Definição

A Algoneurodistrofia Juvenil (ANDJ) é uma síndroma caracterizada por dor extrema habitualmente numa extremidade, em desproporção com o agente causal nocivo, em geral pequeno traumatismo ou imobilização, acompanhada de um ou mais sintomas de disfunção autonómica. Daí, outra designação por que é conhecida – síndroma de amplificação dolorosa.

Foi descrita pela primeira vez na criança em 1971, cerca de um século depois da descrição do adulto. Trata-se duma entidade clínica cujo reconhecimento crescente constitui uma realidade. Para caracterizar tal situação, têm sido utilizadas as seguintes designações (relevando-se em itálico as designações que mais frequentemente surgem na literatura científica): Síndroma de Dor Regional Complexa do tipo I – sem lesão nervosa definida – o habitual na criança e adolescente; e Síndroma de Dor Regional Complexa do tipo II – com lesão nervosa associada) – Complex Regional Pain Syndrome-CRPS; Distrofia Simpática Reflexa – Reflex Sympathetic Distrophy; Distrofia Neurovascular Reflexa; e Atrofia de Sudeck ou Causalgia.

Aspectos epidemiológicos

Sendo a incidência desconhecida, em várias séries pediátricas, a ANDJ é mais comum no género feminino (cerca de 70% dos casos); descrita entre os 5 e os 17 anos e sendo pouco frequente antes dos 7, aponta-se para uma idade média de 13 anos. O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia entre 4 e 12 meses.

Etiopatogénese

Pouco se conhece sobre a etiopatogénese da ANDJ. Parece verificar-se uma activação exacerbada das vias da dor por intermédio dum arco reflexo anómalo transmitido ao córtex cerebral e posteriormente à medula, o que por sua vez determina activação do sistema nervoso simpático, originando manifestações de disautonomia.

A dor e imobilização perpetuam ainda mais este ciclo de nocicepção, com libertação de vários neuropéptidos e mediadores inflamatórios que aumentam a sensibilidade dos axónios lesados. Admite-se igualmente que haja um envolvimento específico do sistema nervoso central a nível dos gânglios da base e lobo parietal. De acordo com um estudo de ressonância magnética funcional, foi identificada a zona do córtex que é activada, permitindo por outro lado demonstrar que, mesmo após a resolução clínica do quadro, se mantêm activadas as vias endógenas da dor.

Factores desencadeantes

Na forma juvenil, o factor desencadeante com acção nociva mais frequente é psicossomático. A história de trauma prévio pode estar presente (cirurgia, fractura, trauma de tecidos moles ou venopunções/injecções), salientando-se que esta circunstância ocorre em menor proporção de casos do que no adulto, é de menor intensidade e pode não estar temporalmente relacionada com o início da dor.

Na criança, sendo de primordial importância o contexto social e familiar, é frequente a associação de ANDJ a antecedentes de abuso sexual, problemas familiares ou na escola, e “bullying”.

Habitualmente verifica-se que os pacientes, com uma “personalidade-tipo”, e com a particularidade de terem assumido cargos de excessiva responsabilidade na família (cuidadores de irmãos mais novos, por exemplo), evidenciam síndromas funcionais (como dor abdominal recorrente, síndroma do cólon irritável, enxaqueca, entre outras), sinais de hipersensibilidade simpática, traduzida designadamente por hipersudorese palmoplantar).

Pode registar-se ainda associação a síndromas de conversão, distúrbios alimentares e tentativas prévias de suicídio. As alterações do sono são muito comuns (insónia inicial e acordares frequentes).

Manifestações clínicas

Do quadro clínico fazem parte a dor intensa e persistente, por vezes descrita como sensação de queimadura, de intensidade crescente e, como se referiu antes, em desproporção com os factores potencialmente nocivos apurados na anamnese e na observação.

Sobre a dor e suas características, importa relevar certos sinais associados:

• Em geral localizada a uma extremidade distal do membro inferior, menos frequente nos membros superiores;
• Recusa de mobilização da região afectada e impotência funcional, num grau aparentemente exagerado;
• Hiperestesia e alodinia frequentes, com intolerância ao simples toque leve e ao contacto da roupa;
• Possível presença de vários sinais de disfunção autonómica, destacando como mais frequentes a alteração da temperatura corporal, o edema das extremidades (não articular e com limites mal definidos), cianose, pele pálida e fria, de aspecto marmoreado e hipersudorese/hiper-hidrose.

No âmbito do adulto foi descrito um escalonamento evolutivo da doença em períodos (os designados Estádios de Steinbroker: I, II e III (Quadro 1). Como particularidade na criança, importa referir que nesta apenas se verificam os estádios 1 e/ou 2 seguinte). Mais adiante estabelece-se com mais pormenor a destrinça entre o quadro clínico no adulto e na idade pediátrica.

Definição e importância do problema

O termo “dores de crescimento”, controverso, representa um mau uso da linguagem médica, pela sua imprecisão; trata-se dum diagnóstico facilmente aceite pelos pais pela frequência muitas vezes excessiva com que é utilizado.

Efectivamente, as dores dos membros que as crianças com este diagnóstico referem (em cerca de 10-20% em idades escolar) não são causadas pelo crescimento.

Critérios de diagnóstico

Do ponto de vista clínico este diagnóstico aplica-se a um conjunto de dores com características bem definidas (Quadro 1), surgindo entre os 4 e os 12 anos de idade, habitualmente apenas ao fim da tarde ou à noite e nunca pela manhã ao acordar, e podendo ser desencadeadas ou agravadas em dias de exercício físico mais intenso. A sua duração é inferior a 2 horas.

O exame físico é normal e, na maioria dos casos, não há mesmo referência a dor articular, se bem investigada clinicamente a situação. Trata-se principal ou exclusivamente de algias ao nível da superfície de extensão dos membros inferiores, podendo, em casos raros, ser também atin-gidos os membros superiores; não há quaisquer limitações funcionais do aparelho locomotor. O crescimento é normal.

