Sistematização

O Quadro 1 sistematiza as principais situações clínicas relacionadas com alterações do conteúdo escrotal. A hérnia inguinoscrotal é abordada noutro capítulo.

Sistematização

O Quadro 1 sistematiza as principais anomalias do pénis e uretra.

Neste capítulo, pela sua importância e maior frequência em clínica pediátrica, são abordados a fimose, a parafimose, a hipospadia e o falso micropénis. O micropénis pode estar associado a hipopituitarismo. A agenésia do pénis é raríssima (1/10 milhões).

1. FIMOSE

Definição

A fimose caracteriza-se pela presença de estenose fisiológica do prepúcio, não permitindo a exposição da glande quando se faz a retracção do mesmo.

Sistematização

Neste capítulo são abordadas de modo sucinto as alterações anátomo-funcionais da bexiga, sintetizadas no Quadro 1.

Definição e importância do problema

A doença renal crónica (DRC) é definida como lesão renal irreversível que leva à perda gradual da função renal ao longo do tempo, independentemente da etiologia. Internacionalmente é aceite o critério da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2012, considerando o diagnóstico de DRC quando 1 dos 2 critérios seguintes é preenchido:

• TFG < 60 ml/min/1,73 m² por um período superior a 3 meses*, com implicação na saúde do doente e independentemente de quaisquer outros marcadores de DRC;
• TFG > 60 ml/min/1,73 m² na presença de alterações estruturais ou outros marcadores de alterações funcionais do rim que incluem proteinúria, tubulopatia, alterações histológicas ou alterações imagiológicas.

* excepção para recém-nascidos e lactentes com menos de 3 meses desde que haja alterações estruturais confirmadas.

A KDIGO, em crianças com mais de 2 anos de idade, classifica a doença em cinco estádios em função da taxa de filtração glomerular (TFG) calculada pela fórmula de Schwartz (FS)** e, portanto, em função da gravidade, qualquer que seja a etiologia:

G1 – TFG Normal (≥ 90 ml/min/1,73 m²)
G2 – TFG entre 60 – 89 ml/min/1,73 m²
G3a – TFG entre 45 – 59 ml/min/1,73 m²
G3b – TFG entre 30 – 44 ml/min/1,73 m²
G4 – TFG entre 15 – 29 ml/min/1,73 m²
G5 – TFG < 15 ml/min/1,73 m² (Insuficiência renal)

**Depois dos 2 anos à TFG = 0,55 x comprimento (cm) / creatinina sérica

A FS, dando-nos uma estimativa, tem limitações que devem ser ponderadas quando se interpretam os resultados, como por exemplo, relacionadas com diferenças de idade, sexo, estatura, redução da massa muscular, tipo de alimentação (vegetarianismo) e método de doseamento da creatina sérica. As crianças com menos de 2 anos de idade não podem ser classificadas de acordo com estes critérios uma vez que têm TFG baixas, mesmo fazendo a correcção para a superfície corporal. (Quadro 1)

No entanto, o valor estimado pode ser comparado com o desvio padrão (DP):

• se considerado o valor entre 1-2 DP, pode admitir-se redução moderada da função;
• se considerado o valor < 2 DP, pode admitir-se redução grave.

Nova nomenclatura e importância do problema

O conceito de insuficiência renal aguda (IRA) – entendido como a deterioração rápida da função renal com diminuição da taxa de filtração glomerular, consequente acumulação de produtos azotados e alteração da homeostase do organismo em 2/3 dos casos com diminuição da diurese – foi revisto em 2012 à luz da medicina baseada na evidência, considerando-se que deveria ser substituído por outro termo mais amplo – o de lesão renal aguda (LRA).

Assim, no conceito de LRA cabe a noção de disfunção renal como um processo contínuo desde a agressão inicial ao rim até à lesão deste em diversos estádios de gravidade, culminando com o desenvolvimento de doença renal crónica na idade adulta; neste contexto, foram elaboradas escalas de classificação com valor prognóstico, baseadas em determinados critérios, tais como: – redução do filtrado glomerular; – elevação da creatinina sérica; e – diminuição da diurese. (ver adiante)

De salientar que se torna fundamental a uniformização de critérios de diagnóstico e a detecção precoce da lesão enquanto não forem clinicamente validados melhores marcadores bioquímicos.

Aspectos epidemiológicos

Sendo difícil calcular a verdadeira incidência da LRA na idade pediátrica – a qual poderá ser subdiagnosticada pelo défice de consenso na sua definição em diversas séries, estimam-se os seguintes valores: 0,5-1% em crianças hospitalizadas, 2,5-5% em doentes em estado crítico, 23% em recém-nascidos (RN) e 40% em RN pré-termo.

A prevalência em RN internados em UCIN é estimada em 3-8%, variável conforme a definição usada e condicionada por factores de risco como muito baixo peso (18%), asfixia moderada (9%) a grave (56%), sépsis (22%) e pós-operatório de cardiopatia congénita (52%).

Senda a LRA um factor independente da mortalidade, aumenta contudo a probabilidade de lesão renal crónica, assim como a necessidade de tratamento substitutivo renal. A mortalidade é muito elevada: ~30%.

Etiopatogénese e classificação

Gobalmente, as causas mais frequentes de LRA em países desenvolvidos são a cirurgia associada a técnica extracorporal na correcção de cardiopatias congénitas, a sépsis e as doenças hemato-oncológicas.

No RN são mais habituais a hipóxia-isquémia perinatal, a sépsis e a acção de agentes nefrotóxicos. Uma vez que a nefrogénese decorre entre a 15ª e a 34-36ª semanas de gestação, e o desenvolvimento renal se prolonga no período pós-natal, torna-se compreensível a maior vulnerabilidade do RN pré-termo pela concomitante imaturidade funcional, a qual pode ser tipificada pela limitada capacidade de concentração urinária e de manutenção da autorregulação do fluxo sanguíneo renal em caso de alterações hemodinâmicas.

A agressão inicial, embora possa ter origem diversa e multifactorial, tem como ponto de partida a lesão isquémica do rico endotélio capilar renal com a consequente libertação de numerosos mediadores inflamatórios que expandem e perpetuam a cascata inflamatória e, assim, a isquémia renal.

Sob o ponto de vista etiopatogénico, a LRA classifica-se em três categorias: pré-renal, renal (intrínseca) e pós-renal (obstrutiva).

• Pré-renal
  Os factores causais pré-renais, responsáveis por 85% dos casos, são todos aqueles que provocam hipoperfusão renal e diminuição do filtrado glomerular por hipovolémia ou diminuição do volume arterial efectivo.
  A hipovolémia estimula a libertação de substâncias vasoactivas para normalização do volume intravascular e da pressão arterial garantindo as perfusões cardíaca e cerebral, embora à custa da diminuição da perfusão renal.
  Ao nível do rim são postos em marcha mecanismos compensadores: libertação de prostaglandinas actuando como vasodilatadores intrarrenais, activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que produz aumento da pressão hidrostática intraglomerular, e dilatação da arteríola aferente. A lesão renal inicial é funcional, mas se a noxa for intensa ou prolongada desencadeará LRA estrutural (renal/intrínseca).
  
  
• Renal/Intrínseca
  Esta causa de LRA, surgindo em cerca de 11% das situações, como resultado da isquémia inicial mantida, pode resultar também doutros tipos de noxas actuando directamente ao nível das diversas estruturas renais, vasculares, glomerulares, tubulares ou intersticiais. Na ausência ou défice de mecanismos renais compensadores perpetua-se a lesão celular traduzida de vários modos como necrose tubular aguda, necrose cortical ou, mais raramente, necrose papilar ou nefrite intersticial. Esta subdivisão é meramente académica usando a definição de LRA.
  
  
• Pós-renal/Obstrutiva
  Esta causa de LRA é em geral de origem urológica, relacionada com a obstrução mecânica, intrínseca ou extrínseca do tracto urinário, bilateral, ou unilateral em caso de rim solitário. A consequência é a interrupção do fluxo urinário, o que pode acontecer em cerca de 3% dos casos de LRA.
  Os referidos factores etiológicos, incluindo os que actuam no RN, são sistematizados no Quadro 1.

Importância do problema

As anomalias nefro-urológicas constituem a patologia mais frequentemente detectada por ecografia fetal (variando entre 1 a 5% do total das gravidezes, sendo a dilatação do bacinete (ou piélica) e cálices, em grau variável (hidronefrose/HN, no sentido lato) a alteração mais comum, sugerindo a presença de processo obstrutivo.

Importa, contudo, realçar que o atraso na maturação do sistema urinário fetal poderá originar dilatação transitória da via excretora, designadamente do bacinete, no período pós-natal sem repercussão sobre a função renal. Tal dilatação surge em regra a partir da 28ª semana de gestação como resultado do aumento da produção da urina, a qual duplica entre a 32ª e 39ª semanas.

