Diagnóstico diferencial

O LES deve ser considerado no diagnóstico diferencial com muitas situações clínicas, desde síndroma febril indeterminada a artralgias, anemia e nefrite. O diagnóstico diferencial da sintomatologia relaciona-se com o órgão afectado; citam-se designadamente GN pós-estreptocócica, FR, anemia hemolítica idiopática, PTI, leucemia, endocardite infecciosa. O quadro clínico inicial poderá constar apenas de parotidite, dor abdominal, mielite transversa ou vertigem.

Recorda-se, a propósito, que os ANA podem ser detectados noutras situações para além do LES e lúpus induzido por fármacos: AJ, dermatomiosite juvenil, vasculites, esclerodermia, mononucleose infecciosa e hepatite crónica activa.

Deverá ter-se em conta que certos fármacos (ver Etiopatogénese – sulfonamidas, anticonvulsantes e agentes antiarrítmicos) poderão originar quadro simile LES, que regredirá após suspensão dos mesmos. O Quadro 5 sintetiza os critérios de diagnóstico classicamente aceites para o LES.

Tratamento

O tratamento do LES iniciado em idade pediátrica é semelhante ao do adulto, todavia com algumas particularidades relativas ao grupo etário (doença crónica que se inicia num período de desenvolvimento físico e emocional).

A criança e a família devem ser devidamente informadas sobre a doença e o seu tratamento. As decisões terapêuticas devem ser tomadas em conjunto e sempre com o objectivo de permitir uma evolução física e emocional plena para que a criança possa ser um adulto independente.

A exposição solar deve ser evitada, usando sempre protector solar e roupas adequadas de forma a reduzir ao mínimo a área corporal exposta.

As crianças com fenómeno de Raynaud beneficiam de medidas protectoras para o frio, bloqueantes dos canais de cálcio ou outros vasodilatadores.

Os corticosteróides utilizados em doses variáveis são a base do tratamento, dependendo do órgão afectado. Os corticosteróides têm importantes efeitos adversos que podem afectar negativamente o desenvolvimento físico e psíquico da criança. Eles são responsáveis por inibição do crescimento linear, atraso da puberdade, fácies cushingóide, obesidade do tronco, hirsutismo, acne e estrias cutâneas. Existem ainda outros efeitos adversos igualmente graves, como por exemplo cataratas, osteoporose, hipertensão arterial, hiperglicémia, dislipidémia e miopatia.

Para reduzir estes efeitos secundários devem usar-se os corticosteróides na menor dose eficaz e durante o mínimo de tempo necessário. Algumas medidas ajudam a reduzir ou a prevenir estas consequências tais como, dieta equilibrada com restrição de hidratos de carbono e de sal, e suprimento adequado de cálcio e vitamina D.

Os AINE (e a hidroxicloroquina na dose de 5 mg/kg/dia) estão indicados no tratamento das manifestações cutâneo-articulares do LES. A administração de hidroxicloroquina tem o risco de retinopatia, pelo que se requer uma observação oftalmológica regular.

O metotrexato é outra alternativa para o tratamento da artrite refractária, permitindo reduzir a dose de corticosteróides.

Os imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetil) são usados quando existe compromisso de órgão major, como o rim ou SNC. O tratamento imunossupressor inclui duas fases: a fase indutora e a fase de manutenção.

Na fase indutora a abordagem terapêutica tem como objectivo induzir a remissão clínica, utilizando para isso, fármacos imunossupressores em dose máxima. Na fase seguinte de manutenção, a terapêutica imunossupressora é mais ligeira, mas processa-se durante um longo período e tem por objectivo manter a remissão clínica.

A azatioprina é usada nas formas ligeiras a moderadas de LES, ou para manter a remissão clínica após terapêutica com ciclofosfamida.

A ciclofosfamida é usada em pulsos endovenosos mensais durante seis meses, seguidos por uma periodicidade trimestral, completando no total 24 meses. A dose recomendada é de 500 mg/m² superfície corporal até uma dose máxima de 1500 mg.

A fase de indução comporta risco de esterilidade por efeito tóxico ao nível das gónadas. A falência ovárica prematura, rara na idade pediátrica, está descrita em situações de exposição à ciclofosfamida em função da respectiva dose total administrada (o uso de ciclofosfamida por via oral numa dose total inferior a 200 mg/kg não provoca toxicidade gonadal).

Em todos os casos devem ser ponderadas estratégias para preservar a fertilidade, incluindo a utilização de agonistas de hormona gonadotrófica, ou a criopreservação de óvulos ou de esperma, conforme o género.

Mais recentemente, foi introduzido para o tratamento da nefrite lúpica, o micofenolato de mofetil. A dose recomendada é de 600 mg/m² (dividido em duas tomas diárias), atendendo à dose máxima de 1500 mg duas vezes/dia. Recomenda-se fazer o aumento gradual da dose nas primeiras 4 semanas de tratamento até dose máxima recomendada.