Frequentemente há referência a sintomatologia idêntica num dos progenitores durante a infância, o que poderá determinar a existência de uma predisposição familiar para a dor. A massagem suave, com ou sem anti-inflamatório ou analgésico tópico, é habitualmente suficiente para permitir o alívio das queixas e o repouso nocturno adequado.

Embora o prognóstico a curto e longo prazo seja excelente, pode haver alguma ansiedade do agregado familiar, pois, por vezes, as crianças acordam durante a noite a chorar e a queixar-se das dores. Com o evoluir do tempo estas queixas vão-se tornando progressivamente mais raras e menos intensas, até desaparecerem completamente, independentemente dos tratamentos efectuados.

Os resultados dos exames complementares, por vezes efectuados para aliviar as preocupações familiares, são integralmente normais.

Definição e importância do problema

A febre reumática (FR) é uma complicação inflamatória, não supurativa de uma infecção de oro-faringe causada pelo estreptrococo ß-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes); afecta o coração, articulações, sistema nervoso central, tecido subcutâneo e pele. A doença cardíaca reumática ainda é uma das causas mais importantes de cardiopatia adquirida na infância, principalmente nos países em vias de desenvolvimento. Em Portugal, a FR tem baixa prevalência, descrevendo-se casos esporádicos. Para a Organização Mundial da Saúde, a FR constitui um problema de saúde pública mesmo em países desenvolvidos.

O impacte económico da doença está associado a custos directos e indirectos elevados tanto para o doente e a família, como para a sociedade, relacionados sobretudo com a lesão cardíaca.

Em países em desenvolvimento, a incidência da FR varia de 1,0 a 150 por 100.000 crianças em idade escolar. A taxa de mortalidade nos casos de doença cardíaca reumática varia de 0,5 a 8,2 por 100.000. Nem todos os indivíduos com faringo-amigdalite estreptocócica desenvolvem FR; em situações epidémicas, 3% desenvolvem a doença e em situações endémicas a taxa cai para 0,3%.

Aspectos epidemiológicos

A maior incidência de FR é observada em crianças entre 5 e 15 anos de idade, sendo que a doença é rara antes dos 5 anos (3 a 5% dos casos). Existe um predomínio discreto no sexo feminino devido à maior frequência de coreia neste sexo. Não há predisposição racial.

Etiopatogénese

Está provado que a resposta autoimune aos antigénios estreptocócicos tem um importante papel no desenvolvimento da FR em indivíduo susceptível.

Apesar de a infecção estreptocócica estar bem definida como sendo o factor etiológico da doença, a sua patogénese não é completamente compreendida. Alguns factores parecem ser, contudo, importantes:

1. Predisposição genética, com uma maior frequência em algumas famílias. Estudos com diferentes antigénios leucocitários humanos (HLA) mostraram uma associação entre a doença e esses antigénios; entretanto diferentes estudos mostram associações diversas e alguns resultados são contraditórios. Além disso, a FR foi associada a um aloantigénio de linfócito B, reconhecido por um anticorpo monoclonal D8 / 17, que ocorre em cerca de 90% dos pacientes e em apenas 15% da população saudável. Entretanto, estudos posteriores em diferentes populações não corroboraram estes achados;
2. Factores relacionados com estreptococo: alguns serótipos com M1, M3, M5, M6, M14, M18, M19 e M24 são considerados reumatogénicos. A proteína M é o antigénio da bactéria mais reumatogénico;
3. Factores ambientais: más condições de vida, aglomerações, acesso difícil às unidades de saúde e regiões

A reacção cruzada entre antigénios estreptocócicos e estruturas do organismo humano é bem conhecida. Existe um mimetismo molecular entre alguns tecidos do hospedeiro relacionado com sequências antigénicas comuns às do estreptococo. Dados recentes sugerem que os linfócitos T têm um papel importante na patogénese da cardite reumática.

Pacientes com FR aguda apresentam títulos elevados de anticorpos contra a proteína M (que pode agir como superantigénio), induzindo uma resposta imune exagerada e autoimunidade.

Os nódulos de Aschoff representam a lesão patognomónica da cardite reumática, caracterizada por infiltrado de macrófagos, linfócitos e fracção C3 do complemento.

Em resumo, a infecção estreptocócica inicial num hospedeiro geneticamente predisposto e num ambiente susceptível pode levar à activação de linfócitos T e B pelos antigénios estreptocócicos e super-antigénios, resultando na produção de citocinas e anticorpos dirigidos contra estruturas do hospedeiro.

Manifestações clínicas

Na maioria dos casos, o aparecimento das manifestações clínicas ocorre entre a segunda e a terceira semana após a infecção estreptocócica. Por vezes o quadro clínico pode aparecer mais precocemente .

Artrite

A poliartrite ocorre em 35 a 65% dos pacientes no primeiro surto. Embora muito frequente, é a manifestação menos específica. Geralmente a artrite é migratória, poliarticular, assimétrica, transitória, autolimitada, atingindo as grandes articulações, com dor desproporcional aos sinais inflamatórios; e apresenta uma boa resposta a doses anti-inflamatórias de ácido acetilsalicílico. Geralmente o processo inflamatório permanece por 2 ou 3 dias em cada articulação, e desaparece sem deixar sequelas em 2 a 3 semanas. Porém, há que salientar que nem sempre a artrite é típica; e que há casos com período de latência mais curto, mono ou oligoartrite, com compromisso de pequenas articulações e coluna cervical, com duração superior a 6 semanas e má resposta aos salicilatos.