O maior benefício do rastreio pré-natal é permitir o diagnóstico e tratamento precoces das referidas anomalias, evitando complicações como infecção urinária, litíase e perda progressiva da função renal. No entanto, o tópico em análise suscita ainda certas controvérsias relacionadas sobretudo com os critérios diagnósticos para identificar casos de crianças em risco de lesão renal, o que tem implicações na actuação pós-natal.

Definição de hidronefrose pré-natal e dimensões do bacinete

O diâmetro ântero-posterior do bacinete em mm (DAPB) avaliado por ecografia fetal é o indicador mais estudado para avaliar a HN pré-natal, a qual poderá ter subjacente patologia diversa.

Existem diversos factores susceptíveis de influenciar o DAPB tais como a idade gestacional (particularidade já citada), o estado de hidratação da grávida e o grau de distensão da bexiga. Uma vez que as dimensões do bacinete aumentam normalmente com a idade gestacional, os investigadores estabeleceram valores-limite do referido diâmetro de acordo com a idade gestacional. (Quadro 1)

Relativamente ao critério DAPB utilizado como critério único há no entanto que atender a certas limitações, como: – a possibilidade de certo grau de variabilidade nas medições obtidas de observador para observador; e – não se considerar a dilatação dos cálices ou o grau de “compressão e de diminuição da espessura do parênquima” podendo indiciar grau mais acentuado de obstrução.

Importância do problema

A obstrução do tracto urinário pode ser congénita (anatómica), ou adquirida, isto é, causada por traumatismo, neoplasia, cálculos, processos inflamatórios e, finalmente, como complicação de procedimentos cirúrgicos.

Na maior parte dos casos, trata-se de lesões de natureza congénita.

As lesões obstrutivas podem localizar-se a qualquer nível, desde o meato uretral às infundíbula caliciais.

As repercussões sobre o parênquina renal dependem do nível da obstrução, do seu grau, da idade da criança e do modo como surge (agudo ou crónico).

Seguidamente são descritas algumas das entidades clínicas mais representativas deste tipo de patologia.

SÍNDROMA DA JUNÇÃO PIELO-URETERAL

Definição e aspectos epidemiológicos

A síndroma da junção pielo-ureteral (SJPU) é uma anomalia do aparelho urinário superior caracterizada pela obstrução funcional ou estrutural da junção pielo-ureteral, de carácter completo ou parcial. Essa obstrução pode ser devida a um obstáculo mucoso endoluminal do uréter, a disposição anómala das fibras espirais da parede ureteral, a válvula anómala do uréter, a angulação do mesmo, a compressão extrínseca por bandas fibróticas retroperitoneais, ou por vaso anómalo originário da artéria renal polar inferior.

A SJPU é responsável por dilatação progressiva do bacinete e dos cálices renais e, em estádios mais avançados, por compressão do parênquima renal com alterações da diferenciação córtico-medular e parênquimo-sinusal.

Este defeito tem uma incidência de 1/2.000 nascimentos, sendo mais frequente no sexo masculino e no lado esquerdo. A anomalia pode ser bilateral em 20% dos casos.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Actualmente, devido aos progressos verificados na vigilância pré-natal e à rotina do estudo ecográfico durante o referido período, esta anomalia do aparelho urinário é a mais frequentemente detectada por diagnóstico pré-natal.

De salientar que o achado ecográfico de dilatação do excretor superior não é sinónimo ou indicativo de obstrução mecânica total, podendo esta situação desaparecer no período neonatal precoce; contudo, tal achado obriga a uma atitude de observação clínica e imagiológica seriada.

Os factores de decisão quanto à atitude mais correcta a tomar são: a sintomatologia, a evidência de agravamento imagiológico, e a degradação progressiva da função renal.

Por essa razão, está indicado proceder a um conjunto de exames complementares que nos auxiliam na decisão terapêutica durante o período neonatal.

Nos doentes sem diagnóstico pré-natal ou sem sintomatologia neonatal, o quadro clínico pode ser muito variável. Pode manifestar-se como infecção urinária, como dor abdominal – lombar recorrente, como massa lombar pela dilatação extrema do bacinete, ou como hipertensão arterial.

Na segunda infância, a SJPU pode ser causa de hematúria macroscópica pós-traumatismo do rim, mesmo ligeiro.

O diagnóstico deste defeito é fundamentalmente imagiológico. A ecografia permite identificar a dilatação do bacinete e dos cálices renais, e também estabelecer a diferenciação córtico-medular e parênquimo-sinusal no rim afectado.

O renograma isotópico DTPA permite confirmar a presença de obstrução mecânica à excreção do radiofármaco, mais evidente na prova com furosemido. Salienta-se que estes exames podem ser unicamente realizados após a 3ª ou 4ª semana de vida por limitações técnicas que se prendem com o peso do recém-nascido, a sua capacidade de processamento do radiofármaco e a captação pelos aparelhos de leitura.

Actualmente, o uso de renograma com MAG3 pode encurtar o intervalo de estudo para a 2ª semana de vida. Com efeito, o renograma isotópico permite avaliar a função renal diferencial e a taxa de filtração glomerular.

A utilização de contraste iodado convencional na urografia endovenosa (de eliminação) está reservada apenas para casos particulares para delimitação anatómica (por imagem) do excretor alto.

Indicação cirúrgica e terapêutica operatória

Os critérios de indicação cirúrgica na SJPU são de carácter clínico e funcional.

Os critérios clínicos são:

• Existência de massa renal palpável;
• Sintomatologia dolorosa; ou
• Infecção renal recorrente ou de carácter subclínico.

Os critérios funcionais são:

• Valor da medição ecográfica do bacinete superior a 20 mm;
• O atraso de excreção de radiofármaco superior a 20 minutos; e
• Função renal diferencial (FRD) inferior a 35% (do lado afectado em relação ao contralateral).

As várias opções cirúrgicas disponíveis para a resolução do SJPU baseiam-se no princípio da ressecção da zona estenosada e ulterior anastomose alargada ao bacinete, permitindo uma drenagem passiva mais eficaz. A pieloplastia de Anderson-Haynes é a técnica cirúrgica mais utilizada na maior parte dos casos.

Complicações pós-operatórias

A pieloplastia é um procedimento cirúrgico com uma frequência baixa de complicações. As complicações pós-operatórias mais descritas estão associadas a infecção da ferida operatória e à pequena extravasão de urina pela anastomose pielo-ureteral.

Seguimento

O seguimento da situação é realizado em ambulatório com a realização de ecografia ao 3º mês e renograma de controlo ao 6º mês pós-operarório. Até então deverá ser mantida a profilaxia antimicrobiana iniciada, uma vez estabelecido o diagnóstico da situação. Sobre a profilaxia antimicrobiana existe controvérsia, não sendo utilizada em todos os centros.

Prognóstico

Na ausência de complicações cirúrgicas, nomeadamente urinoma pós- operatório ou estenose da anastomose pielo-ureteral, o prognóstico é em geral bom, tendo a cirurgia correctiva sucesso em mais de 95% dos casos.

MEGAURÉTER OBSTRUTIVO

Definição e aspectos epidemiológicos

O megauréter é uma anomalia funcional do uréter distal que dificulta a passagem da urina para a bexiga, de tal resultando dilatação a montante associada na maioria dos casos a dilatação pielocalicial.

Especificamente, o conceito de megauréter obstrutivo diz respeito à dilatação do uréter (> 7 mm) com aumento da pressão intraluminal, de natureza congénita obstrutiva, surgindo como resultado de estenose da junção ureterovesical, ou de implantação ectópica do mesmo. A incidência é cerca de 1/2.000.

O megauréter pode ser bilateral em cerca de 25% a 30% dos casos; o mesmo defeito, na grande maioria, está associado a duplicidade da árvore excretora.

Etiopatogénese

Esta anomalia é devida a uma alteração histológica da porção terminal do uréter com hipertrofia das fibras de colagénio, escassez de fibras musculares longitudinais e hiperplasia de fibras musculares circulares.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Esta situação tem diagnóstico pré-natal frequente (cerca de 65%), sendo característica do sexo masculino.

O quadro clínico, relativamente inespecífico, revela-se, na maior parte dos casos por infecção urinária recorrente.

A litíase ureteral pode também complicar o quadro obstrutivo em cerca de 5% dos casos. A existência de um megauréter obstrutivo agravado pelo encravamento distal de cálculos constitui uma urgência em urologia, tendo indicação para descompressão imediata.

Como exames complementares de diagnóstico, a ecografia renal, vesical e ureteral fornecem uma imagem de uréter-hidronefrose volumosa, muitas vezes associada a alterações da diferenciação córtico-medular e parênquimo-sinusal renal.

A cistografia com tempo miccional deverá ser realizada para exclusão da etiologia refluxiva do megauréter.

O renograma isotópico com DTPA ou MAG3 confirma a natureza obstrutiva da lesão e permite avaliar a função renal diferencial. A cintigrafia renal com DMSA faculta a imagem da perfusão do parênquima e a possível presença de cicatrizes renais pós-infecciosas. A urografia endovenosa permite realizar a definição anatómica da porção distal do uréter, e da sua relação com a junção uréter-vesical, ou da sua inserção ectópica.

