimento, assim como a actuação essencial em tais circunstâncias, relacionando alguns tipos daquelas com a aplicação instrumental (fórceps ou ventosa). Determinadas situações referidas no Quadro 1 são objecto de descrição noutros capítulos do livro.

QUADRO 1 – Classificação das lesões traumáticas do parto relacionáveis com forças mecânicas.

Lesões extracranianas
Caput succedaneum; Cefalo-hematoma; Hemorragia subaponevrótica

Lesões cranianas
Fracturas; Escoriações; Outras

Lesões intracranianas
Hemorragia epidural; Hemorragia subdural; Hemorragia subaracnoideia

Lesões de nervos e espinhal medula
Lesão do plexo braquial; Paralisia do nervo facial; Lesão do nervo frénico; Lesão do nervo recorrente; Lesão da espinhal medula

Lesões dos ossos
Clavícula; Úmero; Fémur; Outras

Lesões dos músculos
Hematoma/Fibroma do esternocleidomastoideu

Lesões da face
Luxação do septo nasal; Lesões oculares

Lesões da pele
Equimoses; Escoriações; Hematomas; Esteatonecrose

Lesões viscerais
Hemorragia suprarrenal; Ruptura do baço; Ruptura do fígado; Outras

Lesões extracranianas

As lesões cranianas mais frequentes são o caput succedaneum e o céfalo-hematoma, por vezes associadas a parto instrumental; as mesmas manifestam-se por tumefacção com características, cronologia de aparecimento e evolução distintos (consultar capítulo sobre “Exame clínico do Recém-nascido”).

Caput succedaneum

O caput succedaneum (vulgo bossa sero-sanguínea, tratando-se de lesão na cabeça) apresenta-se no pós-parto imediato como uma zona de edema mole e superficial (ao nível do tecido celular subcutâneo) que ultrapassa o limite das suturas ósseas.

Acompanha-se de acentuada moldagem craniana e regride ao fim de alguns dias; não se torna, dum modo geral, necessária qualquer intervenção, exceptuando nos casos de diátese hemorrágica concomitante.

Cabe referir, a propósito, que a noção de caput succedaneum é lata, dizendo respeito, de facto à zona de apresentação que, na maior parte dos casos, é a cabeça. Portanto, conceptualmente, a designação de *caput* pode aplicar-se também a outras áreas de apresentação tais como face, fronte, nádegas (Figura 1) e extremidades.

FIGURA 1. Lesão traumática da nádega em RN (apresentação de nádegas) com escara. (URN-HDE)

O chamado caput vacuum é uma modalidade de caput succedaneum, de contornos bem demarcados pela aplicação dos bordos da ventosa.

Quanto à actuação, deverá adoptar-se atitude de vigilância, sem necessidade de qualquer terapêutica (não se devendo proceder à drenagem pelo risco de infecção).

Céfalo-hematoma

O céfalo-hematoma, ocorrendo em cerca de 1% a 2% dos nascimentos, é uma colecção hemática, dos tecidos não superficiais (localização subperióstica). Sendo subperióstica, não ultrapassa os limites de cada sutura óssea, ao contrário do que acontece no caput succedaneum. A localização mais frequente é parietal, podendo ser uni ou bilateral. Esta tumefacção resulta da lesão dos capilares e vasos diplóicos, que acompanha a separação do periósteo do osso respectivo, sendo que, não evidente no momento do nascimento, somente passa a ser notada ao cabo de alguns dias, com tendência para aumentar: passa, então, a palpar-se (e, por vezes, a ver-se) uma tumefacção esferóide sob tensão, por vezes com sinal de flutuação. Dada tal cronologia de aparecimento, muitas vezes é a mãe que nota a anomalia quando a criança já terá tido alta da maternidade.

No caso de o céfalo-hematoma se manifestar atipicamente, no pós-parto imediato e no contexto de parto laborioso e instrumental, pela etiopatogénese explanada anteriormente (colecção hemática subperióstica), tal facto poderá traduzir a presença de fractura óssea no contexto de paciente com quadro de diátese hemorrágica (constituindo esta última, factor predisponente.

A verificação de céfalo-hematoma não tem relação com o prognóstico neurológico a não ser que em simultâneo exista uma lesão do sistema nervoso central. Por isso, não obriga, em princípio, a qualquer terapêutica específica e não necessita de qualquer intervenção cirúrgica.

Se se tratar de lesão de grande dimensão (aspecto relacionável, por exemplo, com parto complicado ou diátese hemorrágica como situação de base), poderá verificar-se no pós-parto imediato um quadro de anemia por perda ou, ulteriormente, de icterícia por hemólise de quantidade significativa de sangue localizado.

A actuação nestas circunstâncias dependerá do grau de anemia e da hiperbilirrubinémia verificada. A médio prazo, poderá ocorrer calcificação, o que se traduz em tumefacção dura nas semanas e meses subsequentes, a qual passará a ser menos notória com o crescimento do crânio, não agravando o prognóstico na ausência doutras lesões.

Neste tipo de lesão, também não se deve proceder à drenagem.

Hemorragia subaponevrótica

As complicações hemorrágicas associadas ao parto por ventosa têm uma incidência de cerca de 0,7% e uma mortalidade ~ 0,2%. A hemorragia pode ocorrer em diferentes planos teciduais, desde a pele ao osso do crânio. A complicação mais grave derivada da aplicação da ventosa é a hemorragia subaponevrótica (entre a pele e o periósteo) caracterizada por uma “massa flutuante” que pode evidenciar sinais de “onda líquida” e que ultrapassa as suturas cranianas.

A hemorragia subaponevrótica pode ser acompanhada de palidez (anemia por perda), taquicárdia e hipotonia. Em estudos anátomo-patológicos estimou-se que o espaço subaponevrótico, quando preenchido por uma colecção de sangue com cerca de 1 cm de espessura, poderá acomodar um volume de sangue de 260 mL, o que excede a volémia total de alguns recém-nascidos.

A sua incidência é cerca de 4/10.000 em partos eutócicos e de 60/10.000 em partos por ventosa; a mortalidade é muito significativa (cerca de 22%).

Com efeito, sob a aponevrose, mais densa, existe uma outra camada fibrosa, menos densa, contendo grandes veias emissárias com ligação aos seios durais e veias do couro cabeludo. A lesão da referida aponevrose está associada a um conjunto de factores como a compressão externa com movimento de tracção, e a eventual défice de coagulação, que é particularmente grave na presença de hemofilia.

É mais rara do que a bossa sero-sanguínea, da qual difere por aumentar após o nascimento e se acompanhar de importante perda de sangue. Assim, os recém-nascidos de sexo masculino, que apresentem hemorragia subaponevrótica extensa após partos difíceis, devem ser avaliados quanto ao sistema de coagulação, em especial com doseamento dos factores VII e VIII. Embora rara, a hemofilia A deve ser admitida como hipótese face ao contexto clínico referido. Nos casos de hemofilia comprovada, e perante situações emergentes implicando necessidade de intervenção cirúrgica, deve ser efectuada terapêutica substitutiva com o factor em défice para prevenir a hemorragia pós-operatória.

O diagnóstico da hemorragia subaponevrótica reveste-se, por vezes, de grande dificuldade. Uma vez que o sangue não forma um coágulo, mas uma camada extensa e difusa nos tecidos moles, é frequente passar despercebida nas primeiras horas de vida. Têm sido referidas formas silenciosas responsáveis pela morte neonatal sem sinais clínicos evidentes numa fase inicial de observação.

A actuação consiste em vigiar a anemia – que poderá obrigar a transfusão de sangue – e a hiperbilirrubinémia. Em geral aquela regride ao fim da 3ª ou 4ª semana de vida, não estando indicada a drenagem.

Notas importantes:

1. Dada a possibilidade de ocorrência de lesão traumática e a necessidade de um rápido diagnóstico e terapêutica, torna-se obrigatória a presença do neonatologista quando se realiza um parto por fórceps.
2. Como será fácil depreender, a utilização sequencial da ventosa e fórceps está associada a maior frequência de lesões traumáticas (tais como lesão do plexo braquial, lesão do nervo facial, hemorragia intracraniana) e de asfixia perinatal. (ver adiante)
3. O diagnóstico das lesões por fórceps ou ventosa efectua-se pela clínica, confirmada por ecografia transfontanelar, e por TAC ou RM se houver necessidade de detectar com mais rigor a presença de hemorragia na fossa posterior e nas estruturas cerebelosas.
4. O prognóstico da fractura induzida pela aplicação do fórceps depende das lesões associadas, salientando-se que em cerca de 4% dos casos as sequelas a longo prazo poderão ser graves.

Lesões cranianas

Descrevem-se os seguintes tipos de lesões ósseas cranianas:

fracturas (lineares e com afundamento, também chamadas “em bola de ping pong”, mais tipicamente associadas a ventosa);
formas de osteodiastase occipital (separação traumática da junção cartilagínea entre a escama do occipital e o osso parietal, situação hoje rara); e
fracturas espontâneas, raramente associadas a lesões cerebrais, ao contrário do que acontece nos partos com instrumentos. A sua incidência, difícil de determinar, depende da suspeita clínica e da realização da radiografia craniana (Figuras 2 e 3).

O diagnóstico da fractura craniana é confirmado por radiografia simples ou ecografia transfontanelar. Contudo, é frequente a ocorrência simultânea de acentuado edema do couro cabeludo, tal como acontece na presença da hemorragia subaponevrótica: nestes casos deve recorrer-se à TAC ou à RM crânio-encefálica. Esta última tem sido cada vez mais utilizada para avaliar as lesões hemorrágicas e parenquimatosas nos casos de traumatismos cranianos perinatais.

Tais situações implicam a colaboração indispensável das equipas de neurocirurgia e de cuidados intensivos neonatais.

A fractura linear não requer terapêutica específica, mas deve ser vigiada no plano clínico e imagiológico.

Lesões intracranianas

A hemorragia intracraniana no recém-nascido de termo pode ser uma complicação grave de traumatismo de parto. A sua frequência tem vindo a diminuir devido aos progressos relacionados com o número crescente de casos submetidos a monitorização contínua do bem-estar fetal e de partos por cesariana.

Os factores de risco estão relacionados com a aplicação do fórceps, da ventosa, do parto precipitado e da macrossomia fetal com parto por via vaginal.

A incidência da hemorragia intracraniana sintomática nos recém-nascidos de termo é cerca de 5 a 6/10.000.

De acordo com a sua localização, podem ser considerados os seguintes tipos: hemorragia subdural, epidural e subaracnoideia. Segundo Volpe, é muito importante ter em consideração:

os factores de risco tais como a idade de gestação, o trabalho de parto, o parto, a ocorrência de eventos como a asfixia e a necessidade de reanimação;
os sinais neurológicos de alarme, os quais deverão ser identificados o mais precocemente possível;
a imagiologia para localização da hemorragia, com recurso à ecografia transfontanelar, TAC e RM; e
o exame do líquido cefalorraquidiano.

Hemorragia epidural

Este tipo de lesão, consequência da ruptura da artéria meníngea média, está frequentemente associado a cefalo-hematoma ou a fractura craniana. A raridade desta situação no recém nascido deve-se à ausência do sulco da artéria meníngea média nos ossos cranianos, tornando a artéria menos susceptível à lesão.

FIGURA 2. Radiografia do crânio de RN (parto de fórcepes) com sinal de traço de fractura.

FIGURA 3. Radiografia do crânio de RN: osteodiastase traumática.

As manifestações clínicas podem incluir alterações neurológicas difusas com hipertensão intracraniana, fontanela hipertensa e alterações focais como convulsões e estrabismo.

O diagnóstico é confirmado pela ecografia transfontanelar e TAC cranioencefálica ou RM.

O tratamento inclui a correcção do choque hipovolémico e das alterações da coagulação. Na maioria dos casos está indicada drenagem cirúrgica, a cargo de equipa especializada.

Hemorragia subdural

É a menos frequente das hemorragias intracranianas, mas a mais frequentemente relacionada com evento traumático; pode afectar igualmente RN de termo e pré-termo. A sua incidência é cerca de 2 a 3 por 10.000 nados-vivos nos partos vaginais espontâneos, e cerca de 8 a 10 por 10.000 nos partos por ventosa e fórceps. Trata-se duma lesão traumática cuja incidência tem diminuído à medida que melhora a qualidade dos cuidados pré-natais.

O diagnóstico é determinante dado que a intervenção cirúrgica é decisiva para ultrapassar o risco de vida. Salienta-se que a presença de hemorragia subdural não corresponde necessariamente a traumatismo de parto grave.

Uma vez que a drenagem profunda do cérebro desagua na grande veia de Galeno, na junção da tenda do cerebelo com a foice do cérebro, a localização mais comum é a tentorial e a inter-hemisférica.

As manifestações clínicas dependem da localização da hemorragia. Esta, quando localizada na convexidade cerebral, produz alterações neurológicas focais; na fossa posterior, os sinais mais frequentes (apneia, assimetria pupilar, desvio ocular e coma) estão associados ao aumento da pressão intracraniana. De referir que a sintomatologia tem o seu início em geral nas primeiras 24 horas, mas nalguns casos, pode ocorrer no 4º ou 5º dia após o parto.

A ecografia transfontanelar pode constituir uma contribuição muito útil para o diagnóstico; contudo, a técnica de eleição é a TAC cranioencefálica.

A indicação para intervenção cirúrgica dependerá da localização da hemorragia e dos sinais de compressão do tronco cerebral.

O prognóstico depende da presença de enfarte cerebral e da localização da lesão. Trata-se duma situação que implica, evidentemente, apoio das equipas de neurocirurgia e de cuidados intensivos neonatais.

Hemorragia subaracnoideia

A incidência desta hemorragia é cerca de 1,3 por 10.000 nados-vivos de partos vaginais espontâneos; nos casos de partos por ventosa e fórceps, a mesma sobe para 2 a 3 por 10.000 nados-vivos.

Este problema clínico é originado pela ruptura das veias perfurantes do espaço subaracnoideu ou das pequenas veias leptomeníngeas. Pode ser assintomática ou manifestar-se por convulsões que ocorrem por volta do 2º dia de vida. O risco é mais significativo nos partos instrumentais. (ventosa)

O diagnóstico mais preciso é feito por TAC, pois a ecografia transfontanelar não propicia informação suficiente. Exceptuando os casos em que é muito extensa, nos recém-nascidos de termo tal hemorragia é reabsorvida, não exigindo qualquer intervenção. Se não houver lesão cortical ou encefalopatia, não surgirão sequelas. (ver adiante, nesta Parte XXXI, o capítulo sobre Hemorragias Intracranianas)

Como medidas gerais mais importantes aplicáveis a situações de hemorragias intracranianas, apontam-se:

1. Monitorização dos sinais vitais, temperatura, PO₂, PCO₂, SpO₂, pressão arterial, glicémia, balanço hidroelectrolítico, estudo da coagulação, etc.;
2. Por vezes, torna-se necessário tratar o edema cerebral, utilizar anticonvulsantes, restringir o suprimento inicial de fluidos tendo em conta designadamente a eventualidade de surgimento de quadro de secreção inapropriada de hormona antidiurética (SIADH) e ainda, a necessidade de algaliação.

Lesões dos nervos e espinhal medula

As lesões do plexo braquial, hoje mais raras com os progressos na prática obstétrica, ocorriam há três décadas, aproximadamente entre 0,5 a 2,6/1.000 nascimentos. Na maior parte dos casos (80%-90%), verifica-se recuperação em semanas ou meses, conquanto nos restantes 10%-20% haja necessidade de tratamento complexo e multidisciplinar.

Os factores de risco de lesão do plexo braquial são: macrossomia fetal (peso de nascimento > 4.000 gramas), microssomia (peso < 2.500 gramas) em apresentação pélvica, prolongamento do 2º estádio do trabalho de parto, distócia de ombros, má apresentação fetal e necessidade de parto com instrumentos.

Podem ser observados três tipos de lesão do plexo:

Paralisia de Erb-Duchenne, a mais frequente (cerca de 90% dos casos), envolvendo as raízes C5 e C6;
Paralisia de Klumpke, secundária a lesão das raízes inferiores de C8 e T1; e
Paralisia braquial total por lesão nas raízes de C5, C6, C8 e T1).

Para explicar este tipo de lesões têm sido admitidas várias hipóteses tais como:

tracção lateral do pescoço para libertar o ombro anterior, levando a edema;
hemorragia, ou mesmo ruptura, das raízes do plexo braquial; e
estiramento do plexo na sequência de rotações iguais ou superiores a 90º.

Na paralisia de Erb-Duchenne, o membro superior afectado evidencia posição em extensão, adução e rotação interna (um autor inglês chamou, com alguma ironia, a esta posição, o “sinal do empregado de café que pede discretamente gorgeta”). O reflexo de preensão está presente, mas o reflexo de Moro é assimétrico à custa da parésia do lado afectado. À movimentação passiva, o membro evidencia flacidez e, quando solto, cai facilmente ao longo do tronco (Figura 4).

Neste tipo de lesão poderá verificar-se concomitantemente lesão do nervo frénico originando paralisia do diafragma, dada a sua relação com o plexo braquial (origem nas raízes de C3, C4, C5); tal situação poderá ter repercussão na mecânica ventilatória do diafragma. Tal pode ser demonstrado em cinerradioscopia ou ecografia (hemicúpula elevada e ausência de abaixamento do diafragma na inspiração) (Figura 5).

Na paralisia de Klumpke (Figura 6), mais rara, os músculos flexores do punho são atingidos, observando-se paralisia da mão; são notórias mão pendente, ausência de reflexo de preensão e de mobilidade do punho. A este tipo de lesão poderá associar-se a síndroma de Claude-Bernard-Horner (enoftalmia, miose e ptose palpebral por lesão do simpático) assim como paralisia de Erb-Duchenne paralisia braquial total).

FIGURA 4. Paralisia de Erb-Duchenne (lado direito). (NIHDE)

FIGURA 5. Lesão do frénico à direita originando paralisia da cúpula diafragmática direita. Concomitante fractura da clavícula homolateral. (URN-HDE)

FIGURA 6. Paralisia de Klumpke.