De referir que a chamada artrite reactiva pós-estreptocócica se apresenta após um período de latência mais curto (≤ 10 dias após a infecção): artrite prolongada ou artrite recorrente, às vezes simétrica e com tenossinovite, e sem resposta aos anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Trata-se doutra forma de artrite que, nos países onde a FR é prevalente, deve ser, contudo, considerada como pertencendo ao espectro da mesma, implicando conduta profiláctica e terapêutica semelhante à que é aplicada à artrite, antes descrita.

Cardite

A cardite é também uma manifestação frequente, ocorrendo em 50 a 70% dos pacientes. Apesar de o endocárdio, miocárdio e pericárdio poderem estar afectados simultaneamente, caracterizando a pancardite, a endocardite, isolada ou não, é a manifestação mais encontrada.

A presença de sopro cardíaco patológico, com ou sem taquicárdia, na ausência de febre, caracteriza a cardite clínica. O sopro é geralmente sistólico, apical e reflecte a insuficiência mitral. As válvulas mais acometidas em ordem de frequência são: mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar. O compromisso de válvulas cardíacas direitas isoladamente, sem envolvimento das esquerdas, é muito raro. A estenose mitral é rara na faixa etária pediátrica; quando presente, indica lesão cardíaca prévia.

Nos últimos anos, têm-se descrito casos de pacientes com cardite assintomática (subclínica) que se apresentam sem sopro cardíaco, porém com alteração ecocardiográfica.

A cardite pode manifestar-se até à sexta semana de evolução do surto agudo, e casos com resultados de marcadores inflamatórios de fase aguda elevados devem ser acompanhados semanalmente durante esse período. Sopro cardíaco durante a fase aguda não indica lesão valvular permanente, e em 60% dos casos regride.

Nos casos de miocardite ou pericardite isoladas, sem compromisso endocárdico, outros diagnósticos diferenciais devem ser considerados.

Coreia de Sydenham

Esta manifestação ocorre mais frequentemente no sexo feminino. A sua frequência oscila entre 10 e 30%. Ela é caracterizada por labilidade emocional, fraqueza muscular e, posteriormente, movimentos involuntários e incoordenados. Todos os músculos podem ser afectados; porém os movimentos das mãos, braços, pés e pernas, além de lábios, língua e face, são mais evidentes. Dificuldades na fala e na escrita podem estar presentes. Os movimentos coreicos são geralmente bilaterais, diminuem com o repouso e desaparecem com o sono. Transtornos neuropsiquiátricos ocorrem como sequela da coreia e incluem distúrbios obsessivo-compulsivos, depressão, tiques e dificuldade de concentração.

Definição e generalidades

As paniculites (ou hipodermites) são quadros clinicopatológicos em que se verifica inflamação do panículo adiposo (hipoderme) de etiopatogénese diversa. De salientar que algumas formas de paniculite se acompanham de vasculite.

Recorda-se que a hipoderme é constituída por lobos adiposos compartimentados por septos de tecido conjuntivo denso que se prolongam desde a derme profunda até à fáscia subcutânea. Tendo em conta esta organização estrutural, a paniculite pode ser predominantemente septal ou lobular. Esta classificação é adoptada pela maioria dos autores, sendo que se poderá verificar a ocorrência de formas mistas (septal e lobular).

Relativamente à patologia do panículo adipose, importa uma referência à chamada lipodistrofia, situação que corresponde à redução do panículo adiposo e integra diversas entidades clínicas. Este quadro patológico pode ser generalizado ou localizado. De acordo com diversos autores, a designação de lipoatrofias é mais apropriada.

Etiopatogénese e formas clínicas

Entre as paniculites predominantemente septais, destaca-se o eritema nodoso, a paniculite mais frequente na idade pediátrica. Outras entidades clínicas em que se verifica a forma septal incluem a necrobiose lipóidica diabética e formas com atingimento subcutâneo como o granuloma anelar e a morfeia.

No que respeita às paniculites predominantemente lobulares, importa uma referência às seguintes formas:

• De natureza enzimática, as associadas a doença do pâncreas, e as provocadas por défice de alfa-1 antitripsina;
• Infecciosas;
• Surgindo no período neonatal: esclerema e necrose subcutânea;
• Associadas a lúpus eritematoso e a dermatomiosite;
• Associadas a factores etiológicos como o frio, traumatismos, corticoterapia e depósito de cristais como os uratos nas situações de gota; e, igualmente no contexto de “maus tratos por procuração e abusos” traduzidos em injecção de produtos como leite, drogas, óleos minerais, etc..

Como se torna fácil depreender, a identificação do factor etiológico é importante pelas implicações na escolha da terapêutica.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Fundamentalmente o diagnóstico é clínico, com confirmação por estudo histopatológico. Salienta-se, contudo, que por vezes surgem dificuldades relacionadas com a circunstância de factores etiológicos diversos poderem originar quadros histopatológicos semelhantes.

Para obtenção da peça de biópsia implica procedimento que permita atingir zonas profundas, até à fáscia aponevrótica subcutânea.

Neste capítulo é dada ênfase a três entidades clínicas clássicas e históricas: o esclerema neonatal e a necrose adiposa subcutânea do recém-nascido (raros), e o eritema nodoso que, como foi referido antes, é a paniculite mais frequente na idade pediátrica.

1. ESCLEREMA NEONATAL

Trata-se de entidade que surge em RN, em geral pré-termo, no contexto de terapia em cuidados intensivos, pressupondo patologia grave, em geral sépsis, de prognóstico reservado.

Etiopatogénese

A etiopatogénese não está completamente esclarecida. Admite-se que a situação se relacione a formação de cristais nos adipócitos subcutâneos, tendo em conta a elevada concentração destes em ácidos gordos saturados (palmítico, esteárico) em contraste com a baixa concentração em ácidos gordos insaturados (oleico).

Descrevem-se dois tipos de cristais: A e B.