Indicação cirúrgica e terapêutica operatória

A indicação cirúrgica desta situação é essencialmente colocada na presença de defeito anatómico da junção uréter-vesical e de implantação anómala do uréter ectópico no colo vesical. Outra indicação cirúrgica premente é a degradação progressiva da função renal, secundária à presença de infecção urinária recorrente associada a esta anomalia.

A terapêutica cirúrgica baseia-se na reimplantação uréter-vesical eutópica (ou no local normal) e na ureteroplastia de redução de calibre quando necessária, para se poder reimplantar, com segurança, o uréter na bexiga.

Complicações pós-operatórias

As complicações pós-operatórias mais frequentes são a manutenção do quadro obstrutivo e a persistência de infecção urinária recorrente. Poderá também haver desenvolvimento de um quadro refluxivo, por ostium ureteral reimplantado com função anómala.

Seguimento

Importa salientar que as imagens de dilatação do uréter se mantêm na ecografia e na radiologia convencional mesmo após cirurgia de reimplantação com sucesso. Efectivamente, a dilatação ureteral no seu trajecto lombar e pélvico não é alterada com a intervenção cirúrgica; tal facto não deve ser considerado alarmante, excepto nos casos de manutenção do quadro de infecção urinária ou de dor lombar por distensão da árvore excretora.

O megauréter obstrutivo implica acompanhamento assíduo por equipa multidisciplinar (pediatra, imagiologista, etc.) pelo risco de degradação progressiva da função renal.

O seguimento imagiológico pós-operatório é realizado por meio de ecografia renal ao terceiro mês, e por renograma isotópico ao sexto mês. Posteriormente, é necessário realizar um renograma isotópico com uma periodicidade anual em simultâneo com estudo de parâmetros laboratoriais da função renal.

Prognóstico

O prognóstico desta patologia depende directamente do status da função renal pré-operatória. A correcção cirúrgica do megauréter, quando realizada com sucesso, pode evitar a degradação progressiva da função renal, mas não pode melhorar o status renal decorrente da situação pré-operatória.

Na ausência de complicações pós-operatórias e de degradação progressiva da função renal o prognóstico é, em geral, bom.

URETEROCELE

Definição

O ureterocele é uma dilatação quística terminal da porção intravesical do uréter, geralmente associada a estenose do ostium ureteral. Esta anomalia está associada a duplicidade do sistema excretor em 80% dos casos (pielão superior) e a ectopia e bilateralidade, respectivamente em 60% e 10% dos casos.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Actualmente, cerca de 60% dos casos de ureterocele têm diagnóstico pré-natal. A clínica é muito pouco característica e manifesta-se fundamentalmente por infecção urinária. No sexo feminino pode manifestar-se por incontinência urinária primária permanente.

O diagnóstico é feito, na maior parte dos casos, por meio ecográfico, no âmbito da investigação de um quadro de infecção urinária. A ecografia fornece imagens características compatíveis com a presença de uma massa quística intravesical, com uréter pélvico visível. O exame ecográfico permite também diagnosticar a presença de sistemas duplos de drenagem renal. A urografia de eliminação permite delinear a anatomia do sistema excretor, a ectopia da relação distal do uréter, e a típica imagem translúcida de subtracção intravesical que é patognomónica. A cistouretrografia com tempo miccional permite diagnosticar a presença de refluxo para o pielão inferior nos sistemas duplos (50% dos casos), e para o uréter contralateral (25% dos casos).

Indicação operatória e terapêutica cirúrgica

O ureterocele tem sempre indicação cirúrgica, porque: – está associado a alterações anatómicas e funcionais da relação distal do uréter; e – cursa frequentemente com um quadro de infecção urinária recorrente.

O objectivo do tratamento do ureterocele é o controlo da infecção urinária, a preservação da função renal, a protecção funcional das unidades de drenagem renal normal homolaterais ou contralaterais, e a manutenção da continência urinária.

Nos ureteroceles pequenos, eutópicos e não associados a dilatação ureteral de grande dimensão, o tratamento cirúrgico pode ser realizado por via endoscópica transuretral com ressecção do mesmo. Este tipo de tratamento tem sucesso clínico em cerca de 85% dos casos; a descompressão do ureterocele está especialmente indicada no recém-nascido. Se houver RVU secundário ao procedimento, a reimplantação secundária é necessária.

Nos casos de ureteroceles de grande dimensão, associados a duplicidade da árvore excretora renal ou ectópicos, a terapêutica cirúrgica convencional é a mais indicada. Nesta abordagem cirúrgica, por incisão lombar, deverá ser feita a ressecção do pielão superior renal, com excisão do megauréter; e, por incisão vesical, a excisão do ureterocele, e reimplantação eutópica do uréter originário do pielão inferior no trígono vesical homolateral.

Complicações pós-operatórias

A complicação pós-operatória mais frequente é o estabelecimento de RVU secundário, quer ao procedimento endoscópico, quer à terapêutica cirúrgica. Ambas as situações obrigam a correcção ulterior por cirurgia anti-refluxiva. Por vezes, poderá haver lesões iatrogénicas do colo vesical secundárias à ressecção de ureteroceles gigantes interessando a região do colo, com consequente perturbação dos mecanismos de continência do colo.

Seguimento

O seguimento deve ser rigoroso e estar focado no controlo e preservação da função renal bilateral, assim como na manutenção dos mecanismos de continência urinária.

Estes doentes necessitam:

• de controlo ecográfico na terceira semana pós-operatória para certificação do sucesso cirúrgico da ressecção do ureterocele;
• da realização de cistografia miccional para rastrear o estabelecimento de RVU pós-procedimento; e
• de estudo isotópico anual para controlo da função renal, total e diferencial.

Prognóstico

O prognóstico global depende da função renal residual. A terapêutica cirúrgica é correctiva em mais de 90% dos casos.

VÁLVULAS DA URETRA POSTERIOR

Importância do problema

As válvulas da uretra posterior (VUP) são pequenas pregas mucosas da uretra masculina, que se constituem como obstáculo ao fluxo anterógrado e normal de urina.

Estão localizadas na crista uretral, na proximidade do veru montanum. Tal anomalia já existe por volta da 12ª semana gestacional, quando começa a formar-se urina.

Considerando a globalidade dos processos obstrutivos infravesicais, as VUP constituem as situações de maior relevância, uma vez que o grau e duração da obstrução poderá conduzir a lesão renal irreversível na ausência de tratamento.

Quanto à localização, estas anomalias são classificadas do seguinte modo: tipo I (as mais frequentes e mais distais ao veru montanum); tipo II (muito raras, entre o colo da bexiga e o veru montanum) e tipo III (sobre o veru montanum).

Actualmente, as VUP integram-se na síndroma denominada síndroma válvula-bexiga, à qual está ligada um conceito funcional: a persistência de obstrução uretral origina disfunção vesical grave (bexiga permanecendo com baixa capacidade em repouso e elevadas pressões sob enchimento) e ulterior desenvolvimento de uréter-hidronefrose ascendente com repercussão funcional renal.

Manifestações clínicas e diagnóstico

As manifestações clínicas deverão ser consideradas dentro de um espectro de gravidade variável.

As formas mais graves manifestam-se já no recém-nascido. Por outro lado, existem casos de obstrução discreta, assintomáticos durante um período longo de tempo.

Simultaneamente, existem formas de apresentação de extrema gravidade, de expressão ecográfica pré-natal com oligoâmnio, sinais de dilatação do aparelho excretor alto e alterações do normal desenvolvimento do parênquima renal bilateral.

As manifestações clássicas, já detectáveis no recém-nascido, são caracterizadas por jacto urinário fraco ou gotejante, sinais de retenção vesical (saliência hipogástrica dura e não depressível relacionada com bexiga de parede espessada e com hipertrofia muscular da mesma), massa abdominal-lombar compatível com mega-uréteres refluxivos, e hidronefrose marcada do excretor alto. Por vezes, por perfuração do tracto excretor, pode surgir ascite urinária volumosa.

A infecção urinária resultante da retenção grave pode ser complicada de sépsis urinária. As VUP podem igualmente ser causa de hipertensão arterial no recém-nascido.

O diagnóstico da situação é, por conseguinte, feito em função da clínica e dos exames complementares.

O exame ecográfico pós-natal pode oferecer imagem de uma bexiga de parede espessada por hipertrofia muscular, com trabeculação da mucosa, existência de divertículo da bexiga e dilatação do tracto excretor por refluxo vésico-ureteral de grau elevado. Pode verificar-se também a presença de hidronefrose do excretor alto. Dependendo do compromisso do desenvolvimento do parênquima renal, poderão ser evidentes imagens de displasia renal bilateral.

