Sistematização

A alimentação constitui um domínio privilegiado de expressão psicopatológica: a mesma comporta uma dimensão social e representa a primeira grande função fisiológica que marca a génese e o desenvolvimento da vida afectiva. As alterações do comportamento alimentar podem ser sistematizadas do seguinte modo:

Quantitativas

• por defeito: anorexia nervosa restritiva, inicialmente por recusa alimentar (sitiofobia) e, depois, por perda de apetite (anorexia); perturbação da ingestão alimentar por evicção;
• por excesso: hiperfagia paroxística, ou seja, bulimia (ou hiperorexia ou poliorexia);
• hiperfagia regular e compulsão alimentar conduzindo a excesso de suprimento energético e a obesidade.

Qualitativas

• incidindo sobre a sede e a ingestão de bebidas (potomania);
• incidindo sobre substâncias não nutritivas (pica, geofagia, coprofagia nas situações de deficiência profunda);
• incidindo sobre substâncias tóxicas (alcoolismo, toxicomania);
• incidindo sobre a escolha de alimentos (vegetarianismo).
• mericismo (ou perturbação de ruminação): regurgitação repetida de alimentos após a alimentação ou ingestão; os alimentos parcialmente digeridos voltam à boca sem aparente náusea, vómito forçado ou repugnância.

Recentemente, tem-se dado maior relevância à perturbação da ingestão alimentar de evicção/restritiva, caracterizada pela alteração da ingestão ou alimentação (por aparente falta de interesse em se alimentar ou na comida; atitude de evitar alimentos com base nas características sensoriais dos mesmos; preocupação sobre consequências aversivas da alimentação – como, por exemplo, o temor a vomitar) manifestada por incapacidade persistente de atingir as necessidades nutricionais e/ou energéticas associada a 1 (ou mais) das seguintes circunstâncias: a) perda de peso significativa (ou incapacidade de atingir o ganho de peso esperado ou crescimento alternante nas crianças); b) deficiência nutricional significativa.; c) dependência de alimentação entérica ou de suplementos nutricionais orais.; d) interferência marcada com o funcionamento psicossocial.

Esta perturbação, muitas vezes encontrada em crianças com temperamentos ansiosos, é frequente na primeira e segunda infância, mas também em adolescentes. De salientar que nesta perturbação não existe uma preocupação excessiva com a percepção corporal nem existe receio de engordar.

A anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) são situações que bem tipificam as alterações do comportamento alimentar. Contudo, de acordo com a sistematização anterior, verifica-se que existe um espectro variado doutras manifestações que, não preenchendo os critérios de AN e BN (ver adiante), integram fundamentalmente duas categorias: alterações não especificadas (EDNOS, sigla da literatura em inglês eating disorder no otherwise specified) e perturbação de ingestão alimentar compulsiva (ou BED, sigla de binge eating disorder).

Etiopatogénese

De acordo com os especialistas em psicopatologia, a designação de perturbações do comportamento alimentar não é correcta, pois o problema alimentar é apenas uma das manifestações de problema mais vasto. Seria talvez mais correcto denominá-las como perturbações do medo obsessivo de aumentar de peso ou engordar, acarretando uma série de medidas compulsivas destinadas a evitar essa consequência tão temida. Em particular o termo anorexia, que significa literalmente a perda de apetite, é particularmente incorrecto para designar uma doença na qual os que a padecem estão constantemente atormentados por pensamentos – e até sonhos – obsessivos com comida, e no que devem fazer para resistir à fome extrema de que padecem e para evitar o ganho de peso.

No estado actual dos conhecimentos admite-se a comparticipação associada de factores socioculturais, familiares, psicológicos (por ex. défice de autoestima, ansiedade, depressão), genéticos, etc.. Alguns casos estão associados a situações de disfunção familiar e a certos estereótipos de ideal de beleza e feminilidade associados a corpo magro. Estudos recentes apontam para a hipótese de certos genes determinarem maior predisposição quanto a comportamento. Embora não tenham sido implicados genes específicos, diversos estudos demonstraram níveis hormonais alterados de leptina, assim como de certos neuropéptidos, como a serotonina. Anteriormente julgava-se que as alterações do comportamento alimentar ocorriam apenas em famílias de robusto poder económico nas culturas ocidentais; no entanto, estudos recentes têm identificado incidência semelhante em populações de cultura dita oriental e de fracos recursos económicos.

Neste capítulo procede-se à descrição da anorexia nervosa (AN) e da bulimia nervosa (BN).

1. ANOREXIA NERVOSA

Definição e aspectos epidemiológicos

De acordo com os critérios da DSM-5, a síndroma anorexia nervosa (AN) é uma perturbação do comportamento alimentar caracterizada por:

1. Restrição do consumo de energia relativamente às necessidades, conduzindo a um peso excessivamente baixo para a idade (abaixo do mínimo ideal), estatura e sexo.
2. Medo acentuado de ganhar peso, ou de engordar, ou comportamentos persistentes que interferem com o ganho de peso, mesmo quando este é excessivamente baixo.

Apreciação distorcida do peso e da imagem corporal, não influência do peso ou da forma corporal na autoavaliação, ou não reconhecimento da gravidade do peso excessivamente deficitário.

Critérios como a “recusa alimentar ou a existência de amenorreia” foram retirados recentemente dos critérios clínicos. O primeiro, por implicar uma intencionalidade da parte do doente e ser difícil de aferir. O segundo, por não poder ser aplicado a doentes do sexo masculino e raparigas em fase pré-púbere, ou a raparigas a tomar anticonceptivos orais.

São considerados dois subtipos:

• restritivo (abstenção voluntária de alimentos ou restrição do suprimento energético e/ou exercício físico excessivo).
• compulsivo/purgativo (ingestão excessiva de alimentos seguida de autoadministração de laxantes, diuréticos, enemas, ou de provocação de vómitos).

Estima-se, segundo dados da literatura científica, maior frequência do tipo restritivo e, entre adolescentes, em especial com idades compreendidas entre 13 e 18 anos. Diversos estudos em populações com idade média de 15 anos apontam para taxas (entre 0,1 e 4,1%) sendo que mais de 90% dos casos ocorrem no sexo feminino. No entanto, os achados epidemiológicos nas últimas décadas têm mudado, verificando-se um aumento da prevalência no sexo masculino, minorias étnicas e em crianças com idades pré-púberes.

Manifestações clínicas e diagnóstico diferencial

O início do quadro clínico da AN passa frequentemente despercebido em fase inicial. Existe, em geral, uma atitude psicológica estereotipada: não reconhecimento sistemático dos sintomas, interesse por questões relacionadas com alimentos e regimes alimentares, atitudes de esconder alimentos em diversos locais, de dividir alimentos em pequenas porções, de preparar alimentos para outras pessoas sem os saborear, de não ter refeições na presença dos outros, e de observar o que os outros comem, etc..

Existem geralmente dificuldades relacionais importantes, relações sociais pobres, e vida sexual nula. Podem associar-se outros elementos: tomas excessivas de laxantes e vómito provocado (o sinal de Russel ou cicatriz no dorso da mão por introdução frequente desta na boca indicia tal). Outras manifestações incluem: sintomas depressivos (muito frequentemente associados à desnutrição), irritabilidade, hiperactividade, alterações do humor, intolerância ao frio e acrocianose, diminuição da líbido, etc..

A restrição alimentar com as consequências inerentes de emagrecimento em determinado contexto clínico conduzem à necessidade de diagnóstico diferencial com outras situações tais como: SIDA, doença neoplásica, síndroma da artéria mesentérica superior, síndroma depressiva, esquizofrenia, etc.. Importa referir que queixas gastrintestinais podem ser, em simultâneo, consequência, mas também a desculpa para uma doença do comportamento alimentar (i.e., justificar a restrição alimentar com queixas gastrintestinais).

Evolução, complicações e exames complementares

A duração da síndroma pode durar anos, sendo que a regressão espontânea não é habitual; conclui-se, pois, que o prognóstico é reservado considerando o risco vital (ver adiante síndroma de realimentação).

O regresso da menstruação é frequentemente considerado como uma melhoria franca, salientando se que apenas um em cada três doentes se cura definitivamente com a inserção social. As principais complicações da AN implicam a realização de determinados exames complementares, a planear caso a caso (para apreciar a repercussão biológica do estado de desnutrição e eliminar eventual causa orgânica). Os mesmos podem ser deduzidos das alterações verificadas na AN, integrando o Quadro 1.

Importância do problema

A popularidade dos regimes vegetarianos tem aumentado nas últimas décadas, estimando-se que nos Estados Unidos cerca de 4% da população os pratique. Cerca de 2% das crianças e adolescentes entre os 6-17 anos são vegetarianas e 0,5% deste grupo etário é vegan (ver adiante), ou seja, não consome qualquer produto de origem animal, como carne, derivados lácteos ou ovos.

Este facto tem importância pela probabilidade de tais práticas serem veiculadas às crianças e adolescentes as quais têm maior vulnerabilidade para determinados distúrbios nutricionais face ao crescimento e desenvolvimento que os caracteriza.

 Os motivos para a escolha de tais dietas ou regimes alimentares têm como base a defesa de princípios ecológicos, luta antipoluição do ambiente, motivos religiosos ou de preocupação com a saúde: regimes ricos em amido e desprovidos de açúcar e sais refinados; maior riqueza em produtos contendo fibra; menor teor em gordura e maior riqueza em poli-insaturados; menor incidência de coronariopatia aterosclerótica, cancro, obesidade, hipertensão e colelitíase.

Sistematização

Os regimes vegetarianos podem ser classificados em três categorias principais: vegetarianos parciais, vegetarianos tradicionais e os chamados vegetarianos novos ou atípicos.

Nos regimes vegetarianos parciais ou semi-vegetarianos são excluídos alguns alimentos de origem animal, designadamente carnes vermelhas, permitindo ingestão de peixe e de carne de aves (pesco e polo-vegetarianos).

Nos regimes vegetarianos tradicionais (também chamados lacto- ou lacto-ovo-vegetarianos) são consumidos produtos lácteos e/ou ovos, estando proibidos a carne e o peixe. No grupo tradicional está incluído o subgrupo designado porveganou vegetariano puro que exclui qualquer produto de origem animal; os seus seguidores praticam determinada filosofia para além das práticas estritamente alimentares: não usam peles, lãs ou sedas e não comem mel nem gelatina. No entanto, as mães vegan em geral, amamentam, estando descritos, casos de raquitismo e de anemia megaloblástica nos respectivos lactentes na ausência de suplementação de vitamina B₁₂ e ácido fólico durante a gravidez.

Os regimes vegetarianos atípicos (que admitem determinadas “propriedades metafísicas” de determinados produtos) incluem a chamada prática macrobiótica com diferentes tipos de regimes, desde o uso exclusivo de cereais, até à permissão de alguns produtos animais.

Impacte da dieta vegetariana

Uma dieta vegetariana poderá ser saudável e promover um crescimento e desenvolvimento normais se planeada, variada e equilibrada, com acompanhamento médico e de nutricionista. No entanto, sociedades científicas como a Sociedade Europeia de Gastrenterologia-Hepatologia e Nutrição Pediátricas (ESPGHAN) consideram inadequada uma dieta vegan em lactentes e crianças pequenas, aconselhando consumos mínimos semanais de leite e peixe.

Salientam-se, contudo, determinados estudos concluindo que crianças com regime vegetariano são mais magras e evidenciam níveis de colesterol sérico inferiores em relação às não vegetarianas. De facto, em tal contexto é propiciado um regime alimentar mais rico em vegetais, fruta e fibra e menor proporção de colesterol, gorduras saturadas e gordura total.

Por outro lado, pelas características inerentes à dieta vegetariana, existe o risco de carência de determinados nutrientes, fundamentais em qualquer fase da vida, e principalmente nas crianças e adolescentes. Trata-se de aminoácidos essenciais, cálcio, ferro, zinco, vitamina B₁₂, vitamina D e ácidos gordos de cadeia 3.

Nesta perspectiva, para evitar situações de défice, foram elaboradas recomendações adequadas à criança e adolescente, com indicações bem definidas de grupos de alimentos e quantidades diárias aconselhadas.

Contrariamente ao que antes se julgava, a proteína vegetal poderá ser semelhante à proteína animal no que respeita ao fornecimento de aminoácidos essenciais, desde que seja ingerida de forma variada ao longo do dia. Como exemplos citam-se os legumes em geral, a soja, o tofu, o feijão e outras leguminosas “secas” como as lentilhas. legumes.

Fontes de origem vegetal ricas em cálcio são por exemplo o feijão preto, grão de bico, figo e os vegetais de folha verde.

O ferro apesar de em menor quantidade e biodisponibilidade nos produtos de origem vegetal, existe por exemplo, nos vegetais de folha verde (espinafre, couve, grãos de soja, tofu, lentilhas).

Os ácidos gordos de cadeia 3, abundantes no peixe, serão encontrados nas nozes, óleo de noz, tofu e soja.

Quanto à vitamina D poderá ser fornecida por alimentos fortificados, como por exemplo cereais, leite ou iogurte de soja ou como suplemento (pelo menos, 200 UI/ dia).

A vitamina B₁₂ é o único micronutriente exclusivamente de origem animal. A sua carência pode originar anemia megaloblástica assim como lesões neurológicas irreversíveis. Podendo ser encontrada em alguns alimentos enriquecidos ou fortificados como os cereais, aconselha-se, no entanto, o seu doseamento sérico. Nos casos de regime vegan, a suplementação é obrigatória (0,4 – 2,4 mcg/dia em função da idade.