Os primeiros, de pequenas dimensões, são habituais na hipoderme do RN, elevando-se o seu teor no contexto de esclerema. Os segundos, de maiores dimensões, organizam-se em rosetas, parecendo induzir resposta inflamatória do tipo granulomatoso.

 Manifestações clínicas e tratamento

O sinal típico é o endurecimento lenhoso da pele, mais ou menos difuso. Observa-se palidez cérea da pele, em geral com início nas nádegas, com disseminação ulterior por todo o tegumento, poupando as palmas, as plantas e os genitais.

Não existe tratamento específico, dependendo a evolução do problema clínico subjacente.

2. NECROSE ADIPOSA SUBCUTÂNEA DO RECÉM-NASCIDO

Este tipo de paniculite, raro, auto-limitado, de causa desconhecida e de carácter benigno, manifesta-se em geral nas primeiras seis semanas de vida.

Etiopatogénese e manifestações clínicas

Admite-se que a etiopatogénese seja semelhante à do esclerema, com padrão histopatológico sobreponível. Como factores de risco apontam-se: parto distócico, asfixia perinatal, síndroma de aspiração meconial.

Distingue-se, no entanto, do esclerema pelo facto de as lesões serem circunscritas, surgindo como nódulos subcutâneos duros e mobilizáveis pela palpação. Os nódulos são bilaterais, múltiplos e dolorosos. Iniciando-se nas nádegas, pode haver disseminação que se pode manter durante semanas e, eventualmente, ulceração com ulterior cicatriz atrófica. Em certos casos, as alterações nos adipócitos poderão atingir a gordura visceral, o que agrava o prognóstico.

Esta patologia, embora não ligada nas doenças gerais, pode cursar com trombocitopénia, hipoglicémia e, mais tipicamente, a hipercalcémia. Nesta perspectiva o RN poderá evidenciar sinais descritos em tais circunstâncias, como irritabilidade, vómitos, tremores. Em casos extremos poderá verificar-se insuficiência renal e paragem cardiorrespiratória. Será prudente a determinação da calcémia dada a maior probabilidade desta alteração iónica.

Tratamento

Na maioria dos casos verifica-se evolução espontânea para a cura. No entanto, em função dos sinais clínicos verificados, poderá haver necessidade de proceder a doseamentos séricos, para além da calcémia e correcção das alterações laboratoriais encontradas.

3. ERITEMA NODOSO

Definição e importância do problema

O eritema nodoso (EN) é um processo inflamatório do tecido adiposo subcutâneo (paniculite septal granulomatosa perivascular), caracterizado por nódulos dolorosos à palpação, eritematosos, conferindo um aspecto macio e brilhante à pele; tais nódulos localizam-se, geralmente, na face anterior de ambas as pernas (região tibial).

Pouco frequente abaixo dos 6 anos de idade, torna-se progressivamente mais comum a partir da adolescência até à terceira década da vida; nalguns estudos epidemiológicos é apontado como mais frequente no sexo feminino.

Etiopatogénese

Embora possa surgir como entidade “primária”, na maioria das vezes o EN está associado a doenças inflamatórias ou infecciosas, ou à utilização prévia de fármacos.

As situações mais habitualmente associadas ao EN são determinadas infecções (estreptocócica, tuberculose, por Yersinia, histoplasmose, coccidioidomicose, lepra), doenças inflamatórias (doença inflamatória do intestino, espondilartropatia, sarcoidose) e exposição a fármacos (fenitoína, sulfonamidas, contraceptivos orais, etc.).

Como resultado duma reacção de hipersensibilidade de carácter inflamatório do tecido celular subcutâneo profundo, pode comprovar-se, através de exame histológico do nódulo, a existência de infiltrado de linfócitos, neutrófilos e macrófagos na zona dos septos do tecido adiposo subcutâneo. Estas células são activadas por componentes víricos ou bacterianos, imunocomplexos e citocinas.

Manifestações clínicas e diagnóstico diferencial

Os nódulos subcutâneos são geralmente avermelhados, com bordos violáceos, ligeiramente elevados e muito dolorosos. São arredondados e medem entre 1 e 10 centímetros de diâmetro. Podem ser irregulares e coalescentes e têm duração variável, de semanas a meses. Localizam-se sobretudo na região pré-tibial (bilateral e simetricamente), embora possam ser observados nas coxas, nádegas e membros superiores. Durante a evolução (em cerca de 3 a 6 semanas), as lesões tornam-se violáceas e acastanhadas, assemelhando-se a hematomas, regredindo depois espontaneamente (Figura 1). Refira-se que a localização nos membros superiores sugere uma etiologia hoje inexistente no nosso país em idade pediátrica – a lepra.

O EN pode ter carácter recorrente, com evolução arrastada, na circunstância de associação a certas doenças crónicas, como rectocolite ulcerosa e lúpus eritematoso sistémico. De salientar que poderá haver manifestações músculo-esqueléticas tais como artralgia, artrite e dor muscular) e, também, sinais inespecíficos como febre e adinamia.

Definição e importância do problema

As vasculites constituem um grupo heterogéneo de doenças, na sua globalidade raras, de etiopatogénese não totalmente esclarecida, caracterizadas por inflamação e necrose da parede dos vasos, do que resulta grau variável de isquémia e lesão teciduais ao nível de diversos territórios.

Todo e qualquer tipo de vaso e toda e qualquer estrutura do mesmo vaso podem ser afectados; salienta-se que diferentes estruturas podem ser afectadas de modo selectivo, o que condiciona manifestações clínicas muito variáveis.

