Os primórdios do ensino pós-graduado da Pediatria

Após a reforma de 1911, a par do ensino pré-graduado da Pediatria, passou a processar-se o treino clínico de médicos já formados, interessados na medicina da criança. Desde então, em Lisboa, o Hospital Dona Estefânia, ao tempo devotado também à assistência de adultos, passou a constituir em Portugal a escola pioneira de pós-graduação com Jaime Salazar de Sousa (Avô) e Leite Lage, inicialmente e, após a década de 40, com Manuel Cordeiro Ferreira e Silva Nunes.

No velho Hospital de Santa Marta, sucedendo a Jaime Salazar de Sousa, Castro Freire criou até à transferência do serviço para Santa Maria em 1954, outro centro de pós-graduação em Pediatria.

Em 1936, em Coimbra, cabe destacar Lúcio de Almeida que criou nos velhos Hospitais da Universidade um Centro de preparação de médicos pediatras; ao primeiro sucedeu Santos Bessa.

No Porto, na década de 30, Almeida Garrett no Hospital de Santo António iniciou um ciclo de pós-graduação, mais tarde transferido para o Hospital de S. João; nesta cidade, no Hospital de Maria Pia também passou a a realizar-se o treino clínico de médicos interessados em medicina da criança.

Formação pós-graduada e legislação sobre o internato médico

O internato do ano comum

Com a publicação do decreto-lei 203/2004, estabelecendo a unificação do internato geral e do complementar, foi criado um único internato médico a cujo período inicial de formação de 12 meses foi dado o nome de internato do ano comum (IAC). Este último passou a substituir o antigo internato geral (que tinha a duração de 2 anos), seguindo-se ao curso de Medicina e precedendo o de formação específica. O referido IAC integra cinco blocos: Medicina Interna, Pediatria Geral, Obstetrícia, Cirurgia Geral e Cuidados de Saúde Primários (englobando Clínica Geral e Saúde Pública).

A formação em Pediatria Geral no âmbito do IAC tem a duração de 2 meses e inclui treino tutelado em serviço de pediatria considerado idóneo: 1- em serviço de urgência pediátrica (12 horas por semana); e 2- em consulta externa. Obedecendo a objectivos pedagógicos de conhecimento e de desempenho, pretende-se que o interno do IAC (estagiário) adquira conhecimentos, atitudes e aptidões para o diagnóstico e tratamento das situações pediátricas mais comuns, tendo em consideração a importância da articulação e comunicação com “outros prestadores de cuidados”. A avaliação é contínua e baseada em determinados parâmetros. No termo do bloco é atribuída a classificação de Apto, ou não Apto (se < 10 valores).

De acordo com legislação de 2013 importa registar duas alterações: 1- considera-se adquirida autonomia para o exercício da clínica ao cabo de 1 ano de internato (anteriormente eram exigidos 2 anos); 2- exigência de nota mínima para acesso à fase seguinte da formação, isto é, ao internato de formação específica. Esta última designação segue-se às anteriores: sucessivamente, internato complementar, e internato da especialidade.

O internato de formação específica em Pediatria 

Até 1996 a formação básica propiciada aos internos de Pediatria, futuros pediatras, não estava estruturada nem regulamentada, condicionando oportunidades heterogéneas de treino clínico para aquisição de competências básicas em função do grau de investimento de cada instituição nesta área do ensino; de referir que ao candidato a pediatra era propiciada oportunidade de treino clínico apenas numa única instituição hospitalar.

O actual programa de formação em Pediatria, que constitui um marco importante da história da educação médica em Portugal, entrou em vigor em 1 de Janeiro de 1997. Com o mesmo, passaram a ser definidos, quer objectivos pedagógicos em termos de conhecimentos e competências, quer critérios de avaliação e períodos de formação em diversas valências. Neste modelo, a maior inovação consistiu na descentralização do estágio, passando o médico em formação, futuro pediatra, a rodar por diversas instituições, para além de hospitais centrais, hospitais distritais e centros de saúde.

Ciclos de estudos especiais

Os chamados ciclos de estudos especiais, definidos por legislação em 1982, constituem uma modalidade de treino pós-graduado, após exame final do internato complementar de pediatria (isto é, já na fase de especialista em Pediatria ou como pediatra geral).

Assim, o pediatra geral, submetendo-se a processo documental de candidatura, e sendo admitido, passará a frequentar estágio prático tutelado durante 6 meses a 1 ano (com programa de formação e avaliação teórico-prática final) para treino clínico mais diferenciado em determinado Serviço ou Unidade especializada de Pediatria em hospital central.

O objectivo é a obtenção de competências, designadamente na realização de técnicas, em determinadas áreas específicas, tais como Neonatologia, Gastrenterologia Pediátrica, Hematologia Pediátrica, Nefrologia Pediátrica, etc..

De um modo geral, esta estratégia de ensino/aprendizagem conferindo o grau de competência em determinada área, tem constituído um dos critérios a ponderar nas candidaturas para obtenção do grau de pediatra subespecialista.

A Pediatria Geral e as Subespecialidades Pediátricas

Como resultado da expansão progressiva dos conhecimentos no campo da Pediatria (cujo âmbito foi abordado anteriormente) têm desta emergido as chamadas subespecialidades pediátricas que correspondem a modos diferenciados de assistência médica no referido período evolutivo aplicados a aparelhos e sistemas (critério anátomo-fisiológico) ou a certas fases do desenvolvimento: perinatal/neonatal, escolar, adolescência (critério cronológico).

Tais áreas, que envolvem, designadamente, a aquisição de competências para a realização de técnicas e procedimentos, começaram a surgir na década de 50 nos Estados Unidos da América do Norte (EUA) com programas de formação elaborados pela Academia Americana de Pediatria (AAP). Esta tendência teve, mais tarde, o seu seguimento na Europa com diversos modelos funcionais e de oficialização obedecendo a critérios definidos pelas Comissões Europeias, os designados European Boards, ligados à Union Européenne des Médecins Spécialistes – UEMS.

Em obediência à nomenclatura habitualmente adoptada pela Ordem dos Médicos e pelos organismos da União Europeia (Confédération Européenne des Spécialistes de Pédiatrie – CESP) e UEMS que consideram a Pediatria uma especialidade, as respectivas modalidades diferenciadas, contribuindo para uma melhor qualidade no serviço a prestar à comunidade, são, de facto, consideradas subespecialidades pediátricas.

O desenvolvimento das subespecialidades pediátricas

Quer na América, quer na Europa, e designadamente em Portugal, têm sido gerados consensos (não em todas as áreas especializadas), segundo os quais as subespecialidades pediátricas deverão constituir conceptualmente um ramo derivado da Pediatria e não das subespecialidades afins da Medicina Interna ou da Cirurgia Geral. Reconhecendo que tal imperativo não assume a mesma relevância em todas as especialidades, a lógica conceptual seria que as subespecialidades pediátricas fossem desempenhadas, de raiz, por pediatras que adquiririam competência em determinada área específica. É evidente que numa fase de arranque, tal nem sempre aconteceu- era imperioso começar! – sendo bastantes os exemplos de contributos importantes de subespecialistas anteriormente ligados a áreas da medicina e cirurgia de adultos que transitaram para a área correspondente das subespecialidades pediátricas.

No âmbito da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) foram criadas diversas secções especializadas, referentes a diversas valências pediátricas (Pneumologia, Neonatologia, Cardiologia, Gastrenterologia, Pediatria Social, Educação Pediátrica, Hematologia/Oncologia, Cuidados Intensivos, Infecciologia, Endocrinologia, Nefrologia, Desenvolvimento, Alergologia, Reumatologia, Pediatria Ambulatória, Medicina do Adolescente, Cuidados Intensivos, etc.) com estatutos próprios, congregando os sócios com especial interesse na respectiva área. Tais secções ou mini-sociedades têm contribuído para fomentar a investigação e melhorar o intercâmbio entre instituições nacionais e estrangeiras.

Em Portugal, até ao final da década de 80, estavam reconhecidas pela Ordem dos Médicos as subespecialidades de Pediatria Cirúrgica, de Pedopsiquiatria e de Cardiologia Pediátrica. As mesmas passaram a ter internato próprio, o que traduz reconhecimento pelo Ministério da Saúde.

No início de 2003 foram reconhecidas pela Ordem dos Médicos 5 novas subespecialidades pediátricas: Neonatologia, Nefrologia, Gastrenterologia, Oncologia e Cuidados Intensivos, integrando programas de formação próprios.

Necessidade de equilíbrio entre a pediatria geral e as subespecialidades

A formação de novos subespecialistas deverá processar-se em função das necessidades do País, acautelando a subalternização dos pediatras generalistas. Haverá, pois, que evitar o “esvaziamento” da pediatria geral evitando erros cometidos no âmbito da medicina geral de adultos relacionados com a formação de subespecialistas sem uma formação básica indispensável ou tronco comum de medicina interna.

Quer nos hospitais centrais, quer nos hospitais distritais, haverá que preparar solidamente pediatras gerais competentes, que possam assumir com toda a legitimidade as tarefas de médico global ou médico assistente da criança, e aptos para uma triagem correcta para o pediatra subespecialista. Tal conceito deverá ser transmitido aos estudantes universitários.

Efectivamente, embora os hospitais centrais englobando áreas diferenciadas, sejam considerados por definição especializados, para a garantia duma pediatria de prestígio – e, por consequência, para a garantia dum melhor serviço à comunidade – os mesmos deverão incorporar, igualmente, a valência de pediatria geral, integrando pediatras gerais internistas com competências para a coordenação de equipas multidisciplinares para a abordagem dos casos complexos, crónicos ou agudos, idealmente em regime de dedicação exclusiva.