Deve ter-se em consideração a possibilidade de lesões associadas como o hematoma do músculo esternocleidomastoideu, fractura da clavícula, do úmero ou costelas, lesão do facial, do hipoglosso e, mesmo, da medula espinhal.

Em função do contexto clínico e antecedentes do parto poderão estar indicadas radiografia do ombro e membro superior afectados (para exclusão de fractura), radiografia do tórax e, eventualmente, ecografia ou cinerradioscopia se se verificar dificuldade respiratória relacionável com lesão do nervo frénico.

O tratamento das paralisias do plexo braquial deve incluir a fisioterapia precoce com o objectivo de evitar as contracturas e deformidades articulares, sendo o prognóstico favorável quando a recuperação dos movimentos dos músculos bicípete e adutor do ombro, aos 3 meses, for total.

Perante o diagnóstico de paralisia do frénico a actuação consiste em medidas de suporte, tais como, decúbito lateral sobre o lado afectado e oxigenoterapia. Na maioria dos casos verifica-se recuperação espontânea, sendo que a intervenção cirúrgica fica reservada para situações especiais de infecções respiratórias de repetição e insuficiência respiratória.

Lesão do nervo facial

A lesão do nervo facial (7º par craniano), que ocorre em cerca de 0,20%-0,30% dos nascimentos, é em geral causada pela compressão da porção periférica do nervo (paralisia periférica) no percurso exterior ao forâmen estilomastoideu ou no seu trajecto à frente do ramo da mandíbula (por exemplo por compressão in utero ou por aplicação de fórceps). O nervo é mais frequentemente afectado por compressão pelo fórceps ou pelo promontório materno (em partos laboriosos).

A paralisia do tipo central é menos frequente, estando relacionada com lesão traumática do SNC.

Os sinais clínicos da paralisia periférica (flácida) manifestam-se por sulco nasolabial menos notório no lado afectado, não encerramento completo das pálpebras do olho do lado afectado (o que não acontece na paralisia central) e desvio da comissura labial, mais aproximada da linha média (por vezes só detectado durante o choro ficando imóvel), em contraste com o lado oposto (são) em que a mesma se afasta da linha média.

Nas formas completas pode manifestar-se em toda a hemiface, o que se traduz por ausência de pregueamento da hemifronte afectada coincidindo com o choro da criança (Figura 7).

A paralisia central é espástica, atingindo apenas a metade inferior da face contralateral. Os movimentos das pálpebras e da fronte estão intactos. Está frequentemente associada a paralisia do 6º par e a hemorragia intracraniana.

O diagnóstico diferencial da paralisia facial traumática faz-se com:

1. situações de paralisia (central) congénita relacionadas, por exemplo, com agenésia do núcleo do nervo facial (síndroma de Moebius);
2. determinadas síndromas malformativas como síndroma de Goldenhar, trissomias 13 e 18, etc.; 3) e;
3. outra situação congénita e benigna que consiste na ausência dos músculos depressores da boca.

FIGURA 7. Paralisia facial periférica à direita. (UCIN-HDE)

A evolução em geral é favorável, para a cura, em cerca de 2 a 3 semanas (na circunstância de existir apenas compressão e edema locais). A ausência de encerramento palpebral nos casos de paralisia periférica implica cuidados com a humidificação da córnea com soro fisiológico. O tratamento limita-se à protecção do olho afectado; a intervenção neurocirúgica (neuroplastia) somente está indicada nas situações persistentes.

Lesão do nervo recorrente

A lesão unilateral pode ser causada por tracção excessiva da cabeça fetal durante o parto com apresentação pélvica, ou por tracção lateral da cabeça provocada por aplicação de fórceps. A lesão bilateral pode ser causada por traumatismo, hipóxia–isquémia ou hemorragia do tronco cerebral.

Nos casos de paralisia unilateral, o RN poderá estar assintomático ou evidenciar disfonia ou estridor inspiratório durante o choro. Muitas vezes o traumatismo atinge também o nervo grande hipoglosso, o que originará dificuldade alimentar e acumulação de secreções na orofaringe por compromisso da deglutição. A paralisia bilateral origina estridor, dificuldade respiratória e cianose.

Na paralisia unilateral, as manifestações podem obrigar a diagnóstico diferencial com defeitos laríngeos congénitos; verificando-se sinais de paralisia bilateral, em função da história clínica (possível trauma não evidente), deverão ser excluídos defeitos congénitos do SNC incluindo anomalia de Arnold-Chiari, anomalias cardiovasculares e massas mediastínicas.

O diagnóstico pode ser feito através de laringoscopia flexível com fibra óptica.

A paralisia unilateral regride em geral ao cabo de 6-8 semanas, não necessitando de qualquer tratamento ou intervenção. Nalguns casos de paralisia bilateral o prognóstico é reservado, podendo ser necessária a traqueostomia.

Lesão da espinhal-medula

As lesões da espinhal-medula, cujas formas graves são raras, poderão surgir no contexto de hiperextensão da cabeça e pescoço, apresentação pélvica e distócia de ombros. As formas clínicas habituais são: hematoma espinhal epidural, lesão da artéria vertebral, hematomielia cervical traumática, oclusão da artéria espinhal e secção transversal.

As manifestações clínicas podem englobar-se em 4 modalidades, dependendo da localização:

Lesão cervical alta e/ou do tronco cerebral: morte fetal, depressão neonatal, SDR, choque, e hipotermia, sendo o prognóstico mau, com óbito neonatal precoce;
Lesão cervical média/alta: depressão neonatal, SDR, paralisia das extremidades inferiores, arreflexia tendinosa, perda da sensibilidade na metade inferior corporal, retenção urinária e obstipação; pode haver associação a paralisia braquial;
Lesão ao nível de C7 ou inferior, por vezes reversível: atrofia muscular, deformidades ósseas, contracturas e incontinência urinária;
Lesão espinhal parcial ou oclusão da artéria espinhal: espasticidade e sinais neurológicos subtis.

O diagnóstico diferencial inclui fundamentalmente amiotonia congénita, mielodisplasia associada a spina bifida, tumores da espinhal medula, etc.. A imagiologia, através de radiografia convencional da coluna vertebral, TAC e RM podem contribuir para o diagnóstico.

O prognóstico depende da gravidade e localização da lesão.

A actuação compreende, entre outras medidas, manobras de ressuscitação e imobilização da cabeça-pescoço-tronco, o que implica colaboração de centro especializado.

Lesões dos ossos

A distócia de ombros surge em 0,5% a 2% dos partos por via vaginal, representando, por vezes, uma verdadeira emergência obstétrica. Felizmente, a maior parte das distócias de ombros é resolvida sem morbilidade materna ou fetal; como complicações podem surgir vários tipos de fracturas (da clavícula, úmero, fémur) e/ou lesão do plexo braquial.

A clavícula é o osso que mais frequentemente se fractura no contexto de traumatismo do parto, variando a sua frequência entre 0,3% a 2,3 % dos casos; de salientar que o seu significado clínico é limitado, não reflectindo a qualidade dos cuidados prestados.

Como manifestações clínicas da fractura da clavícula citam-se: hipomobilidade do membro superior do lado correspondente, crepitação e irregularidade ou saliência notada pela palpação da região clavicular, reflexo de Moro ausente ou incompleto do mesmo lado, e diminuição da depressão supraclavicular resultante do espasmo do esternocleidomastoideu.

Dum modo geral (exceptuando nos casos de lesões traumáticas associadas), perante a suspeita de fractura simples, não se torna necessário proceder à radiografia da clavícula. Por vezes o diagnóstico de fractura é feito a posteriori pela mãe da criança ao prestar-lhe os cuidados: saliência indolor ovóide que corresponde ao calo ósseo, traduzindo a excelência do prognóstico e a rapidez da consolidação (Figura 8).

Se forem detectados sinais de fractura (a palpação da região clavicular constitui um procedimento obrigatório do primeiro exame físico do RN no pós-parto), deverá proceder-se a uma imobilização do membro superior e ombro no sentido de minorar a dor pelo manuseamento da criança (por exemplo fixar a manga do casaco à roupa que cobre o tronco com um alfinete de segurança).

As fracturas dos ossos longos dos membros são, em geral, em ramo verde, podendo, no entanto, ser completas. De acordo com diversos estudos epidemiológicos, a fractura do úmero é, a seguir à da clavícula, a segunda mais frequente, comparticipando cerca de 4,2% dos casos de lesões traumáticas; relaciona-se, na sua maioria, com manipulação fetal para extracção do membro superior em posição posterior.

FIGURA 8. Fractura da clavícula direita. (URN-HDE)

As fracturas do fémur e do rádio são hoje muito raras devido aos progressos na assistência ao parto; estão relacionadas, sobretudo, com partos de apresentação pélvica ou em cesarianas com extracção fetal muito difícil.

As fracturas metafisárias e descolamentos epifisários dos ossos longos surgem habitualmente no contexto de manobras de versão externa ou na extracção fetal durante a distócia de ombros.

O diagnóstico de fractura dos ossos longos implica imobilização de imediato, com a indispensável actuação pelo ortopedista.

Lesão dos músculos

Hematoma/Fibroma do esternocleidomastoideu

Este tipo de lesão cuja etiopatogénese é controversa surge, em geral, no contexto de partos distócicos com rotação e extensão excessivas do pescoço, do que resulta ruptura das fibras musculares do esternocleidomastoideu com hematoma ou trombose venosa e ulterior desenvolvimento de tecido fibroso; poderá também estar em relação com má-posição intrauterina.

As manifestações surgem, na maior parte das vezes, entre a primeira e a segunda semana de vida, quando a criança já está em casa. Observa-se tumoração ou nódulo em forma de azeitona, de consistência firme com cerca de 2 a 5 cm de diâmetro, fazendo corpo com o músculo em questão; por vezes verifica-se apenas um endurecimento localizado do músculo relacionado com fibrose difusa. Em ambas as circunstâncias pode verificar-se concomitantemente torcicolo, constituindo este o primeiro sinal de alerta (Figura 9).

São descritos dois tipos de evolução: – ou regressão pelo 5º-6º mês de vida; – ou fibrose residual com torcicolo, escoliose cervical e deformação craniofacial.

A actuação nestes casos implica encaminhamento para consulta de cirurgia pediátrica na eventualidade de ser necessário proceder a exames complementares (ecografia muscular, radiografia da coluna cervical, etc.) e fisioterapia. Entretanto, deverá promover-se o ensino a quem cuida da criança no sentido de se realizarem exercícios passivos (inclinação da cabeça para o lado oposto ao mesmo tempo que se volta o mento para o lado afectado). Durante o sono, a criança deverá ficar em posição que se oponha à posição viciosa, com o auxílio de saco de areia ou almofada especial.

Nos casos de evolução não favorável com a actuação conservadora, está indicada intervenção cirúrgica, idealmente não depois dos 4 anos (ver Parte XXV, sobre Ortopedia).

Lesão da face

Para além das fracturas dos ossos da face e maxilar inferior (hoje raras devido aos progressos da medicina materno-fetal e obstetrícia), cabe dar realce às fracturas dos ossos próprios do nariz e à luxação da cartilagem nasal; esta última, a mais frequente lesão nasal traumática, traduz-se por desvio do septo, que poderá comprometer a respiração por obstrução nasal. Trata-se duma situação que implicará correcção precoce a cargo da equipa de ORL pelo risco de sequelas (deformação permanente).

As lesões oculares foram abordadas na Parte XXVI – Oftalmologia.

A Figura 10 mostra o aspecto de um RN com um quadro de lesão traumática da fronte e face traduzida essencialmente por edema generalizado, no contexto de apresentação de face e asfixia perinatal. Trata-se duma situação evitável, hoje rara, que se apresenta por razões didácticas.

Lesão da pele e tecidos moles

Para além de equimoses, hematomas e feridas contusas, salientam-se dois quadros clínicos clássicos, raros:

Esteatonecrose

A esteatonecrose é uma lesão circunscrita da pele e tecido celular subcutâneo (do tipo placa), com certo grau de dureza à palpação, de cor avermelhada ou arroxeada.

FIGURA 9. Hematoma/fibroma do esternocleidomastoideu à direita. (URN-HDE)

FIGURA 10. Lesão traumática da fonte e face resultante de apresentação de face. (URN-HDE)

Os casos descritos na literatura englobam sobretudo antecedentes de macrossomia; as alterações descritas anteriormente surgem em geral entre a 1ª semana e a 2ª semana, após partos laboriosos e/ou traumáticos, em áreas com maior deposição de gordura tais como nádegas, dorso, coxas, membros superiores e face.

A etiopatogénese relaciona-se com trauma, hipóxia-isquémia e hipotermia, conduzindo a processo necrótico do tecido adiposo subcutâneo com ulceração ocasional. Estudos anátomo-patológicos demonstraram cristais de gordura neutra por solidificação da gordura originando ulteriormente “reacções de corpo estranho” (cristais de palmitina no citoplasma de células “gigantes”).

A evolução natural é no sentido de regressão espontânea lenta, em semanas a meses. Como sequelas poderá verificar-se atrofia residual, cicatrizes e, raramente, calcificações.

Não existe tratamento específico. Esta entidade foi abordada no capítulo sobre Paniculites, na Parte XXIII.

Máscara equimótica

Este quadro clínico, cuja designação é histórica, traduz-se por aspecto azulado da fronte, face e pescoço como consequência de petéquias e sufusões pequenas confluentes, em geral com hemorragia subconjuntival associada.

O mesmo resulta de hipertensão venosa no território da veia cava superior nos casos de circular do cordão apertada. Idêntico quadro pode surgir nos casos de partos com período expulsivo rápido, levando a descompressão brusca do tórax (patogénese semelhante à dos traumatismos torácicos verificados noutros grupos etários).

Em geral, o prognóstico é favorável na ausência de hipóxia-isquémia perinatal e boa adaptação à vida extrauterina (Figuras 11 e 12).

As lesões viscerais são mais frequentes nos partos pélvicos, em RN macrossómicos e nos casos de patologia de base acompanhada de visceromegália.

O fígado é o órgão mais frequentemente afectado, variando as manifestações clínicas do tipo de lesão (por ex. fractura, hematoma subcapsular, etc.). Na sua forma mais típica verifica-se palidez explicada por anemia por perda, diminuição progressiva do hematócrito e possível evolução para choque hipovolémico.

Como nota importante refere-se que a hepatomegália (resultante de hemorragia subcapsular) pode ser um sinal de alerta no contexto de parto laborioso. A ecografia ou radiografia simples abdominais poderão evidenciar sinais de conteúdo líquido intraperitoneal.

FIGURA 11. Máscara equimótica em RN (efeito resultante de circular apertada ao pescoço). (URN-HDE

FIGURA 12. Hemorragia subconjuntival em RN com máscara equimótica. (URN-HDE)

A ruptura do baço, menos frequente, poderá ter manifestações semelhantes às descritas para a lesão hepática; a radiografia abdominal simples poderá evidenciar sinais indirectos de hemoperitoneu (designadamente opacidade difusa, desvio da “bolha” gasosa gástrica para a linha média, etc.).

A lesão das suprarrenais (hemorragia) é, em regra, subclínica; nos casos de manifestações evidentes, poderão ser detectados sinais inespecíficos de modo progressivo em relação com:

anemia por perda (taquipneia, taquicárdia, palidez, etc.), ou com
insuficiência suprarrenal (vómitos, hipoglicémia, irritabilidade, coma, convulsões, diarreia, etc.).

A confirmação da hemorragia suprarrenal (a posteriori) pode ser obtida procedendo a ecografia ou radiografia simples: identificação de sinais localizados de calcificação.

A actuação engloba: – medidas de suporte; – eventualmente, terapêutica de substituição hormonal ou intervenção cirúrgica.

Aspectos importantes da actuação geral e prevenção

As lesões devem ser alvo de observação atenta, sendo papel do médico prever a sua evolução e orientar a atitude terapêutica de modo a facilitar, sempre que possível, a permanência do recém-nascido junto da sua mãe.

Se as lesões forem muito importantes, torna-se indispensável falar com os pais o mais precocemente possível, explicando-lhes a causa e a evolução a curto prazo da situação. Embora muitas lesões que ocorrem após partos laboriosos sejam transitórias, as mesmas poderão interferir com o processo de vinculação precoce entre o recém-nascido e seus pais. Por outro lado, a ansiedade que surge na mãe poderá perturbar, não apenas o aleitamento materno, mas também o modo como irá perspectivar toda a sua relação com o bebé.

Por isso, tendo em consideração a segurança do recém-nascido e da sua família, torna-se necessário promover uma relação de confiança com o médico e a equipa em geral, somente possível através da comunicação e disponibilidade dos profissionais durante a permanência do RN na unidade neonatal.

A avaliação cuidadosa da gravidez e apresentação fetal, do trabalho de parto e do modo de descida da apresentação, assim como a decisão do obstetra quanto ao tipo de parto, serão aspectos determinantes para a prevenção do traumatismo parto.

No que respeita a aspectos técnicos prevenivos quanto a parto instrumental do âmbito do especialista de obstetrícia, torna-se importante relevar que este deverá seguir cuidadosamente as boas práticas quanto à aplicação do fórceps, assim como as instruções do fabricante em relação ao manejo da ventosa (por ex. força de vácuo a utilizar, a duração da aplicação, etc.).