Actuação prática

Na perspectiva do dever ético de humanização e de respeito pelas diferenças culturais dos povos, o clínico e o profissional de saúde em geral, responsáveis pela vigilância de saúde da criança ou adolescente (tendo especial atenção aos sintomas e sinais de determinadas carências) deverão esclarecer os pais sobre eventuais riscos e esclarecer-se sobre o tipo de regime, mais ou menos restritivo que os pais desejam para a criança.

Determinadas deficiências em nutrientes poderão ter de ser corrigidas fazendo misturas de diferentes vegetais. A inclusão de leite e ovos afigura-se fundamental para compensar eventuais carências em proteínas, ferro, cálcio e vitamina B₁₂. Poderá igualmente estar indicada a suplementação em ácido fólico. Uma ideia importante a reter é a de que uma dieta vegetariana poderá camuflar uma alteração do comportamento alimentar.

No âmbito dos problemas de ordem nutricional que traduzem défice ou excesso de nutrientes foram abordadas já as seguintes situações clínicas: síndromas de má nutrição energético-proteica, raquitismo carencial comum por défice de vitamina D, e cálcio e fosfato, carência de vitamina A e obesidade. A anemia por carência de ferro (ferripriva) é abordada na parte XVIII.

Erros alimentares mais frequentes

Enunciam-se alguns erros a evitar, os quais traduzem o não cumprimento de regras fundamentais da alimentação saudável em qualquer idade: alimentação suficiente, completa, harmónica e adequada.

Estes erros a evitar têm particular relevância no primeiro ano de vida, período fundamental de aprendizagem, quer de boas, quer de más práticas; são salientados os seguintes:

• Não atender a que o apetite da criança varia de refeição para refeição. Para além do que foi referido a propósito da alimentação com leite materno, a criança não deverá ser forçada a terminar o biberão;
• A noite “é para dormir”; mas, se a criança acordar “com fome”, a mamada ou biberão não deverão ser recusados;

• Iniciar o glúten antes dos 4 ou depois dos 7 meses. De acordo com as recomendações da ESPGHAN, o glúten deve ser introduzido entre os 4-7 meses de idade em quantidade progressiva e ainda durante o aleitamento materno. Um estudo mais recente aponta, no entanto, para a ineficácia do leite materno na prevenção do aparecimento da doença celíaca nesta faixa etária em crianças susceptíveis;

• Dar leite de vaca em natureza antes do 1 ano de idade;
• Administrar sal, mel ou açúcar antes do 1 ano;
• Introduzir novos alimentos diversificados com intervalo inferior a 1 semana entre cada um;
• Forçar a criança a terminar a sopa de legumes “de que não gosta” logo nos primeiros dias, sem tentar que se adapte;
• Administrar farinha de cereais e sopa de legumes por biberão;
• Substituir a sobremesa de fruta por doces ou compotas;
• Substituir uma refeição com alimentos integrando proteínas, por fruta;
• Continuar a dar alimentos em puré, muito desfeitos e não granulosos, para além dos 10 meses;
• Não verificar o suprimento em ferro nem providenciar a sua eventual suplementação no regime alimentar da criança que duplicou o peso de nascimento, data em que as reservas de ferro se esgotam;
• Idem nos casos em que a criança tenha sido submetida a regime eventualmente desequilibrado e essencialmente farináceo – lácteo;
• ”Premiar” a criança com doces, chocolates ou guloseimas em geral, na hipótese de a refeição ter sido cumprida;
• Dar refrigerantes em vez de água quando a criança tem sede, ou à refeição;

• Dar leite (ou produtos lácteos como iogurte, queijo, etc.) em quantidades excessivas (quanto ao leite: mais de 1 Litro, ou menos de 400 mL por dia);
• Abusar de fritos;
• Não dar fruta e produtos hortícolas ao almoço e jantar.

Introdução

Como foi referido no primeiro capítulo da Parte sobre Nutrição, os micronutrientes compreendem 13 vitaminas e 17 minerais essenciais. Nas sociedades industrializadas, pressupondo regime alimentar equilibrado, os quadros clínicos das respectivas carências por insuficiência de suprimento são raros actualmente, surgindo contudo em certas circunstâncias de risco. Entre os factores de risco com maior relevância, destacam-se as síndromas de malabsorção e o aumento das necessidades nutricionais no contexto de certas doenças crónicas.

Quanto aos minerais, no referido capítulo (Quadro 10) são descritos sucintamente os sinais e sintomas de diversas carências, em paralelo com os quadros clínicos de excesso.

Neste capítulo é dada ênfase às carências de vitamina D, A e C.

1. CARÊNCIA DE VITAMINA D e RAQUITISMO

Definição e importância do problema

As síndromas raquíticas (ou raquitismos em geral) são situações clínicas caracterizadas por falência do ritmo normal de mineralização da matriz óssea devida a inadequadas concentrações de iões cálcio e de fosfato mono-hidrogeniónico nos líquidos do organismo em crescimento, com consequente acumulação de osteóide não mineralizado. Portanto, o cálcio e ou o fosfato podem estar deficitários nos raquitismos. O desequilíbrio fosfo-cálcico tem repercussões multissistémicas: sistema ósseo (de modo especial ao nível da zona metafisária de crescimento activo), muscular, pulmonar, etc..

Se tal perturbação surgir num organismo após se completar o crescimento linear (idade adulta), a síndroma denominar-se-á osteomalácia (com sintomatologia mais discreta).

A carência de vitamina D continua a ser a causa mais prevalente de raquitismo em todo o mundo, mesmo nos países industrializados (raquitismo carencial comum/RCC). Uma vez que a vitamina D pode ser obtida, quer de fontes exógenas nutricionais, quer através da síntese cutânea por acção directa (sem interposição de roupa ou vidraça) da luz solar através da radiação ultravioleta B e A, conclui-se que a carência em vitamina D na infância pode ser devida a combinação de défice de suprimento e de insuficiente síntese cutânea. De salientar o baixo teor em vitamina D no leite materno, implicando a necessidade de os bebés amamentados receberem suplemento de vitamina D ou, se possível, de exposição solar.

Etiopatogénese

Embora a vitamina D activa se encontre pouco difundida na natureza, os seus precursores ou pró-vitaminas (esteróis) derivados do colesterol, encontram-se largamente distribuídos, quer nas plantas, quer nos animais.

A provitamina D das plantas (ergosterol) é susceptível de ser transformada em vitamina D2 ou ergocalciferol.

A provitamina D animal (7-de-hidro-colesterol), produzida na mucosa intestinal, dirige-se, depois, para a camada malpighiana da pele onde adquire actividade vitamínica (vitamina D3 ou colecalciferol) quando exposta aos raios ultravioletas (290-320 mm) – síntese cutânea.

A fotossíntese epidérmica pode estar comprometida de vários modos:

1. inefectividade da acção dos raios solares na época fria em que a criança usa mais roupa, e em latitudes do globo > 50º designadamente no inverno e primavera;
2. menor exposição solar face ao receio com o cancro cutâneo;
3. pigmentação cutânea em crianças de pele negra; 4) poluição e efeito de filtração dos raios UVB < 334 nm pelo vidro das janelas.

A carência de suprimento oral em vitamina D poderá decorrer de certas práticas de raiz cultural como dietas vegetarianas, ingestão de leite de soja ou leite de “arroz”, por exemplo.

Se o ergocalciferol ou o colecalciferol forem veiculados pelos alimentos, a sua absorção é rápida, verificando-se sobretudo ao nível do duodeno-jejuno e por via linfática (Figura 1).

Definições e importância do problema

Reportando-nos ao capítulo sobre nutrientes, e sendo a nutrição o processo pelo qual se incorporam no organismo os nutrientes dos alimentos (prótidos, glúcidos e lípidos, para além de micronutrientes) fornecendo energia para assegurar as funções do organismo e o crescimento, torna-se fácil a compreensão do conceito de subnutrição ou desnutrição: tal conceito está associado às situações em que, existindo défice de ingestão dos alimentos ou disfunção no processo metabólico celular de incorporação dos respectivos nutrientes, o resultado final é o suprimento insuficiente de energia, o qual pode ter início ainda in utero.

As mais importantes consequências da desnutrição/subnutrição (peso deficitário, emagrecimento, inanição de grau variável, e défice em micronutrientes) situam-se nos primeiros 1.000 dias de vida, desde a concepção até por volta dos 24 meses de idade pós-natal. Tais consequências traduzem-se em compromisso do crescimento e desenvolvimento, défice do rendimento escolar e toda uma gama de problemas adversos a especificar no âmbito da alínea sobre Etiopatogénese.

Existindo por vezes discrepâncias na terminologia utilizada em diversas fontes bibliográficas, (em que se considera má-nutrição/malnutrição um sinónimo de desnutrição ou subnutrição), cabe salientar que o termo de má-nutrição/malnutrição tem um sentido mais amplo, pois abarca um largo espectro de situações clínicas desde a desnutrição ou subnutrição, isto é, de défice, às situações de excesso, estas últimas, tipificadas pelo excesso de peso e obesidade.

Ainda no que respeita a terminologia, os autores actuais recomendam que se evite o termo “má-nutrição energético-proteica” por implicitamente omitir uma gama muito mais variada de outros nutrientes em défice. Contudo, “toleram” outros termos de cariz semiológico que ajudam a sistematizar e compreender melhor a fisiopatologia de um problema com largo espectro de manifestações, como se disse:

1. marasmo (inanição grave ou atrépsia resultante de carência global, calórica e de outros nutrientes, com carência proteica proporcional),
2. kwashiorkor (caracterizado por edema bilateral correspondente às situações com carência predominante de proteínas de elevado valor biológico, sem redução do valor calórico total), e
3. kwashiorkor marasmático (inanição grave + edema) com factores etiopatogénicos mistos.

Reconhecendo-se que os quadros clínicos não são estanques quanto ao predomínio dos nutrientes em défice, os especialistas consideram ainda duas designações relacionadas com o modo como se instala o estado de desnutrição/subnutrição:

• forma aguda (wasting, ~ emagrecimento ou a inanição);
• forma crónica (stunting, ~ hipocrescimento).

Por razões didácticas os três termos referidos anteriormente (1-, 2-, 3-) foram mantidos no texto do capítulo. Por outro lado, considerámos os termos má-nutrição, subnutrição e desnutrição como sinónimos, tendo a situação de obesidade sido abordada noutro capítulo.

Salienta-se que as síndromas de desnutrição constituem um problema de grande magnitude e impacte social, sobretudo nos países de fracos recursos e em desenvolvimento, sendo responsáveis, directa ou indirectamente, por cerca de 50% dos óbitos de crianças com menos de 5 anos. Nalgumas regiões do globo, em relação com défice de condições de higiene, culturais e económicas, podem atingir cerca de 25-35% da população em idade pediátrica (dados de 2000).

Nos países industrializados podem surgir em nichos de população desprotegida e marginalizada como resultado de negligência, pobreza e ileteracia.

Avaliação do estado nutricional

Para a avaliação do estado de nutrição, podem ser utilizados critérios clínicos e laboratoriais:

• Inquérito nutricional – com o objectivo do esclarecimento sobre os nutrientes supridos durante vários dias, permitindo calcular, com a maior aproximação possível, na base do peso dos alimentos ingeridos, a percentagem do VCT de proteínas, gorduras e hidratos de carbono. 
• Antropometria – Os parâmetros que devem ser determinados são: peso, altura, perímetro braquial e prega tricipital. Na prática, os índices mais largamente utilizados para avaliar o grau de má- nutrição são os de Waterlow e de Gomez, respectivamente.

De acordo com Waterlow são considerados dois índices:

1. peso para a altura (% do valor da mediana ou do percentil 50 para a idade) exprimindo os valores percentuais abaixo de 90 um estado de desnutrição aguda, ou seja, compromisso mais significativo do peso;
2. altura para a idade (% do valor da mediana ou do percentil 50 para a idade) exprimindo os valores percentuais abaixo de 95 um estado de desnutrição crónica, ou seja, compromisso mais significativo da altura.

De acordo com Gomez, é considerada apenas a relação:

1. peso para a idade (% do valor da mediana ou do percentil 50 para a idade) exprimindo os valores percentuais abaixo de 75, quer má – nutrição crónica, quer má – nutrição aguda, traduzindo compromisso do peso e da altura.

Adoptando as três relações (de acordo com os critérios referidos) é possível discriminar diversos graus de má-nutrição (Quadro 1).

Importância do problema

Em Março de 1997 a obesidade foi definida como uma doença crónica pelo Consenso Internacional para a Obesidade realizado em Washington DC. Considerada um dramático problema de saúde pública – a epidemia do século XXI – e uma das doenças mais difíceis e frustrantes de tratar, a obesidade é hoje encarada como uma síndroma complexa, multifactorial crónica, conducente a alterações físicas, psíquicas e sociais graves, com a sua génese na idade pediátrica.

De realçar dois factos importantes: uma comprovada associação de maior risco de obesidade no adulto quando esta ocorre em idade pediátrica (aproximadamente 50-80% dos adultos obesos foram crianças/adolescentes com obesidade); e os elevados custos que a situação só por si acarreta, não apenas numa perspectiva pessoal, mas também social e de saúde pública, na dependência da suas complicações que, cada vez mais, surgem em idades cada vez mais precoces.

Perante o exposto torna-se inquestionável a responsabilidade de quem lida com crianças na educação, na saúde e na modulação de comportamentos.