A relação entre a Pediatria Geral e a Medicina Familiar

Em 1990, sob os auspícios da Sociedade Portuguesa de Pediatria, foi elaborado um documento de análise e de recomendações, preparado por um grupo de trabalho coordenado por Fernanda Sampayo, intitulado “O problema da assistência à criança pelos clínicos gerais”.

Tendo sido considerado nesse documento, pela maioria dos seus membros, que em condições ideais a meta desejável seria a “generalização da assistência médica ao grupo etário pediátrico por pediatras”, a realidade actual, no entanto, não permite atingir tal desiderato, quer pela escassez de pediatras, quer pela própria legislação portuguesa que considera ser o médico de família/clínico geral o responsável pela saúde infantil no âmbito dos cuidados primários/centros de saúde.

Cabe referir, no entanto, que em tempos surgiu (apenas na legislação) a figura do chamado “pediatra comunitário” para o exercício de funções no âmbito dos cuidados primários de saúde, mas em estreita ligação com as estruturas hospitalares em cujas equipas estava previsto poder integrar-se.

Esta questão do desempenho profissional de pediatras nos cuidados de saúde primários em 2005-2006 foi revisitada, quer pela Comissão Nacional de Saúde da Criança e do Adolescente, quer pela Sociedade Portuguesa de Pediatria, defendendo o papel do pediatra (hospitalar) como consultor nos centros de saúde na área de influência respectiva, e não como substituto do médico de família, pressupondo uma correcta articulação entre as respectivas instituições.

Como é fácil depreender, a relação profissional entre pediatras gerais e médicos de família, e entre pediatras gerais e pediatras subespecialistas, tem implicações na formação que é propiciada a “cada grupo profissional”, na medida em que se torna desejável uma articulação funcional harmoniosa de programas formativos; efectivamente, uma melhor formação conduzirá seguramente a um melhor serviço aos cidadãos.

Competências clínicas na relação Pediatria Geral – Medicina Geral e Familiar

Não se podendo nem se devendo estabelecer barreiras muito estanques, e abstraindo os grandes tópicos considerados nucleares e específicos da medicina da criança e do adolescente, será pertinente discriminar as situações que classicamente têm sido consideradas fora do âmbito das subespecialidades pediátricas.

Este critério, por sua vez, poderá servir de base ao planeamento formativo das competências dos internos do internato de formação específica em pediatria e em medicina geral e familiar, tendo sempre em perspectiva a correcta e harmoniosa articulação assistencial. Como se deve depreender, haverá que ter em conta, sempre, o bom senso na aplicação de tal estratégia. De facto, a compartimentação excessiva de competências é prejudicial para o doente e cidadão que necessitam de cuidados de saúde; pelo contrário, haverá que fomentar a comunicação interprofissional e a multidisciplinaridade.

A lista que se segue, deve considerar-se apenas um esboço, necessariamente versátil:

Problemas das vias respiratórias:
Otite média aguda, otite média com derrame crónico, défice auditivo de condução relacionado com efusão, hipertrofia amigdalina, hipertrofia das adenóides, apneia obstrutiva em períodos breves, rinite vasomotora, rinite alérgica sazonal, rinofaringites frequentes, pneumonia, bronquiolite.

Problemas do foro cardiovascular:
Sopros inocentes, situações de hipertensão moderada em adolescentes obesos, obesidade na adolescência.

Problemas do foro gastrintestinal:
Regurgitação e vómitos do lactente, refluxo gastresofágico, obstipação, encoprese, diarreia, dor abdominal, infestações intestinais. 

Problemas do foro genito-urinário:
Enurese diurna e nocturna, infecções recorrentes do tracto urinário no sexo feminino, refluxo vesico-ureteral (graus 1,2,3), micro-hematúria, proteinúria postural, testículos retrácteis.

Problemas do foro hematológico:
Anemia ferropénica, trombocitopénia transitória idiopática.

Problemas do foro endocrinológico:
Obesidade e baixa estatura constitucional.

Problemas músculo-esqueléticos:
Torcicolo, entorse, escoliose ligeira, pés planos, joelhos varo e valgo.

Problemas do foro dermatológico:
Dermatite atópica, dermatite das fraldas, dermatite seborreica, acne, urticária, tinha, escabiose, verrugas, queimaduras ligeiras, picadas e mordeduras, impetigo, hemangioma, púrpura de Henoch-Schonlein.

Problemas do foro neurológico:
Cefaleia, enxaqueca, convulsões febris simples, convulsões típicas do tipo grande mal, convulsões do tipo pequeno mal, atraso mental, défice de atenção acompanhado de hiperactividade, dislexia, tiques menores.

Problemas do foro comportamental:
As chamadas “cólicas” do lactente, os chamados “espasmos do soluço”, perturbações do sono, fobia escolar, depressão ligeira.

Problemas do foro alérgico:
Reacções alimentares adversas e a maioria das situações de asma não complicada.

Problemas do foro neonatológico:
Recém-nascido saudável estacionado com a mãe na maternidade, recém-nascido saudável após a alta da maternidade, rastreio de sinais de risco.

Na verdade, os subespecialistas deverão reservar a sua disponibilidade para os problemas cada vez mais complexos relacionados, por exemplo, com uma cada vez maior sobrevivência de recém-nascidos de muito baixo peso, com as situações de doença crónica de maior gravidade que obrigam a estadias médias cada vez de maior duração e com a necessidade de realização de técnicas e procedimentos complexos envolvendo apoio multidisciplinar e equipas hospitalares altamente especializadas.

Conceitos de Moral, Ética e Bioética

A Ética é um ramo da Filosofia; a palavra “ética” deriva do grego a partir de dois homónimos: “êthos” que significa disposição moral, e “éthos” que significa costume. Surge, assim, pela primeira vez, a ideia de moral associada a norma e costume.

Moral tem origem na palavra latina “mos” que significa costume, princípio. Ou seja, Ética e Moral com diferentes etimologias, têm um significado sobreponível dizendo respeito às regras de conduta do Homem.

O termo Bioética foi introduzido pelos americanos significando a ética ligada às ciências da vida.

Nesta perspectiva, a ética procura o bem-estar das pessoas através da melhor conduta profissional e da melhor decisão a tomar. A mesma implica, pois, escolhas e, na maior parte dos casos, as decisões (ditas éticas) resultam da necessidade de reequacionar e re-hierarquizar valores morais, religiosos, culturais e sociais.

Transpondo o conceito e atitude para a práxis médica, um problema ético surge quando, perante determinados factos, a decisão correcta é difícil implicando escolhas entre valores e verdades universalmente aceites, visando a resposta mais justa ou pelo menos, a menos injusta. Estando a Ética subjacente à Filosofia, a mesma não pode ser ensinada, no sentido da transmissão de saberes que reflectem conhecimentos recebidos e “outorgam” o elo de ligação destes últimos aos valores e opções considerados correctos. Trata-se, pois, de um método, um caminho para o pensamento, uma forma de olhar e argumentar na perspectiva de encontrar respostas e soluções para os dilemas que enfrenta. A Ética Médica é baseada num conjunto de princípios fundamentais os quais derivam não só da tradição hipocrática, como também do reconhecimento dos direitos humanos.

Destacam-se os seguintes: o respeito pela vida; o respeito pela pessoa e sua autonomia; o princípio da não maleficência e da beneficência; o princípio da justiça.

O respeito pela vida e a autonomia da Pessoa

O respeito pela vida do doente passa pela definição e compreensão do que se entende pela vida humana, pelos seus limites, isto é, quando começa e quando termina.

Para muitos, o início da vida corresponde ao momento da concepção, enquanto para outros ao momento da nidação e, para outros ainda, ao nascimento.

Do ponto de vista filosófico um ser humano é ou passa a ser uma pessoa quando, para além da vida biológica, existe uma vida psíquica, emocional, cognitiva e espiritual que lhe permite conduzir a própria vida de forma autónoma e responsável. Análoga indefinição existe quanto ao conceito de morte, o qual não é de consenso universal, sobretudo para as pessoas sem formação ou cultura médica. A este respeito, cabe referir que a decisão médica de desconectar um indivíduo do ventilador, em princípio, não levanta problemas éticos, uma vez que o conceito de morte cerebral é unanimemente reconhecido e está bem estabelecido em normas nacionais e internacionais.

O respeito pela pessoa deve partir da prévia definição de pessoa. Quando nos referimos ao doente como pessoa há que considerar a sua autonomia, isto é, a sua vontade e capacidade de autodeterminação.

Assim, o respeito pela pessoa doente passa pela obtenção do seu consentimento prévio para a realização de diversos procedimentos ou intervenções médico-cirúrgicas. Ou seja, está em causa o chamado princípio da autonomia, ao mesmo subjacente o chamado “consentimento informado ou consentimento esclarecido” (mais que informar, é preciso garantir que tenha havido recepção da mensagem com esclarecimentos). Este tópico será abordado de modo especial adiante.

Nesta perspectiva, a decisão médica deve ser partilhada com o doente (e seus familiares), sobretudo quando esta decisão pode ter consequências para a vida do próprio.

Em Pediatria nem sempre tal é possível; tratando-se de um adolescente existe autonomia, desde que esteja consciente e capaz de se autodeterminar. Cabe referir, contudo, que em determinadas situações a revelação da verdade de um prognóstico reservado pode ser contraproducente e até prejudicial para o tratamento.

No caso de adolescente não autónomo (por exemplo, em coma vegetativo, persistente ou temporário), e nos restantes grupos etários pediátricos, a decisão terá de ser tomada em colaboração com os familiares.