BIBLIOGRAFIA

Akangire G, Cartes C. Birth injuries in neonates. Pediatr Rev 2016;37:451-462

Al-Qattan MM. Identification of the phrenic nerve in surgical exploration of the brachial plexus in obstetrical palsy. J Hand Surg 2004;29:391-392

Amar AP, Aryan HE, Meltzer HS, Levy ML. Neonatal subgaleal hematoma causing brain compression: report of two cases and review of the literature. Neurosurgery 2003;52:1470-1474

Chaturvedi A, Stanescu AL, Blickman JG, et al. Mechanical birth-related trauma to the neonate: an imaging perspective. Insights Imaging 2018;9:103-118

Currarino G. Occipital osteodiastasis: presentation of four cases and review of the literature. Pediatr Radiol 2000;30:823-829

Dhiraj U, Sabaratuan A. Neonatal subgaleal hemmorrhage and its relationship to delivery by vacuum extraction. Obstetr Gynecol Survey 2003;58:687-693

Dupuis O, Silveira R, Dupont, Mottolese C, et al. Comparison of “instrument-associated” and “spontaneous” obstetric depressed skull fractures in a cohort of 68 neonates. Am J Obstetr and Gynecol 2005;192:165-170

Fette A. Birth and neonatal care injuries: newborn surgery. Pediat Therapeut 2012;2:132. doi: 10.4172/2161-0665. 1000132

Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020

Gleason CA, Juul SE (eds). Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2018

Hammad IA, Chauhan SP, Gherman RB, et al. Neonatal brachial plexus palsy with vaginal birth after cesarean delivery: a case-control-study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:e1- e5

Hocksma AF, Ter Steeg AM, Dilkstra P, et al. Shoulder contracture and osseous deformity in obstetrical brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:316-322

Inder TE, Perlman JM, Volpe JJ (eds). Volpe’s Neurology of the Newborn. Phikadelphia: Elsevier, 2018

Indusekhar R, Oláh KS. Serious fetal intracranial haemorrhage associated with the vacuum extractor. Brit J Obstetr Gynecol 2003;110:436-438

Jennet RJ, Tarby TJ, Kraus L. Erb’s palsy contrasted with Klumpke’s and total palsy: Different mechanisms are involved. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1216-1220

Jhawar BS, Ranger A, Steven D, et al. Risk factors for intracranial hemorrhage among full term infants: a case-control study. Neurosurgery 2003;52:581-590

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

Lam MH, Wong GY, Loo TT. Reapraisal of neonatal clavicular fracture: relationship between infant size and neonatal morbidity Obstetr Gynecol 2002;100:115-119

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Morris S, Cassidy N, Stephens M, McCormack D. Birth asso- ciated femoral fractures: incidence and outcome. J Pediatr Orthopedics 2002;22:27-30

Muacevic A, Adler JR, Ojumah N, et al. Neurological neonatal birth injuries: a literature review. Cureus 2017;9(12):e1938 (online Dec 12). doi: 10.7759/cureus.1938

O´Neill Jr JA, Rowe MI, Grosfeld JL, et al (eds). Pediatric Surgery. Philadelphia: Elsevier, 2017

Oral E, Cagdas A, Gezer A, Kaleli S, Aydinli K, Ocer F.Perinatal and maternal outcome of fetal macrosomia. Eur J Obstetr Gynecol Reprod Biol 2001;99:167-171

Papp S, Dhaliwal G, Davies G, Borschneck D. Fetal femur fractures and external cephalic version. Obstet Gynecol 2004;104:1154-1156

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Polina J, Dias MS, Li V, Kachurek D, et al. Cranial birth injuries in term newborn infants. Pediatr Neurosurg 2001;35:113-119

Ridgway E, McDermott MV, Kornhaber L, et al. Effects from brachial plexus injury and postural control. J Pediatr 2013;162:1065-1067

Uhing MR. Management of birth injuries. Clin Perinatol 2005;32:19-38

Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S, et al. Frequency and natural history of subdural hemorrhage in babies and relation to obstetric factors. Lancet 2004;363:846-851

INFECÇÃO DE ORIGEM HOSPITALAR

Especificidade do período perinatal

Modernamente, é comum usar-se o título “Infecção associada à prestação de cuidados de saúde” como substituto de “Infecção hospitalar”. No entanto, aquele é um conceito mais amplo, englobando não só a infecção de origem hospitalar mas também a infecção adquirida em ambulatório, onde muitos doentes recebem cuidados de saúde.

Cabe salientar, a propósito, que a infecção associada à prestação de cuidados de saúde na comunidade é raríssima no período neonatal. Entendemos, por isso, que neste grupo etário, somente terá pertinência dar ênfase ao conceito clássico de infecção de origem hospitalar (IH).

Importância do problema

Os RN gravemente doentes admitidos em UCIN têm risco de IH, tanto mais elevado quanto mais grave for a doença de base, menor a idade de gestação, mais manobras invasivas forem realizadas, e maior tempo de internamento. Trata-se, pois, de problema comportando genericamente morbilidade e mortalidade evitáveis.

Por outro lado, tal problema é susceptível de agravar a doença de base, provado que está o seu efeito muito deletério sobre a própria doença de base, mais frequentemente sobre a patologia do SNC e do sistema respiratório.

Em termos quantitativos, o impacte pode ser tipificado pela seguinte realidade: a frequência das IH em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN) só é ultrapassada pela frequência de infecção nas unidades de queimados, o que determina custos acrescidos.

Manifestações clínicas

A septicémia relacionada com cateter venoso central (CVC) é muito frequente; mais rara é a pneumonia relacionada com o tubo traqueal nos RN submetidos a ventilação invasiva.

Ao contrário do que acontece em unidades de adultos em que a infecção mais frequente é a urinária, a infecção mais frequentemente encontrada nas UCIN é a sépsis (com hemocultura positiva ou negativa).

A lista dos agentes mais frequentemente isolados inclui Staphylococcus coagulase negativa, dos quais se destacam Staphylococcus epidermidis, frequentemente meticilinorresistentes – seguidos, de longe, pelas bactérias de Gram negativo de origem entérica ou não entérica, muitas vezes multirresistentes.

De notar, contudo, que a infecção que surge num RN admitido em UCIN, pode também ser de origem materna, pelo que tal hipótese deve estar sempre presente.

Prevenção

A atitude mais importante no que respeita às IH é a prevenção, e a medida isolada mais eficaz na prevenção é a lavagem das mãos. Depois, outros factores podem influenciar e ser melhorados no sentido de diminuir as taxas da referida morbilidade.

Uma correcta relação enfermeiro/doente, espaço físico e arquitectura adequados, equipas médica e de enfermagem estáveis, são alguns desse factores.

Outro factor de importância primordial é a política de antibióticos de uma unidade hospitalar. Dela depende a ecologia dos serviços e unidades. A multirresistência é, quer se queira aceitar ou não, uma consequência do uso desregrado de antibióticos, muitas vezes prescritos sem razão, para “alívio da consciência, por insegurança ou por ignorância”.

Se a lavagem das mãos é um procedimento fulcral no controlo de infecção, outras medidas não devem ser desprezadas, as quais fazem parte dos procedimentos escritos das unidades neonatais e da avaliação diária do doente. Referimo-nos aos seguintes procedimentos:

Notas importantes:

- avaliação diária da necessidade de ventilação mecânica (se o doente puder ser extubado hoje não adiar para amanhã);
- avaliação diária da necessidade de manter um cateter venoso central, ou de o colocar, que tipo de cateter, local de inserção, e se é colocado na UCIN ou no bloco operatório; (se o CVC puder ser retirado hoje não adiar para amanhã);
- programação da alta, logo que possível (se o doente puder sair hoje, não adiar para amanhã).

Para além das precauções a ter com os dispositivos invasivos, devem ser tomadas em atenção as medidas de isolamento adequadas a determinadas situações. Assim,

um RN colonizado com bactéria multirresistente deve ser colocado em isolamento de contacto;
um RN admitido do domicílio com infecção respiratória aparentemente vírica, em contexto de epidemia, deve ser colocado também em isolamento de contacto.

Numa perspectiva preventiva, é sempre importante reiterar certas noções consubstanciando regras básicas de não adiamento de certas atitudes:

Retirar um CVC. Amanhã poderá já ser tarde, ter ocorrido um incidente – infecção, exteriorização, fractura, trombo;
Extubar um doente. Neste intervalo o doente poderá contrair uma pneumonia, ou o tubo traqueal ficar obstruído e o doente falecer;
Interromper antibioticoterapia;
Dar alta ao doente. Em mais um dia de internamento muitos eventos adversos poderão ocorrer.

BIBLIOGRAFIA

Abbas S, Lee K, Pakyz A, et al. Knowledge, attitudes, and practices of bedside nursing staff regarding antibiotic stewardship: A cross-sectional study. Am J Infect Control 2019;47:230-233

Celik IH, Arifoglu I, Arslan Z, et al. The value of delta neutrophil index in neonatal sepsis diagnosis, follow-up and mortality prediction. Early Human Development 2019; 131: 6-9

Estañ-Capell J, Alarcón-Torres B, Bermúdez JD, et al. Effect of a surveillance system for decreasing neonatal nosocomial infections. Early Human Development 2019; 131: 36-40

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

Krah NM, Hersh AL. OPAT for avoidance of hospitalisation in children. Lancet Infect Dis 2019;19:450-451

Long SS, Prober CG, Fischer M (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier, 2018

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Moro M, Málaga S, Madero L (eds): Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015

Patel SJ, Saiman L. Principles and strategies of antimicrobial stewardship in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol 2012;36:431-6

Peters A, Tartari E, Mai SHC, et al. 2019 WHO hand hygiene campaign and global survey: clean care for all – it’s in your hands. Lancet Infect Dis 2019;19:463-464

Polin R, Denson S, Brady MT. Strategies for prevention of health care-associated infections in the NICU. Pediatrics 2012;129: e1085-e1109

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Vasudevan RS, Mojaver S, K-W Chang K-V, et al Observation of stethoscope sanitation practices in an emergency department setting. Am J Infect Control 2019;47:234-237

Willis Z, de St Maurice A. Strategies to improve antibiotic use in the neonatal ICU. Curr Opin Pediatr 2019;31:127-134

INFECÇÃO BACTERIANA DE ORIGEM MATERNA

Etiopatogénese e aspectos epidemiológicos

A infecção bacteriana perinatal é, por definição, uma infecção de origem materna, geralmente adquirida por via ascendente. Os microrganismos causadores são, por isso, os colonizadores habituais do tracto genital feminino: as enterobacteriáceas – E. coli, Proteus, Klebsiella – e Streptococcus do grupo B (SGB). Este último é, de longe, o agente mais frequente da sépsis neonatal de origem materna nos países desenvolvidos.

Em Portugal, a taxa de mulheres em idade fértil portadoras de SGB varia, de acordo com as regiões, entre 15% a 30%. Num estudo realizado em 10 unidades neonatais portuguesas, o agente SGB contribuiu em 52% para os isolamentos em hemocultura nos casos de infecções de origem materna, seguido de E. coli (17%).

Num outro estudo, também nacional, a incidência de infecção comprovada por SGB nos primeiros 7 dias de vida foi de 0,44/1000 nados vivos. De referir que a letalidade pode ser superior a 8%, e as sequelas importantes caso haja meningite.

O diagnóstico precoce e correcto de infecção bacteriana no período neonatal continua a ser um dos grandes desafios da neonatologia. Os sinais clínicos são inespecíficos e insidiosos, e um atraso no início da terapêutica implica um risco elevado de morte evitável.

Risco infeccioso e sua interpretação

Gerdes define muito bem qual o papel do neonatologista no que respeita à infecção e risco infeccioso perinatais:

desenvolver uma avaliação sistematizada do diagnóstico de sépsis, baseada na importância relativa dos sinais clínicos e dos factores de risco;
não proceder a diagnósticos negativos falsos, o que implica tratar mais RN dos que os realmente infectados;
evitar tratamentos desnecessários no RN com risco infeccioso, uma vez provado que não existe infecção.

A história clínica materna é de importância primordial para a identificação de situações de risco infeccioso, o qual deve ser valorizado de acordo com as circunstâncias, sempre com o objectivo de evitar o diagnóstico tardio de sépsis.

O risco infeccioso constitui, pois, um sinal de alerta e não uma doença; por conseguinte, o risco infeccioso não se trata, embora a sua ocorrência implique uma atitude de vigilância e pesquisa sistemáticas de exclusão de infecção. Implica também, frequentemente, a administração de antibióticos até prova de que não existe infecção.

Ou seja, a presença de determinados factores de risco legitima o início de terapêutica antimicrobiana considerando que, até prova em contrário, o RN está infectado.

Na prática, a dificuldade reside em determinar que condições maternas constituem realmente um risco infeccioso para o feto, que exames realizar, em que situações deve ser iniciada antibioticoterapia, e durante quanto tempo.

Gerdes calculou a frequência de sépsis, septicémia ou pneumonia de acordo com determinados parâmetros maternos do seguinte modo:

ruptura prematura de membranas (RPM) >18-24h de 1% a 2%;
mãe portadora de Streptococcus do grupo B (SGB) entre 0,5% e 2%;
as duas condições associadas ou a existência de uma delas juntamente com parto pré-termo espontâneo, elevam a frequência para valores entre 4% e 11%;
o estado de portador de SGB juntamente com a existência de febre materna têm uma frequência semelhante à RPM e corioamnionite ou RPM;
sofrimento fetal, depressão neonatal/índice de Apgar < 6 aos 5 minutos, entre 3% e 10%.

Ainda, segundo o mesmo autor, tomando como base o estado de portadora de SGB, a associação a febre materna multiplica o risco de infecção neonatal 4 vezes, a associação a RPM ou prematuridade, 7 vezes.

Por outro lado, a associação de três factores – estado de portadora, prematuridade e RPM – eleva o risco entre 8 a 11 vezes.

O problema que se levanta em relação à corioamnionite clínica, definida por vários autores pela existência de febre materna, taquicárdia materna ou fetal, dor ou hiperestesia uterina, líquido amniótico (LA) fétido e leucocitose materna, é interpretar estes sinais e sintomas. Cada um deles, observado num contexto de trabalho de parto, pode ser devido a muitos outros factores que nada têm a ver com infecção.

Nota Importante:
Sobre o diagnóstico de amnionite baseado na clínica, importa concretizar a interpretação de certos sinais e sintomas. Por exemplo, temperatura materna superior a 37ºC pode surgir no decurso de uma analgesia epidural ou desidratação; a taquicárdia materna pode ser devida a hipotensão, administração de fármacos ou simplesmente ansiedade, enquanto a taquicárdia fetal pode ser um sinal de sofrimento fetal por outra causa que não a infecção; do mesmo modo, a leucocitose pode surgir no decurso do parto sem que isso indique infecção.

Para além das condições atrás mencionadas existem algumas causas extrínsecas que aumentam o risco de infecção intra-amniótica. São elas a monitorização fetal interna, a existência de mais de 4 toques vaginais ou o internamento prolongado em meio hospitalar, o trabalho de parto prolongado ou procedimentos obstétricos invasivos (como amniocentese, transfusão intrauterina ou cerclage), determinando por vezes que surja uma infecção neonatal precoce causada por agente hospitalar.

Um dos campos de investigação a nível mundial diz respeito ao estudo do microbioma na grávida e no RN, e da avaliação do seu impacte, através de diversas vias, no sistema imunitário e na infecção perinatal.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas da infecção sistémica do RN são muito variáveis. Sendo o RN um ser “imaturo” é lógico admitir que as manifestações possam ser escassas. Na realidade, o RN é oligossintomático, em geral exibindo aspecto de “não estar bem” em doenças muito diversas. O clínico deverá, pois, assumir uma atitude de suspeita, designadamente nas situações de risco atrás discriminadas.

As manifestações podem relacionar-se com todos os órgãos e sistemas, incluindo:

a pele (cianose, icterícia, escleredema, celulite, abcesso, sufusões hemorrágicas, má perfusão capilar periférica, tempo de recoloração prolongado, etc.);
aparelho respiratório (dificuldade respiratória, apneia, taquipneia, etc.);
aparelho digestivo (intolerância alimentar, vómitos, diarreia, distensão abdominal, icterícia, etc.);
aparelho cardiovascular (bradicárdia, taquicárdia, arritmia, hipertensão pulmonar, cardite, choque, etc.);
sistema nervoso central (alterações do tono muscular, convulsões, etc.);
sistema hematopoiético (diátese hemorrágica, anemia, hepatosplenomegália, etc.);
sistema osteoarticular (artrite).

Estes sinais podem aparecer isoladamente ou em associação, o que depende essencialmente da duração da infecção, da virulência do germe causal, da maturidade do RN, e dos respectivos mecanismos de defesa imunitária.

Exames complementares

O isolamento do germe patogénico no sangue por meio de hemocultura constitui o método mais específico para o diagnóstico de infecção sistémica.

As colheitas para exames culturais devem ser sempre realizadas antes do início da antibioticoterapia; sempre que possível devem ser realizadas duas hemoculturas com volume de sangue suficiente – pelo menos 0,5 mL.

Outros exames a realizar em função do contexto clínico são:

exames microbiológicos de exsudados periféricos;
exame cultural do aspirado traqueal obtido na sala de partos ou nas primeiras horas de vida;
exame cultural e citoquímico do LCR, caso haja clínica sugestiva de meningite e o estado clínico do RN permita a realização de punção lombar.

Contudo os resultados destes exames são demorados.

Entretanto, torna-se necessário realizar outros exames de resposta mais rápida que ajudem a consolidar a suspeita clínica de infecção: são os exames indirectos de infecção, nomeadamente os referentes aos reagentes de fase aguda (por ex. proteína C reactiva- PCR).

Contudo, não há nenhum marcador de infecção que, isoladamente, permita estabelecer um diagnóstico rápido e fidedigno de infecção precoce no RN. Por isso, muitos autores têm tentado estudar marcadores que, em conjunto, tenham elevado valor preditivo. Pouco se tem conseguido, mesmo considerando em conjunto critérios de gravidade baseados na clínica materna, neonatal, e vários parâmetros hematológicos e reagentes de fase aguda.

De acordo com a nossa experiência (MTN), o valor da proteína C reactiva (PCR), doseado seriadamente continua a ser o parâmetro analítico que melhor perfil apresenta. Três determinações negativas, com 12h a 24h de intervalo, permitirão interromper a antibioticoterapia às 72h com uma grande margem de segurança.

Mas, mais importante, segundo Remington, mesmo na era do diagnóstico molecular, continua a ser a experiência aliada à valorização dos dados clínicos: a história perinatal, o exame objectivo e a impressão clínica.

Tal como um único resultado de análise da PCR normal (até 1 mg/dL)^(*) não deverá impedir o clínico de prescrever antibióticos se o RN evidenciar sinais sugestivos de doença – isto é, “não está bem”, também o resultado anormal de uma única análise não deve ser um indicativo absoluto para início de antibioticoterapia num RN evidenciando bom estado geral. Por outro lado, outros parâmetros laboratoriais poderão ser utilizados.