Definição

Por definição simples, obesidade é um excesso de gordura corporal total capaz de condicionar doença e reduzir a esperança de vida (OMS, 2000). Em idade pediátrica, a distinção entre excesso de peso e obesidade é ainda uma questão em debate devido às características dinâmicas do processo de crescimento e maturação. Esta dificuldade é acrescida por outras duas razões: a inexistência de um método simples, de baixo custo, confiável e reprodutível, de quantificação da gordura corporal total, e a inexistência de padrões de referência para valores de massa gorda durante o crescimento que permitam identificar indivíduos considerados de risco, moderado ou elevado, de patologia cardiovascular ou metabólica na infância e adolescência.

O índice de massa corporal (IMC = peso _{em kg} / estatura² _{em metros}) é recomendado pela OMS como um método simples e barato para o rastreio do excesso de peso e obesidade, devido à sua forte correlação com a magnitude da adiposidade, quer em crianças/ adolescentes, quer em adultos.

 O valor do IMC em idade pediátrica deve ser considerado em curvas de percentis ou de z-score e em função do sexo e da idade, tendo como base tabelas de referência. Valores de IMC superiores ou iguais ao percentil 85 (z-score de 1,01) alertam para uma situação de risco. Quando os valores se encontram entre o percentil 85 e o 95 (z-score de 1,62) definem uma situação de excesso de peso; valores superiores ou iguais ao percentil 95 definem uma situação de obesidade; e valores superiores ao percentil 99 (z-score de 2,85) traduzem uma situação de obesidade grave.

A maior adequação ao padrão de crescimento saudável traduzida pelas novas curvas da OMS leva à recomendação da sua utilização, por rotina, na vigilância do estado nutricional da criança e do adolescente. A adopção destas curvas pela maioria dos países a nível mundial recomenda a utilização dos seus pontos de corte quando se petendem realizar estudos de prevelência.

Aspectos epidemiológicos

A obesidade atingiu proporções epidémicas em todo o mundo registando-se, sobretudo nas últimas duas décadas, um aumento transversal da sua prevalência a nível mundial. Actualmente prevê-se que cerca de 250 milhões de pessoas, o que equivale aproximadamente a 7% da população mundial, apresente obesidade.

Pela primeira vez na história do Homem, a sua prevalência excedeu a da desnutrição, tendo adquirido o estatuto da patologia do foro nutricional mais frequente, não só em países tecnologicamente desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Um dos exemplos mais extremos reporta-se aos Estados Unidos onde, entre a avaliação de 1976-1980 (National Health and Nutrition Examination Survey IV) e a efectuada entre 1999-2002, a prevalência de excesso de peso duplicou em crianças (6-11 anos) e triplicou nos adolescentes (12-17 anos). No que respeita à obesidade, cerca de 14-15% dos adolescentes de 15 anos nos EUA são obesos, registando-se uma predisposição particularmente elevada entre os afro-americanos, hispânicos e índios Pima. De acordo com estudos efectuados em vários países europeus verificou-se maior prevalência de excesso de peso nos países de ocidente e sul, atingindo valores entre 20-40% nos países que rodeiam a bacia do Mediterrâneo, enquanto os do norte apresentam taxas na ordem dos 10-20%.

Até 2003 em Portugal existiam os registos de dois estudos transversais que apontavam para valores de prevalência de excesso de peso (incluindo obesidade) e obesidade em crianças (7 – 10 anos) respectivamente de 20,3% e 11,3 %, e em adolescentes de 11 – 15 anos valores de 12,9% e 3,6% respectivamente.

Em 2008-2009 decorreram os 2 primeiros estudos nacionais de prevalência da obesidade pediátrica: um estudo de vigilância sob os auspícios da OMS (Childhood Obesity Surveillance Iniciative – COSI) (6-10 anos) e um estudo da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO) (2-5 anos; 11-15 anos; dados não publicados) apontam para valores de prevalência de exceso de peso (incluindo obesidade) de 30% e de obesidade de cerca de 12%, transversalmente à idade pediátrica. Os Açores (40,3 %) e a Madeira (30,2 %) são as regiões de maior prevalência de excesso de peso (incluindo obesidade) seguidas da região norte do continente (30,2 %), enquanto o Algarve apresenta a menor prevalência (16,5%) (COSI, 2008/09).

Em 2012, com o Estudo do Padrão Alimentar e de Crescimento na Infância (EPACI Portugal 2012), foram demonstradas prevalências de excesso de peso (incluindo obesidade) e de obesidade respectivamente de 31,4% e 6,5%, em crianças de 2-3 anos de idade, traduzindo um inicio precoce e uma elevada prevalência da obesidade pediátrica no nosso país.

Regista-se uma forte estabilidade (ou tendência para se manter a situação) entre a ocorrência de obesidade na infância e na idade adulta. Sendo conhecida a elevada comorbilidade associada à obesidade na idade adulta, é de referir que o aumento da prevalência mundial de obesidade na idade pediátrica tem sido também acompanhado de um aumento das complicações médicas a ela associadas. Para além dos elevados custos que acarreta esta doença crónica, ela cursa com elevada mortalidade em todas as idades. As estratégias de prevenção, a detecção e intervenção precoces e a avaliação das tendências de prevalência na população mundial são imprescindíveis para a redução do compromisso da saúde das gerações futuras.

Etiopatogénese

Genes e sistema neuroendócrino

A evolução filogenética da espécie humana mostra-nos que o Homem sempre esteve sujeito a situações de estresse, funcionando a maior capacidade de acumular energia sob a forma de gordura como factor de selecção natural. Esta capacidade genética em acumular energia e o actual estilo de vida – elevados índices de sedentarismo e acesso fácil a ingestão de alimentos de elevada carga calórica – contribuem, em associação e potenciando-se, para o aumento do peso e para a obesidade. O actual estilo de vida condicionará um balanço energético positivo que, particularmente em indivíduos genéticamente mais susceptíveis, será responsável pela acumulação gradual de massa gorda e consequente ocorrência de obesidade, dita primária ou nutricional, a mais prevalente em idade pediátrica (95-97% dos casos).

O mapa genético da obesidade humana continua a desenvolver-se, estando identificados, na mais recente actualização, cerca de 430 genes, marcadores e regiões cromossómicas associadas ou ligadas a fenótipos da obesidade humana. Todos os cromossomas, excepto o Y, apresentam loci implicados no fenótipo da obesidade, registando-se uma especificidade de alguns genes para a ocorrência particular de obesidade visceral. Assim, é altamente provável que a obesidade humana tenha características de hereditariedade poligénica, com uma susceptibilidade na dependência de factores genéticos complexos.

Para além da reconhecida importância de vários polimorfismos genéticos determinantes do aumento de prevalência da obesidade humana, existem situações na dependência de alterações monogénicas.

A leptina foi a primeira substância identificada na espécie humana à qual corresponde um gene específico com reconhecida importancia na regulação do peso. Para além do deficite de leptina, actualmente estão descritas e identificadas sete síndromas de obesidade monogénica, a maioria envolvendo a via reguladora leptina-melanocortina (receptor pro-opiomelanocortina da leptina – POMC; da pró-hormona convertase 1 e do receptor 3 e 4 da melanocortina). As mutações do receptor 4 da melanocortina (MC4R) são a mais frequente causa de obesidade humana monogénica conhecida, ocorrendo em cerca de 4% dos casos de obesidade pediátrica grave. O início precoce de uma obesidade de elevada magnitude, resistente à intervenção terapêutica e frequentemente acompanada de um fenótipo sindrómico e compromisso cognitivo são características de suspeição de obesidade monogénica.

No que respeita aos mecanisos endógenos da regulação do peso cabe salientar as seguintes noções: 1) O controlo da ingestão alimentar (apetite e saciedade) verifica-se através dum mecanismo neuroendócrino de retorno com ponto de partida no tecido adiposo e tracto gastrintestinal (hormonas) e dirigido ao SNC (nucleus arcuato); 2) As hormonas gastrintestinais tais como a colecistoquinina (CCK), o péptido 1 semelhante ao glucagon e o péptido PYY promovem saciedade, enquanto a grelina estimula o apetite; 3) O tecido adiposo liberta leptina e adiponectina; 4) As hormonas actuam ao nível do nucleus arcuato onde existem centros receptores relacionados, quer com a estimulação, quer com a inibição do apetite.

Com a intervenção de neuropéptidos actuando como mediadores da grelina ao nível do nucleus arcuato (NA), verificam-se os seguintes mecanismos: a grelina tem efeito positivo na área da estimulação do apetite do referido NA, enquanto o PYY e a leptina têm efeito negativo; a CCK e a leptina têm efeito positivo na área de inibição do apetite do NA; isto é, a leptina actua, de modo diverso nas referidas 2 áreas do NA.

De modo muito sucinto pode afirmar-se que os defeitos genéticos relacionados com as hormonas, receptores e ou mediadores implicados neste complexo sistema de regulação neuroendócrina podem conduzir a alterações do apetite e a obesidade.

Ambiente e factores biológicos

Conforme foi referido, os genes desempenham um papel permissivo e interagem com os factores ambientais no sentido da ocorrência de obesidade. Efectivamente, as experiências nutricionais precoces serão responsáveis pela modulação da expressão de alguns genes, através de mecanismos de “silenciamento” ou “potenciação” da informaçao neles contida. É este o mecanismo da programação metabólica.

De entre as experiências nutricionis precoces com efeito modulador na expressão do fenótipo futuro saúde / doença, importa referir o estado nutricional da mulher antes de engravidar bem como o ambiente in utero. Situações de desiquilibrio da oferta nutricional ao feto – por excesso, em casos de obesidade materna, excessivo ganho ponderal durante a gravidez ou diabetes gestacional; por defeito, em situações de desnutrição materna ou de disfunção placentar – resultam numa adaptação de sobrevivencia a curto prazo (através da modulação do padrão de crescimento e da composição corporal do feto bem como da estrutura e função de todos os orgãos), sobrevivencia essa que, num ambiente carateristicamente obesogénico dos nossos dias, resultará em maior risco de obesidade, diabetes, doença cardiovascular e cancro na idade adulta.

Também a alimentação neonatal e nos primeiros anos de vida parece desempenhar um papel importante no risco de ocorrência de obesidade. A duração do aleitamento materno, o teor de ingesta proteica e a velocidade de incremento ponderal nos primeiros meses (anos) de vida são, entre outros, alguns dos factores apontados por alguns autores como, respectivamente protegendo de, ou favorecendo obesidade.

Com efeito, lactentes alimentados com fórmulas lácteas têm um suprimento energético e proteico superior, com diferenças mais notórias a partir do 4º mês de vida, ao registado em lactentes alimentados exclusivamente com leite materno, resultando num padrão de crescimento e de composição corporal diferentes e maior prevalência de excesso ponderal /obesidade aos 2 e 6 anos para o 1º grupo. Nos alimentados com fórmulas lácteas, particularmente nas de maior teor proteico, registam-se níveis circulantes de insulina e IGF-I superiores, provavelmente na dependência dos elevados niveis plasmáticos e tissulares de aminoácidos libertadores de insulina (aminoácidos de cadeia ramificada tais como a leucina, isoleucina e valina) , resultando numa aceleração ponderal e maior acção adipogénica. É possível que outros factores biológicos fornecidos pelo leite tenham também um papel importante na produção de IGF-1 enquanto o leite materno fornece factores biológicos reguladores do apetite (leptina).

Actualmente coloca-se a questão do impacte do nível sócio-económico, da raça e do sexo na predisposição para a ocorrência de obesidade. Estudos populacionais revelam que um nível sócio-económico e cultural baixo, minorias raciais e étnicas, e o sexo feminino apresentam maior risco de desenvolvimento de obesidade.

No que respeita ao papel da actividade física e hábitos alimentares, estudos usando sensores de movimento revelam que crianças que gastam menos tempo em actividade física de intensidade moderada a vigorosa têm maior risco de se tornarem obesas na infância ou adolescência. É recomendada a pratica diária de de 60 minutos de actividade fisica de moderada a elevada intensidade, considerada de uma forma comulativa, visando a promoção da saúde em idade pediátrica. Independentemente da actividade fisica, o sedentarismo tem um papel determinante no risco de excesso de peso/obesidade, sendo a televisão e os jogos de consola os principais responsáveis. Para além de promover a inactividade, o excesso de ecrain está associado ao concomitante consumo de alimentos densamente energéticos bem como ao favorecimento de escolhas alimentares menos saudáveis, registando-se uma correlação positiva entre o número de horas em frente da televisão e o valor do peso e a composição corporal, especialmente em adolescentes.

A alteração dos hábitos alimentares na dependência da oferta publicitária conduz a uma inversão da pirâmide alimentar, traduzindo-se numa elevada ingesta de açúcar e gordura em alimentos com elevada densidade e baixo valor nutricional. Omitir o pequeno-almoço, ingerir grandes porções sobretudo ao jantar, consumir regular e excessivamente bebidas doces e carbonatadas, poucos vegetais e frutos, bem como o abuso de fast-food, são algumas das modificações dos hábitos alimentares registadas nas últimas décadas. Neste contexto importa referir que, também o comportamento alimentar poderá ser “programado”, quer através da diversidade da dieta da mulher durante a gravidez quer do treino precoce de paladares e texturas, durante o período da diversificação alimentar e os primeiros anos de vida.