Poderão mesmo surgir situações delicadas quando, por exemplo, familiares de doentes em estado crítico recusam tratamentos considerados vitais pelo médico (caso das Testemunhas de Jeová).

Recentemente, o princípio da autonomia tem sido considerado um elemento perturbador na relação médico/doente: para o primeiro, porque introduz um interlocutor activo ao questionar normas relativas ao diagnóstico e decisão terapêutica tradicionalmente deixados ao critério médico; para o doente, porque a inerente fragilidade e susceptibilidade biopsíquica geram desequilíbrio na referida relação clínica, dificultando o seu protagonismo no processo de tomada de decisão.

Os princípios da beneficência e de não maleficência

Estes princípios têm a sua origem no código de ética hipocrática e nos princípios da moral cristã. De referir, aliás, que certos autores chamam a atenção para o facto de o princípio da não maleficência ter precedência sobre o da beneficência porque, antes de beneficiar, há que não prejudicar. Para alguns especialistas nesta área, tais princípios constituem a essência da ética profissional médica.

A dificuldade da sua aplicação reside em conhecer o que é considerado benéfico para um determinado doente, pois este poderá ter uma concepção não coincidente com a do médico.

A administração de uma transfusão de sangue a um doente pode ser considerada pelo médico como um acto bom, mas pelo doente, Testemunha de Jeová, um acto perverso.

Nos doentes em fase terminal, em especial do foro oncológico, será melhor optar por tratamento analgésico e paliativo, mesmo que não se prolongue a vida do doente, ou dever-se-á prolongar esta à custa de maiores sofrimentos?

Analisemos outro exemplo: se o médico praticar determinado acto com a intenção de beneficiar o doente, a sua atitude é eticamente irrepreensível, mesmo que desse acto resulte um efeito colateral indesejável. O importante é que a intenção do médico seja boa e a natureza intrínseca do acto seja também boa ou, pelo menos, neutra. Assim, se o médico administrar um analgésico narcótico a um doente oncológico em grande sofrimento e em fase terminal da doença, pratica um acto moralmente correcto, mesmo que essa atitude terapêutica possa abreviar a sua vida por algumas horas ou dias, dado que a sua intenção era aliviar o sofrimento.

Outra questão diz respeito à distinção entre meios ordinários e extraordinários de tratamento a qual não deve ser assumida em termos absolutos, mas sim equacionada em termos do doente, da doença e dos resultados esperados. Ou seja, não existem meios de tratamento que, à partida, se possam considerar como ordinários e extraordinários.

Segundo o princípio da proporcionalidade dos meios, considera-se um tratamento como extraordinário quando ele representa para o doente uma grande desproporção entre os benefícios esperados e os encargos (custos) para o próprio (ou sua família). A hemodiálise, as transplantações, etc. podem constituir meios ordinários para certos doentes ou em certas doenças, e extraordinários, noutros.

A metodologia das decisões conhecidas pela sigla DNR (Do Not Resuscitate) tem a ver, precisamente, com a não aplicação de meios de ressuscitação em doentes nos quais os critérios médicos e científicos permitem prever, com razoável segurança, que o benefício decorrente da aplicação desses meios terapêuticos será ínfimo para os doentes em causa.

O princípio da justiça

Trata-se do princípio que encerra em si mais dilemas para o médico.

Quando os recursos são escassos o princípio de justiça tem, sobretudo, o sentido de justiça distributiva, isto é, de fazer com que o maior número possível de indivíduos necessitados possam beneficiar desses recursos. Desperdiçar os escassos recursos existentes com doentes que deles não necessitam constituirá uma injustiça para os que deles podem beneficiar.

Decorre desta lógica que o princípio da justiça tem, na sua aplicação para os médicos, um sentido utilitarista, ou seja, de que deverão beneficiar dos poucos recursos existentes os doentes que maiores benefícios possam colher.

Neste campo da decisão existem muitas armadilhas para quem não se encontra previamente alertado. Por exemplo, na ausência de ventilador disponível, qual a decisão perante um jovem que chega à unidade de cuidados intensivos, com um traumatismo craniano, boas perspectivas de evoluir favoravelmente, e em que simultaneamente existe outro acometido por acidente vascular cerebral, de prognóstico mau ligado ao ventilador?

Deverá ser desligado o doente com prognóstico mais reservado quanto à vida e função para ceder o ventilador ao doente com prognóstico mais optimista?

Este e outros exemplos podem ser comparados às situações, hoje históricas, chamadas de triagem de guerra, nas quais os cirurgiões preferiam tratar prioritariamente os moderadamente feridos, em relação aos muito graves ou ligeiros. Também durante a II Guerra Mundial, quando a penicilina era ainda muito escassa, dava-se preferência à sua utilização em soldados com doenças transmitidas sexualmente (pois ficando rapidamente curados poderiam voltar ao campo de batalha) em relação a outras situações infecciosas.

Assim, os recursos deverão ser atribuídos aos doentes que mais benefícios possam vir a colher, tornando-se claro que a escassez de recursos impõe uma rotatividade no acesso à sua utilização, para que os benefícios dos mesmos possam ser aplicados ao maior número de doentes deles necessitados.

Neste contexto e aplicando o princípio da justiça às unidades de cuidados intensivos, deverão ser bem definidos os critérios de admissão e de alta dos doentes assistidos, de modo a ser possível aplicar os respectivos recursos ao maior número possível de doentes.

Os princípios e a prática clínica

O consentimento informado, alicerçado no princípio da autonomia, define-se como a livre aceitação e autorização pelo doente de intervenção médica ou participação em programa de investigação, após adequada explicação pelo médico da natureza daquelas, relação custos/benefícios e alternativas. Apresenta duas vertentes fundamentais: a legal e a relacional.

A vertente legal é a regra social de consentimento em instituições que devem obter legalmente consentimento válido para doentes e pessoas, previamente à realização de procedimentos terapêuticos ou de programas de investigação. No entanto, isoladamente, não legitima a decisão ou actuação terapêutica e só corporiza integralmente a decisão do doente quando devidamente associada à vertente relacional que a fundamenta e complementa.

A vertente relacional diz respeito à expressão das preferências e opções do doente. Tal expressão viabiliza escolhas racionais e partilha da decisão, bem como contínua permuta interactiva e negocial reforçando, modificando ou anulando o consentimento inicial.

Esta interacção sedimentadora da aliança terapêutica médico/doente rendibiliza, por sua vez, o trabalho do médico porque o doente estará mais apto a colaborar, terá expectativas mais realistas e estará mais preparado para eventuais complicações.

O consentimento informado tem sido geralmente considerado um dever parental, apesar de questionável e moralmente desajustado relativamente ao doente pediátrico competente.

Dado que a autonomia é baseada na capacidade de o doente compreender as consequências e alternativas possíveis à sua escolha e que muitas crianças em idade escolar e adolescentes já possuem essa capacidade, esse facto pode gerar conflitos, atendendo ao direito legal de supervisão parental em matéria de saúde.

O número de adolescentes que necessitam de cuidados hospitalares tem progressivamente aumentado, tendo sido publicados poucos estudos que foquem problemas éticos durante a hospitalização neste grupo etário, sendo que alguns dos dilemas éticos surgidos na população adolescente não se enquadram adequadamente nas orientações existentes referentes a crianças e adultos.

Exemplificando, com um caso clínico: uma adolescente de 16 anos portadora de fibrose quística, com história anterior de 2 transplantes cardiopulmonares, entra pela terceira vez consecutiva em fase de rejeição aguda e é internada numa unidade de cuidados intensivos pediátricos. Apesar da terapêutica adequada, a situação clínica deteriora-se e é necessário decidir ou não pela ventilação mecânica. Ouvindo a família, o pediatra está de acordo em não ventilar, atendendo ao mau prognóstico, mas adia a decisão final até à realização de conferência entre a doente e o médico assistente. Lúcida, ciente da irreversibilidade da sua situação clínica, convicta da ineficácia de medidas terapêuticas invasivas adicionais, recusa a ventilação, sendo a decisão integralmente respeitada.

Este caso clínico é um exemplo do exercício de autonomia, aparentemente isento de paternalismo. A visão global do diagnóstico, situação clínica e evolução da criança, aliada ao sentido ético do exercício da medicina, permitiu à equipa clínica autonomizar a doente e simultaneamente ter a atitude responsável e profissional de a poupar a um prolongamento inútil de vida.

Assim, o exercício da autonomia não implica crueldade no confronto com a realidade de vida e de morte ao permitir que o doente se pronuncie e eventualmente decida, quando tem condições para tal, sobre questões que influenciam de forma decisiva a vivência do seu corpo na doença.

O pediatra ou outro médico ao dialogar em paridade com uma adolescente que, por doença grave e prolongada, admite as hipóteses de vida ou de morte que se lhe deparam, deve demonstrar capacidade de diálogo e humildade. Deve também revelar respeito pelo princípio da beneficência ao reconhecer o sofrimento físico, psicológico e espiritual de crianças e adolescentes, os quais têm direito a protecção e alívio da dor. É este o fundamento dos cuidados paliativos.

Importa, no entanto, sublinhar que a autonomia não é um princípio que retira à criança ou adolescente resiliência, fragilizando-a e tornando-a indefesa face à doença e à morte. Muito pelo contrário, pode constituir um factor de crescimento de interioridade e intimidade daqueles, reconhecendo-lhes direitos e capacidade de protecção contra a imensidão de normas, regras, teorias e tecnologias de que a medicina dispõe actualmente.

Ou seja, o exercício da autonomia contém de uma maneira ou de outra, quiçá de forma complementar, os princípios da beneficência e da não maleficência.