^(*)Conquanto possa existir alguma variação dos valores de referência em diferentes laboratórios.

Nota importante:
De acordo com a experiência de determinados centros, outros parâmetros laboratoriais de avaliação poderão ser utilizados:

1. hematológicos, valorizando o valor de leucócitos (leucocitose ou leucopénia) utilizando as chamadas curvas ou tabelas de Manroe tendo em conta que os limites de normalidade no RN oscilam ente 5.000/uL e 30.000/uL; e, igualmente, o quociente “número absoluto de neutrófilos imaturos (bastonetes)/número absoluto de neutrófilos totais”, sendo que valores > 0,2 sugerem infecção, com especificidade e sensibilidade de cerca de 80%-90%, e ponderando a eventualidade da presença doutras situações que podem alterar a dinâmica dos neutrófilos tais como hipertensão materna e toxémia.
2. bioquímicos, salientando-se:
  1. 2.1 → a procalcitonina (PCT), com elevação ligeiramente mais precoce (~ 6 horas) do que a PCR, considerando-se como pontos de corte 3 ng/mL nos primeiros dias , e 0,5 ng/mL posteriormente;
  2. 2.2 → moléculas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, TNF-alfa), salientando-se a maior precocidade da elevação da IL-6, a partir da 1ª hora da infecção, com pico máximo pelas 4-6 horas, descendo depois rapidamente.

Publicações muito recentes, baseadas em meta-análises, apontam a vantagem de um marcador já usado em adultos, designado presepsina, relativamente à PCR e à PCT.

Tratamento

Ponderação de situações clínicas

A decisão de tratamento implica, primeiramente, valorizar a clínica. O médico poderá deparar com as seguintes situações:

O RN está doente – Nesses casos, o risco “deixou de ser risco, passou a infecção”.
Nesta circunstância, a decisão é fácil de tomar: proceder a colheitas (hemocultura, cultura do aspirado traqueal colhido precocemente – sala de partos ou primeiras horas de vida) e iniciar antibioticoterapia.
O RN não evidencia sinais sugestivos de doença (ainda), mas há antecedentes de: a) amnionite; b) terapêutica materna com ampicilina e gentamicina no periparto (que obviamente atingiu o feto).
Em tal circunstância, na realidade, a terapêutica teve início in utero e ao pediatra basta prescrever ao RN os mesmos antibióticos prescritos à grávida anteriormente, de modo a dar continuidade ao referido tratamento. A hemocultura que, contudo deverá ser feita, será provavelmente negativa, uma vez que o feto transita para a vida extrauterina com antibióticos na sua circulação.
O RN não apresenta sinais sugestivos de doença, existe risco infeccioso perinatal, a mãe foi medicada com um antibiótico, ou não chegou a ser medicada.

Neste contexto, impõe-se uma vigilância clínica muito rigorosa e estudo seriado dos marcadores de infecção. A excepção a esta regra é o RN de mãe portadora de SGB a qual fora submetida a profilaxia da transmissão da infecção de modo adequado (2 ou mais administrações de ampicilina – 2 g seguidos de 1 g de 4 em 4h, ou penicilina); nesta última situação, em princípio, o RN não corre risco de infecção, não sendo necessário proceder a exames complementares – bastará a vigilância clínica rigorosa.

Nota Importante:
Muitas vezes há a percepção de que, ao ser iniciada antibioticoterapia na circunstância de RN com sinais inequívocos de doença infecciosa, tal início é tardio. De facto, tal terapêutica deveria ter sido iniciada in utero, sendo que o desenlace poderá ser fatal.
Reforça-se, por isso, a ideia de que a antibioticoterapia materna deverá ser iniciada logo que seja feito o diagnóstico de amnionite. A referida antibioticoterapia deve ser dupla.
Não havendo dúvidas quanto à utilização de gentamicina, existe discussão sobre se deve ser usada penicilina ou ampicilina.

Importa referir a decisão final, com base na seguinte constatação:

níveis séricos fetais da penicilina, baixos e tardios – 1/3 dos níveis séricos maternos 120 minutos depois versus
níveis séricos fetais da ampicilina, elevados e precoces, semelhantes aos maternos 60 a 90 minutos depois… conclui-se que deve ser recomendada a ampicilina.

Antibioticoterapia empírica

O tratamento empírico da infecção de origem materna é baseada nos possíveis agentes etiológicos. A penicilina ou ampicilina são antibióticos adequados para o tratamento da infecção por SGB, salientando-se que ainda se encontram estirpes de E. coli sensíveis também à ampicilina.

A administração conjunta de um aminoglicosídeo, habitualmente a gentamicina, alarga o espectro para as bactérias de Gram negativo, beneficiando-se ainda da potenciação do efeito bactericida quando se administra um beta-lactâmico juntamente com um aminoglicosídeo.

A ampicilina é usada na dose de 100 mg/kg/dia com periodicidade de 12 em 12h e a gentamicina na dose de 3 mg/kg/dia em administração única.

O tratamento deve durar 10 dias no caso de septicémia sem meningite. Se houver meningite por SGB, os antibióticos devem ser administrados durante 15 a 21 dias.

Nos casos de pneumonia, a terapêutica deve ser continuada até, pelo menos 2 dias, após desaparecimento dos sinais radiológicos.

Em situações clínicas muito graves – choque séptico, meningite grave – é admissível iniciar a terapêutica com 3 antibióticos: ampicilina, gentamicina e uma cefalosporina de 3ª geração, habitualmente cefotaxima (a ceftazidima deve ser reservada para infecções causadas por Pseudomonas), o que abrangerá com forte probabilidade todos os agentes mais comuns, incluindo os resistentes à ampicilina.

Quando o resultado da hemocultura estiver disponível ou, mais cedo ainda, quando tivermos o resultado do Gram, pode eventualmente ser possível, então, corrigir a terapêutica.

Como nota final, uma chamada de atenção para o conjunto de regras práticas para o clínico:

Atitudes que nunca deverão ser tomadas:

- Nunca tratar uma sépsis neonatal em ambulatório;
- Nunca solicitar exames complementares de diagnóstico em ambulatório mesmo que estejam disponíveis;

Em vez disso, escrever um pequeno resumo clínico com a hipótese diagnóstica ao colega do centro hospitalar mais próximo, enviando o doente para este;

- Nunca tratar uma sépsis neonatal com apenas um antibiótico;
- Nunca tratar uma sépsis neonatal com antibioticoterapia por via oral;
- Nunca menosprezar o diagnóstico baseado nos sinais clínicos. Uma história clínica elaborada com rigor é fundamental para a orientação do paciente.

BIBLIOGRAFIA

Abbas S, Lee K, Pakyz A, et al. Knowledge, attitudes, and practices of bedside nursing staff regarding antibiotic stewardship: A cross-sectional study. Am J Infect Control 2019;47:230-233

Adams-Chapman I. Long-term impact of infection on the preterm neonate. Semin Perinatol 2012;36:462-470

Beeram MD, Loughran C, Cipriani C, Govande V. Utilization of umbilical cord blood for the evaluation of group B streptococcal sepsis screening. Clin Peditar (Phila) 2012;51:447-453

Bellos I, Fitrou GL, Pergialiotis V, et al. The diagnostic accuracy of presepsin in neonatal sepsis: a meta-analysis. Eur J Pediatr 2018;177:625-632

Cantey JB, Milstone AM. Bloodstream infections. Epidemiology and resistance. Clin Perinatol 2015;42:1-16

Celik IH, Arifoglu I, Arslan Z, et al. The value of delta neutrophil index in neonatal sepsis diagnosis, follow-up and mortality prediction. Early Human Development 2019;131:6-9

Chau V, McFadden DE, Poskitt KJ, Miller SP. Chorioamnionitis in the pathogenesis of brain injury in preterm infants. Clin Perinatol 2014;41:83-103

Doyle LW, Cheong JLY. Does bovine lactoferrin prevent late-onset neonatal sepsis? Lancet 2019;393:382-384

Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991:361-381

Gleason CA, Juul SE (eds). Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia: Elsevier, 2018

Halliday HL. When to do a lumbar puncture in a neonate . Arch Dis Child 1989;64:313-316

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

Lichtenstern C, Brenner T, Bardenheuer HJ, Weigand MA. Predictors of survival in sepsis: what is the best inflammatory marker to measure? Curr Opin Infect Dis 2012;25:328-336

Lito D, Francisco T, Salva I, Tavares MN, Oliveira R, Neto MT. Análise das serologias para infeções do grupo TORCH e do rastreio para Streptococcus do Grupo B na população de grávidas de uma maternidade. Acta Med Port 2013;26:549-554

Long SS, Prober CG, Fischer M (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier, 2018

MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015

Moro M, Málaga S, Madero L (eds): Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015

Neto MT, Serelha M, Nunes A, Guerreiro O, Braga AC, Lemos C, Afonso E, Carvalho C, Mateus M, Carreiro H, Garrote JM, Costa T. Mother-related infection in Portuguese newborn infants. Neonatal Branch of the Portuguese Society of Pediatrics. J Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2002;11 (Supp 1):260

Neto MT. Group B streptococcal disease in Portuguese infants younger than 90 days. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:90-93

N’Guessan R, Jellimann J-M, Hascoe J-M, et al.Value of gastric fluid to start antibiotics in premature babies suspected of having early neonatal bacterial infection Arch Pédiatr 2017;24:811-816

Özenci V, Schubert U. Earlier and more targeted treatment of neonatal sepsis. Acta Paediatrica 2019;108:160-170

Patel SJ, Saiman L. Principles and strategies of antimicrobial stewardship in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol 2012;36:431-6

Peeling RW, Ye H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bulletin W H O 2004;82:439-46

Pereira-da-Silva LP, Neto MT(eds). New Challenges in Foetal and Neonatal Infections. Trivandru, Kerala, India: Research Signapost Editors, 2011

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Rosenfeld R, Shafer G, Scheid LM, et al. Screening and serial neutrophil counts do not contribute to the recognition or diagnosis of late onset neonatal sepsis. J Pediatr 2019;205:105-111

Russell ARB. Neonatal sepsis. Paediatr Child Health 2010;21:265-269

Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, et al. The prevention and management of congenital syphilis: an overview on recommendations. Bulletin WHO 2004;82:424-430

Sasidharan R, Gupta N, Chawla D. Dopamine versus epinephrine for fluid-refractory septic shock in neonates. Eur J Pediatr 2019;178:113-114

Stoll B, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, et al. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection. JAMA 2004;292:2357-2365

Valentine G, Chu DM, Stewart CJ, et al. Relationships between perinatal interventions, maternal-infant microbiomes, and neonatal outcomes. Clin Perinatol 2018;45:339-355

Walker O, Kenny CB, Goel N. Neonatal sepsis.Paediatr Child Health 2019;29:263-268

Wiswell T, Baumgart S, Gannon CM, Spitzer AR. No lumbar puncture in the evaluation for early neonatal sepsis: will meningitis be missed? Pediatrics 1995;95:803-806

Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Green JD, Newman TB. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003;290:2677-2684

Zallocco F, Osimani P, Carloni I, et al. Assessment of clinical outcome of children with sepsis outside the intensive care unit. Eur J Pediatr 2018;177:1775-1783 https://doi.org/10.1007/s00431-018-3247-2

Zonnenberg IA, van Dijk-Lokkart EM. Neurodevelopmental outcome at 2 years of age in preterm infants with late-onset sepsis. Eur J Pediatr 2019;178:673-680

INFECÇÃO CONGÉNITA

Particularidades das infecções do grupo TORCHSZ e implicações práticas

Existe um grupo de infecções, frequentemente assintomáticas no adulto saudável e durante a gravidez, com a particularidade de as mesmas poderem provocar doença grave no feto/RN, sendo as respectivas manifestações clínicas muito semelhantes.

Entre tais infecções incluem-se as designadas por infecções do grupo TORCHSZ (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, herpes simplex, sífilis e zica) já mencionadas atrás. Sendo as manifestações clínicas fetais e neonatais deste tipo de infecções muito semelhantes, para a sua destrinça torna-se fundamental a interpretação correcta do estudo serológico materno realizado durante a gravidez. Num RN com sinais de doença, a correcta interpretação dos resultados dos estudos serológicos realizados durante a gravidez condiciona poupança de gastos em trabalho de laboratório de imunologia, de virologia ou de parasitologia e, sobretudo, poupança em tempo de diagnóstico.

Neste capítulo são abordados aspectos fundamentais das infecções congénitas mais comuns numa perspectiva prática, com especial ênfase para o diagnóstico e o tratamento.

No que respeita às infecções que induzem imunidade e para as quais existe possível intervenção terapêutica, cabe salientar que o momento mais oportuno para avaliar o estado imunitário da mulher (imune versus não imune) é a consulta pré-concepcional.

Em tal circunstância, há tempo para esclarecer dúvidas, protelar uma gravidez se o contexto clínico o justificar, ou até proceder à imunização da futura grávida. Para algumas doenças infecciosas o conhecimento de que a mulher já teve contacto com o agente infeccioso torna desnecessária a repetição do estudo serológico.

Outro facto muito importante diz respeito ao local onde as análises são processadas; as mesmas deverão ser idealmente realizadas num laboratório idóneo, sempre o mesmo, com a mesma técnica, de modo a viabilizar a comparação de resultados seriados designadamente no que respeita a estudos serológicos. Facto não menos importante: os resultados devem ser observados e correctamente interpretados por quem os solicita.

Caso haja suspeita de infecção congénita, uma vez nascida a criança, devem ser solicitados exames no sangue do RN e da mãe no mesmo laboratório, de modo a comparar os resultados com os obtidos anteriormente. A interpretação dos resultados por parte do patologista clínico constitui também uma ajuda de grande importância.

Nas alíneas seguintes são abordados os seguintes tópicos:

infecções que maiores polémicas e problemas ainda levantam na actualidade: sífilis congénita, toxoplasmose e infecção por vírus citomegálico humano;
infecções que actualmente têm menor impacte em Saúde Pública face aos progressos realizados no nosso País no âmbito da prevenção e da terapêutica: rubéola e hepatites A, B e C;
infecção por vírus Zica (ZICV), descoberto em África em 1947, com grande impacte em Saude Pública pelo seu carácter de doença emergente e epidémica, com difusão rápida nas Américas, sobretudo desde 2015.

1. SÍFILIS CONGÉNITA

Definição, etiopatogénese e aspectos epidemiológicos

A sífilis é uma doença de transmissão sexual provocada por um espiroqueta designado Treponema pallidum.

A sífilis congénita, adquirida pelo feto (muito mais frequentemente por via hematogénica transplacentar e mais raramente por contacto com lesão activa no canal do parto), evidencia relação com o estádio da doença materna.

A transmissão mãe/filho é tanto mais frequente quanto mais recente for a infecção materna. Na infecção materna precoce não tratada 70 a 100% dos fetos serão infectados. A maior parfcela de transmissão ocorre depois das 20 semanas, pelo que o tratamento da sífilis materna antes dessa idade gestacional previne a infecção fetal.

A sífilis pode causar morte fetal, nascimento de criança doente sintomática ou, se transmitida no final da gravidez, dar lugar ao nascimento de uma criança infectada mas assintomática.

Portanto, quanto mais recente a infecção materna e mais avançada a gravidez, maior o risco de infecção fetal.

Como a sífilis congénita é uma sífilis secundária adquirida por via hematogénica o agente Treponema pode atingir todos os órgãos, realçando-se o fígado, baço, pulmões, sistema nervoso central e sistema musculoesquelético, ao nível dos quais se verificam reacções inflamatórias intersticiais difusas e endarterite obliterante.

Com a descoberta da penicilina em 1943, a sífilis passou a ter tratamento específico; por isso, a partir de então, ficaram criadas as condições para a erradicação da sífilis congénita, a doença com melhor relação custo benefício no que respeita a diagnóstico e tratamento. Infelizmente, tal ainda não aconteceu, designadamente em Portugal.

O número de mulheres entre os 15 e os 44 anos de idade com sífilis aumentou de 33 em 2013 para 118 em 2016. No mesmo período, os casos de sífilis congénita variaram entre 6 e 12 casos por 100 000 nados-vivos correspondendo o valor máximo a 2014.

Com efeito, no nosso país a sífilis congénita continua a ser uma infecção que põe em risco a vida de recém-nascidos. A responsabilidade destes números é dos progenitores, dos médicos e do Sistema de Saúde. Dos primeiros, porque poderão não ter recorrido ao médico durante a gravidez por diversas razões, inclusivamente por défice de esclarecimento; dos médicos porque no caso de a gravidez ter tido acompanhamento médico, o diagnóstico deveria ter sido feito, a terapêutica prescrita e a cura da infecção materna comprovada; do Sistema de Saúde porque se a sífilis não foi diagnosticada nem tratada por falta de acompanhamento médico durante a gravidez, tal significa que o referido Sistema ainda não conseguiu fazer chegar os cuidados à população nos casos em que a população não procurou esses cuidados.

Manifestações clínicas

A sífilis congénita é uma doença com um espectro de manifestações muito amplo e formas de apresentação também variadas (exuberantes ou oligossintomáticas). Da infecção intrauterina pode resultar hidropisia fetal por anemia fetal grave, mortalidade fetal ou prematuridade. A criança pode, contudo, nascer assintomática surgindo as manifestações da doença mais tarde.