O exame de excelência ou padrão de ouro para o diagnóstico de VUP é a cistografia miccional. Este exame permite, na fase de enchimento vesical, quantificar a capacidade da bexiga, delimitar o contorno mucoso da mesma (presença de trabeculações), detectar a presença de divertículos e de refluxo vésico-ureteral; e, na fase miccional, evidenciar as alterações típicas da uretra posterior na presença de válvulas da uretra: alongamento e alargamento da uretra prostática e hipertrofia do colo da bexiga.

O exame que permite a definição anatómica de VUP é a uretrocistoscopia. Com esta técnica é possível obter a imagem em tempo real do tipo específico de VUP, assim como a sua localização em relação ao veru montanum. Por outro lado, com a mesma, é possível a terapêutica das VUP por ablação endoscópica. Esta manobra cirúrgica pode ser realizada no período neonatal.

Nos casos de incapacidade técnica de ablação endoscópica (por ex. RN de muito baixo peso), poderá ser necessário construir uma vesicostomia temporária para derivar o tracto urinário pré-uretral.

Prognóstico

As VUP são uma situação clínica cujo prognóstico decorre do espectro de apresentação e da precocidade da ablação cirúrgica.

Com efeito, o tratamento endoscópico precoce evita o agravamento progressivo da disfunção vesical e do refluxo vésico-ureteral de grau elevado, o que contribui para o não agravamento do status funcional renal. O estádio mais grave é caracterizado por displasia renal bilateral, com episódios de hipertensão e insuficiência renal de instalação progressiva (a qual poderá surgir com frequências oscilando entre 25 e 50%). (ver no capítulo sobre RVU – síndroma de Mitchel: válvula-bexiga-rim)

Inversamente, a evicção do obstáculo ao esvaziamento vesical promove o crescimento harmónico e cíclico da bexiga, contribuindo para uma capacidade normal, com pressões de enchimento e de esvazimento também normais. De igual modo, a inexistência de refluxo vésico-ureteral e de uretér-hidronefrose volumosa, evita a degradação renal progressiva, promovendo o desenvolvimento e diferenciação do rim do recém-nascido.

SÍNDROMA DE EAGLE BARRETT (prune-belly)

No âmbito da abordagem do tópico “Obstrução do tracto urinário” é clássico mencionar esta situação rara (1/40.000 RN) sendo 95% do sexo masculino, com elevada mortalidade fetal. Esta síndroma caracteriza-se fundamentalmente por deficiente desenvolvimento da musculatura abdominal e da bexiga, aspecto flácido e pregueado da pele abdominal (daí o nome de “barriga com aspecto de abrunho”), e obstrução do tracto urinário incluindo uretra. De tal resultam oligoâmnio, por vezes ascite urinária, fácies Potter e hipoplasia pulmonar. Outras anomalias incluem displasia renal, defeitos cardíacos, ectopia testicular, etc..

O prognóstico depende da hipoplasia pulmonar e do grau de disfunção renal. Há casos submetidos a transplante renal com bons resultados.

Definição e importância do problema

O refluxo vésico-ureteral (RVU) consiste no retorno da urina vesical para o uréter, isto é, no sentido contrário ao normal, por falência do mecanismo valvular que existe ao nível da junção ureterovesical.

O chamado RVU simples, de características não patológicas, é a situação urológica mais frequente com uma prevalência variando entre 0,4% e 1,8% em função do sexo, raça e idade. No lactente a incidência é cerca de 0,1-0,2%. No recém-nascido com dilatação piélica existe risco aumentado de RVU em 10-40% dos casos. Na idade escolar é cinco vezes mais frequente no sexo feminino.

O RVU patológico, a causa mais frequente de infecção urinária recorrente (cerca de 30%), associa-se frequentemente a anomalias congénitas do tracto urinário e a degradação progressiva da função renal, com desenvolvimento de hipertensão arterial (HTA), sobretudo na adolescência.

Etiopatogénese

O RVU primário é uma situação geneticamente determinada; havendo antecedentes familiares, a probabilidade de surgimento é 20-50 vezes maior. Cerca de 35% dos familiares em 1º grau de crianças afectadas têm a mesma patologia. As formas familiares têm transmissão autossómica dominante, por vezes relacionadas com mutações do gene UPK3A.

O fluxo urinário retrógrado pode atingir o bacinete, com uma prevalência de 50% no recém-nascido de termo. Desta população fazem parte dois subtipos: – benigno, que cura espontaneamente até aos 18 meses; – patológico, que pode cursar com infecções recorrentes, podendo ser isolado, ou associar-se a fácies sindromática, hipodisplasia renal principalmente no rapaz, e a duplicidade pielo-ureteral (polo inferior) e inserção ureteral ectópica vesical no sexo feminino.

A natureza do RVU deriva da manutenção da abertura do ostium ureteral, devida a uma conformação anómala do mesmo, ou de localização ectópica supratrigonal do mesmo, originando uma diminuição do comprimento do trajecto transvesical do uréter; como resultado de tais anomalias, surge falência do mecanismo valvular fisiológico que se opõe à deslocação retrógrada da urina.

As perturbações da função coordenada entre o detrusor e o esfíncter (não sinergia detrusor-esfincteriana), pode também propiciar um aumento de pressão intravesical e originar o estabelecimento de RVU.

Outras situações associadas a anomalias congénitas ao nível da junção ureterovesical explicam outras formas de RVU primário: duplicação ureteral, ureterocele com duplicação, ectopia ureteral, divertículo ureteral.

As formas de RVU secundário devem-se, em geral, a pressão intravesical aumentada, processos inflamatórios da bexiga ou a procedimentos cirúrgicos afectando a junção ureterovesical. (Quadro 1)

Definições e importância do problema   

O conjunto das anomalias congénitas, rim e tracto urinário, (internacionalmente conhecidas pela sigla CAKUT– congenital anomalies of kidney and urinary tract) resultam de defeitos na embriogénese desde a 5ª semana gestacional, até ao final da nefrogénese, e sua maturação (36ª semana).

As CAKUT compreendem um largo espectro de defeitos estruturais e funcionais ocorrendo ao nível do rim (por ex. hipoplasia e displasia), sistema colector (por ex. hidronefrose e megauréter), bexiga (por ex. ureterocele e refluxo vésico-ureteral/RVU), ou uretra (por ex. válvulas da uretra posterior).

Correspondendo a cerca de 20-30% do total das anomalias congénitas, atingem cerca de 10% da população e conduzem a insuficiência renal crónica terminal em 41,3% dos casos na idade pediátrica, e em 2,2% nos adultos.

Por sua vez, todas as situações de insuficiência renal em estádio avançado obrigam a terapia de substituição renal e 70% das mesmas cursam com hipertensão arterial e  elevada morbilidade cardiovascular associadas. Este tipo de patologia comporta uma taxa de sobrevivência cerca de 30 vezes menor em comparação com a de crianças saudáveis.

O diagnóstico é geralmente evocado por ultrassonografia fetal na proporção de 3-6/1.000 nados-vivos. Na sua maioria trata-se de situações esporádicas, identificando-se em 10% dos casos antecedentes familiares. Podem surgir isoladas, associadas entre si ou constituindo associações multiorgânicas, sindromáticas ou não.  

Sob a égide do consórcio internacional multidisciplinar designado EUCAKUT, a investigação tem investido no sistema de registo, no estudo genético, na identificação e mecanismo de acção dos factores etiológicos correlacionados com aspectos funcionais e com o prognóstico.

Neste capítulo, procedendo-se à classificação das CAKUT, é dada ênfase às situações mais frequentes, sendo que o refluxo vésico-ureteral, as uropatias obstrutivas, assim como o diagnóstico pré-natal das uropatias malformativas, as alterações da bexiga e da uretra fazem parte de capítulos próprios que integram esta Parte do livro (Nefro-Urologia).

Etiopatogénese

A etiopatogénese da maioria das anomalias congénitas rim e tracto urinário, complexa, continua desconhecida (designadamente no que respeita às formas não sindrómicas), sendo consensual, no entanto, que a maioria dos casos tem origem na interacção complexa de dezenas de genes disfuncionais identificados na última década entre centenas com potencial no desenvolvimento estrutural e funcional do aparelho urinário.

Têm sido identificados, ainda, diversos factores: ambientais, epigenéticos, de crescimento e de transcrição de genes, os quais se comportam como coadjuvantes do risco.

No que se refere aos factores genéticos, importa salientar que a patogénese monogénica se pode apresentar sob a forma autossómica dominante, autossómica recessiva, ligada ao X.

Um aspecto interessante relacionado com a patogénese manogénica decorreu da investigação experimental em ratos: mutações simples de determinados genes  (designados genes do desenvolvimento renal/GDR) podem afectar o desenvolvimento do tracto urinário em diversas fases, causando um alargado espectro fenotípico, desde RVU a agenesia renal.

Outro aspecto que pode testemunhar a complexidade da etiopatogénese das CAKUT tem a ver com os chamados modificadores genéticos: a mutação de simples gene pode levar a CAKUT ou alterar o fenótipo somente em presença de alteração genética de outro gene (interacções epistáticas de gene).