De referir que a informação dada ao doente pelo médico deve pautar-se pela preocupação de comunicação através de linguagem simples, fluida, isenta de termos técnicos, adequada e acessível, que consiga transmitir a verdade àquele, devidamente enquadrada por empatia e solicitude, que o médico deve disponibilizar de modo personalizado.

Contudo, a preocupação do total esclarecimento relativamente à doença não deve sobrepor-se à compaixão face ao doente doseando-a (ou até, por vezes, omitindo-a e adaptando-a à idade, perfil e momento psicológico). Isto é, cada doente tem direito à verdade que pode suportar.

A legislação em Portugal

Em Portugal a legislação portuguesa confere o direito à autodeterminação em saúde aos menores de 18 anos, mediante a portaria nº 52/85 que permite o acesso às consultas de planeamento familiar a todos os jovens em idade fértil, bem como o artigo 141º da lei nº 6/84 DR-Iª série nº 109- 11/5/1988 que reconhece o direito ao consentimento de interrupção voluntária de gravidez em jovens dos 16 aos 18 anos, desde que nas situações contempladas na lei.

Por sua vez, a autonomia da criança é reconhecida no Código Penal – decreto-lei nº 48/95 de 15/3/1995 ao “Reconhecer no domínio dos bens jurídicos livremente disponíveis, como causa de exclusão de ilicitude, o consentimento prestado por quem tiver mais de 14 anos e possuir o discernimento necessário para avaliar o seu sentido e alcance no momento em que o presta”.

Também o Código Deontológico da Ordem dos Médicos refere que “No caso de crianças ou incapazes, o médico procurará respeitar, na medida do possível, as opções do doente, de acordo com as capacidades de discernimento que lhes reconhece, actuando sempre em consciência na defesa dos interesses do doente”.

Consentimento informado e esclarecido

Sublinhando a importância do triângulo relacional “criança, pais e médico” é reconhecido o direito ao consentimento informado e confidencialidade em adolescentes maiores de 14 anos relativamente à contracepção oral, ao tratamento de doenças sexualmente transmissíveis e ainda nos casos de comportamento aditivo (alcoolismo, ou toxicodependência), sem necessidade de consentimento parental.

Em caso de terapêutica com baixo risco de mortalidade e morbilidade (tratamento da acne, por exemplo), poderá também ser dispensado o consentimento parental. Pelo contrário, nos casos em que a terapêutica envolva considerável risco (intervenções cirúrgicas ou terapêutica do foro oncológico com citostáticos) é exigido o consentimento informado e esclarecido do doente, caso este se situe no grupo etário superior aos 18 anos, ou o consentimento parental se se tratar de menor de 18 anos, não legalmente emancipado.

Exemplificando, é também necessário permissão informada em caso de:

• Imunizações;
• Exames diagnósticos invasivos (cateterismo cardíaco, broncoscopia);
• Terapêutica prolongada com anticonvulsantes para controlo da epilepsia;
• Correcção cirúrgica de anomalias esqueléticas;
• Remoção cirúrgica de massa tumoral suspeita;
• Punção lombar (mesmo em situações de emergência).

O assentimento da criança e permissão informada e esclarecida dos pais será aconselhável em situações como:

• Punção venosa numa criança depois dos 10 anos;
• Exames complementares diagnósticos nos casos de dor abdominal recorrente numa criança depois dos 10 anos;
• Medicação psicotrópica para controlar a perturbação da atenção grave.

Ou seja, em medicina da criança e do adolescente o assentimento reconhece e assume o doente como pessoa com capacidade de ser integrada num processo decisional e pressupõe:

• Ajudar o doente a compreender a sua doença;
• Transmitir-lhe a normal expectativa dos exames e tratamentos a realizar;
• Atender à compreensão do doente face à sua doença.

A dissensão ou persistente recusa ao assentimento deve ser respeitada sempre que a intervenção proposta não seja essencial ao bem-estar da pessoa ou possa ser adiada sem risco.

Em investigação é vinculativa, mesmo que os pais tenham autorizado.

Recentemente, o grupo de trabalho em ética da Confederation of European Specialists in Paediatrics (CESP) publicou as linhas de actuação e recomendações do Consentimento Informado/Assentimento em Pediatria e em investigação biomédica envolvendo populações pediátricas.

O documento é norteado por uma preocupação de preservar a dignidade da criança e adolescente nas suas dimensões física, psicológica e intelectual, salvaguardar os seus interesses, protegê-los de riscos, assegurar e respeitar a sua privacidade/confidencialidade e reforçar o seu direito à expressão e cumprimento dos seus desejos e preferências sempre que possível, numa perspectiva realista.

Humanização dos cuidados

Em 1945, pela primeira vez Spitz descreveu a síndroma do hospitalismo. As manifestações clínicas de tal situação, relacionadas com o ambiente hospitalar de separação da mãe e família da criança, o próprio trauma e agressão emocional da doença implicando muitas vezes intervenções diagnósticas e terapêuticas, traduzem-se por carência afectiva, regressão do desenvolvimento psicomotor e afectivo, e estados depressivos.

Foi precisamente na transição da década de 70-80 que passou a desenvolver-se, em Portugal, uma “cultura” – originária dos Estados Unidos da América do Norte – de encarar a criança, mais ligada à família e ao seu meio, mesmo quando no hospital, tornando este meio mais acolhedor, compreensivo, humano. Em Portugal cabe destacar o pioneirismo na aplicação sistemática de certas práticas do Instituto Português de Oncologia e do Hospital Pediátrico de Coimbra.

Assim, contribui para a humanização todo o profissional de saúde que recusa a rotina reduzida ao tecnicismo, que vê no doente uma pessoa inteira com emoções, angústias ou desesperos que se estendem às famílias.

A partir de então, nas maternidades passou a vigorar, de modo progressivo, a prática de contacto precoce mãe-filho, já na sala de partos, onde o recém-nascido deveria ser colocado ao peito para estimular a secreção láctea e o vínculo.

Ao sistema de alojamento conjunto mãe-filho nas enfermarias de puérperas, tem sido dada importância crescente. Assim, o conceito de berçário nas maternidades (recém-nascidos saudáveis em enfermaria separada da mãe) passou a ser considerado obsoleto e antinatural.

A par doutras medidas relacionadas com a qualidade do atendimento nas diversas instituições, passou igualmente a ser cada vez mais habitual a mãe acompanhar o seu filho durante a hospitalização em qualquer grupo etário, abrindo-se as portas das unidades de internamento ou de ambulatório às famílias segundo certas regras que passaram a estar incluídas nos manuais de qualidade e consagradas por legislação, de que se destaca a Carta de Direitos das Crianças Hospitalizadas descrita adiante.

Quer a Secção de Pediatria Social da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP), criada em 1979, quer o Instituto de Apoio à Criança (IAC), fundado em 1983, têm tido ao longo dos anos um papel pedagógico altamente relevante, veiculando, designadamente, os conceitos da humanização e de assistência centrada na família, constituindo-se como grupos de pressão junto das autoridades governamentais no sentido de as práticas de humanização passarem a ter suporte legal, o que tem vindo a acontecer ao longo dos anos.

Cuidados paliativos

A partir de 1960, sob os auspícios da OMS, passou a ser comum o termo de cuidados paliativos como um novo paradigma de assistência total e activa ao doente e família por equipa multidisciplinar, não necessariamente em fim de vida, quando se verifica uma de duas situações:

• Doença crónica, avançada e ou incurável, de prognóstico muito reservado com imprevisível resposta à terapêutica;
• Doença progressiva (sintomatologia rapidamente evolutiva com consequente sofrimento do doente e família).

Tal tipo de cuidados permite suprimir ou atenuar sintomas sem actuar directamente na doença que os provoca, dando também apoio à família para lidar com a doença, na tentativa de melhorar a qualidade de vida do doente na sua relação com a mesma sem que tal signifique abandono.

Constitui dever ético da equipa assistencial junto da família chamar a atenção de modo humanizado para certos princípios e realidades que poderão contribuir para a compreensão de atitudes (diversas da distanásia ou encarniçamento terapêutico, e da eutanásia ou morte provocada sem sofrimento):

• Evolução vida – morte como processo natural e inevitável;
• Não adiamento nem aceleração da morte;
• Alívio da dor e doutros sintomas numa relação fraterna;
• Valorização da dignidade e da qualidade de vida da pessoa;
• Informação de modo individualizado, gradual e adaptado à cultura, religião e circunstâncias psico-afectivas da “unidade” doente-família, a cargo da equipa que presta cuidados.

Embora em instituições de saúde prestando assistência a adultos existam unidades de cuidados paliativos com equipa própria, separadas doutras enfermarias e unidades, na idade pediátrica tal assistência é propiciada, em geral, em enfermarias convencionais, embora em área reservada e versátil com o recato e isolamento que a situação impõe. Tais situações surgem com maior frequência em unidades de cuidados intensivos neonatais e pediátricas e em serviços de oncologia pediátrica.

Salienta-se, em suma, que a noção de cuidados paliativos:

1. Não diz respeito exclusivamente a cuidados terminais, em fim de vida;
2. Não se resume ao tratamento da dor;
3. Exige que se proceda à avaliação global da pessoa que sofre atendendo à sua complexidade biológica, psico-afectiva, familiar e social.