São a seguir sistematizadas as manifestações mais significativas da sífilis congénita precoce:

Rinite mucóide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta;
Lesões cutaneomucosas ricas em Treponemas e, por isso, altamente contagiosas
- sifílides maculosas (roséola sifilítica) – máculas disseminadas, arredondadas, róseas
- pênfigo palmoplantar – bolhas de localização simétrica, de conteúdo seropurulento ulcerando e transformando-se em crostas (Figura 1)
- condiloma plano – lesões de tipo “vegetações” achatadas perianais.
Lesões viscerais
- hepatomegália – hepatite neonatal, colestase (a causa mais frequente de colestase nos países em desenvolvimento é a sífilis congénita), eritropoiese extramedular, compromisso do SRE.
- esplenomegalia (Figura 2)
- linfadenopatia generalizada (sendo a localização epitroclear típica).
Manifestações hematológicas
- anemia hemolítica com prova de Coombs negativa (por vezes a forma de apresentação no lactente)
- leucocitose (reacção leucemóide ou síndroma de Von Jachs Luzet)
- trombocitopénia
- CID nas formas graves.
Manifestações respiratórias
- pneumonia intersticial (pneumonia alba).
Manifestações renais
- síndroma nefrótica.
Manifestações ósseas
- lesões simétricas, dolorosas ao tacto, com impotência funcional, muito frequentes; por vezes a forma de apresentação é a pseudo paralisia de Parrot com postura antiálgica do membro
- osteocondrite metafisária, a lesão mais frequente, em geral manifestada antes dos 3 meses, por vezes associada a fractura patológica
- sinal de Wimberger correspondente a rarefacção óssea evidente no bordo interno da extremidade proximal da tíbia (Figura 3)
- periostite (em geral manifestada após os 3 meses).
Manifestações do sistema nervoso central
- compromisso assintomático na maioria dos casos (alteração bioquímica, citológica e serológica do LCR)
- leptomeningite aguda, compromisso meningovascular, compromisso dos pares cranianos.

Sucintamente, referem-se alguns sinais de complicações da sífilis congénita não tratada, manifestações residuais ou estigmas, hoje praticamente inexistentes no nosso meio e apenas citadas por razões históricas: reacções tardias (após 2 anos de idade) e de hipersensibilidade, correspondentes à sífilis terciária adquirida – a tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson, ceratite intersticial e surdez por lesão do VIII par craniano).

FIGURA 1. Lesões cutâneas características da sífilis congénita: pênfigo bolhoso / descamação plantar em RN pré-termo. Esta lesão [cutânea] é altamente contagiosa e deve ser manipulada com luvas, pelo menos durante as primeiras 24h de terapêutica com penicilina. (UCIN-HDE)

FIGURA 2. RN com sífilis congénita. São notórias hepatosplenomegália e petéquias na região inguinal direita. (UCIN-HDE)

FIGURA 3. Lesões ósseas de osteocondrite e metafisite típicas da sífilis congénita (destruição esponjosa bilateral) podendo levar a descolamento epifisário. Apesar de exuberantes e extremamente dolorosas, regridem completamente após tratamento com penicilina. (UCIN-HDE)

Exames complementares

Para o diagnóstico da sífilis congénita torna-se fundamental atender aos antecedentes da gravidez: seguimento médico, resultados dos exames não treponémicos e treponémicos e terapêutica instituída e realizada em caso de resultados reactivos/positivos. É muito importante estudar a evolução dos títulos das provas não treponémicas, sendo sabido que, em caso de sífilis no adulto, as provas treponémicas se mantêm positivas para a vida e as provas não treponémicas devem negativar em caso de cura.

As manifestações clínicas atrás mencionadas, as alterações encontradas na radiografia dos ossos longos, no hemograma, no exame citoquímico do LCR, nas provas de função hepática, no exame de urina, completam o quadro que possibilita um diagnóstico de suspeição muito forte.

A suspeição clínica é muito fortalecida pelos resultados dos exames laboratoriais não treponémicos e treponémicos – VDRL titulado comparado com o da mãe e FTAabs ou TPHA.

O diagnóstico de certeza hoje em dia baseia-se, mais na pesquisa do DNA do Treponema pallidum por PCR, do que nos antiquados e abandonados métodos de pesquisa do microrganismo em campo escuro.

Salienta-se ainda que a suspeita de qualquer infecção congénita implica a obrigatoriedade de exame oftalmológico (referido de novo adiante, enquadrado no contexto clínico laboratorial).

A seguir, são sistematizadas as análises a realizar, o significado de cada uma delas, a interpretação dos respectivos resultados e a atitude a ter na grávida com resultado de VDRL reactivo e no RN de mãe com VDRL reactivo. Recorda-se, a propósito, que a presença de Treponema no organismo induz a formação de anticorpos não treponémicos ou reagínicos (inespecíficos), e de anticorpos treponémicos ou específicos.

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) – É uma prova não treponémica. O resultado é dado como reactivo ou não reactivo, em diluições ou títulos (Ex: diluído a ¼ ou reactivo a 2 diluições, diluído a 1/8 ou reactivo a 4 diluições). Tendo a análise VDRL elevada sensibilidade é com a mesma que se procede ao rastreio. A especificidade é, no entanto, menor; ou seja, há a certeza de diagnosticar todos os casos verdadeiros, embora possam surgir resultados falsos reactivos.
Um resultado reactivo para VDRL deve ser sempre confirmado por provas treponémicas – FTA Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absoption test) ou TPHA (Treponema pallidum hemaglutination Assay).

Nota importante: a conversão do resultado do VDRL, de reactivo em não reactivo, constitui prova de cura; por isso, tal análise deve ser repetida até negativar; se a prova positivar novamente, tal corresponderá a reinfecção da grávida, o que implica novo tratamento. A infecção por Treponema pallidum não gera imunidade.

FTA- Abs ou TPHA – Trata-se de provas treponémicas, confirmando o diagnóstico das provas não treponémicas. Positivam mais precocemente que as não treponémicas; possuindo elevada especificidade, embora baixa sensibilidade, não estão indicadas para rastreio.

Nota importante: Um doente com sífilis tratada mantém provas treponémicas positivas durante toda a vida; por isso, torna-se desnecessário repetir a análise para avaliar se houve cura.

Actuação prática

No período pré-concepcional e na grávida

Rastreio → VDRL: pré concepcional; e durante 1º, 2º e 3º trimestres da gravidez.
Segundo a Norma 037/2011 da DGS, na gravidez de baixo risco a VDRL deve ser realizada apenas no 1º e 3º trimestres. Se existir história de múltiplos parceiros sexuais, deve realizar-se a análise também aquando da admissão na sala de partos.
Confirmação → Se a VDRL foi reactiva, o resultado deve ser titulado. A infecção deve ser confirmada através da realização da análise FTA Abs ou TPHA. A descida progressiva dos títulos de VDRL até à negativação são prova de cura. O parceiro sexual deve ser rastreado e tratado se infectado.

No RN de mãe com VDRL reactiva

Determinar VDRL com titulação no soro do RN e da mãe.
Se VDRL reactiva, realizar: punção lombar (se o número plaquetário for normal) para VDRL e exame citoquímico no LCR; radiografia dos ossos longos dos membros inferiores (detecção de sinais de osteocondrite e periostite, outros); provas de função renal e hepática; hemograma e proténa C reactiva (PCR); exame oftalmológico; ecografia transfontanelar.

Nota importante: não se deve recorrer à análise de FTA abs ou TPHA no LCR para esclarecimento da situação clínica.

Tratamento

Dada a possibilidade de a neurossífilis não poder ser excluída na maior parte dos recém-nascidos, a penicilina benzatínica não deve ser utilizada pelo facto de não garantir níveis treponemicidas no LCR.

Assim, estão indicados os seguintes regimes no contexto de sífilis congénita provada ou altamente provável, designadamente nas seguintes situações:

evidência clínica, laboratorial ou radiológica de sífilis congénita;
RN de mãe com VDRL reactiva, não tratada;
mãe tratada com outro antibiótico que não penicilina;
mãe com tratamento no 9º mês de gestação (situação correspondente a feto não tratado);
ausência de cura comprovada da infecção materna.

→ Antes dos 28 dias de vida: Penicilina G cristalina aquosa por via endovenosa; 50 000UI/kg/dose durante 10 dias; tomas de 12-12h nos primeiros 7 dias, e de 8-8h do 7º ao 10º dia de tratamento.

→ Depois dos 28 dias de vida: Penicilina G cristalina aquosa por via endovenosa: 200 000-300 000 UI/kg/dia: doses de 50 000 UI/kg/dose de 4-4h ou de 6-6h durante 10 dias.

Nota importante:
Se a terapêutica sofrer interrupção de um dia a contagem de dias deve ser recomeçada.
Se se verificar neurossífilis o tratamento deve ocorrer durante 14 dias. Caso a punção lombar tenha sido traumática ou haja dúvidas sobre a existência de neurossífilis, devem ser completados 14 dias de terapêutica.
Igualmente, havendo neurossífilis, o VDRL no LCR deve ser repetido aos 6 meses de idade. Se for positivo o tratamento deve ser repetido.
Uma criança com sífilis congénita tratada (por ex. aos 2 anos de idade) deve seguir o esquema anteriormente descrito para a criança com mais de 28 dias.
Alguns autores defendem que nestas situações a seguir aos 10 dias de penicilina cristalina deve ser dada uma injecção IM de 50 000 UI de penicilina benzatínica.
As lesões cutâneas ou das mucosas são altamente contagiosas, pelo que o RN deve ser manipulado com luvas até 24h depois do início de tratamento com penicilina.

Estudo evolutivo

A criança com sífilis congénita confirmada deve ser observada em consulta de seguimento mensalmente durante os 3 primeiros meses e, depois, de 3-3 meses até aos 12 meses.

Nos casos de neurossífilis, a punção lombar para exame do LCR deve ser repetida aos 6 meses.

Conclusões

O único modo de evitar casos de sífilis congénita é rastrear a grávida.

O rastreio é sempre realizado com provas não treponémicas – VDRL. Em Portugal, a norma da DGS para gravidezes de baixo risco preconiza que o VDRL seja realizado no 1º e 3º trimestres. Em países ou zonas de elevada incidência de sífilis o rastreio deve ser realizado uma vez por trimestre.

O VDRL deve ser sempre realizado após uma primeira diluição e titulado. A diluição previne que seja obtido um resultado falso negativo devido a fenómeno de pró-zona; a titulação permite seguir a evolução da infecção e a resposta ao tratamento.

O VDRL pode ser negativo se a infecção for muito recente. O resultado destes exames deve ser visto pelo médico ou outro profissional de saúde para isso habilitado, e correctamente interpretado.

A sífilis na grávida tem como único tratamento a penicilina. A penicilina trata a infecção materna e a fetal. Mesmo que a grávida alegue que é alérgica à penicilina deve ser este o antibiótico utilizado após dessensibilização. Outros antibióticos que não a penicilina tratam a grávida mas não tratam o feto.

A administração de penicilina pode desencadear reacção de Jarisch-Herxheimer na grávida – calafrios, febre, taquicardia, hipotensão, cefaleia, lesões cutâneas, leucocitose e taquipneia, sofrimento fetal e ameaça de parto pré-termo. Por isso há quem advogue que a penicilina deve ser administrada em meio hospitalar/Centro de Saúde e que a grávida deve estar monitorizada.

O parceiro sexual deve ser também tratado.

Em Portugal a sífilis congénita é uma infecção de notificação obrigatória.

Toda a situação deve ser transcrita para o boletim da grávida: resultados de análises, comprovativos de tratamento do casal e comprovativo de cura.

2. TOXOPLASMOSE

Definição, etiopatogénese e aspectos epidemiológicos

A toxoplasmose congénita é uma doença provocada por um protozoário, Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório. Este protozoário existe sob 3 formas: trofozoítos ou taquizoítos (forma proliferativa); quisto tecidual (bradizoíto); oocisto (produzindo trofozoítos).

A toxoplasmose é uma zoonose largamente difundida em todo o mundo, tendo como hospedeiro definitivo o gato; outros hospedeiros são ocasionais (todos os mamíferos, algumas aves e répteis, etc.).

O agente Toxoplasma transmite-se por ingestão de carne malcozida de animais parasitados contendo quistos teciduais; ingestão ou inalação de oocistos eliminados pelas fezes de gatos; mais raramente, a transmissão faz-se por transfusão de sangue ou transplantação de órgãos.

A prevenção primária é muito eficaz: ingestão de carne bem cozida, manipulação de carne crua com luvas, lavagem cuidadosa das superfícies onde foi cortada carne crua.

A lavagem cuidadosa de vegetais consumidos crus, a jardinagem com luvas e a manipulação de dejectos de gatos com luvas são medidas simples que poderão reduzir significativamente a taxa de seroconversão durante a gravidez.

É possível a transmissão ao feto em caso de primo-infecção da grávida ou de recrudescência de doença crónica da referida grávida em situações de imunodepressão.

Nota importante: raramente, num adulto saudável e imunocompetente se verifica reinfecção ou reactivação de infecção.

O risco de transmissão durante a gravidez, crescente com o tempo de gestação, pode ser contabilizado do seguinte modo: cerca de 10% dos fetos serão afectados se a mãe se infectar no primeiro trimestre, 30% se no 2º trimestre, e 50 a 60% se no final da gravidez.

Quanto à gravidade da infecção fetal, ela é tanto maior quanto mais precoce for a transmissão materno-fetal: em situações extremas poderá surgir aborto e morte fetal.

Na grávida, a toxoplasmose pode ter manifestações semelhantes a uma gripe. Em imunodeprimidos a doença pode manifestar-se com gravidade (menigoencefalite, pneumonite, miocardite, coriorretinite).

A frequência de toxoplasmose varia muito nas diversas comunidades urbanas, o que depende dos hábitos alimentares, do contacto com animais portadores e das condições climáticas (o oocisto sobrevive bem ao calor).

Nota importante: Nas zonas em que o consumo de carne crua é muito frequente, cerca de 60% dos adultos jovens têm anticorpos anti-toxoplasma; vários estudos realizados em Portugal revelam prevalências de 26% a 31%.

No nosso país tem-se assistido a uma diminuição das taxas de seropositividade na população de mulheres grávidas, facto que pode ser atribuído a múltiplos factores, tais como: 1) o parasita é menos prevalente; 2) a população pratica melhor as normas básicas de higiene, nomeadamente no que respeita a lavagem das mãos e desinfecção de frutas e legumes; 3) existem menos animais de abate contaminados.

A taxa de seropositividade na população em geral induz preocupações diferentes: uma elevada prevalência indica grande frequência do parasita; por isso, apesar de haver baixa prevalência de indivíduos susceptíveis, incluindo mulheres em idade fértil, a possibilidade de seroconversão durante a gravidez é grande.

Uma prevalência baixa indica menor risco de infecção na população em geral mas, como a prevalência de mulheres susceptíveis é maior, o número de seroconversões durante a gravidez pode ser maior também.

Sob o ponto de vista económico, é mais rendível rastrear grávidas numa população de elevada prevalência de seropositivas – as grávidas a rastrear serão poucas e a possibilidade de diagnosticar uma seroconversão é elevada.

Sob o ponto de vista da saúde pública, como é obvio, interessará mais que a taxa de seroconversão na gravidez seja baixa.

A infecção do feto, em princípio, só ocorre se se verificar primo-infecção materna durante a gestação: a parasitémia materna origina infecção placentar (placentite) com consequente disseminação hematogénica para o feto. A passagem do parasita do sangue materno para a placenta, e desta para o feto, pode ser concomitante com a invasão da placenta ou não, podendo mediar algum tempo entre as duas ocorrências.

Salienta-se, no entanto que, em mães com imunossupressão e antecedentes de primo-infecção, pode verificar-se reactivação de infecção latente com ulterior parasitémia e risco de infecção fetal. Daí a importância da conhecer os resultados de estudos serológicos anteriores à gravidez.

Avaliação pré-concepcional

Se o estudo serológico da mulher evidenciar IgG positiva e IgM negativa não há necessidade de repetir a análise. Se se comprovar uma infecção recente poderá ser útil protelar uma eventual gestação.

Avaliação pré-natal

Se a mulher for seronegativa, deve investir-se na prevenção primária, altamente eficaz. Nesse sentido devem ser dadas indicações sobre o modo de transmissão da doença e realçar a importância de serem seguidas as medidas de prevenção primária.

Em Portugal, as normas da DGS preconizam a repetição de serologias em mulheres seronegativas, uma vez por trimestre; a manter-se a actual política de rastreio, idealmente, a serologia deveria ser repetida mensalmente com o objectivo de detecção precoce de eventual seroconversão.

Diagnóstico de infecção fetal

A infecção fetal é diagnosticada na sequência de seroconversão materna comprovada: IgM positiva com IgG ainda negativa ou, já positiva mas com avidez baixa.

Se tal acontecer, deve ser programada amniocentese para identificação do parasita no líquido amniótico por PCR (reacção em cadeia da polimerase).

Nota importante: A PCR (reacção em cadeia da polimerase), sendo uma análise simples, sensível, específica, segura, de resposta rápida e pouco dispendiosa, constitui, actualmente, o principal meio de diagnóstico de infecção fetal.

Devem também ser programadas ecografias morfológicas seriadas para determinar o impacte da infecção no feto, nomeadamente hidrocefalia, calcificações intracranianas, hepatomegália, ascite e placentite.

O diagnóstico de infecção fetal e a comprovação ecográfica das alterações fetais daí decorrentes permitirão ao casal decidir sobre a realização de eventual abortamento medicamente assistido, de acordo com a legislação.

Manifestações clínicas e diagnóstico de infecção no RN

Na grande maioria dos casos de toxoplasmose congénita (cerca de 85%) a criança está assintomática ao nascer, podendo surgir, nos meses ou anos subsequentes, sinais isolados ou associados de modo diverso, os quais que se poderão relacionar com infecção adquirida intrauterina.

Nos casos de infecção no primeiro trimestre da gravidez, são notórios sinais neurológicos e oftalmológicos de gravidade variável, tais como, restrição de crescimento intrauterino (RCIU), microcefalia, hidrocefalia obstrutiva, calcificações intracranianas difusas, convulsões, alterações do LCR e retinocoroidite (Figura 4).

FIGURA 4. Microcefalia em criança com toxoplasmose congénita adquirida às 16 semanas de gestação. O diagnóstico e o tratamento da infecção congénita in utero podem impedir lesões graves do SNC. (UCIN-HDE)

Nos casos de infecção adquirida no segundo e terceiro trimestres poderá verificar-se, para além de retinocoroidite e de alterações do LCR, baixo peso de nascimento, RCIU, hepatosplenomegália, linfadenopatia, icterícia, hepatite, anemia hemolítica, trombocitopénia, hipoprotrombinémia, pneumonite intersticial, pancardite.