Assim, tal patologia pode classificar-se atendendo a critérios diversos, compreendendo-se que determinada entidade possa estar incluída em mais do que uma categoria classificativa:

1. Topográfica
   Localizadas (restritas à pele) ou sistémicas (envolvendo órgãos internos);
2. Etiológica
   Primárias ou secundárias (associadas principalmente a infecções, a doenças reumáticas como artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistémico, dermatomiosite juvenil e a neoplasias);
3. Histológica
   Leucocitoclástica (púrpura de Henoch-Schönlein, vasculite de hipersensibilidade), necrosante (poliarterite nodosa – PAN, doença de Kawasaki), granulomatosa (granulomatose com poliangeíte e granulomatose eosinofílica com poliangeíte), de células gigantes (arterite de Takayasu) e outras (doença de Behçet);
4. Anátomo-fisiológica (calibre dos vasos)
   Afectando vasos grandes/aorta e ramos proximais (arterite de Takayasu), vasos médios/artérias renais, coronárias e vasculatura mesentérica (doença de Kawasaki, poliarterite nodosa) e vasos pequenos/capilares, arteríolas e vénulas pós-capilares (púrpura de Henoch-Schönlein, vasculite de hipersensibilidade, poliangeíte microscópica, granulomatose com poliangeíte e granulomatose eosinofílica com poliangeíte);
5. Associadas ao anticorpo dirigido contra antigénio do citoplasma de neutrófilos (ANCA)
   Este grupo baseia-se na presença ou ausência de anticorpo dirigido contra antigénio do citoplasma de neutrófilos (ANCA, sendo pANCA-perinuclear, e cANCA- citoplásmico). As vasculites ANCA positivo são: granulomatose com poliangeíte, granulomatose eosinofílica com poliangeíte e poliangeíte microscópica.

O diagnóstico de vasculite baseia-se:

1. Na anamnese e no exame objectivo pormenorizados (designadamente investigando eventual utilização de fármacos, palpação de pulsos, e medição da pressão arterial);
2. Em exames complementares seleccionados em função da história clínica, os quais poderão culminar no exame histopatológico (biópsia) e no estudo de biologia molecular.

Existem vários achados clínicos sugestivos de vasculite (Quadro 1).

Definição e importância do problema

As Esclerodermias Juvenis constituem um grupo de doenças raras do tecido conjuntivo que se traduzem globalmente no endurecimento e espessamento das camadas profundas da pele, com ou sem envolvimento visceral associado. Na idade pediátrica, as formas predominantes são as Esclerodermias Localizadas. A Esclerose Sistémica Juvenil (ESJ) é incomum. A distinção entre estas duas entidades é essencial, dadas as marcadas diferenças entre evolução clínica, abordagem terapêutica e prognóstico, mais grave e reservado nas formas sistémicas. As síndromas de sobreposição são mais comuns na criança que no adulto.

ESCLEROSE ou ESCLERODERMIA SISTÉMICA JUVENIL (ESJ)

A ESJ é uma doença crónica e multissistémica rara que causa fibrose cutânea, envolvimento de órgãos internos (esofágico, intestinal, cardíaco, pulmonar ou renal) e vasculopatia.

Aspectos epidemiológicos

O início juvenil é muito raro, sendo que as crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos constituem menos de 5% do total de casos de Esclerose Sistémica. O pico de incidência é entre os 10 e os 16 anos. A doença é quase 4 vezes mais frequente no sexo feminino, não havendo diferenças entre raças. A incidência anual estimada é 0,45 a 1,9 por 100.000 habitantes e a prevalência aproxima-se de 15 a 24 por 100.000.

Etiopatogénese

A causa da ESJ é desconhecida. A doença pode ser representada como um processo tripartido que origina um fenótipo predominantemente fibrótico. Neste estão envolvidos a disfunção do sistema imunitário (documentada pela presença de autoanticorpos específicos), a disfunção endotelial (associada à vasculopatia e fenómeno de Raynaud) e a disfunção dos fibroblastos (com aumento da síntese e deposição de proteínas da matriz extracelular e consequente fibrose). Estudos adicionais colocam a hipótese de alterações no tipo e metabolismo do colagénio, assim como na imunidade celular, estando aumentadas várias citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 e IL-8).

1. DERMATOMIOSITE JUVENIL

Definição, importância do problema e aspectos epidemiológicos

A dermatomiosite juvenil (DMJ) é uma doença multissistémica rara, de etiologia multifactorial, caracterizada fundamentalmente por inflamação, aguda ou crónica não supurativa dos pequenos vasos, principalmente do músculo esquelético, da pele e do tracto digestivo.

Trata-se duma vasculopatia sistémica originando predominantemente lesão do músculo esquelético; na prática clínica pediátrica corresponde à miopatia inflamatória mais comum. Está associada a alterações cutâneas na quase totalidade dos casos.

Como características distintivas relativamente à DMJ do adulto cabe referir: 1) a vasculite é frequente e de gravidade variável; 2) poderão ulteriormente surgir calcinose subcutânea ou calcificações difusas das massas musculares envolvidas.

A incidência anual da DMJ, de acordo com diversos estudos epidemiológicos, oscila entre 1 a 4/1.000.000 de crianças entre 1 e 16 anos de idade, com pico de incidência entre 10-14 anos. É mais frequente no sexo feminino (2/1); nalguns grupos étnicos, como os judeus asiáticos e as crianças de raça negra, parece existir maior probabilidade de aparecimento.

No cômputo geral das doenças do foro reumático é menos frequente que a febre reumática, a artrite idiopática juvenil e o lúpus eritematoso sistémico.

Etiopatogénese

A causa da DMJ é desconhecida. Admite-se como hipótese para a génese da doença a comparticipação de determinados factores ambientais actuando num indivíduo imunogeneticamente predisposto. São raros os casos familiares, mas

estudos diversos demonstraram que a doença é mais frequente em determinados indivíduos portadores de certos antigénios de histocompatibilidade (HLA) determinados por genes no cromossoma 6; por exemplo: HLAA1, HLA B8, HLA DR3 e HLA DQ* 0501, sendo este último antigénio mais frequente na raça caucasiana.