Como previamente referido, existem períodos de maior vulnerabilidade à influência do ambiente na expressão fenotípica de uma predisposição individual para a ocorrência de obesidade. O período pré-natal mas particularmente os período da gestação e póst-natal/infância precoce (2 primeiros anos de vida), caraterizados por uma elevada velocidade de crescimento e de desenvolvimento / maturação dos orgãos e sistemas, desempenham uma importante acção moduladora precoce, não apenas do risco de ocorrência de obesidade, mas de patologia degenerativa e neoplásica do adulto. Ao longo do processo de crescimento regista-se uma correspondência relativamente baixa entre a ocorrência de obesidade na infância precoce e a obesidade no adulto, mas uma elevada concordância entre a ocorrência de obesidade aos 5-7 anos (idade do ressalto adipocitário fisiológico) e a sua persistência na idade adulta (50 %) particularmente na presença de obesidade parental (65%); por outro lado, crianças obesas que chegaram à idade da adolescência com obesidade apresentam elevado risco (mais de 85%) de se manterem adultos obesos, independentemente da existência de obesidade parental. Tal estabilidade resulta do facto de a ocorrência de obesidade em idade pediátrica cursar não apenas com um processo de hipertrofia, mas sobretudo, de hiperplasia adipocitária resultando na criação de um “excedente estável” de adipócitos para a vida. Outra particularidade da obesidade em idade pediátrica resulta no facto da deposição electiva de gordura ocorrer, independentemente do sexo, a nível intrabdominal (andróide) e subcutâneo, em detrimento da deposição do tipo ginóide (na anca-coxas), resultando na ocorrência precoce de uma relação cintura/altura tradutora de maior risco cardiometabólico. Efectivamente, já em idade pediátrica (a partir dos 5 anos), um valor superior a 0,5 para esta relação está associado a maior risco de expressão precoce de comorbilidade. Relativamente à noção de “tendência de manutenção do problema” (termos sinónimos: estabilidade ou “tracking”) em períodos ou idades diferentes – designadamente, criança à adolescente à adulto – cabe referir que o IMC é um indicador de adiposidade com elevada sensibilidade. O ponto mínimo atingido fisiológicamente pelo IMC ocorre por volta dos 6 anos de idade. Em regra, é por volta desta idade (6-7 anos) que se regista o ressalto adipocitário (início da subida do IMC a partir do seu valor mínimo), sendo a sua precocidade tradutora de um risco elevado de desenvolvimento de obesidade na adolescência e idade adulta.

Obesidade secundária

Muito embora com uma menor contribuição percentual (3-5%), a obesidade pediátrica poderá ser secundária a alterações endócrinas, alterações neurológicas na dependência de lesões do sistema nervoso central e de determinado tipo de terapêutica farmacológica, entre outras. No âmbito da patologia endócrina há a referir as deficiências de hormona do crescimento (GH), de hormona tiroideia e o hipercortisolismo; tais situações têm de comum o facto de se associarem a uma combinação de baixo gasto energético e reduzida velocidade de crescimento, resultando numa deposição de adiposidade predominantemente central numa criança com baixa estatura.

Lesões cerebrais graves, tumores cerebrais e/ou irradiação craniana são também situações frequentemente associadas à ocorrência de obesidade. Embora se desconheçam os mecanismos responsáveis, admite-se que uma redução da actividade física na dependência da redução da actividade do sistema nervoso simpático, aliada a alterações dos neuropéptidos hipotalâmicos e a um aumento da actividade da desidrogenase do 11-b hidroxiesteróide, poderão estar implicados.

Finalmente algumas drogas podem predispor ao aumento, de gordura corporal, nomeadamente: glucocorticóides usados prolongadamente, valproato, alguns antipsicóticos e risperidona entre outras.

O Quadro 1 sintetiza os critérios clínicos que suportam a suspeição diagnóstica da etiologia da obesidade em idade pediátrica.

Importância do problema

Uma vez completado o primeiro ano de vida, a velocidade de crescimento diminui. Por isso, é natural que as necessidades nutricionais da criança se reduzam, o que se traduz em grande variabilidade no apetite no dia-a-dia. Este facto, preocupando os pais menos esclarecidos com a falsa “falta de apetite” duma criança que mantém a sua actividade normal e aparentando perfeita saúde, obrigará o médico assistente e o profissional de saúde a um exercício contínuo da tarefa de educação para a saúde, desmistificando certos receios infundados.

Princípios gerais

São definidos alguns princípios a seguir para uma alimentação saudável, com especial incidência para o período após os 1-2 anos de vida em que a criança passa progressivamente a estar integrada no regime familiar:

1. Suprimento de gorduras não ultrapassando ~30% do valor calórico total (VCT) com um teor de gorduras saturadas inferior a 10% do VCT, suprimento de colesterol não excedendo 300 mg/dia, ácidos gordos poli-insaturados (7-8% do VCT), e ácidos gordos mono-insaturados (12-13% do VCT). Utilização de óleos vegetais em vez de gordura de origem animal (privilegiando, designadamente o azeite “em natureza, cru, não aquecido” e nunca óleo de palma nem óleo de coco). As crianças com menos de 2 anos são, como foi dito, excluídas destas recomendações específicas dado que as gorduras constituem uma fonte importante de energia para o regime alimentar.
2. Consumo diário de frutas e verduras, aumentando-o progressivamente; o consumo de fibras em gramas/dia (AI ou RDA) pode calcular-se somando à idade da criança em anos +5. Sendo o consumo de fibras na alimentação um hábito saudável (regulação do trânsito intestinal e estabilidade dentro da normalidade da glicémia) há, no entanto, a considerar que o excesso (>25 gramas/dia) poderá interferir na absorção de aminoácidos, ferro, zinco e magnésio.
3. Consumo de lácteos ou derivados: 300-500 mL diários, em função da idade. Apesar de ser aceitável a introdução do leite de vaca a partir do ano de idade, o ideal segundo as recomendações da ESPGHAN, é manter um leite adaptado sempre que o aleitamento materno não for possível. Se a opção for a introdução mais precoce do leite de vaca, deve optar-se por um leite gordo até aos 2 anos e, só posteriormente, pelo leite meio gordo. Refira-se, entretanto, que depois do primeiro ano de vida o leite de vaca inteiro dá um contributo importante ao regime alimentar da maioria das crianças.
4. Fomentar o consumo de carne magra branca (por ex. frango sem pele) e peixe, evitando a ingestão de enchidos.
5. Incrementar a ingestão de alimentos ricos em hidratos de carbono complexos e com resíduos como arroz, cereais, farinha de milho, reduzindo, por outro lado, o consumo de açúcares refinados (máximo de sacarose: 20-30 gramas, em função da idade).
6. Consumo de sal mínimo (3-5 gramas/dia) e, caso possível, eliminá-lo do regime alimentar.
7. Promover um regime variado ao longo do dia incluindo alimentos de todos os grupos e um máximo de três ovos por semana.
8. Às refeições utilizar sempre água em detrimento de sumos não naturais.
9. Realizar quatro ou cinco refeições diárias incluindo uma a meio da manhã e uma a meio da tarde (intercalares), se possível à base de fruta, associando sempre uma fonte de hidratos de carbono complexos (pão, por exemplo).
10.  Evitar comer entre as refeições.
11.  Estimular que a criança coma por si só, habituando-a a normas de higiene.
12.  Promover também bons hábitos de socialização durante as refeições, evitando distracções desnecessárias (televisão, rádio, tablet, telemóvel), de forma a promover uma saudável interacção familiar e com os companheiros nesses momentos.
13.  Estimular a actividade física, (designadamente evitando o sedentarismo, tipificado por exemplo pelo número excessivo de horas à frente da televisão ou do computador a jogar e a comer snacks ou sumos hipercalóricos).
14.  Estabelecer um equilíbrio entre o suprimento alimentar e o consumo energético para garantir um peso saudável.
15.  Suprimir o consumo de refrigerantes e bebidas de cola, com edulcorantes, de guloseimas ou de bolos de pastelaria em geral confeccionados à base de gorduras saturadas; evitar também a utilização de tais produtos como recompensa ou entretenimento, bem como a sua proibição absoluta, tentando fazer uma diminuição escalonada (se não for deste modo, a probabilidade de fracasso é elevada, tendo em conta o efeito persuasivo da publicidade e o seu fácil acesso).
16.  Todas as acções de educação alimentar dirigidas à criança serão mais eficazes se igualmente forem praticadas pelos restantes membros do agregado familiar.

Relativamente à alínea 9., importa uma referência especial às refeições “pequeno almoço” e “merenda”:

Pequeno-almoço

1. O dia deve ser iniciado com um pequeno-almoço garantindo um suporte nutricional adequado em quantidade e qualidade. As principais vantagens são, por um lado, melhorar o rendimento físico e intelectual com repercussão positiva no trabalho escolar e, por outro, diminuir a probabilidade de consumo de snacks prevenindo a obesidade.

2. De realçar que a omissão do pequeno-almoço interfere nos processos cognitivos e de aprendizagem, sobretudo nas crianças consideradas de risco nutricional.

3. Esta refeição deve conter hidratos de carbono complexos em detrimento dos alimentos ricos em gorduras. Aconselha- se a tríade de grupos de alimentos composta respectivamente por lácteos (leite, iogurte), cereais ou pão, e frutas frescas com o objectivo de se alcançar, com tal suprimento, 20-25% do VCT diário.

4. É igualmente desejável que tal refeição não seja rápida, dedicando-lhe entre 15-20 minutos, e seja realizada em ambiente calmo, com a criança sentada à mesa com a família.

Merenda

Nesta refeição intercalar a meio da tarde são desaconselhadas igualmente bebidas derivadas da cola, sumos não naturais ou snacks. Haverá que evitar os alimentos hipercalóricos e com ácidos gordos saturados (certas margarinas, pastelaria industrial e enchidos, etc.), procurando que se realize a uma hora que não produza saciedade para garantir a não interferência com a refeição seguinte (o jantar).

São dados a seguir alguns exemplos de regimes alimentares aplicáveis respectivamente a crianças de 1-2 anos e a adolescentes, em obediência aos princípios gerais atrás enunciados.

Crianças de 1-2 anos

Pequeno almoço

• 1 prato com leite gordo/leite de continuação (80-100 c.c. + cereais (± 100 gramas) ou 1 ovo cozido;
• fruta natural (por ex.: 1 banana média ou 2-3 morangos grandes, ou outra fruta).

Refeição intercalar (a meio da manhã)

• 1 fatia de pão torrado ou 1 papo-seco (de preferência de pão escuro) com queijo fresco (5 gramas) ou manteiga de girassol sem sal (5 gramas) e 1 peça de fruta.

Almoço

• 1 prato de sopa de legumes (100-120 c.c.);
• 1 prato à base de arroz ou massa ou batata ~ 200 gramas, incluindo legumes verdes, reforçado com: peixe; ou carne (20 gramas/refeição); ou ovo cozido, este último até 3 vezes/semana;
• 1/2 a 1 peça de fruta ralada ou aos pedaços (natural ou cozida) sem açúcar.

Merenda (a meio da tarde)

• 1/2 a 1 papo-seco com queijo fresco ou manteiga de girassol sem sal ou com fiambre magro e 1 copo de leite idem ou 1 iogurte natural; ou
• 1 chávena de leite idem com 4-5 colheres de cereais e 1 peça de fruta.
  Nota: não se justifica pão + fruta.

Jantar

• Semelhante ao almoço, variando os ingredientes e o tipo de sopa.

Adolescência

Na adolescência (~11 -18 anos) as necessidades nutricionais têm em consideração as características especiais de crescimento rápido e o tipo de actividade física desenvolvida, verificando-se maior vulnerabilidade para carências em ferro e cálcio. Com efeito, durante a adolescência há incremento da massa esquelética em cerca de 45%; e, igualmente, incremento das necessidades em ferro relacionadas com a maturação sexual, e o início dos ciclos menstruais no sexo feminino.

As DRI para o cálcio são ~1.300 mg/dia, e para o ferro ~15 mg/dia no sexo feminino, e ~11 mg/dia no sexo masculino.

Salienta-se que o zinco é fundamental para o crescimento e maturação sexual (DRI ~7-9,5 mg/dia). Relativamente às vitaminas há necessidades aumentadas de vitaminas B6, B12, D, A, e C, com as respectivas DRI: 1-1,5 mg/dia; 1,2-1,5 mcg/dia; 7,5 mcg/dia; 600-900 mg de equivalente de retinol; 35-35-40 mg/dia.

De acordo com o Food Nutrition Board-National Research Council dos Estados Unidos, as RDA (Recommended Dietary Allowances) apontam para os seguintes valores:

11-14 anos

(peso médio: 45 kg)

• proteínas: 45 g-46 g
• kcal: 2200-2700 

(sexo F – sexo M)

15-18 anos

(peso médio: 55-65 kg)

• proteínas: 46-56 g
• kcal: 2100-2800

(sexo F – sexo M)

O suprimento de hidratos de carbono deverá corresponder a 50% do VCT; deduzindo-se o suprimento energético em proteínas atrás referido (globalmente entre 45-56 g/dia), atribui-se às gorduras a restante percentagem do VCT.

Ao longo do dia a ingestão deverá ser dividida por cinco refeições com a seguinte repartição do VCT:

• Pequeno almoço – 20%
• Refeição intercalar da manhã – 10%
• Almoço – 30%
• Merenda ou refeição intercalar da tarde – 10%
• Jantar – 30%

Poderá realizar-se eventualmente uma sexta refeição à noite (ceia constando de leite e 1-2 bolachas sem açúcar), devendo a percentagem do VCT atribuída ao jantar ser distribuída por este e pela ceia.

Educação para a Saúde e Alimentação

No nosso País, em 1977, no âmbito da Campanha de Educação Alimentar Saber Comer é Saber Viver, foi criada uma representação gráfica com o objectivo de explicar a escolha e a combinação dos alimentos, agrupando-os segundo a respectiva composição e semelhanças.

Este material educativo, aplicável à criança, tendo em conta, no entanto, as especificidades dos dois primeiros anos de vida, foi designado por Roda dos Alimentos, e apresentado em forma circular, por analogia com o prato utilizado nas refeições.