As lesões oculares primárias da retina e coroideia (presentes em 60 a 80% dos casos) podem acompanhar-se ou complicar-se de lesões secundárias tais como: iridociclite, catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina.

Os antecedentes epidemiológicos e obstétricos, assim como os sinais clínicos orientam para o diagnóstico, o qual deverá ser confirmado pela realização de exames complementares:

Exames gerais (hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos, análise do LCR, provas de função e citólise hepáticas, bilirrubinémia total e conjugada, etc.);
Exames específicos (a programar em função da forma de apresentação):

- ecografia transfontanelar para detecção de calcificações, dilatação venticular, outras;
- TAC para detecção de lesões parenquimatosas, etc.;
- radiografia do tórax para detecção de sinais de pneumonite intersticial;
- radiografia dos ossos longos para detecção de estrias longitudinais nas epífises e radioluscência óssea;
- exame oftalmológico para detecção das lesões já descritas;
- estudo serológico pós-natal: IgG positiva, por vezes com título superior ao da mãe, e IgM positiva confirmam o diagnóstico.
- identificação de ADN do parasita no sangue e LCR do RN, uma análise específica, de resposta rápida;
- inoculação no cobaio: técnica ainda utilizada mas pouco relevante na prática clínica.

Sobre algumas limitações do estudo serológico, importa reter algumas noções importantes:

Nota importante:
Nos casos assintomáticos e suspeitos, torna-se necessário proceder ao estudo serológico seriado – a repetição do estudo serológico com periodicidade mensal para detectar subida dos níveis de IgG pode confirmar o diagnóstico.
Contudo, mesmo em doentes infectados, há que atender à seguinte eventualidade: a IgM determinada ao nascer, poderá já ser negativa e as IgG poderem ter origem materna.
Assim dada a grande dificuldade em estabelecer um diagnóstico preciso com base nas serologias, poderão ser úteis as técnicas de imunoblot (Western-blot) dando informação sobre as populações de IgG – apenas uma população, supostamente de origem materna ou duas populações, uma materna outra do RN. Será assim possível ter um diagnóstico de certeza.

Tratamento

Infecção da grávida

Os autores franceses defendem que infecção fetal tratada tem muito melhor prognóstico do que a não tratada. Por isso, salienta-se a importância do rastreio da grávida, do diagnóstico da infecção na mulher e, depois, no feto.

Se se verificar seroconversão durante a gravidez, a mulher deve ser encaminhada para um centro de diagnóstico pré-natal e seguida em consulta de alto risco.

O tratamento com espiramicina trata a infecção materna e impede a disseminação do parasita para o feto, mas não trata a infecção fetal se ela já estiver estabelecida.

Assim, o tratamento na grávida é feito com espiramicina durante toda a gravidez caso não se comprove infecção fetal (3 g/dia de 12/12h). A terapêutica deve ser iniciada logo que seja feito o diagnóstico de seroconversão.

Infecção fetal

A infecção fetal deve ser tratada com pirimetamina e sulfadiazina (25 mg/dia e 4 g/dia respectivamente). Este tratamento deve ser iniciado logo que haja diagnóstico de infecção fetal e mantido até ao nascimento. A grávida deve receber também suplemento de ácido folínico.

Infecção no RN

Atendendo a que a espiramicina é um bacteriostático, no RN sintomático o tratamento deve ser iniciado com pirimetamina (1mg/kg por via oral de 2/2 dias) e sulfadiazina (100 mg/kg/dia por via oral de 12/12h) que actuam de modo sinérgico contra Toxoplasma.

O tratamento com pirimetamina deve ser interrompido se o valor plaquetário for inferior a 90 000/mm³ e a sulfadiazina interrompida se o valor dos neutrófilos for inferior a 1000/mm³.

Sendo, pois, estes medicamentos depressores medulares, a terapêutica deve ser complementada com a administração de ácido folínico (10 mg por via oral de 3/3 dias) sendo indispensável realizar um hemograma duas vezes por semana, pelo menos no início.

A comprovação de doença ocular (retinocoroidite) ou do SNC obrigará à administração de corticóides – prednisona – 1,5 mg/kg/dia por via oral de 12/12h.

Estudo evolutivo

Uma criança com suspeita de toxoplasmose congénita deve ser vigiada regularmente com estudo serológico seriado de 3-3 meses no primeiro ano de tratamento – que é o primeiro ano de vida – e com exame oftalmológico, igualmente seriado e regular, até ao início de idade adulta.

3. INFECÇÃO PELO VÍRUS CITOMEGÁLICO HUMANO (CMV)

Etiopatogénese, aspectos epidemiológicos e importância do problema

O vírus citomegálico humano (CMV), originando uma infecção conhecida por doença de inclusão citomegálica, é um vírus que pertence à família dos vírus Herpes.

A infecção por CMV é endémica, com elevada prevalência nos países em desenvolvimento e em populações com condições socioeconómicas precárias, variando entre os 45 e os 100%. Em Portugal, diversos estudos mostram taxas que se situam entre os 80% e os 90%. Estudos realizados na maternidade do Hospital de Dona Estefânia revelaram que a taxa de puérperas com IgG positiva para CMV era de 85% em 1988, 60% em 2003 e 62% em 2010.

As infecções transmitem-se de modo directo ou indirecto de pessoa a pessoa, podendo o vírus ser veiculado através da urina, secreções da orofaringe, secreções vaginais, sémen, saliva, suor, lágrimas, leite materno e sangue.

A infecção pode ser congénita, adquirida no período perinatal ou, após o nascimento, ainda no período neonatal ou já durante a fase de lactente. As principais fontes de transmissão do vírus no período perinatal são a infecção do tracto genital e o leite materno.

Actualmente, nos países desenvolvidos, a infecção neonatal adquirida por transfusão sanguínea é negligenciável. A dificuldade e raridade em encontrar dadores seronegativos foi contornada com a administração de sangue irradiado nos RN de extremo baixo peso e sangue desleucocitado a todos os RN.

A prevalência da infecção congénita nos EUA varia entre 0,5 e 2% de todos os nados-vivos, afectando cerca de 30.000 crianças por ano. Destas, 10% a 15% são sintomáticas ao nascer. Das restantes, aparentemente saudáveis, 15 a 20% terão manifestações da doença mais tarde.

São descritos dois tipos de infecção na grávida/adulto: primária (primo-infecção) ou recorrente (secundária). Neste último caso poderá tratar-se de reactivação da infecção primária com estirpe latente, ou reinfecção com nova estirpe.

A infecção por CMV confere imunidade cruzada com novas linhagens de CMV, mas esta protecção não é completa, sendo que tem sido demonstrada reinfecção com outras linhagens através de análise do ADN vírico.

Tanto a infecção materna primária (ocorrendo em 0,6 a 4% de todas as gravidezes) como a recorrente, podem resultar em infecção congénita; contudo, no feto a taxa de infecção e a gravidade das lesões após a infecção materna primária são muito maiores (cerca de 40 a 50%) do que após infecção recorrente (cerca de 1%).

Ao contrário doutras infecções como rubéola e toxoplasmose, o achado de IgG positiva para CMV não protege o feto, havendo probabilidade de infecção em 50% dos casos; todavia, verifica-se diminuição da gravidade da infecção que, na maior parte dos casos, é subclínica.

A transmissão materno-fetal do CMV pode ocorrer com igual frequência em todas as fases da gestação, salientando-se que na maioria destes casos não se verifica qualquer sintomatologia ou a sintomatolgia é ligeira, semelhante a síndroma gripal.

O RN pode ainda infectar-se através do leite materno de uma mãe IgG positiva. Na realidade durante a lactogénese existe replicação vírica na glândula mamária com excreção de vírus.

Nota importante:
Para um RN de termo que recebeu IgG maternas no final da gestação, esta ingestão de vírus através do leite materno não terá importância. O problema já é mais delicado se se tratar de um grande pré-termo que recebeu por via placentar escassez ou teor ínfimo de IgG maternas, uma vez que a maior transferência de IgG ocorre a partir das 32 semanas.
Os RN podem adquirir a infecção nos primeiros dias ou semanas de vida e correm o risco de desenvolver doença grave, nomeadamente pneumonia ou hepatite.

A excreção do vírus persiste durante anos, quer nas infecções congénitas e perinatais, quer nas pós-natais precoces e até nas infecções primárias de crianças mais velhas e adultos.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas mais típicas da infecção congénita por CMV são:

nas situações de infecção materna precoce: RCIU, microcefalia, calcificações intracranianas periventriculares (Figura 6);
nas situações de infecção materna tardia: ausência de sintomatologia ou hepatosplenomegália, pneumonia, icterícia colestática, anemia, trombocitopénia grave, sinais sugestivos de sépsis, etc..

FIGURA 5. Hepatosplenomegália com distensão abdominal, icterícia mista (com aumento da bilirrubina directa e indirecta), anemia e hiperesplenismo em RN com infecção congénita por CMV adquirida no final da gestação.

Rastreio universal da grávida

Esta questão é polémica e ainda não resolvida: alguns autores defendem com muita convicção o rastreio, enquanto outros tomam uma posição diametralmente oposta.

Os defensores da sua realização entendem que não rastrear é não reconhecer o problema, salientando que o rastreio permite um conhecimento precoce do risco de infecção, com implicações práticas nas estratégias para a prevenção primária e para o diagnóstico de infecção fetal em fase mais precoce.

Pelo contrário, os defensores do “não” argumentam, nomeadamente:

Que a prevenção primária e a educação para a saúde são uma inerência dos cuidados primários de higiene, salientando, por exemplo, que a lavagem das mãos previne muitas outras doenças;
Que o feto sintomático será sempre diagnosticado se a gravidez for correctamente vigiada e as ecografias correctamente executadas e interpretadas;
Que o diagnóstico de certeza de infecção fetal é difícil e baseado na pesquisa de CMV no líquido amniótico obtido por amniocentese;
Que o facto de a pesquisa ser negativa em determinado período, não implica que a mesma se mantenha negativa durante toda a gravidez;
Que não existe tratamento específico para a infecção uma vez diagnosticada.

Em Portugal a Direcção Geral da Saúde preconiza que o rastreio seja realizado em consulta pré-concepcional.

Se a grávida for seronegativa antes da gravidez devem ser dadas indicações sobre prevenção primária que, segundo alguns autores, pode evitar até 3/4 de todas as seroconversões.

Essas medidas dizem respeito à lavagem cuidadosa das mãos após muda de fralda ou limpeza do períneo de um lactente, limpeza de lágrimas e secreções nasais, evitar dar beijos na boca de lactentes e não partilhar comida, bebidas, talheres ou pratos.

Às mulheres de maior risco – funcionárias de creches ou mães seronegativas com filho pequeno em infantário e mulheres com síndroma gripal na gravidez pode ser oferecido rastreio serológico trimestral durante a gravidez. Claro que, se forem observadas alterações fetais ecográficas sugestivas de infecção por CMV, devem ser pedidas análises e programados outros procedimentos.

Em conclusão, na ausência de vacina contra CMV, o rastreio universal das grávidas não tem indicação. Deve, sim, ser realizado rastreio pré-concepcional e feito investimento na prevenção primária.

Nota importante: De acordo com investigação recente sobre rastreio de CMV humano (2021) em Portugal, liderada por Paulo Paixão e Cláudia Fernandes , Universidade NOVA de Lisboa, demonstrou-se a efectividade da utilização de amostras de saliva para identificação de infecção congénita estudando o DNA vírico por PCR em tempo real.

Diagnóstico pré-natal

O diagnóstico pré-natal baseia-se nos seguintes critérios:

detecção de anomalias na ecografia fetal;
detecção de seroconversão para CMV na grávida (IgG positiva “de novo” com IgM positiva) e achado de avidez baixa das IgG.

Os meios de diagnóstico de infecção fetal são os seguintes:

Ecografia fetal detalhada;
Pesquisa de vírus por PCR (reacção em cadeia da polimerase) no líquido amniótico obtido por amniocentese;
Estudo da infecção fetal e da repercussão da mesma sobre o feto, através do sangue obtido por cordocentese (PCR, serologia, alterações hematológicas e da função hepática).

Diagnóstico neonatal

Se a infecção neonatal for sintomática – por ex. hepatite, sépsis vírica, pneumonite – ou se se verificarem já sequelas da infecção intra uterina – RCIU, microcefalia, calcificações periventriculares (Figura 6) – é fácil admitir como hipótese diagnóstica uma das infecções do grupo TORCHS. Se a mãe tiver feito as análises adequadas, restam escassas hipóteses acerca do agente etiológico.

Uma vez que a infecção congénita por CMV poderá levar a defeitos de migração neuronal, em todos os RN com lisencefalia, polimicrogiria, etc. deve proceder-se ao estudo para detecção de infecção por CMV.

Se a infecção for assintomática, habitualmente não é diagnosticada.

FIGURA 6. Aspecto ecográfico de calcificações periventriculares no contexto de infecção por CMV. (UCIN-HDE)

Actualmente existem técnicas que permitem diagnóstico mais rápido e mais preciso de infecção por CMV.

Identificação do ADN vírico por técnica de PCR na urina ou saliva.
Microcultura em Shell Vial a partir de urina do RN com identificação do antigénio do CMV.
O estudo da serologia da mãe e do RN (não de sangue do cordão), comparado e evolutivo, assim como a avaliação da avidez das IgG maternas, podem contribuir para o diagnóstico. De salientar que no RN a IgM pode evidenciar valor falso negativo, ou falso positivo por reacção cruzada com outros vírus herpes.
O estudo no sangue do RN utilizado para o rastreio de doenças metabólicas torna possível fazer o diagnóstico de infecção congénita muito para além do período neonatal.

No sentido de avaliar a repercussão da infecção por CMV nos órgãos e, designadamente, no SNC e órgãos dos sentidos, devem ser realizados os exames complementares mencionados a propósito da toxoplasmose (ver atrás).

Tratamento

Fetal

Tem havido tentativas ditas de sucesso em iniciar a terapêutica ainda in utero, quer com imunoglobulina específica, quer com antivíricos. Apesar de os primeiros resultados parecerem promissores, a terapêutica antivírica só deverá ter lugar em estudos controlados. Por outro lado, está actualmente estabelecido que a administração de imunoglobulina específica à grávida não tem indicação.

Neonatal

Após o diagnóstico de uma infecção congénita por CMV deve tentar-se estabelecer a gravidade da doença de modo a decidir se deve ou não ser iniciada terapêutica.

A administração de gamaglobulina específica hiperimune só tem interesse nos RN que adquiriram a infecção no final da gestação e que ainda evidenciam IgG negativa. Os infectados no primeiro e segundo trimestres não terão benefício com a sua administração, uma vez que já receberam IgG maternas exercendo efeito no combate à infecção.

Estudos recentes têm vindo a modificar as indicações para o uso de antivíricos nas infecções congénitas por CMV.

Em contraponto à época em que o uso de ganciclovir era muito limitado atendendo aos respectivos efeitos acessórios, provou-se posteriormente que, com os succedâneos actuais, mais inócuos e eficazes foi possível mudar a estratégia.

Nota sobre certos efeitos deletérios do ganciclovir:

- toxicidade para as gónadas e para a medula óssea;
- efeitos cancerígeno e eventualmente teratogénico;
- limitações acrescidas nos doentes imunodeprimidos.

Sabia-se que, durante a terapêutica com ganciclovir, a virúria diminuia para reaparecer após interrupção do fármaco. Por isso, muitos autores intrerrogavam-se se não seria correcto manter terapêutica durante mais tempo do que as 6 semanas estipuladas de modo a controlar a virúria durante os primeiros mese de vida. Havia, no entanto, uma limitação, que era a necessidade de manter permeável um acesso venoso por período prolongado.

Depois de se comprovar que a terapêutica com valganciclovir em administração oral, na dose de 16 mg/kg/dose duas vezes por dia atingia níveis sistémicos comparáveis aos do ganciclovir endovenoso, com menores efeitos acessórios, concluiu-se que se tinha chegado à solução para o tratamento das infecções congénitas por CMV.

Concluindo, na actualidade está estipulado que:

Em crianças assintomáticas não se deve iniciar terapêutica. Em tais casos, uma vez identificadas, o importante é serem vigiadas sob o ponto de vista da acuidade auditiva de modo a programar intervenção precoce caso sobrevenha surdez;
Em crianças sintomáticas deve iniciar-se terapêutica. Em tais circunstâncias, os quadros clínicos devem ser discutidos caso a caso, ponderando os eventuais efeitos secundários (designadamente, a neutropénia, os efeitos carcinogénicos e a toxicidade das gónadas) e os benefícios potenciais (nomeadamente, sobre a audição e o neurodesenvolvimento);
A terapêutica deve ser feita com valganciclovir oral, 16 mg/kg/dose de 12-12h durante 6 meses.

Estudo evolutivo

As crianças sintomáticas devem ser acompanhadas nas seguintes áreas:

Medicina física e reabilitação para rastreio e tratamento de eventuais alterações motoras;
Otorrinolaringologia para estudo da audição – a surdez é evolutiva e poderá não existir ainda na data do rastreio universal neonatal;
Oftalmologia para rastreio e correcção de estrabismo convergente ou défice visual;
Ensino especial nas crianças com défices cognitivos ou de aprendizagem.

Relativamente às crianças infectadas assintomáticas, Remington chama a atenção para a eventual necessidade do mesmo número de apoios numa fase tardia, uma vez que é altamente provável que estas crianças venham a ter surdez neurossensorial e atraso do neurodesenvolvimento, ou da linguagem.

Kimberlin recomenda exames audiológicos cada 6 meses durante 3 anos e, depois, anualmente durante mais 1 a 2 anos. Qualquer desvio da normalidade deve ser rapidamente sujeito a intervenção apropriada.

4. RUBÉOLA e HEPATITES

Importância do problema

Em comparação com as infecções descritas nas alíneas anteriores (1., 2., e 3.) os problemas respeitantes às hepatites e à rubéola são bem diferentes.