Carta de Direitos das Crianças Hospitalizadas

Em consonância com o conceito de humanização, importa relevar um importante documento (já generalizado e aplicado no nosso país), aprovado pela Confederação Europeia dos Sindicatos Nacionais e Associações de Profissionais de Pediatria em 1996:

1. As crianças somente serão admitidas no hospital se os cuidados de que necessitam não puderem ser igualmente administrados no domicílio ou em regime ambulatório;
2. As crianças hospitalizadas têm o direito de ter os seus pais permanentemente com elas, desde que isso seja para maior benefício da criança. Assim, deve ser oferecido alojamento a todos os pais e estes devem ser auxiliados e encorajados a permanecer junto delas. De modo a comparticipar na assistência dos seus filhos, os pais devem ser informados acerca da rotina da enfermaria e encorajada a sua participação activa;
3. As crianças ou os seus pais têm o direito a uma informação apropriada à sua idade e compreensão;
4. As crianças e os pais têm o direito a uma informada participação em todas as decisões que envolvem a sua assistência. Todas as crianças devem ser protegidas de tratamentos médicos desnecessários, devendo tomar-se medidas no sentido de minorar o seu sofrimento físico e emocional;
5. As crianças devem ser tratadas com tacto e compreensão, e a sua privacidade sempre respeitada;
6. As crianças devem ser assistidas por uma equipa adequadamente treinada e plenamente consciente das necessidades físicas e emocionais de cada grupo etário;
7. As crianças têm o direito de usar as suas próprias roupas e ter os seus pertences pessoais;
8. As crianças devem ser assistidas conjuntamente com outras crianças do mesmo grupo etário, separadamente dos adultos em todas as valências assistenciais (consulta, internamento, serviço de urgência, etc.);
9. As crianças devem ter um ambiente guarnecido e apetrechado de modo a satisfazer as suas necessidades e que esteja de acordo com as normas conhecidas de vigilância e segurança;
10. As crianças devem ter total oportunidade para brincar, para diversão e educação adequadas à sua idade e condição.

The foundations for virtually every aspect of human development – physical, intelectual and emotional – are laid in early childhood.

Michael Marmot, 2010

A saúde e o bem-estar da criança nos primeiros 5 anos de vida são essenciais para um desenvolvimento adequado na preparação para a escola, e a base de um futuro sem desigualdades. Uma criança cuidada, estimulada e protegida virá a ser um adulto com mais educação e melhor oportunidade de sucesso.

Há consenso em que o bem-estar infantil inclui todos os domínios da qualidade de vida: físicos, emocionais e sociais. A intervenção deve estar focada na primeira infância, mas ser sustentada ao longo do ciclo da vida. As estratégias integram medidas objectivas de saúde, educação e condições da vida familiar, e subjectivas como o gosto pela aprendizagem.

Há ainda evidência de que as desigualdades sociais são a causa mais importante de deficiente capacidade na aquisição de competências. As crianças de famílias em exclusão social e pobreza nascem em desvantagem e, se não houver intervenção, crescem com maior risco biológico e socioeconómico.

Investigação conjunta de economistas, psicólogos do desenvolvimento e neurobiólogos demonstrou que as experiências precoces têm uma influência única e poderosa no desenvolvimento cognitivo e social, na arquitectura cerebral e na neuroquímica, que é máxima na primeira infância. Estes aspectos geraram até o interesse da área económica considerando que a visão a longo prazo para o fortalecimento do futuro mercado de trabalho é o investimento na criança nos primeiros anos de vida, o que constitui uma oportunidade de lobbying para a saúde e educação.

Em 2015, os 53 países da OMS-Euro aprovaram a Minsk Declaration, sendo consensual que investir no desenvolvimento infantil numa idade precoce e proteger a criança contra o estresse tóxico e a exposição ambiental perigosa, em pontos críticos do desenvolvimento, são escolhas políticas de maior custo efectivo.

Para um desenvolvimento saudável equacionam-se os recursos (assets para os anglo-saxónicos) internos e externos que potenciam as capacidades individuais e combinam factores de suporte (família, escola, centro de saúde) com os de capacitação (valorização na comunidade) e de ligação (modelos e pares) para a aquisição de competências sociais (planeamento, decisão e resiliência), autoestima e visão optimista do futuro.

Como se define e mede o Bem-estar?

O conceito de bem-estar é um processo dinâmico que exige objectivos pessoais e sociais e se associa à qualidade de vida.

A UNICEF considera seis dimensões que medem o bem-estar mas permitem ainda identificar as desigualdades:

1. Material (pobreza, desemprego familiar, baixo nível de educação dos pais);
2. Saúde e segurança (mortalidade infantil, baixo peso ao nascer, taxa de vacinação e mortalidade por acidente);
3. Educacional (sucesso escolar na leitura e literacia em matemática e ciências, gosto pela aprendizagem e pela escola);
4. Família e amigos (tipologia da família e relações intrafamiliares e com os amigos);
5. Comportamentos e risco na saúde (hábito de pequeno almoço, ingestão de fruta e actividade física diariamente, excesso de peso) e/ou de violência (maus tratos, negligência, bullying);
6. Bem-estar subjectivo (percepção da saúde, gosto pela escola, sensação de felicidade).

Estratégias de intervenção

A missão de quem cuida de crianças, sejam os pais e avós, os professores ou os profissionais de saúde, é educar para a escola nos primeiros anos e preparar para a vida até aos 18 anos.

Educar para a escola inclui as aptidões básicas para progredir no discurso e na compreensão e aquisição de conhecimento, as competências motoras, a atitude relativamente à aprendizagem, a concentração, a memória e a capacidade de lidar com outras crianças sem agressividade.

Preparar para a vida envolve a compreensão da importância da saúde e do trabalho e a sensibilidade para construir uma relação, constituir família e cuidar de uma criança.

Esta abordagem obriga a intervenção ao longo do ciclo da vida, sensibilização dos adolescentes e capacitação dos jovens para os cuidados às crianças, e envolvimento dos pais em todas as fases do desenvolvimento, processo dinâmico que começa antes da concepção, e exige a aprendizagem dos jovens para a parentalidade.

São ainda necessárias parcerias intersectoriais exigindo articulação interdisciplinar coordenada e abrangendo diversos sectores: – do poder central como a saúde, a educação, a justiça e segurança social; – do poder local, autarquias, instituições locais de saúde que envolvem toda a sociedade incluindo o sector privado; – as instituições sem fins lucrativos; e – os media.

Problemas como a pobreza infantil, o desemprego das famílias ou o desemprego jovem são nacionais e exigem planeamento a nível global. No entanto, os resultados conseguem-se com programas locais que melhorem a capacitação dos pais e resolvam a falta de creches.

A educação é reconhecida como um determinante social major da saúde e a tutela deve promover escolas inclusivas, jardins de infância e outras oportunidades educacionais como prioridades nacionais.

Um estudo publicado por AJ Reynolds e colaboradores na revista Science em 2011, baseado em coorte de crianças de famílias afroamericanas do subúrbio seguidas durante 25 anos mostrou que a frequência de infantário aos 3 anos resulta em melhores níveis de educação, socioeconómicos e de saúde aos 28 anos.

Está provado que mais de um ano em pré-escolar é equiparável a 18 meses de escolaridade; e também que, em famílias com exclusão social, a intervenção deve ser precoce, e a oportunidade de frequência de creche no primeiro ano de vida é a certeza de que a criança tem acesso a nutrição adequada, afecto e estímulo.

O desenvolvimento infantil e juvenil é muito mais do que a saúde, é a Saúde em Todas as Políticas, políticas que minimizem a exposição à pobreza, e as desigualdades, assim como as experiências adversas, e maximizem a estimulação cognitiva, as oportunidades, a interacção responsável com os cuidadores, e o acesso aos cuidados de saúde e aos serviços de protecção social.

Nesta perspectiva torna-se obrigatório que as políticas públicas monitorizem a transmissão da desigualdade não só entre gerações, mas também na mesma geração.

Exemplos de boas práticas

Internacionais

São muitos os países e regiões que têm criado programas específicos intersectoriais baseados na evidência de que um início de vida positivo ajuda a criança a atingir o seu pleno potencial, e condições adversas aumentam a probabilidade de maus resultados. Por outro lado, confirmam que a intervenção integrada é mais efectiva do que a isolada e todos têm uma base forte na comunidade e o envolvimento e capacitação dos pais.

São exemplos de planeamento nacional, o programa da Irlanda (2011), Better Outcomes, Brighter Futures 2014-2020, o da Austrália, Kids Matter e os de implementação regional como o do Rio Grande do Sul (Brasil, 2007), Primeira Infância Melhor ou o da Escócia, Health for all Children e Early Years Matters (2009).

No Iowa/USA, assinalaram-se 20% das crianças, dos 4 meses aos 5 anos, com risco moderado ou grave de atraso de desenvolvimento, do comportamento ou risco social, tendo apenas 50% destas, sido detectadas antes da entrada na escola. O programa 1st Five Healthy Mental Development Initiative identificou o estresse crónico familiar e a depressão do cuidador como causas e envolveu os enfermeiros de cuidados primários na detecção precoce destas famílias. Outro programa, Ready Child Equation inclui não só a preparação da criança para a escola, mas também a preparação da escola para a criança, e a capacidade da família/comunidade em proporcionar oportunidades.

Em Portugal

Portugal integra o grupo dos dez melhores países do mundo quanto à mortalidade abaixo dos 5 anos juntamente com o Japão, a Estónia, Finlândia, Suécia, Noruega e Eslovénia.

Outros indicadores mostram igualmente a evolução nas últimas décadas, as boas práticas e os projectos em curso na Saúde.

Na Educação, a evidência de que a fase pré-escolar é tão ou mais importante que a escolar exigiu um esforço para conseguir que 95,4% das crianças tivessem acesso aos 4 anos e 35% aos 3 anos. Aos 15 anos, em avaliações internacionais comparativas, os resultados de matemática (PISA) mostraram um desvio negativo de 4 pontos e na leitura (PIRLS) de 4,69 relativamente à média europeia.