Identificaram-se genes (mutações e microdeleções de HNF1B) relacionados com alterações, geralmente de novo, causadoras de cerca de 15% das CAKUT associadas sobretudo a formas isoladas de hipo-displasia, refluxo vésico-ureteral, ou a formas sindromáticas. 

Anomalias cromossómicas grosseiras como deleções genómicas e duplicações podem originar fenótipos CAKUT complexos associados a alterações cognitivas e a defeitos extrarrenais.

Pressupondo definido o conceito de epigenética, importa relevar, a propósito da patogénese das KACUT, o papel da epigenética na regulação da expressão dos genes.

Por fim, importa realçar que o ambiente intrauterino tem sido ligado à génese das CAKUT. Por exemplo, um regime alimentar da grávida com défice em proteínas no início da gestação poderá alterar a expressão dos atrás definidos GDR, levando a que se reduza o número de nefrónios e surja hipoplasia renal. Igualmente, o suprimento de sódio durante a gravidez, quer excessivo, quer deficitário, pode interferir nos GDR, reduzindo o número de glomérulos do feto, predispondo a hipertensão arterial mais tarde.

De acordo com dados obtidos através do EUCAKUT, verificou-se que em 75% das KACUT foram identificados os seguintes antecedentes pré-natais e ou pré-concepcionais: depressão materna, diabetes mellitus pré-gestacional e/ou gestacional até às 20 semanas, obesidade materna, exposição fetal a hipóxia, ingestão de álcool, etc..

Manifestações clínicas

Pré-natais

Como foi referido antes, as CAKUT são habitualmente detectadas no âmbito do rastreio pré-natal através de ecografia, pelas 18-20 semanas de gestação. As manifestações das  anomalias em tal fase do desenvolvimento incluem fundamentalmente oligo-hidrâmnio, ou alterações morfológicas do rim, uréter, ou bexiga.

Pós-natais

De modo genérico, sem especificar nosologias a abordar ulteriormente, as  manifestações pós-natais podem incluir: presença de massa palpável ou artéria umbilical única, dificuldade alimentar, oligúria, musculatura da parede abdominal frágil, testículos não descidos, ou defeitos multiorgânicos.

Na sua maioria, as CAKUT são não sindromáticas. A vizinhança anatómica e a íntima relação entre os mecanismos morfogénicos do sistema urinário e os do sistema digestivo distal, e os do sistema genital e os do esqueleto lombossagrado explicam a coincidência frequente de anomalias de cada um deles com as anomalias do sistema urinário.

Classificação, análise genéticas e biomarcadores

O conjunto das CAKUT formam um espectro de alterações estruturais e funcionais muito semelhantes entre si, pois têm etiopatogénese comum, a qual resulta de alterações na embriogénese derivadas da interacção da ampola uretérica com o blastema metanéfrico.

De facto, os avanços da genética molecular têm revelado uma variedade crescente de anomalias renais associadas a síndromas complexas correspondentes às chamadas ciliopatias decorrentes de alterações na composição molecular e nas funções sensitivas e de motilidade dos cilia primordiais existentes nas células tubulares renais e de outros órgãos. Estas disfunções evidenciam uma relação causal entre doenças renais císticas,  manifestações extrarrenais associadas (nomeadamente do SNC) e as anomalias do rim e tracto urinário, até agora consideradas entidades não relacionáveis. As ciliopatias revelaram-se determinantes no entendimento e classificação integrada de CAKUT e doenças renais císticas. 

Independentemente dos exames complementares citados a propósito de anomalias renais e do tracto urinário, descritas com mais pormenor, importa de modo genérico uma referência a determinados biomarcadores e análises genética, com importância na prática clínica.

• Biomarcadores urinários: TGF-beta 1<> factor de transformação do crescimento-beta 1; UMCP-1<> proteína-1 de quimiotaxia de monócito urinário; NGAL <> lipocalina associada a gelatinase de neutrófilo urinário; e Beta 2-M <> Beta 2-microglobulina.
  O TGF-beta 1 está associado a displasia renal, lesão renal adquirida e a obstrução; contudo, não se correlaciona com situações de grau elevado de hidronefrose.
  O UMCP-1 tem sido avaliado como potencial marcador de obstrução na junção ureteropélvica; contudo, parece constituir um parâmetro com limitação para avaliar lesão renal.
  Quer a NGAL, quer a Beta 2-M, têm sido avaliadas como marcadores de obstrução pré-operatória e de sucesso pós-operatório (valores elevados associados a obstrução – designadamente obstrução na junção ureteropélvica – , e valores que diminuem após correcção cirúrgica daquela). Considerando isoladamente a NGAL, os estudos demonstraram que tal biomarcador é útil, quer na avaliação da obstrução, quer na avaliação do compromisso renal (valores mais elevados em situações de menor grau de lesão renal).
  
  
• Análises genéticas: estudo para pesquisa de PAX2 (gene associado a hipoplasia, RVU e coloboma óptico);  – de HNF1B/TCF2 (genes associados a hiperecogenecidade bilateral, gota e diabetes); – de GDNF/RET (genes associados agenesia uni ou bilateral, e hipoplasia renal); – de PKHD1 (gene associado a doença poliquística renal autossómica recessiva); – de PKD1 e PKD2 genes associados a  doença poliquística renal autossómica dominante); – de WNT4/ DSTYK/ TRAP1/ TNXB (outros genes candidatos).
  Com o desenvolvimento da investigação em genética molecular tem sido possível uma mais rigorosa caracterização da variabilidade fenotípica, com implicações positivas no diagnóstico e prognóstico dos pacientes e familiares.

Considerando o rim, as anomalias verificadas no processo dinâmico de multiplicação e diferenciação celulares podem conduzir fundamentalmente a três situações; 1) não formação do rim (agenésia); 2) diferenciação anormal (disgenésia); 3) formação de quistos.

Na prática considera-se que disgenésia inclui aplasia ou agenésia, displasia, hipoplasia, e doença quística.

A agenésia renal é distinta de aplasia, situação esta em que uma parcela de tecido não funcionante recobre um uréter normal ou anormal. Clinicamente a distinção poderá ser difícil.

Disgenésia define-se como defeito de desenvolvimento do rim que pode estar alterado em forma, tamanho ou estrutura.

O termo displasia corresponde a um diagnóstico histológico; caracteriza-se pela presença de estruturas primitivas ductais agrupadas de vários modos (focal, segmentar, difuso) como resultado de diferenciação metanéfrica anormal. A causa é multifactorial.

No Quadro 1 resumem-se as CAKUT mais frequentes.

Definições e importância do problema

A litíase urinária ou urolitíase (UL) é definida pela presença de cálculos ou concreções localizadas em qualquer zona do tracto urinário a partir de substâncias habitualmente dissolvidas na urina. A nefrocalcinose, consistindo no depósito de sais de cálcio nos túbulos e/ou interstício renal, ocorre menos frequentemente que a litíase urinária. Ambas as situações podem coexistir no mesmo doente.

A UL na idade pediátrica, menos frequente do que na idade adulta, tem-se contudo manifestado com incidência e prevalência crescentes nas últimas décadas, o que pode ser explicado por mudanças de hábitos alimentares, condições socioeconómicas e progressos nos métodos de diagnóstico determinando taxa mais elevada de diagnósticos. O referido incremento tem-se traduzido ao longo do tempo em número crescente de admissões hospitalares com implicações nos custos na área da saúde.

Aspectos epidemiológicos

Embora a verdadeira incidência da UL não seja conhecida, estima-se actualmente que afecte cerca de 12% da população mundial adulta e cerca de 1-5% da população pediátrica. Trata-se duma entidade que é endémica na Turquia, Paquistão, nalguns países do Sueste Asiático, África e América do Sul. Nos Estados Unidos da América do Norte é mais comum entre os caucasianos e hispânicos.

A UL pediátrica pode ocorrer em qualquer grupo etário. Os lactentes e crianças jovens apresentam mais frequentemente cálculos renais, enquanto os cálculos ureterais são predominantes nas crianças mais velhas e nos adolescentes.

Estudos recentes mostraram um aumento da prevalência/incidência nas raparigas e maior susceptibilidade nos rapazes na primeira década de vida.

Nos países de menores recursos económicos a localização vesical é muito frequente, enquanto nos países industrializados predominam os cálculos de localização renal e ureteral, e de composição cálcica (oxalato e fosfato).

Quanto à composição dos cálculos, os dados disponíveis permitem estabelecer as seguintes proporções: oxalato de cálcio – 50-70%; fosfato de cálcio – 10-20%; ácido úrico – 1-5%; cistina – 1-5%; outras composições – 2-4%.