Entre os factores ambientais mais implicados citam-se: agentes infecciosos actuando cerca de 3 meses antes do início da doença (Coxsackievirus B, Parvovírus, ECHO vírus, VEB, CMV, Streptococcus, Mycoplasma, Borrelia, Toxoplasma), imunizações (rubéola, BCG), reacções alérgicas, exposição ao sol, determinados fármacos, etc..

Diversos estudos apontam a autoimunidade como base etiopatogénica da doença: activação de linfócitos B, T e do complemento, por determinados antigénios, com deposição de IgG e IgM e imunocomplexos, (ou seja, produtos de reacção antigénioanticorpo associados a compostos de complemento) nas células endoteliais dos vasos e nos músculos, originando um processo de vasculite. A favor de lesão endotelial induzida por imunocomplexos está a demonstração de níveis plasmáticos aumentados de C3, de factor VIII e de fibrinopéptido A. Como resultado deste processo inicial surge um conjunto de lesões anátomo-patológicas com expressão especialmente relevante ao nível do músculo estriado, dos vasos e da pele.

O exame histológico do músculo estriado evidencia fundamentalmente: sinais de atrofia, degenerescência e necrose das fibras musculares; concomitantemente existe processo de regeneração das referidas fibras; com a evolução, as áreas de necrose são substituídas por áreas de tecido conjuntivo e de tecido adiposo.

No que respeita ao exame histológico dos vasos sanguíneos verifica-se, (como consequência da deposição de imunocomplexos) um processo de vasculite necrosante com infiltrado perivascular de células mononucleadas nos capilares, arteríolas e vénulas do músculo estriado, do tracto gastrintestinal, pele, e do tecido celular subcutâneo. A vasculopatia sistémica conduz a coagulação intravascular, com oclusão e enfarte consequentes.

Ao nível da pele, como consequência das lesões endoteliais capilares, surge atrofia da epiderme, degenerescência das células basais e infiltrado linfocitário

na derme. Na fase de cicatrização verifica-se deposição de sais de cálcio (calcinose). Em todo o trajecto do tracto gastrintestinal o epifenómeno mais marcante da vasculopatia é a ulceração e perfuração.

Manifestações clínicas

A DMJ tem geralmente início insidioso e progressivo, com aparecimento de mialgias e fraqueza muscular; no entanto, em cerca de 30% dos casos pode desenvolver-se de forma aguda e com rápida evolução das manifestações clínicas.

No início da doença prevalecem os chamados sinais e sintomas constitucionais como febre, anorexia, adinamia, astenia, perda de peso.

Na fase de doença estabelecida as principais características clínicas dizem respeito às manifestações cutâneas e musculares, sendo que as cutâneas podem ou não preceder as musculares; no primeiro caso, tais manifestações poderão ser interpretadas como “alergia ou outra dermatose”.

Como manifestações musculares citam-se: mialgias, contracturas e atrofia muscular, fraqueza muscular progressiva, principalmente proximal (cinturas escapular e pélvica, e flexores do pescoço e dorso), com dificuldade de subir e descer escadas, levantar-se da cadeira, levantar-se do chão, etc.. É nítido o sinal de Gower: o doente, ao levantar-se do chão uma vez sentado, na tentativa de se endireitar, tem de apoiar progressivamente as mãos sobre as pernas e coxas, de baixo para cima, alternadamente dum lado e doutro, como que servindo de alavanca ou suporte.

Se os músculos das vias respiratórias superiores e faringe forem afectados, poderá haver dificuldade na deglutição e voz nasalada.

As manifestações mucocutâneas, especialmente representativas da DMJ, são as seguintes:

• Exantema heliotrópico simétrico violaceoeritematoso circundando as pálpebras e podendo estender-se até ao dorso do nariz, regiões malares, ombros e dorso (em xaile ou manta); o exantema malar assemelha-se ao do lúpus eritematoso (Figura 1);
• Pápulas ou sinal de Gottron: elevações avermelhadas, lisas ou descamativas evoluindo para zonas atróficas e despigmentadas; localizam-se na superfície de extensão interfalângica, metcarpofalângica, região periungueal, cotovelos, joelhos, coxas e tórax (Figura 2); nos casos de vasculite disseminada pode verificar-se fotossensibilidade, livedo reticularis, etc. (Figura 3);
• Calcinose sob a forma de placas ou nódulos superficiais, geralmente nas extremidades, podendo ulcerar e infectar secundariamente;
• Eritema e/ou telangiectasia e espessamento periungueal, edema subcutâneo, nódulos subcutâneos, púrpura, alopécia e lipodistrofia (perda de tecido adiposo subcutâneo) localizada ou generalizada;
• Na mucosa oral: enantema, gengivo-estomatite com ulceração e odinofagia, associados a anticorpos anti-RNAt sintetase.

Outras manifestações incluem artrite (em cerca de 10-15% dos casos, em geral das pequenas articulações), tenossinovite, hepatomegália, esplenomegália, vómitos, diarreia, hematemeses, melenas, alterações cardiovasculares (pericardite, miocardite, hipertensão arterial, fenómenos de Raynaud), doença pulmonar restritiva associada a fibrose relacionada com a presença de anticorpos, exantema inespecífico, linfadenopatia, retinopatia associada a atrofia óptica, nefropatia podendo evoluir para insuficiência renal, etc..

Definição e importância do problema

O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença inflamatória crónica caracterizada pela formação de autoanticorpos com consequente lesão inflamatória de diversos órgãos-alvo como SNC, rins, articulações e sistema hematopoiético.

Com manifestações clínicas e laboratoriais semelhantes às observadas na idade adulta e evolução imprevisível, a criança evidencia habitualmente uma forma de início mais grave, e com compromisso de órgão também mais frequente e mais grave que no adulto.