A Justiça reviu e publicou em 2014 nova legislação quanto à protecção e adopção. A Área Social implementou legislação para creches e amas e foram alargadas licenças parentais em tempo e aos avós.

Há projectos nacionais com implementação local como as Cidades Amigas das Crianças, as Redes Sociais ou o Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância, entre outros.

Cidades como Aveiro, Gondomar e Vila Real aderiram ao programa da UNICEF – Cidades Amigas das Crianças (2015), o qual inclui a melhoria dos espaços e a criação de condições de vida saudável para crianças e jovens assim como o envolvimento nas decisões, ouvindo e estimulando fóruns de opinião sobre os tópicos em análise.

Em 2006, surgiram as redes sociais como parceria estratégica única existente em cada autarquia, dinamizada pela Câmara e presidida por eleitos locais, com um âmbito de intervenção transversal. Esta orientação veio criar condições para pensar e desenvolver a intervenção social centrando-a nos problemas locais.

São agentes promotores de um planeamento integrado e sistemático da intervenção, (participado), implicando a definição de prioridades, a base da acção articulada dos diferentes parceiros.

Mas há ainda exemplo de parcerias, de que o Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância é o paradigma, pois significa actuação coordenada dos Ministérios do Trabalho e da Solidariedade Social, da Educação e da Saúde, organização de Equipas Locais de Intervenção que integram profissionais da saúde, educação e área social, apoio das autarquias e envolvimento das famílias e da comunidade.

As equipas multidisciplinares definem um Plano Individual de Intervenção Precoce que é um instrumento organizador para as famílias e para os profissionais envolvidos, com base na situação referenciada, no potencial de desenvolvimento da criança, e também nas alterações necessárias para que se possa cumprir.

Na Região de Lisboa e Vale do Tejo, em 2015, foi dado apoio a 7.267 crianças, o que corresponde a 77% das necessidades previstas. No entanto, predomina a intervenção aos 4-5 anos pois aquelas são habitualmente referidas pela área da educação. É importante a sensibilização dos profissionais de saúde dos cuidados primários que, no âmbito de uma medicina compreensiva, de oportunidade e de proximidade, em período-chave como o da vacinação no primeiro ano de vida, podem identificar situações que necessitem de intervenção e sejam referenciadas em idades mais precoces.

Os serviços terão de ser proactivos na identificação de situações e crianças e famílias vulneráveis e com necessidade de apoio integrado.

Monitorização

Monitorizar o bem-estar das crianças é complexo e pode parecer missão impossível. Deve-se optar por um pequeno número de indicadores em domínios principais: físico, psicológico, social e cognitivo/educacional, subdivididos em múltiplas medidas.

1. Físico: estado de saúde, nutrição, prevenção da doença, actividade física e segurança.
   
   1. Saúde global e dentária
   2. Presença ou ausência de doença crónica
   3. Comportamentos de risco
   4. Estilos de vida saudáveis como sono, exercício, tempo gasto a ver TV
2. Psicológico: estado mental e emocional.
   
   1. Avaliação de comportamento depressivo
   2. Diagnóstico de problemas de comportamento
   3. Percepção de autoestima
   4. Aptidão para lidar com os desafios
3. Social: aptidões sociais básicas, utilização do tempo, aptidão de relacionamento emocional.
   
   1. Relação pais-filho, comunicação e empatia. Envolvimento no desporto, e actividades na comunidade
   2. Comportamentos sociais positivos: relacionamento com outras crianças, empatia, resolução de conflitos
   3. Comportamentos sociais negativos: comportamento de oposição, bullying
4. Cognitivo/educacional: aptidões de leitura, memória, e raciocínio próprio da idade.
   
   1. Avaliação de problemas pré-escolares
   2. Dificuldade na aprendizagem
   3. Preocupação parental
   4. Interesse da criança na leitura por prazer

A criança passou pela História quase até ao séc. XX sem nunca ter visto ser reconhecida a sua natureza e as suas necessidades irredutíveis, designadamente a de ter direito a direitos fundamentais.

A conquista de uma certa visibilidade para a infância, foi uma penosa caminhada da existência humana.

A história do destino humano é, uma história de interesses que não, de facto, os da criança.

No séc. II A. C. a primeira infância mereceu de Varrão (escritor latino) uma classificação especial na hierarquização das sucessivas idades do ser humano.

Nunca houve vocábulo latino para designar o bebé e a designação de lactente (alumnus) – focalizada, tão só, na propriedade de ser alimentado – determinou até há cerca de 40 anos a nomenclatura científica em vigor.

Já na nossa década de 70 em concurso de provas públicas da carreira hospitalar fui «aconselhado» por membros de um júri de provas públicas a não usar a designação de bebé porque só era «cientificamente» tida como correcta a referida nomenclatura de lactente.

O termo mais antigo, usado para designar a criança, foi de «puer» significando indistintamente quer a cria animal quer a cria humana.

A língua latina consagrou, durante muito tempo, o termo «infans» significando, etimologicamente, aquele que não fala.

Tanto a designação central de «puer» como a designação complementar de «infirmitas» (imaturidade moral e intelectual) acentuavam o estatuto deficitário da criança entendida, designadamente, como escrava na ordem social.

Pais Monteiro refere, a este propósito, a associação que S. Paulo faz da criança na sua epístola aos Gálatas: «Enquanto o herdeiro é menor, se bem que seja o senhor de tudo, em nada se diferencia de um escravo».

A civilização grega que tanto inspirou e inspira, ainda, a cultura da dita civilização ocidental ignorou, quase por completo, a criança.

Sempre numa perspectiva reducionista, ao tratar da infância, Galeno tentou a conciliação entre o corpo e o espírito, porém sempre numa representação etimológica do mal que proviria quer do «interior natural», quer do contexto exterior que hoje identificamos à circunstância ou envolvimento de cada criança.

A teologia cristã, nomeadamente em todo o Antigo Testamento, estigmatiza a criança identificando-a inequivocamente ao mal.

O Novo Testamento explica muito do mal que a criança integra em função do pecado materno projectado à concepção. Em termos educacionais o pecado original determina todo o mal que a criança necessariamente vai vivenciar.

Santo Agostinho congrega, a este propósito o pensamento de então referido à criança – «se a deixássemos fazer o que lhe apetece, não há crime que não a víssemos cometer».

Na História da Humanidade o interesse pela criança radicou-se, tão só, na simbologia do mal. A criança foi, século a século, sem grandes variações conceptuais, esse símbolo do mal, da imperfeição, do pecado original, da culpa materna, do lugar do erro, tal como definido na filosofia cartesiana.

O eventual «amor» pela criança na era romana concentrava-se no interesse que os filhos representavam como potencial força militar necessária à máquina da guerra.

Apesar da representação da criança presente nos sarcófagos dos séc. III e IV, revelada na vida familiar porventura valorizadora da criança, não há qualquer prova, designadamente através da arte, de amor dos pais pelos filhos, representado esse amor como sentimento de empatia, ternura, respeito ou tão só, interesse providenciado face à criança. Badinter sintetiza sumariamente o sentimento social face à criança – «erro ou pecado, a infância é um mal».

A morte de um filho é sentida como um acidente banal que nem merece a presença dos pais no respectivo enterro. Montaigne, mais tarde e a este propósito, confessava assim o seu sentir – «perdi dois ou três filhos na ama, não sem pesar mas sem drama».

Toda a Idade Média ignora a criança e é desse testemunho a sua ausência ou porventura, a sua representação, na arte. O culto da Virgem Maria, porém, representando, então, Nossa Senhora e o Menino, projecta, sobretudo, a imagem triunfante da mulher criadora em oposição a Eva, a pecadora. As crianças na proximidade da díade divina reforçam o significado do culto já projectado na criança.

Até fins da Idade Média, as crianças vestiam como os adultos, sendo, portanto, manifesta a ausência do estatuto infantil que hoje identificamos, entre outras expressões, com o vestuário infantil. Ainda em termos de Arte, poderá ser importante a dúvida sobre o significado da representação do putto (criança nua na pintura italiana do séc. XVI), tão bem simbolizada por Ticiano, num retábulo pintado em 1526. O gosto do putto terá representado um dos primeiros sinais de interesse pela criança que a Arte prodigaliza na sua missão de sempre antecipar, na esfera do sensível, o que só mais tarde o social ou político se encarrega de representar?

A cultura religiosa passou, todavia, a configurar, aparentemente, algum do respeito pela infância identificado com a figura do Menino Jesus cujo modelo os artistas do séc. XVI iam buscar a crianças diferentes, designadamente com trissomia 21 ou outras situações que hoje identificamos como síndromas malformativas. Objectos que o Menino manipula, designadamente colheres, são, inequivocamente, alguns sinais de interesse pelo comportamento infantil. Porventura inexplicado é o posicionamento da criança ao colo da Virgem Maria.

O designado instinto maternal faz posicionar a criança do lado esquerdo do colo da mãe e é essa a forma de colo que mães ou raparigas já púberes favorecem ao invés de homens ou raparigas pré-púberes quando solicitados a colocarem um bebé ao seu colo.

Do séc. X ao séc. XVII, apesar da manutenção de uma mortalidade infantil elevadíssima, a convicção da imortalidade da alma da criança passou a ser uma verdade cada vez mais sedimentada, influenciada que foi por uma cristianização progressiva dos costumes.

O grande debate teológico da Idade Média, na revisitação de Aristóteles, dizia respeito ao momento em que o feto seria insuflado pelo espírito de Deus, recebendo então uma alma. Até ao sec. XV o Menino é predominantemente posicionado no colo direito da Virgem.

