Importância do problema

No recém-nascido (RN) a infecção reveste-se de características muito específicas tornando-a uma das patologias mais temidas neste grupo etário.

Na realidade, as infecções congénitas e as de origem materna são apanágio do RN, enquanto as adquiridas no hospital (bacterianas, fúngicas ou víricas) são muito mais frequentes no período neonatal do que em qualquer outro período da vida; além disso, podem ser rapidamente evolutivas, são potencialmente muito graves e, na generalidade, estão associadas a mortalidade elevada. (ver adiante Definições)

Por isso, a infecção é uma preocupação, não só de pediatras e neonatologistas como também de obstetras, uma vez que muitas das situações podem ser detectadas e tratadas in utero ou condicionar decisões obstétricas que de outro modo não se tomariam – designadamente prescrição de antibióticos ou decisão de retirar o feto.

O médico que trata o recém-nascido (RN) – médico de família, pediatra ou neonatologista – deve ter conhecimentos e competências que lhe permitam diagnosticar, tratar ou encaminhar um RN doente:

• no que respeita às infecções congénitas, deve conhecer a periodicidade com que devem ser efectuados os estudos serológicos antes ou durante a gravidez, saber interpretar os resultados, estar familiarizado, quer com os sinais clínicos deste tipo de infecções, quer com o tratamento de eleição;
• quanto às infecções perinatais deve saber reconhecer o risco infeccioso bacteriano perinatal, os sinais de infecção bacteriana neonatal, que atitudes tomar em casos de suspeita e, igualmente, deve ter noções firmes sobre controlo de infecção de origem hospitalar, outra das grandes preocupações na eventualidade de o RN se encontrar hospitalizado.

Neste capítulo são dadas noções fundamentais que permitam ao médico adquirir conhecimentos de modo a identificar, encaminhar e/ou tratar a patologia infecciosa congénita, perinatal e neonatal. Nos capítulos seguintes são abordadas as infecções congénitas mais comuns, mais pormenorizadamente a infecção bacteriana perinatal e, sucintamente, as infecções hospitalares. (A infecção por vírus da imunodeficiência humana consta de capítulo próprio na Parte XII)

Definições

Os conceitos são importantes, não só para que possamos falar a mesma linguagem, mas também porque os mesmos se relacionam em geral, quer com determinadas manifestações clínicas, quer com determinados agentes etiológicos e terapêuticas.

Infecção congénita

É a infecção adquirida in utero, por via transplacentar. A criança pode nascer assintomática, ou já com sequelas da infecção como, por exemplo, microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas, restrição de crescimento fetal/intrauterino (RCIU), lesões oculares, porque houve tempo para que tal acontecesse. Algumas infecções deste tipo, se ocorrerem nas últimas semanas de gestação, ou numa fase precoce da vida pós-natal, poderão originar manifestações ultrapassado o período neonatal (por ex. sífilis).

Para caracterizar este tipo de patologia, integrando diversas nosologias, tem sido usado o acrónimo TORCHS (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, hepatite, sífilis).

Na última década foi identificada uma doença infecciosa emergente de carácter epidémico, disseminando-se por diversos continentes (sobretudo Américas e África), com várias modalidades de transmissão, incluindo a via materno-fetal e conduzindo a um quadro de infecção congénita.

Dado o enorme impacte em Saúde Pública a nível mundial de tal infecção, provocada por um arbovírus ARN (vírus ZICA), investigadores e epidemiologistas sugeriram a inclusão da letra Z no referido acrónimo, passando a TORCHSZ (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, hepatite, sífilis, zica).

Infecção perinatal

É uma infecção adquirida por via ascendente, durante ou próximo ao período do trabalho de parto. O agente patogénico, habitualmente um comensal ou infectante do tracto genital materno, atinge o meio intrauterino, porque houve ruptura de membranas; contudo, as membranas nem sempre constituem uma barreira eficaz.