Tal grafismo engloba 5 grupos de alimentos sem indicação das porções recomendadas por dia:

1. Leite e derivados;
2. Carne peixe e ovos;
3. Óleos e gorduras;
4. Cereais e leguminosas;
5. Hortaliças, legumes e frutos.

Ulteriormente foi divulgada uma versão mais completa, designada por Nova Roda dos Alimentos. Com o mesmo formato circular e acrescentando a água em posição central por ser essencial à vida e se encontrar em todos os alimentos, exibe 7 grupos de alimentos indicando a respectiva proporção de peso recomendada:

1. Cereais e derivados, tubérculos – 28%;
2. Hortícolas – 23%;
3. Fruta – 20%;
4. Lacticínios – 18%;
5. Carnes, pescado e ovos – 5%;
6. Leguminosas – 2%;
7. Gorduras e óleos – 3%.

Definição e importância do problema

Está hoje demonstrado que muitas doenças chamadas da “civilização” têm as suas raízes na idade pediátrica. Para essas doenças contribuem de modo determinante factores ambientais relacionados fortemente com a alimentação na primeira infância. O adequado estado de nutrição (e de saúde) está, assim, muito dependente de factores relacionados com hábitos alimentares, sendo desejável um correcto plano de alimentação do lactente desde o seu nascimento.

São desde há muito conhecidas as vantagens imediatas do leite materno, nomeadamente a protecção conferida por numerosos factores anti-infecciosos. Estudos epidemiológicos recentes têm também registado efeitos benéficos a longo prazo, relativamente à massa corporal, com uma menor prevalência de excesso de peso/obesidade nos alimentados com leite materno, e à pressão arterial, com valores inferiores nos amamentados.

É unanimemente reconhecida pelos peritos em nutrição e amplamente recomendada pela OMS, a alimentação com leite materno de modo exclusivo nos primeiros 6 meses de vida.

A diversificação alimentar* é definida genericamente pelo especialista mundial em alimentação infantil –Fomon- como aquela que se compõe de qualquer alimento sólido, ou líquido distinto do leite humano ou de fórmula, substituindo gradualmente o leite exclusivo dos primeiros meses.

Reitera-se que a alimentação do lactente deve idealmente iniciar-se com o leite materno logo desde os primeiros minutos de vida e durante, pelo menos, o decurso do primeiro ano de vida. Quando não é possível o aleitamento materno, é recomendável a utilização de uma fórmula láctea.

Em situações particulares, como os casos de alergia às proteínas do leite de vaca, ou de refluxo gastresofágico, estão indicadas fórmulas especiais com uma composição adequada para tais situações.

A diversificação alimentar – princípios gerais e fundamentação

Dum modo geral a partir do 6º mês de vida, não sendo possível suprir de modo adequado todas as necessidades em macro e micronutrientes com o leite materno como alimentação exclusiva, torna-se necessário iniciar um plano alimentar com introdução progressiva de novos alimentos (começando com pequenas porções).

Efectivamente, a partir daquela idade, o suprimento pelo leite materno, quer energético, quer em micronutrientes, como o ferro, é também claramente insuficiente para a maioria dos lactentes. De salientar, no entanto, que o aleitamento materno a par de alimentação diversificada, pode continuar até aos 12 meses. Entre os 6 meses e 12 meses, a par da alimentação diversificada, a alimentação com leite não deve ultrapassar 700 ml/dia nem ser inferior a 500 ml.

A diversificação alimentar deve obedecer a um planeamento que, não sendo rígido, deve ser fundamentado em certos princípios, a saber:

1. Necessidade de suprir o lactente de modo adequado em todos os nutrientes, sem risco, quer de certas carências que neste período crítico do crescimento e desenvolvimento conduziriam a alterações irreversíveis a nível físico em diferentes domínios comportamentais, psicomotores, sensoriais e cognitivos, quer de excessos nomeadamente energético e proteico, predispondo a situações de excesso de peso e de obesidade.
2. Necessidade de respeitar limitações morfológicas e maturativas próprias dos primeiros meses de vida nomeadamente do tracto digestivo. São exemplos:
   • Capacidade gástrica: o volume gástrico vai aumentando progressivamente, desde cerca de 20 ml nas primeiras semanas de vida, até cerca de 250 ml no final do primeiro ano.
   • Maturação enzimática: nos primeiros meses algumas enzimas importantes para a clivagem de macronutrientes não atingem ainda níveis suficientes. Tal ocorre com a amilase (ainda que a glucoamilase intestinal possa, em parte, participar na digestão do amido ou de moléculas intermédias) e com a tripsina pancreáticas. Também a concentração de sais biliares está diminuída nas primeiras semanas de vida.
   • Protecção imunológica: nos primeiros meses de vida o sistema imunológico intestinal não está suficientemente desenvolvido, o que permite uma maior permeabilidade à passagem de macromoléculas proteicas com aumento do risco de sensibilização e ocorrência ulterior de alergias alimentares. A diminuição da proteólise intestinal e a deficiência transitória da produção de IgA secretora são factores de maior risco de sensibilização alérgica.
3. Neurodesenvolvimento e comportamento: a aquisição progressiva de determinadas competências no primeiro ano de vida permite que a criança se vá adaptando aos alimentos semi-sólidos e sólidos introduzidos na boca; pelos 4 a 6 meses – desaparecido o reflexo de extrusão que “expulsa os alimentos não líquidos da boca”, a mobilidade ântero-posterior da língua permite empurrar aqueles para a faringe, assim como a deglutição; entre 6 e 10 meses – surgem movimentos rítmicos do maxilar inferior com tendência para abrir e fechar a boca em aproximação ou em fuga ao alimento; surgindo movimentos de “mastigação” e o controlo manual e ocular, torna-se possível beber líquidos pelo copo; entre os 10 e 12 meses – a capacidade de agarrar os alimentos (em pinça e com a mão) levando-os à boca permite que, a pouco e pouco vá comendo cada vez com “mais autonomia”.
4. Maturação progressiva da função renal que condiciona também a alimentação do lactente:
   • são exemplos de imaturidade renal a incapacidade de manuseamento de sobrecargas de sódio e de concentração renal nas primeiras semanas de vida; desta particularidade decorrem riscos de ocorrência de desidratação hipernatrémica com a utilização de alimentos de elevada osmolaridade.
5. Necessidade de conhecimento pormenorizado da história familiar de determinadas patologias que poderão condicionar a opção por determinados alimentos, quer quanto à idade indicada para a sua introdução, quer quanto à quantidade recomendada.

Microbioma

A designação de microbiota refere-se ao conjunto de microrganismos ou micróbios (termo antigo, mas actualmente “reabilitado”) que se encontram localizados em tecidos orgânicos – no interior ou à superfície – em maior concentração no tubo digestivo, mas também na pele e mucosas (boca, conjuntivas, vagina, etc.). Ao genoma que expressa o microbiota dá-se o nome de microbioma. A situação de desequilíbrio nos componentes do microbiota é designada disbiose, situação que poderá estar associada a cólicas infantis.

Tais microrganismos, cerca de triliões (em número dez vezes superior ao da totalidade das células do corpo humano), agrupados em colónias (número superior ao da totalidade das células do organismo humano), distribuídos por mais de 10.000 espécies, incluem bactérias e fungos, por sua vez transportando vírus.

Não produzindo doença, designam-se por microbiota normal. Produzindo doença (em períodos variáveis), designam-se por microbiota transitório.

O epitélio intestinal, constituindo a maior superfície de mucosa do corpo humano com uma complexidade de funções de absorção de nutrientes, de motilidade, neuroendócrina e imunológica, contém um microbiota muito extenso localizado principalmente no cólon; inclui cerca de 100 triliões de bactérias pertencentes a centenas de espécies diferentes e incorporando mais de 600.000 genes.

A diversidade microbiana entre indivíduos é enorme. Com efeito cada indivíduo (hospedeiro) possui um padrão próprio, distintivo quanto à composição microbiana intestinal, o qual depende de diversos factores: da genética daquele, da respectiva colonização inicial no momento do parto (por sua vez dependente do tipo de parto e, consequentemente, do microbiota materno vaginal e intestinal), do tipo de nutrição e também da exposição ao meio ambiente.

Recorda-se, a propósito, que a colonização do intestino do recém-nascido pelas bactérias começa na altura do parto; e que o microbiota intestinal materno é a única fonte natural de bactérias benéficas para o intestino.

Pormenorizando, é importante atender ao facto de determinados factores, actuando durante a gravidez (obesidade materna, antibioticoterapia materna, exposição a terapia intensiva e dieta) influenciam o desenvolvimento do microbioma durante a própria gravidez, no RN, e no lactente.

De referir também que o desenvolvimento do microbiota intestinal dos lactentes alimentados com fórmulas padrão é diferente do dos lactentes amamentados, particularmente, no que diz respeito a progressão das bifidobactérias que, no último caso, se tornam os microrganismos dominantes.

O microbioma gastrintestinal, o epitélio intestinal e o sistema imune da respectiva mucosa constituem uma unidade funcional altamente integrada e complexa designada por ecossistema gastrintestinal, pelo que alterações intrínsecas ou adquiridas em qualquer destes componentes poderão originar alterações do carácter patológico ao nível do tubo digestivo.

O ecossistema intestinal humano compõe-se fundamentalmente de três grandes grupos bacterianos, consoante o papel que desempenham (Quadro 1).

Importância do problema

Existe uma grande variabilidade na composição do leite de cada espécie, que pretende dar resposta às particularidades do crescimento e desenvolvimento do recém-nascido até à aquisição de uma capacidade própria de alimentação e de sobrevivência, na ausência da sua mãe.

Os leites dos mamíferos em geral, e o leite de mulher em particular, contêm todos os nutrientes necessários ao crescimento dos seus recém–nascidos, bem como todos os mediadores de crescimento e de diferenciação celular e ainda múltiplos factores de defesa contra antigénios e agentes infecciosos. O leite de cada espécie veicula igualmente hormonas, enzimas e oligossacáridos.

O leite materno, tal como foi referido no capítulo anterior, constitui indubitavelmente o alimento ideal nos primeiros meses de vida, fornecendo nas proporções adequadas todos os nutrientes necessários, nomeadamente proteínas, gorduras, hidratos de carbono, vitaminas, minerais e água bem como as substâncias bioactivas desejáveis para o adequado crescimento do lactente. Reconhece-se, contudo, que muitos dos constituintes nutricionais ou imunológicos do leite materno se encontram ainda por estudar, ou mesmo por descobrir.

Quando não é possível o aleitamento materno, dispõe-se hoje de alternativas nutricionalmente seguras, as fórmulas infantis (FI), sendo que a composição do leite materno constitui o guia para a sua composição. Os indicadores de referência são o crescimento somático, bem como marcadores biológicos, proteicos e lipídicos entre outros, relativamente a lactentes saudáveis alimentados exclusivamente com leite materno (4-6 meses).

Neste capítulo procede-se a uma abordagem das FI, tendo em consideração as recomendações e as FI que se encontram disponíveis no mercado português.

Classificação dos leites e fórmulas infantis

Tendo por base a lei interna do país, e de acordo com as Directivas Comunitárias, são estabelecidas algumas definições consideradas importantes para uma correcta compreensão e prescrição, a saber:

1. A fonte proteica deverá estar claramente definida. A classificação de “Leite” depende da circunstância de a fonte proteica estar na dependência exclusiva do leite de um mamífero, sendo permitida a utilização da proteína do leite de vaca ou de cabra. Quando a fonte proteica é de origem vegetal (soja, arroz) deverá designar-se por “Fórmula”. Importa, no entanto, ter em consideração que o termo “Fórmula” pode ser aplicado a um leite, não sendo verdade o inverso.

2. Classificação dos leites tendo em conta o grupo etário. Existem actualmente três grandes grupos de FI: as FI para lactente (0-36 meses), as FI de transição (6-36 meses) e as FI de continuação (mais de 12 meses). Para um lactente saudável que necessite de suplementar e/ou substituir o leite materno por uma FI, deverá sempre recomendar-se uma FI standard, muito embora em cada um dos grupos existam vários tipos de FI, adequados a diversas situações clínicas.

3. Definição e indicações. Leites e Fórmulas para lactentes são géneros alimentícios com indicações nutricionais específicas, destinados a lactentes durante os primeiros 6 meses de vida e que satisfaçam totalmente as necessidades nutricionais deste grupo etário.
   Leites e Fórmulas de transição são géneros alimentícios com indicações nutricionais específicas, destinados a crianças com mais de 6 meses e até aos 12, eventualmente 36 meses, que constituam o componente líquido principal de um regime progressivamente diversificado deste grupo etário.
   As fórmulas para lactentes, recomendadas desde o nascimento, podem também ser satisfatoriamente utilizadas em lactentes até aos 12-36 meses, desde que sejam enriquecidas com ferro, requisito que é cumprido em todas as FI para lactente comercializadas em Portugal.

4. Regulamentação da composição. Todos os leites e fórmulas têm uma composição relativa em macro e micronutrientes que respeita os valores mínimos e máximos recomendados pela União Europeia (EU) para os diferentes grupos de leites (Legislação CEE 1999, 2000 e 2013). Para além da Comissão da Comunidade Europeia, também o Comité de Nutrição da European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) tem publicadas as recomendações respeitantes à composição das fórmulas para lactentes e das fórmulas de transição.
   Quer para as fórmulas para lactente, quer para as de transição, o valor energético estabelecido oscila entre 60 e 70 Kcal/ 100 ml.