O gótico tardio consolida, então, a figura do Menino Jesus do lado esquerdo do colo, configurando, porventura, o instinto materno como marca indelével desse sentimento maternal mais puro representado por uma Virgem Maria cada vez mais envolvida com o seu Menino.

A representação de um eventual interesse pela criança trazido pela Arte terá preanunciado uma viragem na história dos sentimentos face à criança. Velasquez retrata a criança filha da nobreza enquanto Goya é mais retratista da infância proletária.

A arte da Renascença traz-nos, como novidade, as crianças (putti) na sua plena vitalidade encarnando, porventura, a felicidade na sua identificação com o Paraíso.

É notório o contraste desta representação artística face aos quadros medievais de Brughel em que a criança é um epifenómeno das festas exteriores, posicionada num canto das telas, brincando no chão isolada do contexto social.

A negligência face à criança na coerência do que temos expressado, faz parte da História da Humanidade. A expressão mais constante desta negligência foi o abandono.

De Mause citado por Reis Monteiro escreveu que «a forma de abandono mais extrema e mais antiga é a venda directa de crianças». Esta venda era legal no império babilónico e era, igualmente, uma constante em muitas culturas da Antiguidade.

Expressão extrema do abandono era o infanticídio, representado pelo deixar as crianças à mercê da natureza e dos predadores, nos caminhos do mundo. Porventura uma expressão menos drástica do abandono foi representada pela roda em que a criança era entregue, anonimamente, a instituições ditas de caridade ou de assistência.

Outra forma de abandono que ocupou durante mais tempo a história foi representado pela entrega de crianças a amas. Fala-se de amas na Bíblia, no código de Hamurabi, nos papiros egípcios, na literatura grega e romana, na tradição burguesa da Europa renascentista. No séc. XVII a procura era excedentária face à oferta. Mal nasciam, as crianças eram levadas para amas, muitas vezes localizadas longe das residências familiares.

Mais de 10% das crianças emigradas em função de uma oferta mercenária, morria pelo caminho. De uma forma mais discreta, o abandono com infanticídio continuava, porém, a ser a regra.

Não era socialmente dignificada, na aristocracia, a evidência do amor maternal e daí a razoabilidade da tese de que era o clima cultural que ofuscava o instinto em oposição ao conceito de Badinter de não ser o amor materno, ele próprio, um instinto humano.

O abandono infantil, sobretudo nas classes sociais mais elevadas era expresso, também, pela entrega das crianças a governantas, a preceptoras e a colégios internos.

O processo de emancipação da mulher nos séc. XVII e XVIII inspirava, de facto, muitos dos comportamentos familiares impondo o interesse dos progenitores a qualquer interesse da criança ainda sem direitos, sem privilégios, sem amor.

No séc. XVII, a infância não suscitava, ainda, nenhum interesse particular e poderá ter sido causa parcial desta evidência a alta mortalidade infantil que fazia poupar sentimentos vinculadores dentro da família.

Com Rousseau opera-se uma revolução do modelo. Ele afirmava: «É preciso deixar amadurecer a infância dentro de cada criança». É assim que, no séc. XVIII passaram as famílias a dar largas à sua euforia sentimental, passando as alegrias e as virtudes familiares a invadir a Arte e a Literatura. Da realidade social passou-se à realidade sentimental, passando a arte a representar o idílico da família em todo o seu esplendor.

Rousseau influencia, de facto, decisivamente, muita da cultura parental, representada nas relações sociais. Da mãe deslavada de amor à «mãe-pelicano» há todo um caminho que, progressivamente, faz nascer o reino da «criança-rainha» conforme expressão de Badinter. O nascimento da Puericultura em 1866 com Caron representa o início do caminho para a escola de virtudes em que são decisivos o médico e a professora.

Surgem então na Europa, e especialmente em França, os dispensários de saúde infantil centrados na confiança entre os profissionais e a mãe. Nesses dispensários e nos consultórios eram afixados quadros relatando a atenção pública e privada devotada à díade mãe-bebé. De qualquer modo, não era ainda consistente a mudança em pleno séc. XIX. No popular «livre de famille» em França, a criança era cruel e egoísta e «só era anjo quando estava a dormir».

Por outro lado, a criança passa a ser alvo de outro interesse por parte dos artistas do Realismo e do Naturalismo nas Artes Plásticas do séc. XIX. A iconografia da Sagrada Família, até então dominante, desaparece no início do séc. XIX. Aumentam, entretanto, e a ritmo crescente, as encomendas de quadros de representação das famílias burguesas.

Chegamos aos primórdios do séc. XX irrompendo, então, as primeiras expressões do denominado interesse pela criança. Esta nova modernidade inspira os artistas do simbolismo, designadamente António Carneiro, que intitula uma sua tela temática de «A vida – Esperança, Amor, Saudade». A criança surge valorizada em si mesma, nomeadamente através do direito a um novo significado do seu bem-estar.

É extraordinária a mudança de conceito expresso, por exemplo, no pensamento, direi pediátrico, de Winnicott – «a criança está de boa saúde quando pode brincar ao pé da sua mãe ou de um adulto que valorize a sua criatividade». Em termos sociológicos, poder-se-á dizer que é a partir do séc. XIX e, consolidadamente, a partir do séc. XX, que os poderes públicos passam a considerar alguns dos interesses das crianças, principalmente reportados às suas necessidades especiais, garantidas quando da evidência de qualquer vulnerabilidade e desamparo.

Como escreveu Reis Monteiro, «a descoberta da criança, vítima da família e da sociedade, tornou-a objecto de protecção pública e privada». É curioso, porém, constatar que, na segunda metade do séc. XIX, surgem, pela primeira vez, Sociedades Protectoras da Infância, porém depois de criadas as Sociedades Protectoras dos Animais. A expressão «Direitos da Criança» encontra-se, pela primeira vez, num artigo publicado em 1852 nos EUA intitulado «The Rights of the children».

Provavelmente, em 1872 é utilizada pela primeira vez a designação «Pediatria» mas é em 1900 que Ellen Kay, citada por Monteiro escreve «O Século da Criança» onde a autora proclama, porventura também pela primeira vez, que «as crianças têm deveres e direitos tão firmemente estabelecidos como os dos seus pais». Na coerência desta evolução fantástica é adoptada em 1924 pela Assembleia da Sociedade das Nações, a Declaração dos Direitos da Criança elaborada por Eglantine Jebb que cinco anos antes (em 1919) tinha, por sua vez, fundado o movimento internacional «Save the Children», criador de símbolos (entre os quais gravatas promotoras do interesse pelas crianças).

Em 1948 é proclamada a Declaração Universal dos Direitos do Homem onde se assume que a Maternidade e a Infância têm direito a uma ajuda e a uma assistência especiais (Artº. 25º. 2). A UNICEF, designação que sucede à de ICEF, nasce a 6 de Outubro de 1953, mas é a 20 de Novembro de 1959 que, definitivamente, é aprovada, por unanimidade (por 78 Estados-Membros da ONU), a Declaração dos Direitos da Criança. A Declaração proclama dez Princípios Fundamentais que consagram o que se poderá entender como os interesses superiores da criança, designadamente face à sua protecção e desenvolvimento.

Pela primeira vez a impressão «Interesse superior da criança» aparece num texto internacional tão significativo como é a Declaração. No seu Princípio 2 pode ler-se. «A Criança deve beneficiar de uma protecção especial… Na adopção de leis com esse fim, o interesse superior da criança deve ser o factor determinante».

Mas é a 20 de Novembro de 1987 que a Assembleia Geral das Nações Unidas adapta e aprova a Convenção dos Direitos da Criança que, direi, é uma efectiva proclamação dos Interesses Superiores da Criança que fazem parte do seu texto em muitos dos seus 54 artigos, definitivamente consagrados em 1989. Como uma autêntica revolução, toda uma literatura científica irrompe numa valorização incessante das competências infantis.

Na mesma data da publicação da Convenção, publicámos com a Fundação Gulbenkian uma expressão significativa da evidência científica de então: «Biopsychology of early parent-infant communication». Tal como em relação a todas as Declarações, Convenções ou Proclamações, surgem críticas tendo essencialmente como alvo o exagerado «pedocentrismo» que situava a criança como um objecto jurídico.

A este propósito Reis Monteiro comenta ser a criança uma criança, não podendo tudo ser Direito tal como o Direito não pode ser tudo. De qualquer modo, o Direito de Família tornou-se progressivamente pedocêntrico e, a este propósito, reza assim um texto publicado pelo Conselho da Europa em 1989:

«As responsabilidades parentais são o conjunto dos poderes e deveres destinados a assegurar o bem-estar moral e material da criança, nomeadamente cuidando da personalidade da criança, mantendo relações pessoais com ela, assegurando a sua educação, o seu sustento, a sua representação legal e a administração dos seus bens.»

A interpretação dos vários Estados confere à Convenção a extensão das suas prioridades. A Santa Sé, por exemplo, interpreta os Artigos da Convenção de modo a salvaguardar os direitos primários e inalienáveis dos pais.

O poder parental era, assim, reportado ao interesse superior da criança tal como expresso no Código Napoleónico que integra pela primeira vez a expressão «interesse da criança» como norma jurídica aplicável. O interesse superior passou a ser afirmação usada no Direito Internacional a partir de múltiplas menções dos estatutos jurídicos internos de muitos países.

