Importância do problema

A doença cardiovascular (DCV) constitui a principal causa de morte no mundo, seguindo-se a doença neoplásica e a doença respiratória.

Nos Estados Unidos da América (EUA) cerca de 1 milhão de pessoas morre anualmente devido a DCV, sendo de referir que cerca de 60 milhões de americanos vivem com alguma forma de DCV.

A principal representante das DCV é a doença coronária cardíaca (DCC), clinicamente manifestada fundamentalmente por angor pectoris, enfarte do miocárdio ou morte súbita. Outras formas de manifestação da DCV incluem a doença vascular cerebral e as vasculopatias renais e periféricas; o fator causal básico desta patologia é a aterosclerose.

Em Portugal, no ano de 2013 foram publicados pelo INE dados estatísticos sobre taxas de mortalidade bruta em todas as idades, considerando as entidades clínicas doença cerebrovascular/DCV, enfarte agudo do miocárdio/EAM, doença isquémica do miocárdio/DIM e doenças do sistema circulatório/DSC; os referidos dados são expressivos: 1 → DCV: 117/100.000; 2 → EAM: 43/100.000; 3 → DIM: 66/100.000; 4 → DSC: 301/100.000.

As repercussões económicas deste tipo de patologia são preocupantes tendo em conta, designadamente, o seu elevado custo e o aumento crescente da sua incidência. Com efeito, no que respeita à prevenção e controlo da mesma, não tem sido possível obter resultados tão bons como aconteceu com as doenças transmissíveis, o que se pode explicar pela complexidade dos respectivos factores etiopatogénicos.

De acentuar que os melhores resultados obtidos se relacionam com programas de intervenção incidindo sobre mudanças do estilo de vida e de hábitos alimentares como sejam: combate ao sedentarismo, aos regimes alimentares ricos em gorduras saturadas e colesterol, à obesidade e aos hábitos de fumar tabaco; tal intervenção será tanto mais eficaz quanto mais precocemente tiver início.

Tendo em conta que o estilo de vida e os hábitos alimentares se adquirem na infância, conclui-se que o pediatra (ou o clínico que presta cuidados à pessoa em idade pediátrica) tem uma grande responsabilidade na redução do impacte da DCV.

Aterosclerose

A aterosclerose é um processo crónico degenerativo e progressivo de base genética, caracterizado por depósito lipídico na íntima das artérias, de modo mais acentuado nas de calibre grande ou médio (coronárias, cerebrais, extremidades inferiores, aorta, etc.).

Apresenta-se inicialmente sob a forma de lesão endotelial vascular englobando, sob o ponto de vista morfológico, dois tipos: as estrias gordas provocadas pela acumulação de gordura, precursoras das chamadas placas fibrosas que aparecem mais tarde.

Tais lesões originam fenómenos obstrutivos vasculares com consequente isquémia nos territórios irrigados (angor, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral de tipo isquémico, lesões renais, doença isquémica dos membros inferiores podendo evoluir para gangrena) manifestando-se na idade adulta; é igualmente possível o desprendimento de trombos de lesões vasculares ulceradas e/ou hemorrágicas.

As lipoproteínas LDL ou Low Density Lipoproteins na sua forma oxidada desempenham papel primordial na génese das estrias gordas, as quais poderão ser já evidentes em exames post mortem na íntima da aorta desde a infância.

Stary encontrou também em exames post mortem lesões coronárias em 20% de crianças falecidas por lesões traumáticas; e, em autópsias de soldados americanos mortos no Vietnam e Coreia há décadas, foram detectadas lesões do tipo descrito em percentagens oscilando entre 45 e 70%.

Em estudos realizados em adolescentes com valores elevados de colesterol no sangue, através de exames ecográficos foi possível demonstrar sinais de placas fibrosas nas carótidas em 10% dos casos.

Mais recentemente, no âmbito dos estudos de Bogalusa em 1992, e no estudo PDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) em 2002, foram detectadas lesões ateroscleróticas na aorta a partir dos 3 anos de idade e nas coronárias na segunda década da vida, tendo sido possível relacionar o maior grau de défice da função endotelial com o mais baixo peso de nascimento. Uma década mais tarde, as equipas de investigação do projecto PDAY demonstraram uma relação significativa entre a espessura da prega abdominal e a extensão da aterosclerose encontrada em autópsias entre os 15 e 34 anos.

Através da ecografia não invasiva de alta resolução e desde idades precoces pode avaliar-se a estrutura e função das grandes artérias (por ex. carótida, artéria braquial) através de determinados marcadores pré-clínicos, designadamente: medição da espessura da íntima-média, grau de distensibilidade com o fluxo sanguíneo, e diâmetro interno (lume vascular). Investigações recentes concluíram que o peso elevado de nascimento se associa a maior espessura da íntima da artéria radial.

Tal procedimento, a realizar em centros especializados, tem grande interesse em situações com factores de risco de aterosclerose associados desde idades jovens para detecção de sinais precoces de doença vascular, na perspectiva de intervenção preventiva. Com a tecnologia actualmente disponível foi possível, por outro lado, demonstrar em diversos estudos o papel benéfico do exercício físico, o qual, promovendo a libertação de NO endotelial durante e após o mesmo, melhora o fluxo sanguíneo pela vasodilatação e diminuição da resistência vascular que daí resulta.

Salienta-se a importância das células progenitoras ou estaminais endoteliais que se formam na medula óssea, as quais têm potencialidades para reparar a parede endotelial quando esta é lesada.

Através de técnicas especiais é hoje possível proceder à determinação quantitativa de tais células progenitoras, sendo de referir que indivíduos com mais elevado número de células progenitoras, em presença de factores de risco, têm maior probabilidade de manter a normalidade da função endotelial cardiovascular.

Em suma, a aterosclerose é uma doença que tem início na idade pediátrica, apesar de habitualmente só ter expressão clínica na idade do adulto. Por consequência, a prevenção da aterosclerose e das suas complicações deve iniciar-se desde a idade pediátrica.

Factores de risco

Considerando factores de risco (noção decorrente de estudos epidemiológicos) as características identificáveis que, quando presentes, se associam a mais elevada incidência da doença, relativamente à aterosclerose foram estabelecidos os discriminados no Quadro 1 englobados, numa perspectiva prática, em factores modificáveis e não modificáveis; noutra perspectiva, a referida lista engloba factores genéticos e factores ambientais.

Nem todas as crianças, com estrias gordas apenas, desenvolvem aterosclerose na idade adulta, do que resulta o papel de conjugação de outros factores. De facto, para além dos factores de risco clássicos, influências de tipo metabólico, infecção, inflamação, assim como a influência programada desde a vida fetal, podem afectar a função endotelial vascular e o consequente desenvolvimento de aterosclerose.

Serão abordadas, a seguir, as questões fundamentais relacionadas com os referidos factores, os quais podem actuar associados, registando-se, por outro lado,correlação entre os factores de risco na criança e nos progenitores. Pode concluir-se, reportando-nos ao Quadro 1, que a prevenção fica limitada à intervenção sobre os factores de risco ambiental.