Etiopatogénese

1. Numa grande percentagem de casos (75-85%) é possível identificar um factor etiológico ou um factor de risco subjacente.
   Assim, quanto à etiopatogénese da urolitíase, podem ser sistematizados os seguintes factores em geral interligados: metabólicos hereditários, infecções do tracto urinário, defeitos anatómicos congénitos do tracto urinário e ambientais ou exógenos.
   Relativamente aos factores hereditários metabólicos importa dar relevância a entidades monogénicas manifestando-se com litíase e nefrocalcinose: hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, cistinúria, hipocitratúria.
   
   A hipercalciúria é uma alteração metabólica, integrando três formas: idiopática, secundária (a imobilização aguda ou prolongada, a acidose metabólica crónica, a tubulopatias e a fármacos como furosemida e glucocorticoides) e associada a hipercalcémia (por hiperparatiroidismo, intoxicação com vitamina D e doença neoplásica óssea).
   
   Na hipercalciúria idiopática ou primária, a mais frequente (50-80% dos casos), existe interacção de diversos genes (receptor sensível ao Ca⁺⁺, receptor da vitamina D e receptores que modulam a reabsorção óssea, a absorção intestinal de cálcio e oxalato, e a excreção renal de cálcio, oxalato e citrato) com factores ambientais.
   
   A hiperoxalúria, comparticipando 10-20% dos casos de urolitíase, pode ser primária (rara, hereditária, autossómica recessiva, por produção hepática excessiva de oxalato e aumento da sua excreção urinária) ou secundária (mais frequente, por aumento da absorção intestinal de oxalato). Na hiperoxalúria secundária existe uma exposição dietética excessiva ao oxalato ou aos seus precursores, ou uma doença de base (doença inflamatória intestinal, insuficiência pancreática exócrina e fibrose quística, síndroma do intestino curto) que causa aumento da sua absorção intestinal; geralmente cursa com má-absorção de gorduras e diarreia crónica.
   
   A hiperuricosúria pode desencadear a formação de cálculos de ácido úrico (2-20% das UL pediátricas de causa metabólica). A presença de hiperuricémia (dieta com excesso de proteínas, doenças mieloproliferativas, síndroma de lise tumoral, erros inatos do metabolismo como a síndroma Lesch-Nyhan), pH urinário inferior a 5,5 e um baixo débito urinário constituem  factores de risco para a formação de cálculos.
   
   A cistinúria pode ocorrer em 5-20% dos doentes com UL metabólica pediátrica. Tem transmissão autossómica recessiva e resulta de um defeito no transporte de aminoácidos no túbulo proximal, com excreção urinária aumentada de cistina (insolúvel), lisina, arginina e ornitina. A litíase ocorre nas duas primeiras décadas de vida e é bilateral em mais de metade dos doentes. Nas crianças mais pequenas os cálculos podem formar-se na bexiga; nas mais velhas predomina a localização renal, podendo assumir grandes dimensões (cálculos coraliformes). A associação a infecção urinária é frequente.
   
   A hipocitratúria, responsável por cerca de 10% das UL pediátricas, é quase sempre idiopática. Contudo, pode ocorrer em doentes com acidose tubular renal distal, acidose metabólica, hipocaliémia, síndromas de má-absorção, dieta cetogénica e consumo de alguns fármacos (topiramato e acetazolamida). Uma dieta rica em proteína animal e pobre em vegetais e em potássio pode ser responsável por uma menor excreção urinária de citrato.
   
   As infecções urinárias e as anomalias congénitas nefrourológicas podem estar presentes como factores etiológicos em cerca de 10 a 25% dos casos.
   
   Os microrganismos bacterianos produzindo urease (por ex. Proteus e outros) estão frequentemente implicados. Com efeito, a hidrólise da ureia em bicarbonato e amónio criam um meio adequado para a formação de concreções de fosfato amónico-magnésico (estruvite) as quais, tendendo a crescer para a pelve renal, moldando-se ramificando-se, dão origem aos chamados cálculos coraliformes.
   
   Os factores ambientais ou exógenos, muitos dos quais associados a alterações metabólicas adquiridas, abrangem um vasto leque de situações ou circunstâncias tais como a reduzida ingestão de líquidos, certos fármacos, o sedentarismo, a obesidade e o regime alimentar em geral.
   
   Os regimes alimentares: – com excesso de sacarose, sódio, minerais, oxalatos, proteína animal, produtos lácteos, suplementação vitamínica (especialmente de vitaminas A, C e D), chocolate e refrescos de cola; ou – com défice de frutas, legumes e cereais integrais (ricos em citrato, fitato e magnésio), são componentes da chamada “dieta litogénica”.
   
   Alguns fármacos (diuréticos de ansa, cálcio, vitamina D) podem aumentar a excreção urinária de substâncias litogénicas, enquanto outros (topiramato e inibidores da anidrase carbónica) são responsáveis pela redução da excreção de substâncias antilitogénicas.
   
   O indinavir (antirretrovírico) indicado nos casos de infecção por VIH, e a ceftriaxona (antibiótico) são igualmente fármacos classicamente associados a urolitíase pelas alterações metabólicas que provocam. Salienta-se, a propósito, que cerca de 1-2% dos cálculos urinários nas crianças e jovens são exclusivamente associados a fármacos.
   
   

2. A litogénese é um processo complexo, dependente da interacção de vários factores. Sob o ponto de vista físico-químico, a litíase traduz uma alteração das condições naturais de cristalização da urina.
   
   Para compreender melhor o referido processo, importa recordar duas noções básicas:

• • Numa solução simples, como a água, determinada substância dissolvida precipita quando alcança o seu ponto de saturação (índice de solubilidade);
  • Numa solução complexa, como a urina, é possível a “sobressaturação” de alguns produtos dissolvidos (cálcio, fosfato, oxalato ou ácido úrico) pela presença de outros compostos que permitem mantê-los na solução em concentrações superiores ao seu índice de solubilidade. Assim, a cristalização duma substância dissolvida depende do equilíbrio entre o excesso desta (sobressaturação) e a existência de factores que facilitam a sua precipitação (promotores) ou que a impedem (inibidores).

O primeiro passo da litogénese é a chamada nucleação, que corresponde à formação de unidades de cristais (isto é, à concentração a que a substância dissolvida cristaliza); este passo requer:
– a hiperexcreção e a sobressaturação de certos iões na urina;
– volume urinário reduzido;
– concentração diminuta de inibidores de cristalização (citrato, magnésio, pirofosfato e glicoproteínas); e
– alterações do pH urinário.

A formação de concreções pressupõe uma diversidade de condições. Assim, os cálculos de cistina e de ácido úrico têm maior probabilidade de formação em urina ácida (pH < 5,5); os cálculos de fosfato de cálcio e de estruvite (fosfato de amónia e magnésio) ocorrem mais frequentemente com urinas alcalinas (pH > 6,5); e a solubilidade dos cristais de oxalato de cálcio não é afectada pelo pH urinário.

Após a nucleação ocorrem fenómenos de agregação e de precipitação que culminam na formação do cálculo. Para que tal ocorra, é necessário que os cristais permaneçam no tracto urinário durante algum tempo, pelo que, como foi referido antes, uma baixa ingesta de água e a consequente redução do fluxo urinário são condições de enorme importância.

Os defeitos congénitos nefrourológicos (nomeadamente os obstrutivos) que se acompanham de hidronefrose/uretero-hidronefrose e que promovem a estase urinária predispõem, pois, à formação dos cálculos.
Por sua vez, a existência de lesão na superfície do urotélio (secundária a infecção) favorece a aderência dos cristais e prolonga o tempo de exposição à urina sobressaturada, o que facilita a agregação e o crescimento do cálculo. (ver atrás Microrganismos Produtores de Urease)

Os cálculos vesicais podem ter origem renal, com posterior migração para a bexiga, ou podem ser aqui primariamente formados.

A urina contém diversos inibidores da cristalização, como o difosfonato, o magnésio e o citrato (o mais importante). O citrato inibe a nucleação espontânea dos cristais de oxalato e de fosfato de cálcio, a nucleação heterogénea de oxalato de cálcio e urato monossódico, e impede o crescimento dos cristais cálcicos. 

Manifestações clínicas

A UL constitui uma patologia com elevada morbilidade, sobretudo quando o diagnóstico e o tratamento etiológico não se concretizam atempadamente. De salientar que se pode verificar lesão estrutural nos rins ou nas vias urinárias, facto agravado pela possibilidade de  recorrência (em 16-44% dos casos, com risco mais elevado abaixo dos dez anos, conquanto menos comummente que no adulto).

A referida patologia poderá ser diagnosticada acidentalmente (em cerca de 15-40% dos casos) durante a avaliação imagiológica de determinada entidade clínica e permanecer assintomática durante longo período de tempo. A UL é muito mais frequentemente sintomática nos adolescentes do que nas crianças com idade inferior a três anos.

As manifestações clínicas da UL sintomática são variáveis, dependendo especialmente da idade e da localização do cálculo.