Preparações à base de proteínas do leite de vaca

Proteínas

O teor proteico oscila entre 1,8 e 3,0 g/ 100 kcal, com uma relação caseína/proteínas solúveis inferior a 1 e, portanto, similar à observada no leite maduro de mulher (45/55).

Desde há bastante tempo que se tem alertado para o teor excessivo de proteínas nas FI. Na realidade, a utilização de leites para lactentes com um baixo teor proteico (1,8 g/ 100 Kcal) e elevada qualidade da proteína (enriquecimento em lactalbumina), resulta em indicadores plasmáticos do metabolismo proteico mais próximos dos registados em lactentes alimentados com leite materno, independentemente da relação caseína/ lactoproteínas do soro. Paralelamente, a constactação da redução das necessidades em proteína a partir do 4º – 6º mês (RDA<> 1,2 g/kg/d) aliada à demonstração da segurança nutricional bem como da redução do risco de obesidade e doença cardiometabólica mais tarde na vida, tem conduzido a investigações recentes visando a redução do teor proteico das FI de transição, bem como tem suportado a recomendação da manutenção de uma FI para lactente até à introdução do leite de vaca em natureza (nunca antes dos 12 e preferencialmente após os 24-36 meses).

Importa lembrar que o perfil de aminoácidos da proteína bovina é claramente diferente do da proteína humana. Tais diferenças repercutem-se nos níveis de aminoácidos em lactentes alimentados com leites com predomínio de proteínas do soro (treonina, valina, leucina, isoleucina, metionina) ou de caseína (tirosina, fenilalanina, valina, metionina) com valores superiores aos registados em lactentes alimentados com leite materno. A indústria tem procurado corrigir estes desequilíbrios ajustando a composição dos leites naqueles aminoácidos.

Também o aminoacidograma e a relação entre aminoácidos essenciais e aminoácidos totais de lactentes alimentados com leite de baixo teor proteico são similares ao observado nos alimentados com leite materno. No entanto, apesar destas similitudes, registam-se algumas diferenças relativas ao teor plasmático de alguns aminoácidos, quer por excesso (fenilalanina, metionina, isoleucina e citrulina), quer por defeito (triptofano, taurina). Tais diferenças estão também dependentes da relação entre a caseína e as lactoproteínas do soro naquelas fórmulas, bem como do perfil qualitativo destas, o que tem levado a indústria a reduzir o teor de β-lactoglobulina e a aumentar o conteúdo em α-lactalbumina, de modo a ultrapassar alguns desequilíbrios no perfil plasmático de aminoácidos, o que permitiu aumentar o teor de triptofano, precursor da serotonina, neurotransmissor com papel importante nos sistemas de alternância fome/saciedade e de sono/vigília.

Como referido, leites com teores ainda mais reduzidos de proteínas (< 1,8 g/ 100 Kcal) têm também sido ensaiados, alertando-se, no entanto, para o risco nutricional que tais fórmulas acarretam no primeiro semestre de vida, muito embora a sua possível adequação após este período.

Desde há alguns anos que algumas FI são enriquecidas com nucleótidos. Os nucleótidos, considerados ingredientes funcionais, representam 0,1 a 0,15% do conteúdo de nitrogénio do leite materno e, ainda que os estudos não sejam consensuais, para além do seu papel na síntese de DNA e RNA, têm-lhes sido atribuídas algumas funções benéficas, nomeadamente a nível imunológico, promovendo a maturação dos linfócitos T. Outras vantagens descritas dependentes da inclusão de nucleótidos nas fórmulas (aumento da biodisponibilidade do ferro, modificação da flora intestinal, mais favorável metabolismo das lipoproteínas e melhor aproveitamento metabólico dos ácidos gordos poli-insaturados de cadeia longa – AGP-CL, ou LC PUFA na nomenclatura inglesa), ainda não estão amplamente comprovadas.

Hidratos de carbono e pré-bióticos

Relativamente aos hidratos de carbono, as FI podem ser compostas exclusivamente por lactose ou por uma associação de vários açúcares.

Têm também surgido leites para lactentes e de transição que incluem oligossacáridos (pré-bióticos) na sua composição com provável efeito benéfico. Refira-se que o leite materno tem teores elevados de oligossacáridos (2,2 e 1,2 g/dl respectivamente no colostro e no leite maduro), não havendo objecções à inclusão até 0,8 g/100 ml, de galacto-oligossacáridos (GOS – 90%) e fruto-oligossacáridos (FOS – 10%) nas fórmulas para lactentes e de transição.

Lípidos

Dada a limitada capacidade de síntese de AGP-CL pelo lactente nas primeiras semanas de vida, as diferenças entre o suprimento naqueles ácidos gordos nos alimentados com leite materno relativamente aos alimentados com leite convencional sem AGP-CL, reflectem-se na composição dos lípidos plasmáticos, da membrana do eritrócito, da retina e do cérebro. Considerados ingredientes opcionais, actualmente é recomendada a sua adição às FI para lactente, suportada em alegação nutricional e para a saúde, nomeadamente do ácido araquidónico (AA) e ácido docosa-hexanóico (DHA) nas porporções, respectivamente, de pelo menos 0,35 e 0,2 do teor total de ácidos gordos.

A inclusão de triglicéridos incorporando o ácido palmítico, predominantemente na posição β do glicerol, parece ter efeitos benéficos significativos relativos à absorção de gordura e cálcio em recém-nascidos de termo saudáveis.

Minerais

São considerados “Substâncias nutritivas”. O teor de sódio tal como de todos os outros minerais (potássio, cloro, magnésio, zinco, cobre, iodo, selénio, manganês e flúor) é sobreponível nas fórmulas para lactente e de transição.

No que respeita ao ferro, este é considerado um nutriente essencial, com importante papel fisiológico ao longo de toda a vida, particularmente nos primeiros meses/anos, estando a sua carência, com ou sem anemia, associada a compromisso do desenvolvimento cognitivo e motor. A elevada prevalência de anemia em lactentes alimentados com fórmula vs leite materno, bem como a baixa biodisponibilidade do ferro no leite de vaca, levou à recomendação de suplementação das fórmulas infantis, particularmente após os 4-6 meses de vida.

Ainda a propósito do ferro, importa referir que: – nas fórmulas para lactente e de transição comercializadas em Portugal, os valores de suplementação são sobreponíveis; – nas fórmulas com proteína de soja, dado que a presença de ácido fítico inibe a absorção de ferro, a referida suplementação deve ser superior.

A relação cálcio/fósforo é determinante para a formação da massa óssea e estrutura dentária, para a condutibilidade neuronal e contracção muscular (o cálcio), e para a constituição das membranas celulares e de algumas enzimas (o fósforo). Concluiu-se a este propósito que uma relação superior a 1 e inferior a 2 é mais efectiva. No entanto, nas fórmulas com proteína de soja, a menor biodisponibilidade do fósforo obriga a um ajuste em alta para o enriquecimento neste mineral.

Alguns leites são suplementados com selénio, um importante oligoelemento envolvido em sistemas enzimáticos com acção antioxidante. Tal reforço, particularmente importante nos leites para recém-nascidos pré-termo e imprescindível em fórmulas com proteína de soja (pela importância da incorporação nas membranas celulares), é feita sob a forma de selenito ou de selenato, com similar taxa de retenção de selénio pelo organismo.

Vitaminas

Tal como os minerais, as vitaminas são consideradas “Substâncias nutritivas” e a sua inclusão nas FI é cientificamente suportada pelo grupo de peritos da ESPGHAN.

O leite materno é rico em vitamina A, suprindo as necessidades do lactente até à diversificação alimentar; contudo, os níveis plasmáticos de β-caroteno e de outros carotenóides decresce rapidamente em lactentes alimentados com fórmula. O β-caroteno, susceptível de ser metabolizado em vitamina A, e com importante acção antioxidante, tem sido incluído nalguns leites.

No que toca à vitamina D existe fundamento para a sua adição (sob a forma de vitamina D3) às FI.

Quanto à adição de vitamina E, importante antioxidante biológico lipossolúvel, existe cabimento particularmente nas fórmulas enriquecidas com ácidos gordos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFA). Com efeito, a adição de LC-PUFA aos leites aumenta o risco potencial de agressão oxidante. (ver adiante)

Probióticos

Existem no mercado leites para lactentes com a adição de probióticos (microrganismos vivos que melhoram o equilíbrio do microbioma intestinal).

Trata-se de espécies bacterianas particulares não patogénicas, produtoras de ácido láctico, com grande afinidade para a membrana apical do epitélio intestinal e com alguns efeitos benéficos para a saúde. Entre estes, destacam-se efeitos a nível imunofisiológico intestinal com repercussão favorável nalgumas patologias infecciosas e alérgicas, bem como a nível da biodisponibilidade de minerais, e ainda, a nível sistémico, sobre o metabolismo lipídico, pressão arterial e patologia neoplásica. (ver próximo capítulo)

A sua inclusão nas FI é facultativa, mas não recomendada, pela ausência de comprovada segurança em FI utilizadas em lactentes com menos de 4 meses, prematuros ou doentes.

Fórmulas à base de proteínas de soja

Não devem ser entendidas como uma FI standard, pelo que não são a 1ª opção para alimentar um RN/lactente saudável. De acordo com o grupo de peritos da ESPGHAN, não é aconselhada a sua utilização na prevenção de patologia alérgica e não devem ser usadas para tratar a alergia à proteína do leite de vaca (APLV), pelo menos durante o 1º semestre de vida.

Relativamente à sua composição, e no que respeita aos glúcidos, estas fórmulas são isentas de lactose e incluem uma mistura de açúcares, preferencialmente polímeros de glicose. A proteína de soja tem menor valor biológico que a proteína do leite de vaca e, de forma a melhorar o seu valor nutricional, estas fórmulas são enriquecidas em metionina e L-carnitina, devendo esta última estar presente em valor superior a 7,5 mmol/100 kcal. A composição relativamente aos restantes nutrientes segue as mesmas directivas definidas para os leites para lactentes, excepto no que reporta ao ferro e ao fósforo.

Aponte-se que o teor de fitato das fórmulas de soja, ou a sua relação molar com o zinco, interfere com a absorção deste oligoelemento; por isso, é desejável a remoção total de fitato destas fórmulas.

A suplementação das fórmulas de soja com selénio proporciona concentrações plasmáticas e eritrocitárias no lactente mais adequadas que as ocorridas com fórmulas não suplementadas.

Estudos realizados registaram diferenças quanto à eficácia nutricional de diferentes fórmulas hidrolisadas de proteínas do leite de vaca e de soja: valores superiores de aminoácidos não essenciais, como a glicina e a hidroxiprolina ao 1 mês de vida, em lactentes alimentados com hidrolisado de soja. Mais estudos serão, pois, necessários para chegar a conclusões definitivas relativamente à segurança nutricional destas fórmulas, nomeadamente no que reporta à acção pró-estrogénica dos fitoesteróides da soja no crescimento e saúde futura.

Fórmulas à base de proteínas de arroz

Mais recentemente foi comercializada uma FI com proteína de arroz extensamente hidrolisada (2,6 g/100 kcal), com um perfil de aminoácidos semelhante ao do leite materno e que apresenta, como vantagem relativamente à proteína de soja, um baixo teor em ácido fítico e a ausência de fitoestrogénios.

Muito embora não existam de momento estudos de segurança nutricional que suportem a sua recomendação (estudos de curta duração e tamanho amostral reduzido), a sua utilização está associada a um padrão de crescimento sobreponível ao de lactentes alimentados com FI com proteína do leite de vaca.

É uma fórmula sem lactose que, pelas suas características, poderá ser utilizada em situações de alergias múltiplas, nomeadamente à proteína do leite de vaca e à lactose. Recentemente a ESPGHAN alertou para o risco para a saúde, na dependência da contaminação do arroz com arsénio.

Leites de transição

Diferem do leite de vaca essencialmente no conteúdo proteico, em ferro (20 vezes superior), gordura, hidratos de carbono, outros minerais e vitaminas. Contêm, de uma forma geral, um teor mais elevado de proteínas e um enriquecimento em minerais e vitaminas, praticamente sobreponível ao das FI para lactentes.

Muito embora, de acordo com o Scientific Committee on Food – SCF, tenha sido reduzido o teor proteico mínimo destas fórmulas para 1,8 g/ 100 kcal, valor idêntico ao anteriormente já estabelecido para os leites para lactentes, na maioria da FI de transição os valores são mais elevados, condicionando, nesta fase de diversificação alimentar e de menor velocidade de crescimento, uma sobrecarga metabólica com possíveis repercussões para a saúde.

A relação caseína/lactoproteínas do soro é superior a um, e próxima da do leite de vaca (80/20). O seu maior teor em caseína, ao condicionar um esvaziamento gástrico mais lento, permite uma maior saciedade.

Não é exagero realçar a total inadequação da utilização do leite de vaca inteiro nesta idade, prática ainda frequente entre nós e noutros países europeus. Na realidade, o suprimento proteico médio de lactentes alimentados com leite de vaca é 20 a 100% superior à de lactentes alimentados com leites para lactentes ou com leites de transição, e é 2 a 3 vezes superior ao definido como “nível de segurança da ingestão proteica”.

Por outro lado, a utilização do leite de vaca na alimentação do lactente constitui um factor de risco importante de anemia por carência de ferro, situação ainda frequente, mesmo nos países mais industrializados. Por seu turno, os leites para lactentes, como oportunamente foi referido, podem ser utilizados até aos 12-36 meses, desde que sejam adequadamente enriquecidos em ferro, facto verificado em FI comercializadas no nosso país.