A rubéola congénita é uma raridade em Portugal (2 casos nos últimos 15 anos) e as hepatites deixaram de ter importância epidemiológica por razões diferentes: ou o RN não corre risco importante (hepatite A, prevenção conhecida), ou as mulheres em idade fértil estão protegidas/vacinadas (Hepatite B) ou pouco há ainda a fazer, a não ser vigiar (hepatite C).

Quanto à hepatite C, o quadro está em vias de melhoria nítida atendendo ao surgimento de novas terapêuticas.

Em todas as situações enumeradas nesta alínea 4., a via do parto deve seguir a da indicação obstétrica e em todas é permitido o aleitamento materno.

Rubéola

No que respeita à rubéola pode afirmar-se que o problema não é preocupante uma vez que todas as mulheres em idade fértil estão vacinadas. A vacina ficou disponível para adolescentes do sexo feminino desde 1984 e passou a universal em 1987.

Num estudo realizado na maternidade do Hospital de Dona Estefânia, em 3.100 mulheres a taxa de imunidade rondava os 95%. Com esta taxa de imunidade tão elevada o vírus não circula e não provoca doença.

A situação grave pode ocorrer quando o vírus atinge um grupo populacional não imunizado. A probabilidade de provocar doença com graves sequelas é então muito grande porque se trata verdadeiramente de um vírus “selvagem”.

Tais vírus podem ser introduzidos no País por povos vindos de outras regiões onde não são seguidos os mesmos programas vacinais. Daí a necessidade de vigilância contínua.

Hepatite A

A infecção pelo vírus da hepatite A somente tem importância clínica em Perinatologia se a infecção ocorrer no periparto ou imediatamente após o parto. Na realidade, a transmissão faz-se por via fecal-oral e a maior contagiosidade ocorre nas duas semanas que precedem o início da icterícia. Por isso, muitas vezes, o maior perigo já passou quando é feito o diagnóstico de hepatite A na puérpera. Não é conhecido o estado de portador.

Alguns autores preconizam a administração de imunoglobulina inespecífica ao RN – 0,02 mL/kg por via IM – se os sintomas maternos tiverem tido início duas semanas antes ou uma semana depois do parto; mas a eficácia desta medida não está comprovada.

É fundamental que sejam cumpridas as regras básicas de higiene, nomeadamente a preocupação por parte da mãe de uma lavagem cuidadosa das mãos.

Hepatite B

Espera-se e é desejável que cada vez mais a infecção por este vírus tenha menor importância. Com efeito, muitas mulheres em idade fértil estão já vacinadas. Desde 1995 que a vacina foi incluída no PNV para todos os adolescentes e, desde 2000, todas as crianças são vacinados ao nascer.

O problema remanescente diz respeito às mães com positividade do antigénio AgHBs, sobretudo se associada a positividade do AgHBe. Em ambas as situações, é preconizada a administração de imunoglobulina específica ao RN logo após o nascimento na dose de 1 mL por via IM.

Hepatite C

A infecção por este tipo de vírus é muito mais prevalente na população em geral do que se admitia. No que respeita aos cuidados perinatais não há indicações para qualquer medida especial ou adicional. A criança deve ser dirigida para consulta de hepatologia para ser vigiada até por volta dos 18 meses de idade.

Deve, contudo, alertar-se para dois factos:

As novas terapêuticas poderão gerar uma nova dinâmica no que respeita à necessidade de um diagnóstico mais precoce uma vez que se admite que as crianças infectadas também possam vir a beneficiar delas;
As novas terapêuticas poderão ser utilizadas na prevenção da transmissão vertical através da respectiva administração às grávidas positivas.

5. INFECÇÃO POR VÍRUS ZICA

Epidemiologia, etiopatogénese e importância do problema

O vírus Zica (ZIKV) foi isolado de macacos pela primeira vez em 1947 na floresta Zica no Uganda. Tal agente microbiano foi considerado um patogénio humano após terem surgido os primeiros surtos epidémicos duma doença infecciosa emergente, em 2007, nas ilhas Yap, Micronésia, no Pacífico Sul.

Ulteriormente (Maio de 2015), foi relatada a sua transmissão nas Américas do Sul e Central, Caraíbas, México e, a partir de Novembro do mesmo ano, no Sueste Asiático, Brasil (sobretudo no Nordeste) e, de novo em África, Cabo Verde. Tratando-se duma doença infecciosa emergente de enorme magnitude, disseminando-se por mais de 30 países, (e estimando-se que afectou cerca de dois milhões de pessoas no Brasil), em 2016 a OMS declarou a infecção por vírus Zica uma emergência em saúde pública a nível mundial.

O ZIKV é um arbovírus ARN da família Flaviviridae, (tal como os vírus da dengue, da febre amarela, da encefalite japonesa, da febre do Nilo Ocidental e da doença chikungunya). O vírus é transmitido por artrópodos hematófagos (mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus) os quais se reproduzem em áreas com água parada e picam o ser humano, sobretudo durante o dia.

Os mosquitos podem adquirir o vírus quando picam pessoas infectadas. Após a picada do mosquito com inoculação vírica, o ZICV está presente no sangue (virémia). Viajantes infectados, regressando das zonas onde existe a doença para a zona de residência onde não existe a doença, poderão, pois, ser portadores do vírus no sangue.

Se no local de residência existirem mosquitos vectores, a transmissão de ZICV em tal contexto também é possível.

Embora o ZICV seja principalmente transmitido por mosquitos, outros modos de transmissão são possíveis: sexual, por transfusão sanguínea, por transplante de órgãos ou tecidos, e intrauterina, da mãe (infectada) para o feto, resultando em infecção congénita.

O ZICV está presente no sémen (ver adiante) e secreções vaginais após período de virémia; pode, por isso, ser transmitido por homens e mulheres para os parceiros por meio de relações sexuais, incluindo sexo vaginal e anal e, provavelmente, sexo oral.

Manifestações clínicas

Na maioria dos casos a infecção é assintomática ou cursa com sinais e sintomas ligeiros. Importa, contudo, salientar a sintomatologia mais frequentemente associada, em geral com a duração de 4-7 dias: febre, exantema maculopapular, prurido, artralgia, mialgia, conjuntivite não purulenta, e edema das extremidades. Raramente há necessidade de hospitalização e a taxa de mortalidade é muito baixa.

Muito raramente, poderá ocorrer como complicação por mecanismo autoimune, polineuropatia inflamatória – síndroma de Guillain-Barré – rapidamente progressiva, mas autolimitada.

De referir que a sintomatologia descrita é também comum nos casos de Dengue ou de Doença por vírus Chikungunya.

Se a infecção por ZICV surgir durante a gravidez, pelo efeito teratogénico do mesmo, poderá verificar-se uma embriofetopatia, com um espectro variável de manifestações que integram uma síndroma congénita por ZICV, cuja gravidade é tanto maior quanto mais precoce for a infecção da grávida.

Esta forma de infecção materno-fetal pode ter expressão variável no feto/recém-nascido. Para além das manifestações já descritas anteriormente (designadamente febrícula, exantema maculopapular, conjuntivite não purulenta), apontam-se hepatosplenomegália, defeitos congénitos vários incluindo como mais marcantes os que resultam de alterações do desenvolvimento do sistema nervosos central: microcefalia (aspecto clínico mais típico, tendo constituído um alerta aquando da epidemia no Brasil), atrofia do córtex cerebral, retinopatia, calcificações subcorticais, e sinais neurológicos diversos como contracturas.

Exames complementares

Perante a suspeita clínica, impõe-se a realização de exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico, os quais incluem fundamentalmente:

provas serológicas (ensaio imunoenzimático ligado à enzima [ELISA] para IgM, e a prova de neutralização por redução de placas [PRNT] para anticorpos contra ZICV);
detecção de ARN vírico no soro por PCR-TR (PCR por transcriptase reversa); tal detecção poderá ser feita também na urina, saliva, líquido amniótico, e nos tecidos fetais.

Relativamente à prova ELISA para determinação dos níveis de anticorpos anti-ZICV, importa referir que os resultados não são específicos para ZICV, pois existe reactividade cruzada com outros flavivírus.

Segundo o CDC, define-se “caso confirmado de infecção por ZICV” através da identificação de ARN de ZIKV no plasma/soro por PCR-TR, o que somente é possível no período de tempo muito curto na sequência do período, ou em pleno período de sintomas.

O estudo analítico por PCR-TR na urina e saliva tem a vantagem de ser um método diagnóstico não invasivo, permitindo obter positividade de ARN de cerca de 93% entre 5 a 14 dias após os sintomas (portanto, probabilidade de período mais longo de positividade em comparação com o método descrito de análise no plasma ou soro).

A virémia e a virúria durante a gravidez e o período neonatal podem ter duração superior a 14 dias.

De referir que, no estado actual dos conhecimentos, se desconhece o período de tempo de permanência do vírus no organismo em caso de infecção e se da infecção resulta imunidade.

No sémen, o vírus pode manter-se por um período de 6 meses após infecção.

Prevenção e tratamento

Como medidas preventivas gerais citam-se as seguintes:

evitar picadas de mosquitos, limitando a exposição aos mesmos;
restringir as viagens a áreas endémicas, incluindo, claro, das grávidas;
usar vestuário protector e repelentes de insectos;
providenciar ambiente interior com ar condicionado;
evitar sexo desprotegido com parceiro, eventualmente assintomático, mas contagioso, e/ou com risco de ter infecção por ZICV;
criar a rotina de pesquisa sistemática de ZIKV no âmbito das normas de segurança nos bancos de sangue.

Como medidas preventivas específicas, cumpre referir que a vacina anti-ZIKV está em investigação, na sequência de estudos realizados no âmbito das vacinas para outros flavivírus.

No estado actual dos conhecimentos, está em estudo uma estratégia de imunoterapia passiva através da administração de anticorpos anti-ZIKV.

Quanto ao tratamento, perante a inexistência de fármacos anti-ZICV, são adoptadas medidas gerais de suporte.

6. INFECÇÃO POR CORONAVÍRUS 2/ COVID-19 – [SARS-CoV-2]

Procedendo-se à actualização desta obra em plena pandemia por COVID-19 e verificando-se casos de doença pelo referido vírus em grávidas e recém-nascidos, importa salientar alguns tópicos com base na literatura científica consultada sobre o que se apurou sobre a morbilidade em RN e a eventualidade de transmissão do agente mãe-filho (feto/RN):

Mecanismo de infecção neonatal pouco claro. Maior probabilidade de transmissão horizontal mãe-filho, admitindo-se como pouco provável (baixo risco a transmissão vertical, embora possível.
Na maioria dos casos o RN está assintomático. Verificando-se manifestações clínicas, as mais frequentes são dificuldade respiratória [que poderá por vezes obrigar a ventilação invasiva], vómitos, diarreia, febre, tosse e, raramente, choque.
Resultados negativos de testes víricos por PCR realizados para SARS-CoV-2 ao nível da placenta, cordão umbilical, líquido amniótico, secreções vaginais e amostras de leite materno. Eventualmente, positividade detectada em secreções nasofaríngeas.
Quanto a resultados de exames laboratoriais, estão descritos casos evidenciando leucocitose com linfopenia e trombocitopenia, além de elevação de creatina-fosfo-quinase MB/CPK MB.
De acordo com a maioria dos estudos não é recomendada a separação mãe-filho.
Admite-se que os RN poderão estar relativamente protegidos da infecção materna por transmissão passiva transplacentar de IgG com efeito semelhante ao que se obtém com transfusão de plasma de convalescente.
Praticáveis os cuidados gerais habituais, designadamente contacto pele com pele, aleitamento materno [recomendado pela AAP] e permissível tempo retardado de laqueação do cordão.
A eventual sintomatologia de doença neonatal é ligeira.
À mãe devem ser aplicadas as medidas preventivas habituais, como uso de máscara e lavagem correcta das mãos.

BIBLIOGRAFIA

Adler SP. Congenital cytomegalovirus screening. Pediatr Infect Dis J 2005;24:1105-1116

Adeyinka A, Bailey K, Pierre L, Kondamudi N. COVID 19 infection: Pediatric perspectives. JACEP Open 2021;2:e12375. https://doi.org/10.1002/emp2.12375

Barbi M, Binda S, Caroppo S, Primache V. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infection and hearing loss. J Clin Virol 2006;35:206-209

Boscia C. Skin-to-skin care and COVID-19. Pediatrics 2020;146(2):e20201836

Bryson Y. Zica virus congenital syndrome, the new Z in TORCHZ? Prospects for diagnosis, prevention and treatment. Curr Opin Pediatr 2017;29:94-96

Carbillon L. Passive immunization against cytomegalovirus during pregnancy. N Engl J Med 2005; 29: 2818-2820

Cardoso TFJr, Santos RS, Correa RM, et al. Congenital Zika infection: neurology can occur without microcephaly. Arch Dis Child 2019;104:199-200

Coronado Munoz A, Nawaratne U, McMann D, et al. Late-onset neonatal sepsis in a patient with Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(19):e49

Deseda CC. Epidemiology of Zica. Curr Opin Pediatr 2017;29:97-101

Dumitriu D, Ukachi N Emeruwa UN, Hanft E, et al. Outcomes of neonates born to mothers with severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 infection at a large medical center in New York city. JAMA Pediatr 2021;175:157-167. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.4298.

Fernandes C, Neto AS, Ferreira AR, Lito D, Paixão P, et al. Saliva pools for screening of human cytomegalovirus using real-time PCR. Eur J Pediatr 2021;180:1067-1072. https://doi.org/10.1007/s00431-020-03842-x

Gabaglia CR. Zica virus and diagnosis. Curr Opin Pediatr 2017;29:107-113

Gaensbauer J, Grubenhoff JA. Neonatal Herpes simplex virus infections: new data, old conundrum. Pediatrics Apr 2019, 143 (4) e20190159; DOI: 10.1542/peds.2019-0159

Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020

Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991:361-381

Griffiths PD, McLean A. Emery VC. Encouraging prospects for immunisation against primary CMV infection. Vaccine 2001;8:1356-1362

Grossi-Soyster EN, LaBeaud AD. Clinical aspects of Zica virus. Curr Opin Pediatr 2017; 102-106

Gupta M, Zupancic JAF, Pursley DM. Caring for newborns born to mothers with COVID- 19: more questions than answers. Pediatrics. 2020;146(2):e20200018

Halliday HL. When to do a lumbar puncture in a neonate. Arch Dis Child 1989;64:313-316

Hamprecht K, Goelz R, Maschmann J. Breast milk and cytomegalovirus infection in preterm infants. Early Hum Dev 2005; 8: 989-996

Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, et al. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-518

Honein MA, Cetron MS, Meaney-Delman D. Endemic Zika virus transmission: implications for travellers. Lancet Infect Dis 2019;19:349-351

Hudak ML. Consequences of the SARS-CoV-2 pandemic in the perinatal period. Curr Opin Pediatr 2021;33:181-187

Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Inquérito Serológico Nacional 2015-2016: Doenças evitáveis por vacinação. Lisboa: INSA, 2017

Iqbal A, Burrin C, Austin T. Generation COVID-19 – Should the foetus be worried? Acta Paediatrica. 2021;110:759–764

Isaacs D. Neonates and COVID-19. J Paediatr Child Health 2021;57:167-169

Jacobs K, Vu DM, Mony V, et al. Congenital syphilis misdiagnosed as suspected nonaccidental trauma. Pediatrics 2019; 144 (4) e20191564; DOI: 10.1542/peds.2019-1564

James SH, Kimberlin DW. Advances in the prevention and treatment of congenital cytomegalovirus infection. Curr Opin Pediatr 2016, 28:81-85

Karwowski MP, Nelson JM, Staples JE, et al. Zica virus disease: a CDC update for pediatric health care providers. Pediatrics 2016; 137: e20160621

Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020

Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018

Krah NM, Hersh AL. OPAT for avoidance of hospitalisation in children. Lancet Infect Dis 2019; 19: 450-451

Lanzieri T, Chung W, Fores M, et al. Hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatrics 2017; 139: e 20162610

Long SS, Prober CG, Fischer M (eds). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier, 2018

Lu C, Tsao P, Ke Y, Lin Y-H et al. Concurrent hearing, genetic and cytomegalovirus screening in newborns. J Pediatr 2018;199: 144-150

Maschmann J, Hamprecht K, Dietz K, Jahn G, Speer C. Cytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk. Clin Infect Dis 2001; 33: 1998-2003

Moscoso J, Marçal M, Tuna M. SARS-CoV-2 infection in neonates: what do we know so far? Acta Med Port 2020;33:444

Neto MT, Serelha M, Nunes A, Guerreiro O, et al. Mother-related infection in Portuguese newborn infants. Neonatal Branch of the Portuguese Society of Pediatrics. J Maternal-Fetal & Neonatal Med 2002;11 (Supp 1):260

Neto MT. Group B streptococcal disease in Portuguese infants younger than 90 days. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: 90-93

Nunes ML, Carlini CR, Marinowic D, et al. Microcephaly and Zica virus: a clinical and epidemiological analysis of the current outbreak in Brazil. J Pediatr (Rio de Janeiro) 2016; 92: 217-234

Oeser C, Ladhani S. An update on Zika Virus and congenital Zika Syndrome Paediatr Child Health 2019; 29: 34-37

Ohmer A, Honegger J. New prospects for the treatment and prevention of hepatitis C in children. Curr Opin Pediatr 2016, 28: 93–100

Oliveira J, Cunha S, Real RC, Sampaio L, Dias N, Meliço-Silvestre A. Prevalência da toxoplasmose numa população hospitalar. Rev Port D Infec 1994;17: 205-213

Özenci V, Schubert U. Earlier and more targeted treatment of neonatal sepsis. Acta Paediatrica 2019; 108: 160-170

Pasternak Y, Ziv L, Attias J, Amir J, Bilavsky E. Valganciclovir has potential benefit in children with congenital cytomegalovirus and isolated hearing loss. J Pediatr 2018;199:166-170

Peeling RW, Ye H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bulletin W H O 2004; 82: 439-46

Pereira-da-Silva LP, Neto MT (eds). New Challenges in Foetal and Neonatal Infections. Trivandru, Kerala, India: Research Signapost Editors, 2011

Peters A, Tartari E, Mai SHC, et al. 2019 WHO hand hygiene campaign and global survey: clean care for all—it’s in your hands. Lancet Infect Dis 2019; 19: 463-464