Nesta situação a criança:

• poderá nascer já com doença evidente e por vezes grave, com reacção diminuída aos estímulos e depressão respiratória, condicionando adaptação difícil à vida extrauterina (traduzida, designadamente, por baixo índice de Apgar), ausência de resposta às medidas de reanimação, necessidade de cuidados intensivos e risco elevado de morte nas primeiras horas de vida, ou
• poderá vir a manifestar a doença durante os primeiros dias de vida.

Infecção precoce

Corresponde a quadro mórbido com início dos sinais clínicos nas primeiras 72 horas de vida. Nalgumas infecções que ocorrem predominantemente na primeira semana de vida considera-se o limite de 7 dias; é o que acontece, por exemplo na infecção por Streptococcus do grupo B.

Os microrganismos que causam infecção precoce são, supostamente, sempre de origem materna. A pneumonia de origem materna é mais frequente, quase exclusiva da infecção precoce: as vias aéreas superiores ficam de imediato colonizadas na passagem do feto pelo canal do parto, sendo o pulmão facilmente atingido.

Infecção tardia

Trata-se de infecção cujos sinais clínicos surgem depois das 72 horas de vida. Pode ser provocada por microrganismos transmitidos pela mãe, adquiridos no hospital se a criança estiver hospitalizada, ou adquiridos na comunidade se a criança estiver no domicílio. Na infecção tardia causada por microrganismos de origem materna a sépsis pode complicar-se de meningite.

Infecção de origem materna

Este tipo de infecção é provocado por um microrganismo transmitido pela mãe. Frequentemente trata-se duma infecção precoce; no entanto, tal tipo de infecção pode ser tardia – a criança é colonizada pelos microrganismos maternos que invadem a circulação sanguínea mais tarde, por vezes mesmo depois do período neonatal.

Em Portugal, o agente Streptococcus do grupo B é o mais frequentemente isolado nas infecções de origem materna seguido, de longe, por E. coli ou outras enterobacteriáceas tais como Klebsiella e Proteus.

Infecção de origem hospitalar

É uma infecção adquirida após o nascimento, com microrganismos de origem hospitalar; raramente ocorre antes das 72 horas de vida. Em unidades de cuidados intensivos neonatais os agentes mais frequentemente implicados são Staphylococcus coagulase negativa, dos quais Staphylococcus epidermidis é o mais frequente.

Contudo, deve ser sempre tido em consideração que outros microrganismos – bactérias, fungos ou vírus – podem ser causa de infecção de origem hospitalar com consequências muito mais graves para o doente (maior patogenicidade, eventual multirresistência, maior mortalidade).

Infecção da comunidade

É uma infecção causada por microrganismos adquiridos na comunidade e manifestando-se em RN já no domicílio. Frequentemente o RN adquire a infecção por contágio através dum irmão a frequentar infantário ou escola, ou doutros familiares doentes.

A situação paradigmática corresponde ao caso de RN em ambulatório que é admitido com quadro de pneumonia ou de sépsis. Os agentes implicados podem ser Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidis. A antibioticoterapia empírica terá que abranger todas estas hipóteses etiológicas, havendo ainda a possibilidade de alguns destes microrganismos serem multirresistentes.

No caso específico de sépsis ou meningite tardias, deve ainda ser considerada a possibilidade de a infecção estar a ser causada por bactéria de origem materna, razão pela qual determinados agentes como Streptococcus do grupo B e E. coli deverão também ser considerados como possíveis factores etiopatogénicos.

Septicémia

Septicémia é uma infecção sistémica generalizada caracterizada por determinados sinais clínicos como prostração, hipotonia, recusa ou intolerância alimentar, febre, hipotermia ou labilidade térmica, má perfusão periférica, tempo de recoloração capilar superior a 2 segundos, dificuldade respiratória e hemocultura positiva.