Os estudos epidemiológicos têm demonstrado diferentes incidências da doença nas diferentes populações, havendo uma influência étnica. Assim, as crianças negras e índio-americanas têm uma maior incidência da doença. A gravidade também é diferente. As crianças negras têm uma maior prevalência de compromisso renal, neuropsiquiátrico, cardíaco.

Nos últimos anos, o prognóstico melhorou. A taxa de sobrevivência é actualmente ~95% ao fim de 11 anos de seguimento nalgumas séries. O diagnóstico precoce, a intervenção terapêutica atempada, a utilização de novos tratamentos, assim como o controlo adequado das complicações, contribuíram para a maior sobrevivência.

A abordagem terapêutica não inclui apenas a lesão do órgão envolvido pelo LES; com efeito, existem muitos outros aspectos que necessitam de especial atenção, nomeadamente o impacte negativo, uma vez que se trata de doença crónica num organismo em desenvolvimento.

Aspectos epidemiológicos

A prevalência do LES em crianças e adolescentes (1-6/100.000) é inferior à dos adultos (20-70/100.000).

Na infância e adolescência o LES é raro, correspondendo a cerca de 15% dos casos em todas as idades (sendo raro antes da puberdade). O sexo feminino é mais afectado em todos os grupos etários; todavia, a relação sexo feminino/sexo masculino acentua-se após a puberdade.

Etiopatogénese

O LES é uma doença de etiopatogénese desconhecida; possivelmente multifactorial, admite-se predisposição genética (identificado gene de susceptibilidade no cromossoma 1.

Fundamentalmente existe produção de autoanticorpos e activação policlonal de linfócitos B com consequente elevação dos níveis de imunoglobulinas que também contribuem para a elevação do teor em autoanticorpos.

Os estudos epidemiológicos têm demonstrado uma maior frequência da doença entre gémeos e familiares directos e em certos tipos HLA como HLA-B8, HLA-DR2, e HLA-DR3. A influência das hormonas sexuais também tem sido sugerida, a par de determinados estímulos antigénicos como factores infecciosos, designadamente vírus, os quais originam respostas inespecíficas (por ex. VEB).

Outros resultados da investigação permitiram demonstrar que determinados fármacos podem induzir lúpus: minociclina, procainamida, hidralazina, isoniazida, penicilamina, interferão-alfa, metildopa, clorpromazina, etanercept, infliximab, adalimumab, etc.. Nalguns casos foi verificada também associação a outros fármacos como amiodarona, fenitoína, betabloqueantes, estatinas, etc..

O lúpus tem sido associado também a anomalias dos macrófagos quanto à fagocitose, a anomalias do complemento incluindo défice de C1q , C2, C4, e a anomalias dos receptores do mesmo.

Dados obtidos em histopatologia identificaram “corpos de hematoxilina” correspondendo a degenerescência dos núcleos celulares.

A exposição a raios ultra-violeta da luz solar exacerba as manifestações do lúpus através de possível lesão das células da pele com libertação de material dos respectivos núcleos sob a forma de ADN contra o qual actuam anticorpos anti ADN, formando complexos.

Manifestações clínico-laboratoriais

O LES em idade pediátrica tem frequentemente um início crónico, insidioso, com sintomas imprecisos durante longos períodos, o que contribui para retardar o diagnóstico.

A artrite, a febre, o eritema malar em “asa de borboleta”, as aftas orais e a alopécia são as manifestações iniciais mais frequentes. Outra forma de apresentação característica do LES iniciado em idade pediátrica é a anemia hemolítica ou a trombocitopénia. No Quadro 1 estão descritos os sintomas ou sinais característicos antes do diagnóstico do LES juvenil.

Definição e importância do problema

As síndromas auto-inflamatórias são um conjunto de patologias caracterizadas por episódios recorrentes de febre e inflamação localizada ou sistémica, sem envolvimento de agentes infecciosos, mecanismos autoimunes ou linfócitos T autorreactivos. Após a classificação inicial que incluía apenas as síndromas auto-inflamatórias com transmissão familiar, várias outras patologias foram, entretanto, incluídas sob a mesma denominação auto-inflamatória incluindo, não só certas doenças de transmissão mendeliana como a síndroma de Blau, mas também de transmissão mais complexa como a doença de Behçet.

Uma classificação possível das síndromas auto-inflamatórias é apresentada no Quadro 1.

O projecto Eurofever constitui um registo internacional para as afecções com características auto-inflamatórias com a finalidade de promover e disseminar o conhecimento sobre tal rara patologia, que é rara. Apesar da raridade, é importante para o pediatra geral saber reconhecê-las, uma vez que o atraso no diagnóstico e instituição de terapêutica podem levar a danos permanentes, assim como a morbilidade e mortalidade significativas.

Sistematização

No conjunto de títulos que integram este capítulo, são descritas várias doenças reumáticas juvenis que estão classificadas sob a designação geral de artrites idiopáticas juvenis, salientando as respectivas características clínicas e laboratoriais, a forma de suspeitar ou confirmar o diagnóstico, e as especificidades da terapêutica.

Desta forma, são abordadas sucessivamente a artrite reumatóide (AIJ poliarticular com factores reumatóides Ig M presentes no soro, iniciada antes dos 16 anos e, por isso, designada juvenil), as doenças juvenis do grupo das espondilartropatias (espondilite anquilosante juvenil, artrite reactiva/síndroma de Reiter, espondilartropatias indiferenciadas), a artropatia associada à doença inflamatória crónica do intestino, a artrite psoriásica (a oligoartrite com anticorpos antinucleares presentes no soro e alto risco de uveíte crónica), e a doença de Still ou AIJ sistémica.

No capítulo seguinte, são abordadas as síndromas autoinflamatórias, nas quais provavelmente se integrará uma parte dos doentes com doença de Still (AIJ sistémica) com predomínio de manifestações extra-articulares.

1. ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL COM FR IgM PRESENTES NO SORO

Manifestações clínicas

Introdução histórica

Do ponto de vista histórico, o primeiro estudo de casos de artrite juvenil com as características do grupo de doenças que estamos a considerar foi publicado em 1864, por Cornil, numa doente de 29 anos, com doença iniciada aos 12 anos de idade. A primeira publicação de casos em idade pediátrica é de 1881 por Moncorvo, autor brasileiro que fez a sua “thèse de doctorat” em Paris, sobre uma doente de 2 anos de idade, não se sabendo se voltou a publicar algum outro estudo sobre o mesmo tema.

A primeira série bem estudada foi publicada em 1891, também como thèse de doctorat em Paris, por Diamant-Berger, médico francês que reviu 38 casos clínicos, 4 dos quais da sua observação pessoal.

Este autor passou o resto da sua vida clínica como obstetra na cidade de Lyon, não se conhecendo nenhuma publicação posterior sua sobre o mesmo assunto. A primeira análise criteriosa da doença reumática crónica da criança foi publicada por George Frederic Still no Reino Unido 1897, tendo sido este mesmo trabalho lido por Sir Alfred Garrod, outra figura ímpar dos primórdios da Reumatologia inglesa, que estabeleceu pela primeira vez a relação entre hiperuricémia e gota. Nesse estudo, Still não só identifica e caracteriza bem a forma sistémica de artrite idiopática juvenil (AIJ), como chama a atenção para a sua potencial gravidade (com mortalidade, nessa altura, superior a 10% num seguimento de cerca de 5 anos) e a distingue de outra forma de AIJ em que a doença é predominantemente articular, chegando a propor que se trataria de duas doenças diferentes, quer clínica, quer patogenicamente.

Seguindo a tradição dos autores que no século XIX publicaram sobre as AIJ, Still nunca mais voltou a abordar este tema, apesar de uma actividade editorial extensa, ligada à Medicina e à Pediatria, tendo mesmo publicado várias edições de um tratado de doenças da criança, no qual nunca se referiu às doenças reumáticas crónicas juvenis. Já no século XX e no Reino Unido, duas figuras se destacam na história da evolução de conceitos relativos às artrites juvenis. São elas Eric Bywaters, Reumatologista de mérito universalmente reconhecido, com trabalhos de importância fundamental na histopatologia das doenças reumáticas e nas doenças reumáticas crónicas juvenis, que começou a trabalhar este assunto numa altura (1948, após o fim da II Guerra Mundial) em que a doença reumática juvenil mais comum em todas as enfermarias do Canadian Memorial Red Cross Hospital, em Taplow – Inglaterra, era a febre reumática.

Classificação e evolução de conceitos

No início dos anos 60, Barbara Margareth Ansell juntou-se à equipa médica de Taplow e ajudou este centro a atingir o topo da reumatologia pediátrica mundial, centro de referência e formação para muitos dos que agora dirigem conceituados serviços e unidades de Reumatologia Pediátrica em todo o Mundo. A estes autores se devem os primeiros critérios de classificação da EULAR (European League Against Rheumatism), bem como a designação de Artrite Crónica Juvenil, que durante algumas décadas foi a mais prevalente segundo reumatologistas e pediatras europeus.

As patologias reumáticas crónicas da infância e adolescência que originam maior número de consultas (cerca de 60% do total das consultas externas de Reumatologia Pediátrica) encontram-se no grupo das doenças crónicas anteriormente designadas por artrite crónica juvenil (ACJ), na Europa, e artrite reumatóide juvenil (ARJ) nos Estados Unidos da América e grande parte do continente Americano. Recentemente, numa tentativa séria de uniformização de critérios, estabeleceu-se a designação de artrites idiopáticas juvenis (AIJ), através de um grupo de trabalho de nomenclatura e classificação das doenças reumáticas crónicas juvenis, patrocinado pela ILAR (International League Against Rheumatism).

A denominação descritiva de ACJ pressupõe que não se trata de uma doença, mas sim de um grupo de patologias caracterizadas pela presença de doença inflamatória articular, respetivamente:

• Artrite – que cursa com duração superior ou igual a 3 meses;
• Crónica – num grupo etário bem definido;
• Juvenil – tendo início antes de se completar o 16º ano de vida.

Este diagnóstico obriga à exclusão de um largo grupo de doenças da infância que podem ter sintomas semelhantes aos da ACJ. (Quadro 1)

Importância do problema e sistematização

As doenças reumáticas crónicas juvenis são constituídas por um amplo grupo de patologias da infância e juventude que têm a característica comum de envolverem estruturas do aparelho locomotor em particular, e do tecido conjuntivo em geral.

Por este motivo, estas doenças podem afectar, não só as estruturas específicas do aparelho locomotor (membrana sinovial articular, cartilagem articular, tendões, músculos, ossos), mas também outros órgãos e sistemas.

Surgindo numa fase da vida particular, na qual a experimentação física individual desempenha um papel tão importante no crescimento e maturação da criança e/ou do adolescente, estas doenças podem ter profundas repercussões sobre o desenvolvimento normal dos jovens por elas afectadas. Pelas suas repercussões sobre o olho, constituem também uma causa de perda de visão neste grupo etário. As manifestações clínicas iniciais dependerão sempre da doença em presença, podendo, por isso, ser muito diversas.

No Quadro 1 indica-se uma classificação possível das doenças reumáticas crónicas juvenis. Por ausência de espaço para englobar todas estas situações clínicas, algumas das quais serão motivo doutros capítulos deste livro, iremos abordar sucessivamente a classificação e evolução de conceitos das artrites idiopáticas juvenis (AIJ), as várias doenças englobadas sob a designação comum de AIJ, as síndromas auto-inflamatórias, as doenças difusas do tecido conjuntivo juvenis mais frequentes (incluindo as vasculites necrosantes juvenis) e a febre reumática.