No Princípio 7 da Convenção é proclamado que «o interesse superior da criança deve ser o guia daqueles que têm a responsabilidade pela sua educação e orientação; esta responsabilidade cabe, prioritariamente, aos pais». O interesse superior da criança passou a ser uma «consideração primordial» que fez transcender os próprios direitos parentais e, porventura, até os valores culturais de cada sociedade em função do primado da protecção e do desenvolvimento da criança.

O interesse superior da criança terá sido, assim, uma consagração ética que coloca a criança não como objecto mas como sujeito de Direito. Jacqueline Rubellin-Devichi entende que as soluções para a criança nunca são só jurídicas sem prejuízo do valor do direito que assegura os direitos de cidadania à criança desde o seu nascimento. Para Martin Stettler não existe uma definição para o «interesse da criança». Trata-se de uma noção com impacte afectivo e emocional que «convém deixar à apreciação dos pais ou à autoridade competente quando não há acordo» sendo este um pressuposto básico para a mediação.

Na Reunião de Lisboa de 1988, os Ministros da Justiça tinham já adoptado uma Resolução tratando da sequência dos direitos da criança no domínio do direito privado.

Neste sentido, a Convenção dos Direitos da Criança deverá ser entendida como uma Nova Carta da Revolução dos Direitos do Homem projectando na criança a consagração fundamental da Declaração dos Direitos do Homem. A Convenção dos Direitos da Criança é a grande proclamação ética centrada na criança.

A nova cultura que deverá inspirar as nossas sociedades e os nossos estados terá de ser construída nesta abordagem de uma ética centrada na criança que, por sua vez, determinará todos as outras disposições legais e políticas, do Ambiente à Educação, da Saúde à Justiça, da Segurança Social à Intervenção Familiar.

A criança não será mais, assim, o ser dependente, o menor cívico, o sujeito de vulnerabilidade. Os governos dispõem, hoje, através da Convenção de uma Carta de Princípios que os obriga a privilegiar a criança no seu existir pleno prevenindo as provações, as negligências, a violência. A garantia de oportunidades de afecto, de vínculos, de harmonia familiar, de concentração de interesses decorre da vivência do que é o interesse superior da criança a mobilizar políticas e regulamentações sociais.

O Direito não poderá ser uma regulamentação dos direitos sobre a criança mas outrossim, uma afirmação dos direitos à criança. Toda a circunstância da criança, designadamente a familiar, tem de ser inspirada por este direito à criança que pressupõe o primado da sua dignidade e o interesse superior de a respeitar. A projecção deste interesse em todas as expressões das Ciências Humanas está contida num dos componentes do Preâmbulo da Convenção – … «a criança para o desenvolvimento harmonioso da sua personalidade, deve crescer num ambiente familiar, em clima de felicidade, amor e compreensão…».

Foi em todo este contexto que um conjunto extremamente significativo de universitários e investigadores consagrados elaboraram em Lisboa, em 1995, a Declaração de Lisboa de que cito, tão só, a primeira conclusão:

«As famílias devem ser ajudadas a reconhecer que constituem a fonte primária de amor e apoio e que são também responsáveis pela criação das forças interiores de que a criança necessita para se tornar resiliente face ao stress».

Porém, quando todos os ideólogos falam dos novos direitos da criança, é preciso assimilar que existem equívocos que ficaram por resolver. O direito da criança em ter pai e mãe confronta-se com a frustração deste «interesse superior» por via de uma disfunção familiar cada vez mais prevalente. Mais claramente ainda, a menção interesse superior significará que o interesse da criança deverá prevalecer sobre os interesses dos adultos ou da sociedade e sobre os interesses económicos e culturais.

Será, ainda, interesse superior da criança, tal como afirma Almiro Simões Rodrigues, o «direito ao desenvolvimento», isto é, o interesse da criança tem de ser entendido em função da dinâmica do seu desenvolvimento, ao longo do ciclo de vida da sua infância e da sua juventude. As referências da Convenção à «capacidade» e ao «discernimento», terão de ser entendidas na perspectiva que a filosofia dos «Touchpoints» consagra e que julgo ser paradigmática e indispensável para o cumprimento das novas disposições legais.

A Nova Lei de Protecção a Menores de 1999, na leitura de Maria Amélia Jardim, integra, inequivocamente, os valores do «interesse superior da criança» no respeito inalienável dos significados e das fases de toda a dinâmica do desenvolvimento infantil e juvenil. Estamos longe, porém, desta Revolução Ética a inspirar todas as intervenções decorrentes desta prioridade do Direito que reconhece, declaradamente, o interesse superior da criança.

Reconheço esta distância quase infinita no que respeita às práticas da nossa Saúde e da nossa Educação. Se a Sociedade actual, na nossa cultura, reconhecesse que a prioridade social era a criança tendo em conta os seus interesses superiores e se neste contexto estivesse garantido o pressuposto de que o interesse superior da criança é o de ser respeitada e amada, fundamentalmente dentro da sua família, então todo o pensamento político inspirador da actividade dos governos seria o de viabilizar uma cultura familiocêntrica com inequívocos investimentos na construção familiar e na relação vinculadora desde os primeiros tempos de vida.

Ao nível dos direitos, o advogado mediador quando do divórcio, representará os pais nessa mediação mas o seu exercício terá que estar centrado no superior interesse da criança e é essa advocacia que tem de prevalecer. Não chegam os padrinhos dos ritos de passagem de que é paradigma o baptismo, nem os educadores das creches e dos jardins de infância que cabem por destino a cada criança para fazer vingar um apoio tutorial complementar ou, às vezes, supletivo da intervenção familiar.

É preciso criar condições para que haja paixão na espera por cada nascer, na descoberta do “quem é quem” logo que cada bebé nasce, no apoio dinâmico à explosão de cada temperamento projectado no modo de comer, de dormir ou de brincar. Usamos hoje, ainda, a expressão “bem-estar” porventura para designar que nos referimos aos interesses superiores da criança que, de facto, se expressam nesse bem-estar.

A linguagem jurídica abstracta que refere o interesse superior da criança não se esclarece, todavia, com a nossa mera menção de bem-estar. O «interesse superior da criança» é, hoje, um conceito que apela à interdisciplinidade e representará este facto a grande esperança de progresso para o que resta deste século. Foi numa dimensão pluridisciplinar que fizemos (Conselho Técnico-Científico da Casa Pia de Lisboa) «Um Projecto de Esperança» confrontados com a pedofilia – extremo de agressão que pode ser feita à criança, pressuposta a revisitação de toda uma história de desrespeito pela criança.

Para que haja coerência do nosso pensar à nossa prática é preciso que a organização social e política centre os seus investimentos na criança, sobretudo quando ela é bebé.

A Saúde, a Educação, o Ambiente e a Justiça têm de estar unidos através de uma só estratégia em função da criança. O interesse superior da criança não se compadece com a imagem de receptor de direito, de cuidados ou de protecção; os interesses da criança exigem que consideremos que ela «contribui para a formação tanto da própria infância como da sociedade» e, por isso, as suas opiniões terão de ser sempre ouvidas e consideradas.

Só a título de exemplo e na coerência deste primado, teríamos que ver garantida nos Cuidados Primários a consulta pré-natal de contexto pediátrico, teríamos de ver favorecida, ao nascer, uma intervenção personalizada, junto de cada pai e de cada mãe, consolidada com a oportunidade de uma descoberta individualizada do bebé no favorecimento dos seus instintos tão ferido de riscos nas nossas Maternidades, teríamos de investir em mais tempo de guarda materna, no favorecimento de melhores horários para os pais nos primeiros dois anos de vida do bebé, teríamos de ter mais e melhores Serviços de Educação para os primeiros tempos de vida da criança, teríamos de garantir mais jardins e parques para as nossas crianças, teríamos de favorecer apoios fiscais, subsídios de habitação, de aleitamento, apoios à aquisição de fraldas e de brinquedos, mas sobretudo, teríamos de investir mais na formação profissional para que cada acto de consulta ou de intervenção educacional seja o fervilhar de uma paixão continuadamente dilatada pela magia de cada bebé em cada novo dia de uma vida preenchida de paz, em cada família.

A partir da década de 70, numa era inequivocamente “bebológica”, a contribuição da Pediatria para fazer vingar os interesses superiores do bebé tem sido uma constante.

Em 1984, a investigação que corporizou o nosso Doutoramento foi baseada no estudo sobre a influência do contacto precoce mãe-bebé no comportamento da díade. As influências antropológicas marcaram um posicionamento de maior proximidade na relação mãe-filho.

A nossa estadia em África (Guiné) representou um tempo ganho marcado pela aquisição de uma nova cultura centrada na dignidade do respeito e da tolerância. Fizémos, nestas últimas três décadas, o «Nascer e Depois», fizémos o «Olá Bebé», fizémos o «Bebé XXI», fizemos o «Stress e Violência» e fizémos o «Mais Criança». Acreditamos hoje, sobretudo, que é preciso coerência para podermos corresponder aos superiores interesses da criança.

Vinte anos depois, todavia, a Convenção dos Direitos da Criança ainda não chegou à Cultura do nosso tempo social e moral. No respeito pelo superior interesse da criança (artº. 3º.), o direito à participação (artº. 12º.) tem de fazer garantir que têm sempre de ser devidamente tomadas em consideração as opiniões da criança.

Assim, o interesse superior da criança não pode ser, tão só, uma sentença que a Convenção dos Direitos da Criança proporcionou, como receita, aos tribunais. O interesse superior da criança é uma declaração do amor pela criança e é este conceito que deverá inspirar o mundo e os cidadãos deste mundo.

Precisamos, mais do que nunca, de uma revolução de praxis para que os interesses superiores da criança não se inquinem com a rotina, com as abstracções e com as sentenças.