QUADRO 1 – Variações da TFG em função da idade

A DRC na criança e no adolescente tem particularidades relativamente ao adulto no que se refere ao seu impacte sobre o crescimento, o maior risco de complicações cardiovasculares a médio e longo prazo e a repercussão importante na qualidade de vida do doente e da família. Efectivamente, a DRC associa-se a uma menor esperança de vida. Estima-se que os doentes sob terapêutica dialítica de substituição têm uma esperança média de vida cerca de 50 anos, inferior relativamente aos indivíduos saudáveis da mesma idade e etnia. De salientar que a doença cardiovascular é a maior causa de morte nas crianças e adolescentes com DRC.

O diagnóstico e a intervenção precoces, com o objectivo de retardar a progressão para estádios mais graves, contribuem para reduzir a morbilidade e melhorar o prognóstico e a qualidade de vida.

Aspectos epidemiológicos

Os dados epidemiológicos, na maioria escassos e dificilmente comparáveis pelo facto de não existir uniformidadade quanto às fontes de informação, referem-se a populações restritas incluindo geralmente pacientes nos estádios 3 a 5, o que subvaloriza a realidade. Na Europa (registos da European Society for Pediatric Nephrology – ESPN/ERA-EDTA) os valores apontam para uma incidência anual de 11-12 novos casos nos estádios 3 a 5 por milhão da população pediátrica- /mpp – (< 18 anos), e prevalência aproximada de 55-60/mpp. A incidência parece manter-se estável mas a prevalência tem crescido à medida que melhoram os tratamentos disponíveis e a sobrevivência. A incidência e a prevalência são superiores no sexo masculino o que é explicável pelo facto de as anomalias congénitas do rim e tracto urinário (CAKUT), principal causa de DRC, serem mais frequentes nos rapazes.

Etiopatogénese

Na idade pediátrica, as CAKUT, onde se incluem as uropatias obstrutivas (como as secundárias a válvulas da uretra posterior – VUP), a hipoplasia ou a displasia renal, e o refluxo vesicoureteral, são as principais causas de DRC. Seguem-se as nefropatias hereditárias e as glomerulonefrites (por ex.: ciliopatias renais, síndroma de Alport, síndroma nefrótica corticorresistente – SNCR, nefrite lúpica). No conjunto, são responsáveis por mais de 70% dos casos.

As CAKUT são mais frequentes nos primeiros anos de vida enquanto as glomerulopatias têm maior incidência depois dos 12 anos. Tem-se assistido, ao longo dos anos, a uma maior sobrevida dos recém-nascidos de muito baixo peso que apresentam, logo no período neonatal precoce, uma redução significativa da massa renal. Este facto, independentemente da comorbilidade e da iatrogenia associadas à prematuridade, representa, só por si, um factor predispondo marcadamente a DRC. Por outro lado, a incidência crescente da obesidade na idade pediátrica e a identificação de mecanismos responsáveis pela disfunção renal precoce nestes doentes é, também, e já no presente, causa de DRC. A etiologia da DRC também influencia o ritmo de progressão para estádios mais avançados. As CAKUT caracterizam-se, em geral, por uma progressão mais lenta em comparação com as glomerulopatias.

A progressão da DRC, uma vez estabelecida a lesão, evolui em contínuo até ao estádio 5. Esta evolução resulta de insultos repetidos e crónicos sobre o parênquima renal conduzindo a lesão permanente. Qualquer perda de massa renal funcionante, independentemente da causa subjacente, conduz a hiperfiltração glomerular. Numa fase inicial, se a DRC for ligeira, a creatinémia e a TFG mantêm-se normais ou praticamente normais. Os glomérulos restantes perdem a capacidade de autorregulação da pressão intraglomerular; esta última, que aumenta, por sua vez conduz a hipertrofia glomerular com proteinúria, e a hipertrofia tubular.

Com o tempo, estes mecanismos compensatórios e o processo inflamatório crónico conduzem a esclerose glomerular, fibrose intersticial e atrofia tubular. O resultado é a perda de massa renal funcionante, num círculo vicioso permanente, aumentando cada vez mais a pressão intraglomerular e a hipertrofia dos glomérulos remanescentes.