Os sinais clínicos são acompanhados, mais cedo ou mais tarde, por sinais laboratoriais como alterações dos reagentes da fase aguda (por exemplo positividade da PCR), leucocitose ou leucopénia, neutrofilia ou neutropénia e resultado da hemocultura positivo.

Sépsis

Definida como infecção sistémica com os mesmos sinais clínicos referidos na septicémia, sendo o resultado da hemocultura negativo. No caso de infecção de origem materna este resultado é frequentemente condicionado pela administração de antibióticos à mãe no período periparto. A terapêutica antimicrobiana deverá ser feita com base nos critérios atrás expostos para a septicémia (mesmos antibióticos e a mesma duração).

Pneumonia

Trata-se dum quadro de dificuldade respiratória acompanhado de sinais auscultatórios (fervores crepitantes, por vezes difíceis de detectar) e radiológicos (condensações heterogéneas evidentes na radiografia do tórax, mantidas por mais de 48 horas). Em RN ventilados, a pneumonia manifesta-se muitas vezes também por necessidade de intensificar os parâmetros de ventilação.

Na maior parte das pneumonias no período neonatal é difícil conhecer o agente etiológico. O diagnóstico etiológico correcto é possível se for conseguida hemocultura positiva num RN com pneumonia; contudo este achado é raro em neonatologia.

Se ocorrer o óbito, o agente isolado em peça de exame anatomopatológico post-mortem contribui para o diagnóstico etiológico de certeza.

Nas primeiras 12 horas de vida as bactérias detectadas em cultura de aspirado do tubo endotraqueal (TET) ou da orofaringe permitem o diagnóstico etiológico; no entanto, num RN admitido em cuidados intensivos, passados alguns dias, o resultado positivo do exame bacteriológico das secreções do TET poderá indicar apenas colonização, pelo que não está indicada a sua realização em tais circunstâncias.

Infecção urinária

É uma situação definida pela comprovação de bacteriúria significativa (consultar capítulo sobre Infecção Urinária) pressupondo técnica correcta de colheita de urina: no período neonatal a colheita correcta de urina para exame bacteriológico deve ser feita por punção suprapúbica; no caso de o médico não ter prática da técnica devem ser feitas duas colheitas para saco ou colheita por algaliação após desinfecção cuidadosa.

Se a infecção urinária estiver localizada ao tracto urinário inferior, pode manifestar-se apenas por recusa e intolerância alimentares, assim como por vómitos. A infecção urinária do tracto superior (pielonefrite) manifesta-se como sépsis: febre, má perfusão periférica e também recusa ou intolerância alimentares.

Se concomitantemente a hemocultura for positiva, estaremos perante um quadro de septicémia com pielonefrite, salientando-se que muitas vezes não se percebe qual foi a infecção primária – se a renal, que determinou a disseminação hematogénica, se a infecção sistémica que determinou foco de localização secundária no rim.

O tratamento é igual ao referido para a sépsis. O diagnóstico de certeza é dado pelo resultado de urocultura e pela ecografia renal.

Meningite

O quadro clínico de meningite é sobreponível ao de infecção sistémica grave. Podem existir convulsões – aliás convulsões e febre obrigam a punção lombar, assim como hemocultura positiva (excepto se se obtiver isolamento de Staphylococcus coagulase negativa).

Contudo, se o estado clínico do RN for muito instável, poderá haver a necessidade de se protelar a punção lombar (PL) e de se iniciar antibioticoterapia em doses iguais às que se utilizam em situação de meningite comprovada, valorizando criteriosamente os dados clínicos a favor de meningite.

A ecografia transfontanelar pode ajudar no diagnóstico. O exame citoquímico do LCR evidencia número de células superior a 20/mm³, teor da glicose inferior 70% a 80% em relação ao da glicémia, e proteínas com valor superior a 150 mg/dL. Estes resultados, mantendo-se alterados nos primeiros dias de antibioticoterapia, reforçam a hipótese diagnóstica inicial de meningite nos casos em que não se procedeu a exame cultural antes do início do tratamento.

