Definição e importância do problema      

As displasias esqueléticas, também designadas osteocondrodisplasias/OCD, integram um grupo, clínica e geneticamente  muito heterogéneo, de entidades caracterizadas por alterações do crescimento e desenvolvimento do esqueleto (osso e cartilagem – esta última com importância na formação óssea -, em cuja composição entra o tecido conectivo).

Com uma prevalência na data do nascimento cerca de 1/4.000, tal patologia é explicável por mutações em genes. De salientar que há formas clínicas que se manifestam durante o primeiro ano de vida ou, mais tarde, na segunda infância.

De acordo com a mais recente classificação de tais doenças (International Working Group on Bone Dysplasias, 2015 e The Nosology and Classification of Genetic Skeletal Disorders and Online Mendelian Inheritance in Man – OMIM; www.omim.org/), foram já identificadas cerca de 450 entidades, divididas em 42 grupos, relacionados com 364 genes conhecidos.

Embora as manifestações clínicas se relacionem com o esqueleto, na maioria dos casos, os tecidos não esqueléticos estão também envolvidos. Aquelas têm, pois, um largo espectro, oscilando entre ligeiras e por vezes não detectadas, e formas graves e letais in utero. A letalidade, num contexto de hipocrescimento desarmónico, resulta geralmente de tórax de reduzidas dimensões, de hipoplasia pulmonar e de disfunção respiratória.

Muitas displasias esqueléticas graves podem ser diagnosticadas no período pré-natal por ecografia a partir das 20 semanas de gestação, aspecto com implicações clínicas importantes no plano de actuação futura. O diagnóstico é também já possível através do estudo do ADN fetal em sangue da mãe, grávida.

Quanto à hereditariedade, são descritos diversos padrões principais: autossómico recessivo ou dominante (AR, AD), dominante ou recessivo ligado ao X, e ligado ao Y. A acondroplasia, produzida por alteração no gene FGFR3, é a displasia óssea mais frequente, apresentando-se com uma incidência em nados vivos de 1/10.000 a 1/30.000. (ver adiante)

Histopatologia fundamental

Relevando a importância da cartilagem na formação e desenvolvimento do esqueleto, a repercussão do osso e da cartilagem nos músculos, tendões e ligamentos, e o facto de o tecido conectivo fazer parte da composição do osso e cartilagem, importa referir esquematicamente que a patologia em análise pode ser consequência de alteração:

• do tecido mesenquimatoso ou forma jovem do tecido conectivo (o qual tem como elemento constitutivo essencial fibrilhas da proteína principal – colagénio – que actuam como elemento de suporte dos tecidos de diversos órgãos e sistemas);
• da actividade de osteoblastos e osteoclastos; ou ainda
• de outras proteínas complexas da matriz extracelular.

Aspectos semiológicos 

A abordagem dos casos sugestivos de displasia esquelética implica um conjunto de procedimentos semiológicos, salientando sucintamente:

1. Anamnese, a qual deverá inquirir sobre antecedentes familiares tendo em atenção aspectos somatométricos dos progenitores e doutros familiares;
2. Somatometria rigorosa do paciente: peso, comprimento ou altura, perímetro cefálico, comprimento do braço, relação segmento superior (SS) do corpo/segmento inferior (SI) do corpo.
   • A relação SS/SI considerada normal até à adolescência oscila entre 1,6 e 0,93; se tal relação no recém-nascido for superior a 1,8 está-se em geral perante uma situação de baixa estatura desproporcionada associada a membros curtos; se a relação for inferior 0,93 está-se em geral perante uma situação de baixa estatura com tronco curto.
     Se as extremidades dos dedos das mãos (habitualmente atingindo a coxa no seu terço superior) estiverem ao nível da crista ilíaca ou acima desta, a desproporção torna-se evidente.
   • Importa igualmente averiguar qual a região do corpo com maior encurtamento (segmento do membro ou tronco).
     Se a porção proximal de um membro – respectivamente úmero ou fémur – constituir a parte mais curta, está-se perante um encurtamento chamado rizomélico (por ex. acondroplasia). Se o encurtamento afectar a parte medial do membro – respectivamente antebraço ou perna – o encurtamento é designado mesomélico. Se o encurtamento se verificar na parte distal do membro – respectivamente mãos e pés – o encurtamento é chamado acromélico.
     Se o tronco corresponder à área predominantemente mais curta, o mesmo é acompanhado de pescoço, tórax e coluna vertebral mais curtos.
3. Detecção de eventuais anomalias associadas salientando-se a prioridade da observação, logo no período neonatal da laringe, traqueia e região cervical.
4. Exame radiográfico do esqueleto com medições dos vários segmentos dos membros, tórax, coluna (salientando-se a elevada incidência de anomalias vertebrais cervicais, etc..
5. Exames complementares vários a seleccionar em função do contexto clínico: estudo citogenético, exame da pele (histoquímico, cultura de fibroblastos para estudo do colagénio, etc.), bioquímico (balanço do cálcio/fósforo, fosfatase alcalina, etc.), genético, biomolecular, biópsia da cartilagem e do osso, etc..

Manifestações clínicas

As osteocondrodisplasias mais representativas e ou frequentes integram os seguintes grandes grupos:

I – Displasias esqueléticas propriamente ditas

1. Relacionadas com o crescimento ósseo
   1. Osteodisplasias cujo exemplo prototípico é a osteogénese imperfeita, que se distingue das restantes pela fragilidade óssea, associada às características gerais atrás referidas;
   2. Condrodisplasias, associadas a genes que são essenciais para o crescimento e desenvolvimento do esqueleto, tendo em conta o papel da cartilagem na formação óssea; as mesmas englobam dois subgrupos:
      2.1) casos em que predominam membros curtos; e
      2.2) casos em que predomina tronco curto.
2. Não relacionadas com o crescimento ósseo

1. 1. Disostoses, ou anomalias isoladas de determinado osso ou de ossos de determinada região anatómica não conduzindo em geral a encurtamento da estatura e ou dos membros, e cuja etiopatogénese pode ser diversa. Em geral, trata-se de alterações simétricas, deformações esqueléticas, mobilidade articular anormal, protuberâncias articulares ou periarticulares, deformações ósseas da base do crânio, costelas curtas, fenda palatina, etc., que, por sua vez, podem afectar os tecidos não esqueléticos.

II – Displasias não esqueléticas (ou do tecido conectivo)

Estas afecções, em geral designadas por não esqueléticas (mais propriamente, predominatemente não esqueléticas), partilham características comuns com as displasias esqueléticas no que se refere à etiopatogénese (mutação de determinados genes com papel especial no referido tecido conectivo) e têm uma expressão clínica mais relevante ao nível de tecidos não esqueléticos (exceptuando na síndroma de Marfan e aracnodactilia congénita). Como exemplos, citam-se: defeitos cardíacos na síndroma de Ellis-van-Creveld, descolamento da retina na displasia espondiloepifisária, disfunção renal na distrofia torácica asfixiante, imunodeficiência na hipoplasia cartilagem-cabelo, etc..