A velocidade de agravamento deste quadro pode ser maior nas fases de mais elevada exigência metabólica relacionada com o rápido aumento do índice de massa corporal, como nos primeiros anos de vida e na adolescência.

Há outros factores que condicionam a rapidez desta evolução, como sejam o valor de creatinémia ou da TFG na altura do diagnóstico, a coexistência de HTA, proteinúria, anemia, acidose metabólica, hipercalciúria, hiperfosfatúria, hiperuricémia, hiperfosfatémia, hipocalcémia, hiperparatiroidismo secundário, excesso de peso/obesidade e dislipidémia.

Na maioria dos casos este status é potencialmente modificável em qualquer fase da doença, com intervenção nutricional e farmacológica, o que poderá retardar a progressão para DRC terminal. Outros factores, estes já não modificáveis, incluem os antecedentes familiares, a etnia e a genética.

A idade em que ocorre a perda significativa de massa renal influencia o grau de hipertrofia compensadora e o prognóstico a longo prazo. Doentes com agenesia renal unilateral congénita comportam maior risco de surgimento de proteinúria e de HTA do que os doentes que, por exemplo, perdem um rim numa fase mais tardia da vida, na sequência de trauma ou pós-cirurgia de tumor de Wilms. O crescimento renal compensador é tanto maior quanto mais precoce ocorrer a nefrectomia. Este aumento compensatório está associado a microalbuminúria em mais de 30% destes doentes.

A HTA e a proteinúria são factores de risco independentes de progressão da DRC. Estima-se que a prevalência da HTA nas crianças com DRC varie entre 20 e 80%, a qual poderá surgir em estádios tão precoces como o G2 e associada a etiologias não glomerulares.

Embora a maioria dos estudos tenha incidido em adultos, os resultados do estudo ESCAPE permitiram demonstrar o benefício do controlo da pressão arterial em valores normais/baixos, em crianças e adolescentes com glomerulopatias primárias ou hipo/displasia renal, ao retardar a progressão da DRC.

Vários estudos na idade pediátrica demonstraram os seguintes factos com implicações clínicas importantes: – a proteinúria associa-se a declínio da TFG nas nefropatias; – a proteinúria constitui factor preditivo de progressão da DRC em contexto de hipoplasia renal; e – a proteinúria residual, mesmo com a utilização do inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) constitui também factor de progressão da doença.

De acordo com vários outros estudos demonstrou-se que a obesidade e a síndroma metabólica são também factores preditivos independentes de lesão renal. A prevalência do excesso de peso/obesidade na criança elevou-se de 5% para 11% entre os anos 60 e os anos 90 do século passado. Na primeira década do século XXI em países em desenvolvimento, foram apuradas respectivamente na idade escolar e na idade pré-escolar, valores de 28% e 12% quanto a excesso de peso ou obesidade. A International Obesity Task Force prevê que em 2020 mais de 45% das crianças nos EUA tenham excesso de peso ou obesidade. A glomerulopatia relacionada com a obesidade (ORG), entidade já reconhecida, cursa com proteinúria moderada, a qual pode regredir com a diminuição do peso, a albuminémia elevada e colesterol total normal.

A obesidade relacionada com a progressão para DRC parece envolver múltiplas vias, algumas em comum com o desenvolvimento da HTA; fundamentalmente aponta-se o papel da activação do sistema nervoso simpático, do sistema renina-angiotensina-aldosterona, da hiperinsulinémia, das citocinas pró-inflamatórias, da diminuição da produção de óxido nítrico e da proteinúria.

Manifestações clínicas

A forma de apresentação da DRC, em regra multifacetada, depende da etiologia e da gravidade do compromisso da função renal na data do diagnóstico, relevando-se o facto de as fases iniciais da doença poderem ser assintomáticas.

Muitas vezes o diagnóstico é feito casualmente, seja na sequência de rastreio laboratorial de outra patologia ou aquando da realização de ecografia abdominal por um sintoma inespecífico como, por exemplo, dor abdominal recorrente.