Torna-se obrigatório proceder a vigilância clínica constante para detecção dos efeitos adversos, e laboratorial (de 15 em 15 dias, durante o primeiro mês e, depois, mensal, através do hemograma, provas de função hepática e creatinina).

A associação de ciclofosfamida e metotrexato administrados por via endovenosa foi utilizada com sucesso nos casos de nefrite refractária a outras terapêuticas, como foi demonstrado por Lehman e colaboradores.

Nos casos de citopénias renitentes à corticoterapia, a gamaglobulina endovenosa é uma alternativa terapêutica.

O rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20, é outra opção eficaz no controlo da nefrite lúpica ou da citopénia grave.

O transplante autólogo de células estaminais é também utilizado nos casos de extrema gravidade e refractários ao tratamento convencional.

Prognóstico

O prognóstico das crianças com lúpus tem melhorado nas últimas décadas, sendo a taxa de sobrevivência aos 10 anos superior a 85%. Vários factores têm contribuído para esta mudança, tais como: o diagnóstico precoce, a identificação de formas menos graves, a instituição atempada de terapêutica, e a utilização de novas terapêuticas que permitem um melhor controlo de formas graves da doença.

Nas crianças com nefrite lúpica têm sido descritas taxas de sobrevivência de 97% e 94%, ao fim de 5 e 11 anos respectivamente (casos de nefrite lúpica comprovadas por biópsia renal e tratados com azatioprina ou ciclofosfamida).

A melhoria da esperança de vida acompanha-se de maior morbilidade relacionada com a lesão de órgão provocada pela doença, com as consequências dos tratamentos, ou ainda com outras complicações que surgem no decurso da doença (infecções recorrentes, aterosclerose prematura, osteoporose e hipertensão).

A avaliação da criança e adolescente com LES requer, deste modo, não só a determinação da actividade da doença, como também da lesão de órgão e das consequências no bem-estar físico e psíquico.

Os métodos actuais mais utilizados na avaliação da doença e validados na criança são o SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) e o SLICC (Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics) os quais nos permitem estimar o compromisso dos vários órgãos. Todavia existem outros métodos, que também permitem analisar a repercussão da doença na qualidade de vida da criança.

Recentemente foram publicados consensos sobre a avaliação do LES Juvenil e da nefrite lúpica, da resposta à terapêutica.

Comorbilidade

As complicações infecciosas são actualmente a principal causa de morte no doente com LES. Os agentes mais frequentes são as bactérias Gram negativas, os fungos e as infecções oportunistas (Pneumocystis, citomegalovírus, e herpes vírus). Diversos factores são responsáveis por este maior risco infeccioso, nomeadamente a linfopénia, a redução da acção fagocitária dos polimorfonucleares, a hipocomplementémia e o asplenismo funcional.

A aterosclerose prematura é responsável pelas complicações cardiovasculares que determinam maior morbilidade e mortalidade. Os factores envolvidos são múltiplos como foi descrito anteriormente.

Tem sido demonstrada a relação entre actividade da doença e dislipidémia: os triglicéridos estão aumentados no início da doença e existe uma relação entre os seus níveis e a actividade da doença. Os níveis de colesterol total e de colesterol-LDL estão também elevados no momento do diagnóstico; a sua diminuição relaciona-se com a dose de corticóide e não com a actividade da doença. Por outro lado, os níveis baixos de colesterol-HDL estão associados com a actividade da doença, enquanto os níveis altos correlacionam-se com a dose de corticóide.

Em suma, o controlo da doença acompanha-se de melhoria do perfil lipídico; e a terapêutica com corticosteróides é também benéfica.

A massa óssea aumenta ao longo da infância e adolescência, atingindo um pico no início da idade adulta. O pico de massa óssea é geneticamente determinado, mas outros factores também o influenciam tais como factores hormonais, actividade física e factores nutricionais. A incapacidade em atingir o pico de massa óssea aumenta o risco de osteoporose e de fracturas na idade adulta.

Foi demonstrada redução da densidade mineral óssea na coluna lombar e colo do fémur nos doentes com LES juvenil comparativamente aos controlos saudáveis.

As complicações da osteoporose, designadamente fracturas vertebrais, são frequentes neste grupo de doentes. A redução da densidade mineral óssea pode surgir no contexto da corticoterapia, mas também associada à inactividade e a pouca exposição solar.

O uso de bifosfonatos na criança é controverso, pelos possíveis efeitos no crescimento ósseo ou mineralização óssea. O seu uso tem sido preconizado após uma fractura induzida pela osteoporose. O alendronato na dose de 1 a 2 mg/kg/semana suprime a reabsorção óssea induzida pelos corticosteróides sem interferir no crescimento ósseo da criança.