Do que anteriormente foi referido, conclui-se que na infecção de origem materna a pneumonia ocorre exclusivamente na infecção precoce, enquanto a meningite ocorre predominantemente na infecção tardia. Numa criança que nasce com meningite precoce, o respectivo estado clínico é muito precário e de extrema gravidade, considerando já ter decorrido tempo suficiente para haver invasão e replicação bacterina no SNC.

Generalidades sobre diagnóstico e tratamento

As infecções congénitas levantam problemas de diagnóstico baseado nas serologias.

Durante toda a gestação verifica-se a passagem transplacentar de IgG materna, sendo que a IgM materna somente atravessa a placenta se se verificar lesão deste órgão. Entre as 10 e 20 semanas o feto tem a capacidade de produzir quer IgG, quer IgM.

Por conseguinte, a IgM presente no soro do RN significa, em princípio, produção própria ou infecção activa, enquanto a IgG pode ter proveniência, quer a partir da mãe, quer a partir do feto/RN.

Nesta perspectiva, a interpretação dos resultados serológicos quanto a IgG no RN, obriga necessariamente à comparação entre títulos obtidos na mãe e no filho RN.

Duas situações merecem referência no que respeita a IgM e IgG:

• no que respeita à IgM deve ser tomado em consideração que IgM negativa no RN não deve levar à exclusão de infecção uma vez que a elevação daquela (IgM) é transitória, podendo já ser negativa no momento do nascimento de uma criança infectada;
• no que respeita à IgG, uma vez que a sua positividade pode ser devida à presença de IgG de origem materna ou fetal, deve proceder-se laboratorialmente a técnicas de imunobot para identificar as populações de IgG; havendo duas populações, uma será da mãe, e outra do RN; havendo apenas uma, a mesma será certamente da mãe, situação a que poderá corresponder exclusão de infecção no RN.

Actualmente o diagnóstico das infecções congénitas está muito facilitado e é muito mais rápido pela possibilidade de utilizar técnicas de amplificação do DNA (PCR).

1. No que respeita às infecções bacterianas, as especificidades do recém-nascido condicionam dificuldades de diagnóstico importantes. Se a situação clínica indicia gravidade, na presença dos sinais acima referidos, a primeira hipótese diagnóstica deve ser infecção, o que obriga a realização de exames complementares de diagnóstico e início de antibioticoterapia.
2. Simultaneamente, contudo, deve ser feito diagnóstico diferencial com outras situações graves, também com risco de vida, mas com terapêutica muito diferente.
   As situações mais comuns dizem respeito às cardiopatias congénitas, nomeadamente coarctação da aorta e síndroma de coração esquerdo hipoplásico, as quais devem ser sempre detectadas quando nos deparamos com um RN com o quadro clínico simile infecção sistémica, em que a administração de prostaglandinas pode ter efeito salvador.

3. Poderá ainda tratar-se de doença metabólica, cujo quadro clínico pode ser muito semelhante aos descritos anteriormente, com a agravante de algumas delas poderem ser acompanhadas de sépsis (por exemplo, galactosémia associada a septicémia por E. coli).
4. No que respeita à terapêutica de situações clínicas consideradas sempre graves podem levantar-se dúvidas quanto ao esquema de antibioticoterapia a utilizar, entre outras medidas. Estes aspectos serão focados em capítulos ulteriores.
5. Contudo, quanto a vias de administração, tipos de antibióticos e local onde a criança deve ser tratada há regras bem estabelecidas:

• • devem ser usados sempre dois antibióticos com mecanismos de acção diferentes de modo a gerar potenciação de efeitos;
  • devem ser administrados por via endovenosa e sempre em meio hospitalar. Com estes pressupostos, a par da gravidade da situação e da possibildiade de rápido agravamento, é fácil perceber que o tratamento deve ser realizado sempre em meio hospitalar.