Alguns leites de transição são enriquecidos com probióticos; outros há que são também suplementados em selénio, em β-caroteno e em nucleótidos.

Leites “de crescimento” ou de continuação

Os chamados leites de “crescimento” ou de continuação, qualitativamente sobreponíveis aos leites de transição, são destinados a crianças na faixa etária dos 1 aos 3 anos. Estes leites oferecem relativamente ao leite de vaca claras vantagens nutricionais, dado o seu menor teor proteico, um maior valor relativamente a alguns oligoelementos (ferro e zinco) e algumas vitaminas, nomeadamente vitamina D, para além de conterem nutrientes opcionais e funcionais (pré- e pró-bióticos, nucleótidos e ácidos gordos essenciais).

Existem no mercado sob a forma de pó (para ser reconstituído com água) ou na forma líquida, já preparado para ser consumido, sem grandes diferenças entre elas no que respeita à composição nutricional.

Outros leites

Leites acidificados

O aparecimento do microbioma no tubo digestivo do recém-nascido depende essencialmente das bactérias procedentes da mãe e do meio ambiente. No lactente alimentado com leite materno, após um período inicial de predomínio de colibacilos, as bifidobactérias passam a predominar, contrariamente ao que ocorre em lactentes alimentados com leite/fórmula, em que o microbioma é mais heterogéneo.

Mais do que a composição da preparação, parece ser o pH e o poder tampão do leite/ fórmula e das fezes que determinam a composição do copromicrobioma, sendo o escasso poder tampão do leite materno o responsável pela criação de um meio intestinal ácido favorável ao crescimento de bifidobactétrias, e desfavorável aos germes potencialmente patogénicos.

Sendo a sua composição muito parecida com a do leite para lactentes, tais leites são caracterizados pelo facto de serem enriquecidos em bífidus, e de na sua composição entrarem fermentos lácticos, factores que favorecem a presença de bifidobactérias no microbioma intestinal do lactente.

Por outro lado, esta acidificação tem a vantagem de acelerar a digestão das proteínas, aumentar a acção da pepsina, favorecer a absorção do cálcio e, transformando a lactose restante em ácido láctico, criar condições para o desenvolvimento de um microbioma com bifidobactérias predominantes.

Embora se trate de leites com uma mistura de açúcares (maltodextrina e amido) apresentam um predomínio de lactose e são enriquecidos em α-lactalbumina, zinco, selénio e vitamina A, visando um efeito imunomodulador a nível intestinal. Tais particularidades tornam estas FI uma opção em situações de cólicas do lactente, obstipação e flatulência, bem como, muito embora sem especificação para tal, no decurso de diarreias.

Leites com hidrólise da proteína

1. Leites parcialmente hidrolisados

Os leites parcialmente hidrolisados, corrente e erradamente designados de hipo-alergénicos (HA), são leites em que as proteínas, embora hidrolisadas, contêm ainda fragmentos de dimensão suficiente para induzir reacção alérgica em crianças sensibilizadas.

As proteínas são parcialmente hidrolisadas pela acção combinada da hidrólise enzimática e do tratamento térmico a altas temperaturas, permitindo a degradação dos péptidos até um peso molecular de 5.000 Daltons. A sua composição relativamente aos restantes nutrientes é muito semelhante à do leite com proteínas não modificadas.

Estes leites não são, de facto, verdadeiramente hipo-alergénicos, já que não garantem ausência de reacções em, pelo menos, 90% dos lactentes ou crianças que os tomam, com comprovada APLV. Salienta-se que a Directiva 96/4/EC de 16 de Fevereiro de 1996 exige dados objectivos e cientificamente comprovados da redução do risco de alergia às proteínas do leite para que seja utilizada a terminologia de fórmulas lácteas hipo-alergénicas (ou hipo-antigénicas).

Não sendo possível o aleitamento materno, segundo as recomendações da European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) e da European for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), para a prevenção das reacções adversas às proteínas do leite de vaca em lactentes com risco hereditário documentado de atopia (progenitor ou irmão) é recomendada a alimentação com uma fórmula de mais reduzida alergenicidade: uma fórmula HA (parcialmente hidrolisada) ou uma fórmula extensamente hidrolisada, pelo menos até aos 6 meses de vida.

De facto, alguns estudos, entre os quais há a salientar o GINIStudy, evidenciaram um efeito preventivo variável na asma, eczema ou rinite alérgica até à adolescência (15 anos) em lactentes de risco (história familiar positiva), através da intervenção precoce com o uso de diferentes fórmulas hidrolisadas. A diferença de resultados depende do grau de hidrólise e, também, do tipo das proteínas hidrolisadas.

2. Leites extensamente hidrolisados

Estudos prospectivos estimam em 2-3% a incidência de alergia às proteínas do leite de vaca durante a infância; contudo, a mesma pode ocorrer, mesmo em lactentes amamentados exclusivamente com leite materno, com uma incidência menor (cerca de 0,5%).

Nestes leites, as proteínas do leite de vaca são extensamente hidrolisadas por tecnologia complexa (a maior parte do nitrogénio encontra-se na forma de aminoácidos e péptidos inferiores a 1500 Daltons). Assim, é marcadamente reduzida a alergenicidade, embora não totalmente eliminada, dado que existem certos antigénios de pesos moleculares <3 000 D que são resistentes às técnicas aplicadas.

De acordo com estudos realizados, em termos ideais as fórmulas lácteas hidrolisadas devem conter péptidos, tão curtos quanto possível para diminuir a alergenicidade das proteínas, e tão longos quanto possível para melhorar o seu valor nutricional. (consultar Parte Imunoalergologia)

Devendo ser entendidos como leites terapêuticos, a sua principal indicação é o tratamento da alergia comprovada à proteína do leite de vaca, não sendo de excluir a sua recomendação na prevenção da expressão de doença alérgica (asma, eczema ou dermatite atópica), em crianças com história familiar de atopia.

Dietas baseadas em proteínas não modificadas do leite de outras espécies (ex. cabra e ovelha) ou as FI com proteína de soja, não devem ser utilizados no tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca (APLV).

“Dieta” semi-elementar

Em lactentes com alergia às proteínas do leite de vaca ou com reacções adversas a outras proteínas alimentares e síndromas de má-absorção, deve utilizar-se uma fórmula extensamente hidrolisada ou mistura de aminoácidos, sem lactose e com triglicéridos de cadeia média; é este o conceito de “dieta” semi-elementar.

Excepcionalmente, certas crianças podem apresentar alergia a estes hidrolisados, ou mesmo intolerâncias a múltiplas proteínas da dieta, preconizando-se nestes casos uma fórmula contendo aminoácidos livres.

Leites anti-regurgitação

Importa antes de mais reconhecer que as FI anti-regurgitação (AR) não são fórmulas standard, devendo a sua prescrição ser parcimoniosa, suportada numa clínica eniquívoca de refluxo gastresofágico patológico e mantida durante o mínimo tempo possível.

O refluxo gastresofágico fisiológico deve ser tratado com medidas posturais e redução do volume das mamadas. Em caso de refluxo patológico, o tratamento médico poderá incluir, para além da terapêutica farmacológica, a utilização de fórmulas lácteas industrialmente espessadas (AR).

A composição destes leites aproxima-se globalmente da dos leites para lactente ou de transição, residindo a diferença na sua composição glucídica. O objectivo é atribuir-lhe a capacidade de espessamento, o que é conseguido com a adição de amido de milho, ou amido de batata ou farinha de semente de alfarroba. A farinha de alfarroba (polímeros de glúcidos não metabolizáveis), acalórica, é resistente à hidrólise digestiva, podendo ocasionalmente provocar sintomatologia dispéptica, tal como diarreia, cólicas e flatulência. Os amidos de milho, de arroz ou de batata, relativamente fluidos em pH neutro, tornam-se extremamente viscosos em pH ácido a 37ºC (proporcionado pelo meio gástrico), sendo bem tolerados.

O teor mais elevado em hidratos de carbono destes leites, e menor em gordura, acelera o esvaziamento gástrico, o que também contribui para a diminuição dos episódios de refluxo.

Para além da eficácia anti-refluxo importa também que estes leites sejam seguros do ponto de vista nutricional. Tem sido discutida a interferência dos diferentes espessantes utilizados pelas fórmulas anti-refluxo com a biodisponibilidade dos principais macro e microminerais. A biodisponibilidade do cálcio, ferro e zinco parece superior nas fórmulas espessadas com hidratos de carbono digeríveis comparativamente às espessadas com hidratos de carbono não digeríveis. Regista-se também uma diminuição mais evidente da absorção de minerais por fibras solúveis nos leites com predomínio de caseína relativamente às lactoproteínas do soro. Tais factos levam a que a sua recomendação, como referido, deva ser bem fundamentada na clínica, e a sua utilização deverá ocorrer durante o menor tempo possível.

Leites para recém-nascidos pré-termo (PT) ou de baixo peso (BP), com ou sem restrição de crescimento intra-uterino (RCIU)

O recém-nascido (RN) pré-termo (PT) é caracterizado por imaturidade das suas funções vitais e dos sistemas reguladores (enzimáticos, excretores, etc.) o que o torna muito mais sensível a situações de carência ou de sobrecarga.

O perfil de crescimento é claramente diferente do registado no recém-nascido de termo, verificando-se um crescimento de recuperação particularmente evidente nos primeiros 2-3 meses de vida.

Muito embora o leite de mãe de RN-PT esteja adaptado às necessidades destes recém-nascidos, dado ser mais rico em proteínas e minerais que o leite de mãe de recém-nascido de termo, necessita, todavia, de ser suplementado.

Na ausência de leite materno, os leites para RN-PT, ou para recém-nascidos de baixo peso, deveriam garantir um crescimento semelhante ao ocorrido in utero. A densidade energética (68–80 Kcal/100 ml) e o teor proteico destes leites é mais elevado (cerca de 3,0 g/100 Kcal) do que o observado nos leites para lactentes, ocupando as proteínas solúveis um lugar maioritário de forma a ser obtido o melhor coeficiente de utilização digestiva possível.

Têm sido utilizados leites para recém-nascidos pré-termo (RN-PT) com proteína parcialmente hidrolisada ou extensamente hidrolisada. Embora não dispondo de resultados de estudos prospectivos suficientemente prolongados, os resultados de algumas investigações têm apontado no sentido de não se registarem diferenças relativamente ao crescimento, marcadores do metabolismo proteico e perfil plasmático de aminoácidos entre RN-PT alimentados, quer com fórmula hidrolisada, com fórmula convencional para PT, quer com leite materno suplementado ou enriquecido. Todavia estes resultados não são totalmente consensuais.

Nos RN-PT e nos com RCIU as reservas de ácido araquidónico (AA) e de ácido docosa-hexanóico (DHA) são muito reduzidas. Acresce ainda o facto de aqueles recém-nascidos não terem capacidade enzimática para a “elongação” e dessaturação dos ácidos linoleico e α-linolénico naqueles ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (AA e DHA). De acordo com as recomendações de um grupo de peritos, as fórmulas para RN-PT devem incluir, pelo menos, 0,35% de DHA e 0,4% de AA relativamente ao teor total de ácidos gordos. A suplementação dos leites para RN-PT com AGP-CL, na proporção existente no leite materno, resulta num perfil plasmático e na incorporação nos fosfolípidos da membrana celular semelhante ao registado com lactentes alimentados com leite materno.

Importa referir que a adição de AGP-CL aos leites aumenta o risco potencial de agressão oxidante. Sendo a vitamina E o principal antioxidante biológico, torna-se vital a existência de um teor adequado daquela vitamina nestas fórmulas lácteas, cujo valor é definido tendo por base o teor de ácidos gordos poli-insaturados. O respeito por este pressuposto poderá justificar a ausência de efeitos adversos relativamente à biodisponibilidade dos aminoácidos de leites enriquecidos com AGP-CL.

De igual modo, um teor equilibrado em AA e DHA e uma adequada protecção antioxidante, não interfere com o crescimento nem tem outros efeitos adversos.

Cerca de 20% do seu teor lipídico deverá ser suprido sob a forma de triglicéridos de cadeia média (TCM), os quais são rapidamente metabolizados e preferencialmente utilizados como fonte energética.

Tendo em conta a limitada actividade lactásica nos RN-PT, parte da lactose destes leites é substituída por polímeros de glicose (5 a 10 moléculas de glicose), que são clivados por acção da maltase ou glucoamilase, esta última com uma elevada actividade já pelas 28 semanas de gestação.

O conteúdo em minerais está aumentado, nomeadamente em sódio, fósforo e cálcio, permitindo assim uma maior retenção cálcica e uma melhor absorção das gorduras.

Tem sido advogado o uso de fórmulas especiais para lactentes com antecedentes de baixo peso de nascimento e destinados ao período que se segue à alta hospitalar: as chamadas PDF ou “Post-Discharge Formula”. São fórmulas com uma densidade proteica mais elevada e com um maior teor em macrominerais, nomeadamente em cálcio.

Embora nalguns estudos se tenha registado um efeito benéfico no crescimento, particularmente nos primeiros meses de vida, os estudos não são consensuais no tocante, quer ao crescimento estaturoponderal, quer à composição corporal nos primeiros 18 meses de vida. De igual modo não se observaram diferenças relativamente a nível comportamental e de neurodesenvolvimento, registados também até aos 18 meses, em lactentes com fórmulas PDF relativamente a fórmulas convencionais.

A análise dos resultados conhecidos permitiu concluir que os dados até à data são limitados e não ligitimam a recomendação de fórmulas com elevado teor proteico-energético relativamente às fórmulas convencionais no momento da alta em RNBP.

