A síndroma de aspiração meconial  é a causa mais frequente de HPP, a qual ocorre em cerca de 40-75% dos casos da forma mais grave daquela.

Outras situações associadas a HPP (factores predisponentes) incluem doenças pulmonares parenquimatosas, pneumonia, sépsis, deficiência de surfactante, hipoglicémia, policitémia, terapias maternas in utero com AINE levando a constrição do ductus arteriosus, idem no terceiro trimestre com inibidores selectivos de recaptação da serotonina, hipolasia pulmonar por hérnia diafragmática, perda de líquido amniótico, oligo-hidrâmnio ou derrame pleural.

Os casos de HPP não associados a doença pulmonar parenquimatosa são designados idiopáticos. 

A incidência de HPP no RN é calculada em cerca de 2 a 6 /1.000 nados-vivos, correspondendo a cerca de 0,5 a 1% dos internamentos em UCIN. Apesar dos progressos da perinatologia nas últimas décadas, constitui ainda um problema clínico muito importante em RN de termo e pré-termo, pela mortalidade (~ 20%) e morbilidade, designadamente em termos de sequelas neurológicas importantes (10 a 20 %).

ETIOPATOGÉNESE

Mecanismos de regulação do tono vascular pulmonar

Embora a etiopatogénese da HPP não esteja completamente esclarecida, torna-se fundamental rever alguns mecanismos que regulam o tono vascular pulmonar fetal e pós-natal, alguns dos quais são baseados em estudos experimentais.

Durante a vida fetal a resistência vascular pulmonar (RVP) está aumentada, o que tem como consequência o leito pulmonar receber apenas cerca de 8 a 10% do débito cardíaco. A  maioria do sangue oxigenado na placenta que atinge o ventrículo direito é veiculada   para a aorta, directamente através do canal arterial, e indirectamente através do foramen ovale.

O tono vascular pulmonar durante a gestação parece ser determinado por um balanço entre diversos factores: baixa pressão de oxigénio no sangue, incremento da produção de vasoconstritores como endotelina-1 (ET-1), serotonina (5HT), leucotrienos, tromboxano, factor activador das plaquetas (PAF), hiperreactividade da musculatura lisa da parede vascular arterial (tono miogénico aumentado) e baixa produção de substâncias vasodilatadoras (prostaciclina-PG I2, de menor relevância, e óxido nítrico-NO, de maior relevância).

Recorda-se que o NO (chamado precisamente endothelium derived relaxing factor ou factor de relaxação endotelial) é produzido no endotélio vascular através da conversão de L-arginina em L-citrulina pela enzima sintetase do NO. Uma vez produzido, o NO difunde-se facilmente pelas células de músculo liso causando vasodilatação por estimular a guanilato-ciclase solúvel, aumentando a produção de cGMP (guanosinamonofosfato cíclica).

Os mecanismos responsáveis pela manutenção da RVP aumentada (predomínio dos factores que determinam oligoémia pulmonar) durante a vida fetal não estão completamente esclarecidos; admite-se que, para além da maior produção de factores vasoconstritores, e de menor produção de factores vasodilatadores, tenham papel importante factores mecânicos como a compressão vascular pelo líquido pulmonar fetal.

Não obstante o aumento do território vascular pulmonar ao longo da gestação, relacionável com o crescimento pulmonar fetal, a RVP aumenta com a idade gestacional, estando no seu máximo antes do nascimento, com pressões  na circulação pulmonar  in utero equiparáveis às da circulação sistémica.

Alguns minutos após o nascimento, em condições de normalidade e na ausência de alterações estruturais dos vasos arteriais pulmonares, a pressão da artéria pulmonar diminui rápida e drasticamente, o que se explica pelo aumento da produção de vasodilatadores tais como NO e PG I₂ – passando a predominar sobre os vasoconstritores – como resposta a estímulos diversos: distensão rítmica dos pulmões em relação com os movimentos respiratórios, aumento da pressão sanguínea de O₂, e estresse do estiramento. Procede-se então à transição para a circulação pulmonar normal com rápido aumento do fluxo sanguíneo pulmonar (aumento de 8 a 10 vezes), queda da RVP, e remoção de fluido pulmonar.

Poderá assim compreender-se que qualquer perturbação na sequência de eventos que conduzem normalmente à diminuição da RVP na transição para a vida extrauterina, poderá criar condições de manutenção de RVP aumentada após o nascimento, e um padrão circulatório arterial pulmonar semelhante ao verificado no feto.

Exemplos de perturbações da circulação pulmonar na transição fetal-neonatal

Citam-se os seguintes:

1 – Desregulação de efeitos vasodilatadores  ou vasoconstrictores por défice de produção de vasodilatadores (por exemplo por situação genética responsável pela menor produção de NO) ou por maior produção de vasoconstritores como a ET-1 ou substâncias vasoactivas produzidas por germes microbianos como Streptococcus agalactiae;

2  – Remodelação vascular pulmonar com manutenção da hiperreactividade da musculatura lisa  arterial pulmonar:

• • por excesso de músculo liso, sobretudo nas artérias de médio calibre (quer em espessura, quer em extensão) como resultado de hipoxémia crónica intra-uterina); e/ou
  • por excesso de músculo liso com idêntica localização como resultado do aumento de débito pulmonar fetal secundário ao encerramento do canal arterial no feto por efeito de anti-inflamatórios não esteróides administrados à grávida;

3 – Diminuição do leito vascular pulmonar no contexto de anomalia congénita (por ex. hipoplasia vascular pulmonar interferindo com a vasculogénese e angiogénese, em situações como a hérnia diafragmática, etc.).

Noções básicas sobre desenvolvimento da vasculatura pulmonar

Dado que a vasculatura pulmonar se desenvolve paralelamente à via aérea, a hipoplasia do leito vascular pulmonar acompanha a hipoplasia pulmonar.

A propósito da muscularização, normal ou excessiva dos ramos arteriais pulmonares, importa recordar sucintamente as seguintes noções:

1. no que respeita ao desenvolvimento muscular da parede arterial em extensão, ou seja, ao longo do vaso (em paralelo à via respiratória), em condição de normalidade , a muscularização atinge, no RN, apenas a região pré-acinar (até ao bronquíolo terminal-BT); em situação de HPP o desenvolvimento muscular atinge zonas mais distais (em paralelo ao bronquíolo respiratório-BR e ducto alveolar-DA estendendo-se até ao alvéolo) (Figura 1);
2. no que respeita ao desenvolvimento muscular da parede arterial em espessura – e comparando vasos com idêntico diâmetro externo – a muscularização excessiva traduz-se em menor calibre e, portanto, em maior espessura da parede (Figura 2);