A apresentação clássica do adulto também ocorre na criança mais velha e no adolescente: dor intensa de início súbito, intermitente, tipo cólica, no flanco com irradiação para a região inguinal, escroto ou grandes lábios. As crianças mais novas apresentam mais frequentemente sintomas inespecíficos como dor abdominal, náusea, vómitos ou irritabilidade. Pode ocorrer hematúria (micro ou macroscópica) em proporção que pode atingir 90% dos casos. A infecção do tracto urinário pode ser a forma de apresentação, especialmente em crianças com menos de cinco anos de idade.

Os cálculos que se complicam de obstrução do fluxo urinário localizam-se tipicamente nas regiões de estreitamento do tracto urinário (junção uréter-pélvica, cruzamento do uréter com os vasos ilíacos e junção uréter-vesical); nestes casos, pode ocorrer dor intensa no flanco (cólica renal) ou dor abdominal. Se o cálculo estiver localizado no uréter distal, a criança pode apresentar sintomas como disúria, urgência miccional e polaquiúria. Os cálculos vesicais são habitualmente assintomáticos e, quando localizados na uretra,  pode surgir disúria, especialmente no sexo masculino.

Diagnóstico

Anamnese e exame objectivo

A anamnese pormenorizada e o exame objectivo completo e sistemático são essenciais para o diagnóstico.

A avaliação inicial deve incluir a pesquisa de factores de risco de litogénese: história familiar (UL, consanguinidade, doença/insuficiência renal, doença metabólica) e antecedentes pessoais (UL, anomalia congénita nefrourológica, doença metabólica, infecção urinária). A ocorrência familiar de nefrolitíase não indica necessariamente uma causa genética, uma vez que os factores ambientais e dietéticos podem contribuir para a predisposição familiar.

A presença de consanguinidade e história familiar de cálculos renais, diagnóstico numa idade precoce e cálculos renais recorrentes ou bilaterais, são pistas para uma possível doença metabólica.

Os aspectos que podem sugerir uma possível etiologia hereditária incluem: história familiar de falência renal, apresentação em idade jovem, consanguinidade parental, nefrolitíase recorrente, sinais e sintomas de disfunção tubular com poliúria, acidose, restrição do crescimento e insuficiência renal associadas, nefrocalcinose e sinais dismórficos.

No âmbito da anamnese importa aprofundar aspectos relacionados com características do regime alimentar em geral, consumo de líquidos, sal, cálcio, oxalatos, proteína animal,  suplementação vitamínica (especialmente de vitaminas A, C e D), mineral e medicamentos. Algumas doenças específicas podem ser predisponentes: obstrução do tracto urinário, refluxo vesicoureteral, doença inflamatória intestinal, síndroma do intestino curto, fibrose quística, epilepsia e situações de imobilização prolongada.

O exame objectivo deve incluir: medição da temperatura corporal, avaliação somatométrica, medição da pressão arterial e exame abdominal para detecção de sinais de obstrução urinária ou de qualquer outra causa de dor abdominal. Importa igualmente identificar deformidades ósseas, sinais de raquitismo, alterações genitais ou outras alterações fazendo parte de doenças sistémicas e genéticas.

Estudo analítico

Na suspeita de episódio agudo de UL é obrigatória a colheita de urina para exame bacteriológico e estudo de densidade, pH, hematúria, piúria e cristalúria; a determinação da creatinina sérica é fundamental para determinação da taxa de filtração glomerular inicial.

Posteriormente, todos os pacientes com cálculos urinários deverão ser submetidas a uma avaliação metabólica completa que inclua os factores promotores e os inibidores da cristalização; o objectivo desta intervenção (realizada em ambulatório e fora do episódio agudo, devendo o doente manter o regime alimentar habitual), é a tentativa de identificação de quaisquer alterações para as quais existam medidas preventivas e terapêuticas específicas e dirigidas, por forma a diminuir o risco de recorrência.

O estudo analítico do sangue deve contemplar os doseamentos dos seguintes parâmetros: equilíbrio ácido-base, creatinina, sódio, potássio, cloro, cálcio, fosfato, magnésio, ácido úrico, fosfatase alcalina, albumina, calcitriol e PTH intacta (se hipercalcémia).

A avaliação pormenorizada da excreção urinária de cálcio, fosfato, oxalato, citrato, ácido úrico e cistina deve ser obtida através da colheita de urina de 24 horas, tendo em conta a  variabilidade da dieta e do consumo de líquidos.

Nos lactentes e nas crianças ainda sem controlo de esfíncteres, a excreção de cada um daqueles solutos pode ser analisada numa amostra ocasional de urina, e comparada com a excreção urinária concomitante de creatinina. Em caso de alteração de algum dos parâmetros analisados, os resultados deverão ser sempre confirmados. Os valores de referência aplicáveis às amostras ocasionais de urina e às recolhas de 24 horas estão expressos respectivamente nos Quadros 1 e 2.  

Definições

A infecção urinária (IU) é um processo inflamatório do epitélio da bexiga e/ou do rim, acompanhado de sintomatologia, geralmente secundário à invasão e multiplicação de microrganismos uropatogénicos, primariamente bacterianos.

Dado que o isolamento de microrganismos na urina não significa necessariamente IU, é importante definir determinados conceitos (com eventual afinidade pela nomenclatura) tendo em conta as implicações na prática clínica:

Pielonefrite aguda (PNA) – IU localizada ao parênquima renal. 
Cistite – IU localizada à bexiga. 
Bacteriúria assintomática (BA) – Isolamento de bactérias na urina sem sinais ou sintomas.
Abcesso renal – Coleção de pús intrarrenal.
Nefrónia lobar aguda – Fleimão corticomedular caracterizado por infiltrado leucocitário com áreas focais de tecido necrótico sem liquefação, confinado a um lobo renal. Constitui uma fase de evolução intermédia entre pielonefrite aguda e abcesso renal.
Contaminação – Presença de bacteriúria, sem leucocitúria (excepto nos casos de imunodepressão), ou isolamento de mais do que um microrganismo.
IU simples – Causada por microrganismo habitual em doente sem anomalias do tracto urinário e com função renal normal.
IU complicada – Presença de bactéria virulenta (por ex. Staphylococcus aureus) ou de alterações funcionais e/ou estruturais do tracto urinário (litíase, refluxo vésico-ureteral, nefropatia de refluxo, obstrução alta ou baixa, bexiga neurogénica, cateterismo vesical permanente).
IU atípica – IU associada a uma ou mais das seguintes situações: criança gravemente doente, fluxo urinário diminuído, massa abdominal ou vesical, valor sérico elevado da creatinina, septicémia, ausência de resposta à antibioticoterapia (AB) em 48 horas, infecção originada por outras bactérias que não Escherichia coli.
IU recorrente – Define-se como:

• • • dois ou mais episódios de pielonefrite;
    • um episódio de pielonefrite associado a um ou mais episódios de cistite;
    • três ou mais episódios de cistite.

Na IU recorrente há erradicação da bactéria e, após período de tempo variável, reinfecção por outro agente.
Recaída de IU – Episódio de IU surgindo nas 2 semanas após término da antibioticoterapia, causado pelo mesmo agente. 

Importância do problema

A infecção urinária (IU) é uma das causas mais frequentes de doença aguda na idade pediátrica, com uma prevalência aproximada de 5% na criança febril.

Nas crianças, esta infeção assume particular relevância pela morbilidade associada e pela variabilidade na abordagem diagnóstica e terapêutica. A morbilidade, ultrapassando o episódio agudo de doença, estende-se às complicações renais secundárias, nomeadamente cicatriz renal (CR), hipertensão arterial (HTA), compromisso da função renal, podendo evoluir para doença renal crónica.

Desta forma, impõe-se um diagnóstico correcto para que seja possível instituição precoce de terapêutica adequada.

Aspectos epidemiológicos

A IU corresponde à terceira doença infecciosa mais comum na infância. Sabe-se que 7% das crianças do sexo feminino e 2% do sexo masculino têm a primeira infecção até aos 6 anos de idade. Em 50% dos casos verifica-se recorrência no período de um ano.

Nos primeiros três meses de vida, a IU é mais comum em rapazes. Após o primeiro ano verifica-se um aumento progressivo da prevalência nas raparigas, com alta probabilidade de recorrência (> 30%) por reinfeção por agentes etiológicos diferentes do primeiro. A prevalência é mais elevada nos rapazes não circuncidados (4 a 20 vezes superior).

Em 50-80% dos casos de IU febril verifica-se atingimento renal agudo; em cerca de 20% dos casos de atingimento renal agudo surge cicatriz renal (CR) e, em menor proporção, HTA e proteinúria.

Dezoito a 50% dos doentes com IU sintomáticas têm refluxo vesico-ureteral (RVU), e 10 a 15% alguma anomalia congénita da árvore excretora.

Etiopatogénese

Em condições normais o tracto urinário é estéril. A contaminação por microrganismos do microbioma comensal dos sistemas gastrintestinal ou genital que colonizam a região perineal pode desencadear um processo infeccioso no tracto urinário se o microrganismo envolvido for suficientemente virulento e/ou se o hospedeiro estiver imunodeprimido.