Leites sem lactose

A lactose é um dissacárido formado por glicose e galactose, necessitando de ser enzimaticamente degradado nos seus açúcares simples para ser absorvido. A dissacaridase, lactase existente nas microvilosidades dos enterócitos maduros das vilosidades intestinais, pode ser deficitária por imaturidade, ou por destruição dos enterócitos maduros no decurso de gastrenterite aguda.

Leites sem lactose, constituídos a partir do leite de vaca, apresentam apenas uma modificação da fracção glucídica, em que a lactose é substituída por glicose ou por dextrinomaltose. Estão indicados prioritariamente em situações de défice primário de lactase, e em situações de diarreia aguda. Salienta-se uma menor osmolaridade quando comparados com os leites para lactentes e de transição, sendo qualitativamente adequados às necessidades do lactente, e eficazes e seguros em termos nutricionais. Alguns são suplementados com nucleótidos e com β-carotenos.

Aspectos práticos relacionados com a alimentação com leite não materno

O número de refeições lácteas diárias, desde o nascimento até os 12 meses, varia entre 6-8 ou mais (de início) até somente 2 ou 3 quando o bebé completa 1 ano.

O intervalo entre refeições varia de bebé para bebé, oscilando entre as 3 e as 4 horas.

Nos primeiros 2 meses de vida as refeições são tomadas ao longo das 24 horas; ulteriormente, à medida que o volume por refeição aumenta, a criança, adaptando-se aos hábitos da família, manifesta tendência para dormir mais horas seguidas de noite, período em que somente se alimenta se acordar.

No que respeita à quantidade de leite por biberões, sendo prescrito o volume de água em função das necessidades, e procedendo à mistura do “leite” em pó com a água (concentração padrão de uma medida rasa para 30 ml de água ou ~15%), em geral não se ultrapassa 180 (excepcionalmente 210) mL /biberão.

Após o início da alimentação diversificada, os cálculos em volume total/ 24 horas contemplam a ingestão de leite, acrescida da ingestão de alimentos semi-sólidos.

O volume de lácteos ingerido diariamente deverá rondar os 500-750 mL desde o início da diversificação alimentar até aos 12 meses, decrescendo após o 1º ano para 300-500 mL/dia. Volumes superiores não apresentam vantagens; pelo contrário, possuem um efeito anorexiante selectivo, comprometem a absorção de alguns micronutrientes, estando associados a maior risco de obesidade.

“O leite de mulher tem uma composição ideal: fornece cerca de 180 elementos em equilíbrio perfeito, fundamentais para o crescimento e desenvolvimento harmoniosos nos primeiros seis meses de vida”
(Applebaum RM, 1975)

Importância do problema

O aleitamento materno é uma função biológica que tem a mesma idade da própria Humanidade. Até aos finais do século XIX todas as mães amamentavam e a sobrevivência da criança estava na dependência absoluta deste tipo de alimentação natural; e, se a criança não tinha a possibilidade de sugar no peito da mãe ou da “ama”- como no caso da prematuridade extrema- era considerada inviável.

Embora haja documentos comprovativos do uso de recipientes para alimentação com leite de outras espécies animais desde a antiguidade (História Egípcia, 2500 anos AC), a alimentação infantil com leite heterólogo teve pouco sucesso até ao fim do séc. XIX pela elevada incidência de infecções gastrintestinais e de perturbações nutricionais que comportava.

A partir das duas primeiras décadas do séc. XX, coincidindo com enorme surto de desenvolvimento industrial e de tecnologias que permitiram, de modo progressivo, “imitar” quantitativamente a composição do leite humano a partir de modificações do leite de vaca, começou a verificar-se uma mudança radical no modo tradicional de alimentar a criança nos primeiros meses explicada pelo número crescente de mulheres trabalhadoras fora de casa. No entanto, a partir da década de 70 do século passado, a situação em Portugal (e no mundo) inverteu-se por circunstâncias diversas- designadamente pela legislação produzida propiciando maior disponibilidade da mãe por força da licença de parto, por campanhas a favor do aleitamento materno, e pelo papel desempenhado pelos profissionais de saúde chamando a atenção para as vantagens do leite materno, cada vez mais fundamentadas por estudos científicos. (ver adiante)

No estado actual dos conhecimentos considera-se situação ideal a que permite que o bebé seja amamentado exclusivamente nos primeiros 6 meses de vida; caso tal não seja possível, pelo menos nos primeiros 4 meses.

Composição do leite materno

Não cabe no âmbito desta obra uma análise pormenorizada da composição do leite humano; no entanto, de modo sucinto, pela observação do Quadro 1 pode concluir-se que existem diferenças qualitativas e qualificativas relativamente ao leite de vaca. Globalmente, o teor em proteínas e em minerais é superior no leite de vaca e o de hidratos de carbono é inferior. Por outro lado, é importante notar que a composição é variável desde o início ao fim da mamada e que existem também diferenças de composição comparando o leite da mãe que teve o parto de termo com a que o teve pré-termo.

Importância do problema

Considera-se alimentação adequada aquela que propicia os nutrientes que promovem o crescimento e o desenvolvimento adequados, nomeadamente do sistema nervoso, o que constitui garantia para a saúde e bem-estar da criança, adolescente e futuro adulto.

O termo nutriente refere-se ao componente nutritivo do alimento, sendo este último definido como o composto ingerido; o alimento engloba, por sua vez, elementos nutritivos e não nutritivos.

São consideradas sete categorias principais de nutrientes:
1. Água;
2. Energia;
3. Proteínas;
4. Hidratos de carbono;
5. Gorduras;
6. Vitaminas;
7. Minerais (minerais major e oligoelementos). Os chamados micronutrientes compreendem 13 vitaminas e 17 minerais essenciais (destacando-se, entre estes, os oligoelementos).

O termo nutrição diz respeito ao conjunto de trocas que se verificam entre o organismo vivo e o meio que o rodeia.

Com efeito, as crianças são mais vulneráveis aos estados de subnutrição do que os adultos por três razões fundamentais: a) mais baixas reservas de nutrientes, (e tanto mais quanto mais baixos forem o peso corporal e a idade) pelo risco de mais rápido esgotamento; b) maiores necessidades para o crescimento que é mais rápido, sobretudo nos primeiros dois anos e, particularmente, no primeiro ano de vida (período em que o peso de nascimento triplica, o comprimento aumenta 50% e o cérebro atinge cerca de 70% do tamanho adulto); c) rápido desenvolvimento neuronal durante o último trimestre da gravidez e nos primeiros dois anos de vida pós-natal, sendo de salientar que a complexidade das conexões neuronais é extremamente vulnerável à subnutrição. Efectivamente, considera-se hoje, com base científica, que os primeiros 1.000 dias de vida, desde a data da concepção, são de crucial importância para a saúde futura da criança e adulto.

Os princípios da nutrição na actualidade repousam ainda numa certa base de empirismo e de hábitos transmitidos de geração em geração. De facto, é difícil ainda avaliar as possibilidades de adaptação e de compensação do organismo em desenvolvimento (regulada geneticamente) quanto à absorção, metabolismo e excreção de determinados nutrientes face à carência de outros.

Por outro lado, as chamadas “curvas ou tabelas“ de crescimento concebidas matematicamente com base nos dados colhidos em grande número de indivíduos de determinada população e região, poderão não se aplicar com rigor noutra população com características e padrão nutricional diversos para avaliação da “normalidade” dos incrementos em peso, altura e outros parâmetros, o que constitui uma limitação.

Talvez, num futuro próximo, os progressos da biologia molecular ajudem a compreender melhor a grande variabilidade dos mecanismos homeostáticos do metabolismo que expliquem, nomeadamente, as variações de susceptibilidade e de tolerância a carências e a excessos de nutrientes.

Critérios para o cálculo de nutrientes

As necessidades em macronutrientes (hidratos de carbono, lípidos, prótidos) e em micronutrientes (minerais e vitaminas) variam de indivíduo para indivíduo em função da idade, velocidade de crescimento, grau de actividade física e de factores genéticos interagindo com factores ambientais.

Diversos organismos como a FAO, OMS, UNICEF, a National Academy of Sciences e o Food and Nutrition Board, produzindo ao longo dos anos um acervo de dados científicos sobre nutrição, determinaram as necessidades nutricionais adequadas de algumas substâncias susceptíveis de originarem, quando em défice, estados carenciais; de referir que os valores estabelecidos são periodicamente revistos.

 O mesmo Food and Nutrition Board publicou os chamados “valores de referência a utilizar para o cálculo do regime alimentar” (Dietary Reference Intakes ou DRI) relativos ao cálcio, fósforo, magnésio, vitamina D, flúor, folato e vitaminas do complexo B, restantes nutrientes, água e electrólitos e fibras.

No conceito de DRI são abrangidos os seguintes parâmetros:

• EAR (Estimated Average Requirement) – “necessidade média ou valor quantitativo estimado” significando o suprimento de determinado nutriente que satisfaz as necessidades de 50% da população considerada saudável em relação aos critérios utilizados como referência. Dum modo geral são considerados os valores diários durante uma semana ou durante uma etapa concreta da vida.
• RDA (Recommended Dietary Allowance) ou “suprimento nutricional recomendado” significando o valor quantitativo de determinado nutriente que satisfaz as necessidades da maioria 97%–98% da população saudável.
  A relação quantitativa entre RDA e EAR é estabelecida pela seguinte equação: RDA = EAR + 2 DP (desvios-padrão).
• AI (Adequate Intake) ou “suprimento adequado” ou Nutrient Intake Values (NIV).

Nos casos em que não se dispõe de dados suficientes para calcular o EAR, emprega-se a AI para determinar o consumo médio de nutrientes (por ex., nos recém-nascidos a AI baseia-se no consumo diário de nutrientes de um lactente saudável nascido de termo e alimentado exclusivamente com leite materno); globalmente pode afirmar-se que a AI se baseia no suprimento diário de determinado nutriente em indivíduos saudáveis.

Segundo os peritos dos organismos anteriormente referidos foi recomendado que se empreguem as AI para todos os nutrientes em crianças com menos de 1 ano, e, para o cálcio, vitamina D e flúor, em todas as etapas da vida.

• ULs (Tolerable Upper Limits) ou “limite superior tolerável“ do nutriente que não comporta risco de efeitos adversos em indivíduos saudáveis; ou seja, o risco de efeitos adversos e de toxicidade aumenta com o aumento de consumo do nutriente acima de tal limite.
  É provável que, com o desenvolvimento de estudos e o conhecimento de mais resultados, os EAR venham a substituir os RDA.

• UNL (Upper Nutrient Level) ou “suprimento máximo tolerável“ significando o suprimento máximo diário de determinado nutriente que não origina efeitos adversos na quase totalidade de um grupo da população saudável.

De acordo com as recomendações dos peritos internacionais em nutrição em idade pediátrica dos organismos atrás referidos assim como doutros (American Academy of Pediatrics/AAP, Food and Agriculture Organization/FAO da Organização Mundial de Saúde, European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition/ESPGHAN) abrangendo estudos populacionais representativos de todas as partes do globo, na prática é recomendado que se utilizem quanto aos suprimentos em nutrientes, os critérios DRI ou RDA.

Dado que para algumas substâncias essenciais ainda não se conhecem estes dados, poderá admitir-se que um regime alimentar variado seja a única forma prudente de as fornecer após o período da lactação. O leite humano parece fornecer todos os elementos essenciais durante um período prolongado. Ainda que alguns nutrientes essenciais devam ser incluídos no regime alimentar diário, outros são armazenados pelo organismo, podendo, por consequência ser administrados periodicamente.

Necessidades nutricionais e recomendações

1. Água

A água (o solvente do nosso organismo) é essencial para a existência, surgindo a morte por carência absoluta em número variável de dias. O conteúdo em água é maior nas crianças mais pequenas em relação às maiores e aos adultos – cerca de 75-80% do peso corporal nos recém-nascidos (RN) contra 55-60% nos adultos.

A água corporal total distribui-se pelos seguintes compartimentos: intracelular (IC) e extracelular (EC); o EC, por sua vez, compreende o interstício e o plasma.

No adulto as respectivas proporções são as seguintes: IC <> 2/3;EC<> 1/3. No EC: 3/4 <> ao interstício e 1/4 <> ao plasma.

Na criança a água corporal está diferentemente distribuída. No recém- nascido o EC <> 45% do peso corporal e o IC<> 35%. Com a idade a proporção do IC vai aumentando e a do EC diminuindo, atingindo-se os valores semelhantes aos do adulto quando é atingido o peso de 15 kg (EC<> 20-25%; IC<>30-40%.

Embora os líquidos administrados constituam o principal suprimento em água, parte desta obtém-se da oxidação dos alimentos (os regimes alimentares mistos fornecem aproximadamente 12 gramas de H₂O/100 Kcal) e, em caso de necessidade, dos próprios tecidos corporais (fonte endógena: cerca de 5-10 mL/kg/dia).

A oxidação de 100 gramas de gordura, de hidratos de carbono e de proteínas produz respectivamente 107, 55 e 41 gramas de água.

As necessidades de água dos seres humanos dependem do consumo de energia (calorias) de que o organismo necessita (taxa metabólica), das perdas globais de líquidos incluindo as perdas insensíveis, e do funcionamento renal, o que pode ser avaliado de modo sumário e fora de situações patológicas, pela densidade urinária.

O valor de RDA para a água actualmente não está determinado, esperando- se no futuro que o Food and Nutrition Board defina o DRI.

O Quadro 1 resume globalmente as necessidades em água no grupo etário pediátrico.

O Quadro 2 resume as necessidades diárias de manutenção em líquidos aplicáveis na idade pediátrica.