Poland GA, Ovsyannikova IG, Kennedy RB. Zika vaccine development: current status. Mayo Clin Proc 2019; 94: 2572-2586

Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015

Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017

Quanquin N, Wang L, Cheng G. Potential for treatment and a zica virus vaccine. Curr Opin Pediatr 2017; 29: 114-121

Rabi FA, Al Zoubi MS, Al-Iede MM, et al. Coronaviruses in children: A review of potential mechanisms of childhood protection. Acta Paediatrica. 2021;110: 765–772

Redbook. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics edition, 2009

Revellon MG. Passive immunization against cytomegalovirus during pregnancy. NEJM 2005; 29: 2818-2820

Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. The prevention and management of congenital syphilis: an overview on recommendations. Bulletin WHO 2004; 82: 424-430

Salvatore CM, Han J-Y, Acker KP, et al. Neonatal management and outcomes during the COVID-19 pandemic: An observation cohort study. Lancet Child Adolesc. Health 2020 https://doi.org/10.1016/S2352-4642 (20)30235-2

Sanchez-Luna M, Colomer BF, Romero CA, et al. Neonates born to mothers with COVID-19: data from the Spanish Society of Neonatology Registry. Pediatrics 2021, 147 (2) e2020015065; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-015065

Schleiss MR. Progress in cytomegalovirus vaccine development. Herpes 2005; 12: 66-75

Schleiss MR. Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infection: recent advances. Curr Opin Pediatr 2006; 18:48-52

Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bulletin WHO 2004; 82: 402-409

Silverman NS, Puliyanda D, Lehman D. Passive immunization against cytomegalovirus during pregnancy. NEJM 2005; 29: 2818-2820

Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, et al. A randomized trial of convalescent plasma in Covid-19 severe pneumonia. NEJM 2021;384: 619-629

Stoll B, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, et al. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection. JAMA 2004; 292: 2357-2365

Swearingen C, Colvin ZA, Leuthner SR. Nonimmune hydrops fetalis. Clin Perinatol 2020; 47: 105-122

Tanaka-Kitajima N, Sugaya N, Futatani T, et al. Ganciclovir therapy for congenital cytomegalovirus infection in six infants. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:782-785

Vardhelli V, Pandita A, Pillai A, Badatya SK. Perinatal COVID-19: review of current evidence and practical approach towards prevention and management. Eur J Pediatr 2021; 180:1009–1031. https://doi.org/10.1007/s00431-020-03866-3

Vochem M, Hamprecht K, Jahn G, Speer C. Transmission of cytomegalovirus to preterm infants through breast milk. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 53-58

Williams JEP, Bazan JA, Turner AN, et al. Reverse sequence syphilis screening and discordant results in pregnancy. J Pediatr 2020; 219: 263-266

Zallocco F, Osimani P, Carloni I, et al. Assessment of clinical outcome of children with sepsis outside the intensive care unit. Eur J Pediatr 2018; 177:1775–1783 https://doi.org/10.1007/s00431-018-3247-2

ASPECTOS GERAIS DA INFECÇÃO NO RECÉM-NASCIDO

Importância do problema

No recém-nascido (RN) a infecção reveste-se de características muito específicas tornando-a uma das patologias mais temidas neste grupo etário.

Na realidade, as infecções congénitas e as de origem materna são apanágio do RN, enquanto as adquiridas no hospital (bacterianas, fúngicas ou víricas) são muito mais frequentes no período neonatal do que em qualquer outro período da vida; além disso, podem ser rapidamente evolutivas, são potencialmente muito graves e, na generalidade, estão associadas a mortalidade elevada. (ver adiante Definições)

Por isso, a infecção é uma preocupação, não só de pediatras e neonatologistas como também de obstetras, uma vez que muitas das situações podem ser detectadas e tratadas in utero ou condicionar decisões obstétricas que de outro modo não se tomariam – designadamente prescrição de antibióticos ou decisão de retirar o feto.

O médico que trata o recém-nascido (RN) – médico de família, pediatra ou neonatologista – deve ter conhecimentos e competências que lhe permitam diagnosticar, tratar ou encaminhar um RN doente:

no que respeita às infecções congénitas, deve conhecer a periodicidade com que devem ser efectuados os estudos serológicos antes ou durante a gravidez, saber interpretar os resultados, estar familiarizado, quer com os sinais clínicos deste tipo de infecções, quer com o tratamento de eleição;
quanto às infecções perinatais deve saber reconhecer o risco infeccioso bacteriano perinatal, os sinais de infecção bacteriana neonatal, que atitudes tomar em casos de suspeita e, igualmente, deve ter noções firmes sobre controlo de infecção de origem hospitalar, outra das grandes preocupações na eventualidade de o RN se encontrar hospitalizado.

Neste capítulo são dadas noções fundamentais que permitam ao médico adquirir conhecimentos de modo a identificar, encaminhar e/ou tratar a patologia infecciosa congénita, perinatal e neonatal. Nos capítulos seguintes são abordadas as infecções congénitas mais comuns, mais pormenorizadamente a infecção bacteriana perinatal e, sucintamente, as infecções hospitalares. (A infecção por vírus da imunodeficiência humana consta de capítulo próprio na Parte XII)

Definições

Os conceitos são importantes, não só para que possamos falar a mesma linguagem, mas também porque os mesmos se relacionam em geral, quer com determinadas manifestações clínicas, quer com determinados agentes etiológicos e terapêuticas.

Infecção congénita

É a infecção adquirida in utero, por via transplacentar. A criança pode nascer assintomática, ou já com sequelas da infecção como, por exemplo, microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas, restrição de crescimento fetal/intrauterino (RCIU), lesões oculares, porque houve tempo para que tal acontecesse. Algumas infecções deste tipo, se ocorrerem nas últimas semanas de gestação, ou numa fase precoce da vida pós-natal, poderão originar manifestações ultrapassado o período neonatal (por ex. sífilis).

Para caracterizar este tipo de patologia, integrando diversas nosologias, tem sido usado o acrónimo TORCHS (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, hepatite, sífilis).

Na última década foi identificada uma doença infecciosa emergente de carácter epidémico, disseminando-se por diversos continentes (sobretudo Américas e África), com várias modalidades de transmissão, incluindo a via materno-fetal e conduzindo a um quadro de infecção congénita.

Dado o enorme impacte em Saúde Pública a nível mundial de tal infecção, provocada por um arbovírus ARN (vírus ZICA), investigadores e epidemiologistas sugeriram a inclusão da letra Z no referido acrónimo, passando a TORCHSZ (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, hepatite, sífilis, zica).

Infecção perinatal

É uma infecção adquirida por via ascendente, durante ou próximo ao período do trabalho de parto. O agente patogénico, habitualmente um comensal ou infectante do tracto genital materno, atinge o meio intrauterino, porque houve ruptura de membranas; contudo, as membranas nem sempre constituem uma barreira eficaz.

Nesta situação a criança:

poderá nascer já com doença evidente e por vezes grave, com reacção diminuída aos estímulos e depressão respiratória, condicionando adaptação difícil à vida extrauterina (traduzida, designadamente, por baixo índice de Apgar), ausência de resposta às medidas de reanimação, necessidade de cuidados intensivos e risco elevado de morte nas primeiras horas de vida, ou
poderá vir a manifestar a doença durante os primeiros dias de vida.

Infecção precoce

Corresponde a quadro mórbido com início dos sinais clínicos nas primeiras 72 horas de vida. Nalgumas infecções que ocorrem predominantemente na primeira semana de vida considera-se o limite de 7 dias; é o que acontece, por exemplo na infecção por Streptococcus do grupo B.

Os microrganismos que causam infecção precoce são, supostamente, sempre de origem materna. A pneumonia de origem materna é mais frequente, quase exclusiva da infecção precoce: as vias aéreas superiores ficam de imediato colonizadas na passagem do feto pelo canal do parto, sendo o pulmão facilmente atingido.

Infecção tardia

Trata-se de infecção cujos sinais clínicos surgem depois das 72 horas de vida. Pode ser provocada por microrganismos transmitidos pela mãe, adquiridos no hospital se a criança estiver hospitalizada, ou adquiridos na comunidade se a criança estiver no domicílio. Na infecção tardia causada por microrganismos de origem materna a sépsis pode complicar-se de meningite.

Infecção de origem materna

Este tipo de infecção é provocado por um microrganismo transmitido pela mãe. Frequentemente trata-se duma infecção precoce; no entanto, tal tipo de infecção pode ser tardia – a criança é colonizada pelos microrganismos maternos que invadem a circulação sanguínea mais tarde, por vezes mesmo depois do período neonatal.

Em Portugal, o agente Streptococcus do grupo B é o mais frequentemente isolado nas infecções de origem materna seguido, de longe, por E. coli ou outras enterobacteriáceas tais como Klebsiella e Proteus.

Infecção de origem hospitalar

É uma infecção adquirida após o nascimento, com microrganismos de origem hospitalar; raramente ocorre antes das 72 horas de vida. Em unidades de cuidados intensivos neonatais os agentes mais frequentemente implicados são Staphylococcus coagulase negativa, dos quais Staphylococcus epidermidis é o mais frequente.

Contudo, deve ser sempre tido em consideração que outros microrganismos – bactérias, fungos ou vírus – podem ser causa de infecção de origem hospitalar com consequências muito mais graves para o doente (maior patogenicidade, eventual multirresistência, maior mortalidade).

Infecção da comunidade

É uma infecção causada por microrganismos adquiridos na comunidade e manifestando-se em RN já no domicílio. Frequentemente o RN adquire a infecção por contágio através dum irmão a frequentar infantário ou escola, ou doutros familiares doentes.

A situação paradigmática corresponde ao caso de RN em ambulatório que é admitido com quadro de pneumonia ou de sépsis. Os agentes implicados podem ser Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidis. A antibioticoterapia empírica terá que abranger todas estas hipóteses etiológicas, havendo ainda a possibilidade de alguns destes microrganismos serem multirresistentes.

No caso específico de sépsis ou meningite tardias, deve ainda ser considerada a possibilidade de a infecção estar a ser causada por bactéria de origem materna, razão pela qual determinados agentes como Streptococcus do grupo B e E. coli deverão também ser considerados como possíveis factores etiopatogénicos.

Septicémia

Septicémia é uma infecção sistémica generalizada caracterizada por determinados sinais clínicos como prostração, hipotonia, recusa ou intolerância alimentar, febre, hipotermia ou labilidade térmica, má perfusão periférica, tempo de recoloração capilar superior a 2 segundos, dificuldade respiratória e hemocultura positiva.

Os sinais clínicos são acompanhados, mais cedo ou mais tarde, por sinais laboratoriais como alterações dos reagentes da fase aguda (por exemplo positividade da PCR), leucocitose ou leucopénia, neutrofilia ou neutropénia e resultado da hemocultura positivo.

Sépsis

Definida como infecção sistémica com os mesmos sinais clínicos referidos na septicémia, sendo o resultado da hemocultura negativo. No caso de infecção de origem materna este resultado é frequentemente condicionado pela administração de antibióticos à mãe no período periparto. A terapêutica antimicrobiana deverá ser feita com base nos critérios atrás expostos para a septicémia (mesmos antibióticos e a mesma duração).

Pneumonia

Trata-se dum quadro de dificuldade respiratória acompanhado de sinais auscultatórios (fervores crepitantes, por vezes difíceis de detectar) e radiológicos (condensações heterogéneas evidentes na radiografia do tórax, mantidas por mais de 48 horas). Em RN ventilados, a pneumonia manifesta-se muitas vezes também por necessidade de intensificar os parâmetros de ventilação.

Na maior parte das pneumonias no período neonatal é difícil conhecer o agente etiológico. O diagnóstico etiológico correcto é possível se for conseguida hemocultura positiva num RN com pneumonia; contudo este achado é raro em neonatologia.

Se ocorrer o óbito, o agente isolado em peça de exame anatomopatológico post-mortem contribui para o diagnóstico etiológico de certeza.

Nas primeiras 12 horas de vida as bactérias detectadas em cultura de aspirado do tubo endotraqueal (TET) ou da orofaringe permitem o diagnóstico etiológico; no entanto, num RN admitido em cuidados intensivos, passados alguns dias, o resultado positivo do exame bacteriológico das secreções do TET poderá indicar apenas colonização, pelo que não está indicada a sua realização em tais circunstâncias.

Infecção urinária

É uma situação definida pela comprovação de bacteriúria significativa (consultar capítulo sobre Infecção Urinária) pressupondo técnica correcta de colheita de urina: no período neonatal a colheita correcta de urina para exame bacteriológico deve ser feita por punção suprapúbica; no caso de o médico não ter prática da técnica devem ser feitas duas colheitas para saco ou colheita por algaliação após desinfecção cuidadosa.

Se a infecção urinária estiver localizada ao tracto urinário inferior, pode manifestar-se apenas por recusa e intolerância alimentares, assim como por vómitos. A infecção urinária do tracto superior (pielonefrite) manifesta-se como sépsis: febre, má perfusão periférica e também recusa ou intolerância alimentares.

Se concomitantemente a hemocultura for positiva, estaremos perante um quadro de septicémia com pielonefrite, salientando-se que muitas vezes não se percebe qual foi a infecção primária – se a renal, que determinou a disseminação hematogénica, se a infecção sistémica que determinou foco de localização secundária no rim.

O tratamento é igual ao referido para a sépsis. O diagnóstico de certeza é dado pelo resultado de urocultura e pela ecografia renal.

Meningite

O quadro clínico de meningite é sobreponível ao de infecção sistémica grave. Podem existir convulsões – aliás convulsões e febre obrigam a punção lombar, assim como hemocultura positiva (excepto se se obtiver isolamento de Staphylococcus coagulase negativa).

Contudo, se o estado clínico do RN for muito instável, poderá haver a necessidade de se protelar a punção lombar (PL) e de se iniciar antibioticoterapia em doses iguais às que se utilizam em situação de meningite comprovada, valorizando criteriosamente os dados clínicos a favor de meningite.

A ecografia transfontanelar pode ajudar no diagnóstico. O exame citoquímico do LCR evidencia número de células superior a 20/mm³, teor da glicose inferior 70% a 80% em relação ao da glicémia, e proteínas com valor superior a 150 mg/dL. Estes resultados, mantendo-se alterados nos primeiros dias de antibioticoterapia, reforçam a hipótese diagnóstica inicial de meningite nos casos em que não se procedeu a exame cultural antes do início do tratamento.

Do que anteriormente foi referido, conclui-se que na infecção de origem materna a pneumonia ocorre exclusivamente na infecção precoce, enquanto a meningite ocorre predominantemente na infecção tardia. Numa criança que nasce com meningite precoce, o respectivo estado clínico é muito precário e de extrema gravidade, considerando já ter decorrido tempo suficiente para haver invasão e replicação bacterina no SNC.

Generalidades sobre diagnóstico e tratamento

As infecções congénitas levantam problemas de diagnóstico baseado nas serologias.

Durante toda a gestação verifica-se a passagem transplacentar de IgG materna, sendo que a IgM materna somente atravessa a placenta se se verificar lesão deste órgão. Entre as 10 e 20 semanas o feto tem a capacidade de produzir quer IgG, quer IgM.

Por conseguinte, a IgM presente no soro do RN significa, em princípio, produção própria ou infecção activa, enquanto a IgG pode ter proveniência, quer a partir da mãe, quer a partir do feto/RN.

Nesta perspectiva, a interpretação dos resultados serológicos quanto a IgG no RN, obriga necessariamente à comparação entre títulos obtidos na mãe e no filho RN.

Duas situações merecem referência no que respeita a IgM e IgG:

no que respeita à IgM deve ser tomado em consideração que IgM negativa no RN não deve levar à exclusão de infecção uma vez que a elevação daquela (IgM) é transitória, podendo já ser negativa no momento do nascimento de uma criança infectada;
no que respeita à IgG, uma vez que a sua positividade pode ser devida à presença de IgG de origem materna ou fetal, deve proceder-se laboratorialmente a técnicas de imunobot para identificar as populações de IgG; havendo duas populações, uma será da mãe, e outra do RN; havendo apenas uma, a mesma será certamente da mãe, situação a que poderá corresponder exclusão de infecção no RN.

Actualmente o diagnóstico das infecções congénitas está muito facilitado e é muito mais rápido pela possibilidade de utilizar técnicas de amplificação do DNA (PCR).

No que respeita às infecções bacterianas, as especificidades do recém-nascido condicionam dificuldades de diagnóstico importantes. Se a situação clínica indicia gravidade, na presença dos sinais acima referidos, a primeira hipótese diagnóstica deve ser infecção, o que obriga a realização de exames complementares de diagnóstico e início de antibioticoterapia.
Simultaneamente, contudo, deve ser feito diagnóstico diferencial com outras situações graves, também com risco de vida, mas com terapêutica muito diferente.
As situações mais comuns dizem respeito às cardiopatias congénitas, nomeadamente coarctação da aorta e síndroma de coração esquerdo hipoplásico, as quais devem ser sempre detectadas quando nos deparamos com um RN com o quadro clínico simile infecção sistémica, em que a administração de prostaglandinas pode ter efeito salvador.

Poderá ainda tratar-se de doença metabólica, cujo quadro clínico pode ser muito semelhante aos descritos anteriormente, com a agravante de algumas delas poderem ser acompanhadas de sépsis (por exemplo, galactosémia associada a septicémia por E. coli).
No que respeita à terapêutica de situações clínicas consideradas sempre graves podem levantar-se dúvidas quanto ao esquema de antibioticoterapia a utilizar, entre outras medidas. Estes aspectos serão focados em capítulos ulteriores.
Contudo, quanto a vias de administração, tipos de antibióticos e local onde a criança deve ser tratada há regras bem estabelecidas:

- devem ser usados sempre dois antibióticos com mecanismos de acção diferentes de modo a gerar potenciação de efeitos;
- devem ser administrados por via endovenosa e sempre em meio hospitalar. Com estes pressupostos, a par da gravidade da situação e da possibildiade de rápido agravamento, é fácil perceber que o tratamento deve ser realizado sempre em meio hospitalar.