A etiopatogénese da IU é complexa, envolvendo a interacção de factores do hospedeiro e do agente etiológico. A via de infecção pode ser:

• Ascendente, desde o orifício uretral até à bexiga, bacinete e rim, correspondendo à quase totalidade dos casos;
• Hematogénica, mais frequente no recém-nascido.

A virulência do microrganismo invasor e a susceptibilidade do hospedeiro são fundamentais para a instalação da IU. O factor determinante da virulência microbiana está dependente da sua capacidade de adesão à mucosa urogenital, da existência de endotoxina e de antigénios da parede celular.

No caso de E. coli, cabe referir o papel das pili ou fimbrae, que permitem fixar-se à parede do sistema urinário, mesmo que não haja alteração do fluxo urinário. Existem fímbrias de 2 tipos:

• Tipo I – encontradas na maior parte das estirpes de coli, não desempenhando qualquer papel na pielonefrite;
• Tipo II – ligadas a receptores (glicoesfingolípidos) presentes nas células uro-epiteliais e eritrócitos, desempenham um papel importante na génese da pielonefrite, sendo que cerca de 75-95% das estirpes pielonefritogénicas têm as chamadas fímbrias P.

Assim, torna-se fácil compreender que, tratando-se duma IU causada por uma bactéria com menor capacidade para aderir ao urotélio, tal facto constitui um alerta para a possibilidade de existência de algum defeito congénito do tracto urinário, determinando diminuição do fluxo urinário ou estase, predispondo a IU.

De referir que a bexiga com normal funcionamento tem, entre outras, as seguintes propriedades:

• Capacidade de depuração das bactérias em 24-72 horas pressupondo o seu total esvaziamento e, portanto, a renovação da urina;
• Presença de substâncias bacteriostáticas que inibem o crescimento bacteriano e propriedades líticas da própria mucosa vesical.

Assim, qualquer condição que leve à estase urinária – obstipação, cálculos, uropatia obstrutiva, disfunção vesical ou refluxo vesico-ureteral (RVU) – predispõe a IU.

Se os germes microbianos atingirem o rim, poderá ocorrer pielonefrite. Em circunstâncias normais, as papilas renais possuem um mecanismo antirrefluxo, que impede a entrada da urina nos tubos coletores. No entanto, ao nível dos polos superior e inferior do rim, as papilas morfologicamente diferentes não previnem tal entrada.

Se a urina estiver infectada verifica-se estímulo das respostas inflamatória e imunológica, o que poderá culminar em lesão, designadamente CR.

Por outro lado, a glicose na urina constitui um meio de cultura e inibe as funções de agregação, adesão e fagocitose dos leucócitos polimorfonucleares, o que aumenta o risco de infecção; compreende-se pois a particular relevância do facto nos doentes diabéticos.

Em suma, o desenvolvimento de CR está dependente de vários factores para além da infecção e do refluxo, tais como: idade da criança, atraso no diagnóstico, início da terapêutica, características do agente etiológico, existência de infeCções urinárias de repetição ou defeitos anatómicos associados.

No entanto, a relação exacta entre RVU e CR não está ainda perfeitamente esclarecida.

As IU são mais frequentemente causadas por bacilos Gram negativos, sendo Escherichia coli o principal agente encontrado nas IU adquiridas na comunidade (80%).

Existe uma grande variabilidade (de país para país e de região para região) relativamente à epidemiologia e aos padrões de resistência dos microrganismos causadores de IU. Desta forma, é fundamental conhecer os principais agentes etiológicos locais, de modo a obter a máxima efectividade de antibioticoterapia empírica.

NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL

Definição

A nefrite tubulointersticial (NTI) aguda constitui uma forma de lesão renal aguda ou crónica mediada imunologicamente e caracterizada pela presença de células inflamatórias no interstício renal, o que leva a lesão do interstício e túbulos e a disfunção renal, e pode culminar em doença renal crónica.

Aspectos epidemiológicos

Esta patologia tem uma grande incidência, contituindo 3-7% na criança e 15-27% no adulto das causas de lesão renal aguda detectadas por biópsia renal.

No entanto, esta patologia encontra-se subdiagnosticada, uma vez que nas formas ligeiras, devido à ausência de sintomas específicos, a doença não é suspeitada.

Etiopatogénese

A forma aguda da doença deve-se em cerca de 70% dos casos a reacções alérgicas a fármacos, sobretudo antibióticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINE); em 15% dos casos a NTI aguda deve-se a infecções. Cerca de 10% das NTI agudas são causadas por doença sistémica e a síndroma TINU (tubulointerstitial nephritis and uveitis) é responsável por 4% dos casos. (ver adiante)

No Quadro 1 descrevem-se as várias etiologias da NTI.

A forma crónica pode ser causada por doenças genéticas, metabólicas, ou tóxicos.

Definição e importância do problema

As células dos túbulos renais realizam múltiplas e complexas funções interrelacionadas, transformando o filtrado glomerular (de composição semelhante à do plasma) em urina.

A homeostase do organismo é mantida através da reabsorção (passagem no sentido do lume tubular → célula tubular → sangue) e da secreção (passagem no sentido do sangue → célula tubular → lume) tubulares de água e sais. A disfunção tubular (tubulopatia), congénita ou adquirida, pode originar profundas alterações hidroelectrolíticas.

As tubulopatias constituem, pois, um conjunto heterogéneo de doenças com um largo espectro de manifestações clínicas resultantes de disfunção tubular renal, em cuja base estão alterações do equilíbrio ácido-base e hidroelectrolítico.

Dada a complexidade deste tipo de patologia, assume particular importância o seu correcto e atempado diagnóstico.

Fisiopatologia

Para melhor compreensão da fisiopatologia, importa sintetizar as funções primordiais do túbulo renal:

• Reabsorção selectiva de 99% do filtrado glomerular de composição semelhante à do plasma (água, electrólitos, glucose, cálcio, magnésio, fósforo, aminoácidos, proteínas de baixo peso molecular, etc.);
• Secreção de aniões orgânicos e medicamentos;
• Comparticipação no equilíbrio ácido-base e hidroelectrolítico;
• Amoniogénese.

Tais funções dependem da acção conjunta de diversos factores tais como enzimas, proteínas transportadoras e canais localizados na membrana apical e basolateral das células tubulares.

A alteração específica de um ou vários transportadores manifesta-se por uma diversidade de fenótipos.

Ainda que o tratamento de muitas destas entidades não tenha mudado nos últimos anos, os avanços verificados em genética e biologia molecular proporcionaram instrumentos para esclarecimento da fisiopatologia e para investigação dos defeitos moleculares relacionados com a estrutura e função das proteínas transportadoras, assim como dos respectivos genes e mutações implicados.

No Quadro 1 encontram-se mais pormenorizadas as diversas funções dos túbulos e, no Quadro 2, os processos de reabsorção e secreção hidroelectrolítica ao longo dos túbulos.

Definição

A pressão arterial (PA) na idade pediátrica é um parâmetro que varia em função do crescimento, verificando-se que os valores diferem conforme o género. Assim, os valores de referência consideram de modo conjunto a idade, o género e o tamanho corporal. Os valores de normalidade publicados pela Task Force for Blood Pressure in Children de 2009 consideram, juntamente com a idade cronológica e o género, o percentil da estatura. (Os Quadros 4, 5, 6 e 7 do capítulo 48 (HIPERTENSÃO ARTERIAL EM SAÚDE INFANTIL E JUVENIL), adoptados pela Direcção Geral da Saúde exprimem os valores de pressão arterial (sistólica e diastólica) por percentis de altura para ambos os géneros, de 1 a 17 anos). 

A pressão arterial normal é definida pela verificação de valores de pressão sistólica e diastólica inferiores ao percentil 90 para a idade, género e estatura.

Valores de pressão sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores aos do P90, mas inferiores aos do P95, consideram-se normais-elevados.

A hipertensão arterial/HTA (pré-HTA ou HTA limite) é definida pela verificação de pressão sistólica e/ou diastólica igual ou superior ao percentil 95 (P95) para idade, género e estatura, em pelo menos três ocasiões diferentes (Quadro 1). A HTA pode ser de grau 1 ou 2.

A HTA é considerada de grau 1 se o percentil do valor de pressão sistólica e/ou diastólica for igual ou superior ao do P95, mas inferior ao do P99, mais 5 mmHg; e de grau 2 se > P99 mais 5 mmHg.

Tal como para a idade adulta, para os adolescentes de ambos os sexos com idade superior a 16 anos, são considerados os seguintes critérios relativamente aos valores de pressão sistólica/diastólica: normal-alta se 130-139/85-89 mmHg; e HTA se ≥ 140/90 mmHg.

A hipertensão sistólica isolada (HSI) é definida pela verificação de valor da pressão sistólica igual ou superior ao do valor do P95 e de valor da pressão diastólica inferior ao do P90. Esta forma está associada a maior risco cardiovascular no jovem