Através do diagnóstico ecográfico pré-natal (DPN), a detecção de poli-hidrâmnio ou oligo-âmnio, poderá associar-se a defeitos renais e/ou do tracto excretor; estes defeitos, a confirmar e/ou a reavaliar após o nascimento, poderão dar lugar a intervenção preventiva e/ou curativa precoce, contribuindo para a melhoria do prognóstico.

Na ausência de DPN e nos primeiros anos de vida, as CAKUT podem manifestar-se como infecção do tracto urinário (ITU), sépsis, poliúria, desidratação, alterações iónicas (por ex. hiponatrémia), acidose metabólica, vómitos e deficiente progressão ponderal. Se a causa for uma glomerulopatia, as manifestações serão as da doença renal de base ou manifestações sistémicas extrarrenais.

Sinais e sintomas em crianças ou adolescentes, tais como baixa estatura, anemia, deformações ósseas ou mesmo sintomas e sinais inespecíficos como cansaço, astenia, adinamia, recusa alimentar ou vómitos, de causa não identificada, poderão indiciar DRC, a valorizar e a rastrear.

A anamnese e o exame físico podem orientar-nos para as etiologias mais prováveis. A anamnese deve incluir designadamente: antecedentes neonatais/DPN, ITU recorrentes, padrão do crescimento, a utilização de fármacos (nefrotoxicidade ou reacção com idiossincrasia).

A duração e a idade de início do quadro clínico, incluindo como exemplos – poliúria, polidipsia, enurese, cansaço, anorexia ou vómitos, menor rendimento escolar, febre, exantema, artralgia/artrite, alterações macroscópicas da urina ou do sedimento urinário – poderão indiciar repercussão sistémica de patologia renal ou doença sistémica com repercussão renal.

Inquirir sobre antecedentes familiares de doença renal e de hipertensão arterial constitui também passo obrigatório, designadamente no caso de se admitir a hipótese de DRC hereditária, o que poderá fundamentar ulterior estudo genético.

No âmbito do exame físico, assumem particular importância a somatometria, a medição da pressão arterial, a verificação de palidez da pele e mucosas, de sinais de vasculite ou doutras alterações cutâneas, de edema periférico, de sinais de hipervolémia, e de deformações esqueléticas sugestivas de doença mineral óssea (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder CKD-MBD).

Este último achado, com a designação clássica de osteodistrofia renal, pode evidenciar-se como genu varum em crianças mais novas, ou como genu varum e genu valgum unilaterais em simultâneo em crianças mais velhas.

Os exames complementares de diagnóstico, racionalmente fundamentados pela anamnese e exame físico, sejam laboratoriais e/ou imagiológicos, permitirão identificar o quadro de DRC, sua gravidade e complicações associadas.

Complicações da DRC

À medida que a DRC progride vão surgindo complicações secundárias à incapacidade de o parênquima renal manter as suas múltiplas funções. Estas complicações incluem: – diminuição da capacidade de depuração/clearance das substâncias tóxicas resultantes do metabolismo; – desequilíbrio hidro-electrolíticos e ácido-base; – anemia; – HTA; – alterações endocrinológicas; – alterações no crescimento; – doença mineral óssea; – dislipidémia, etc.. Algumas destas complicações podem ocorrer em fases tão precoces como no estádio 1.

A anemia está presente nos doentes com DRC desde fases muito precoces, com prevalências de 31% no estádio 1, e de 73% no estádio 3. A etiopatogénese da anemia na DRC comporta múltiplos factores incluindo nomeadamente: – a diminuição da produção de eritropoietina pelos rins; – o défice de ferro (défice nutricional, inflamação crónica, efeito de medicamentos que competem com a absorção, perdas ocultas por via gastrintestinal intestinal); – menor semivida dos eritrócitos; – o hiperparatiroidismo secundário (hormona paratiroideia – PTH funcionando como inibidora da eritropoiese).

Geralmente é normocítica, normocrómica e hipoproliferativa. Com base na variabilidade do valor normal da hemoglobina (Hb) com a idade e sexo, o diagnóstico de anemia na DRC é baseado no valor de Hb quando este é inferior ao percentil 5 ou corresponde a – 2 desvios-padrão/DP do esperado para a idade e sexo.