Importância do problema

A terapêutica transfusional é determinante em clínica pediátrica, nomeadamente no tratamento de situações clínicas do foro hemato-oncológico e em vários procedimentos cirúrgicos.

Embora se trate de uma terapêutica indispensável na medicina moderna, a mesma não é isenta de riscos, relacionados designadamente com erros de identificação, colheita da amostra para testes pré-transfusionais, erros de administração do componente ou reacções transfusionais imprevisíveis.

Para minorar estes problemas, há que chamar a atenção para alguns pontos críticos do processo transfusional:

A. Prescrição

• • Implementar, sempre que possível, uma estratégia restritiva, ponderando criteriosamente a necessidade de prescrição de cada componente sanguíneo e do registo no processo clínico.
  • Considerar os riscos e benefícios desta terapêutica utilizando preferencialmente as terapêuticas alternativas mais seguras, se existirem.
  • Prescrever segundo as Normas de Orientação Clínica Nacionais sobre a temática a abordar, pressupondo que as mesmas são actualizadas e auditadas periodicamente.
  • Obter o consentimento esclarecido do doente e/ou da família.

B. Colheita da amostra para testes pré-transfusionais

• • Promover uma política restritiva em relação ao número e volume de amostras colhidas.
  • Só efectuar a colheita de amostra para testes pré-transfusionais após a decisão da prescrição.
  • Antes da colheita da amostra, proceder sempre à identificação do doente e da amostra (à cabeceira deste) e verificar a concordância da identificação com o pedido/requisição.

C. Testes pré-transfusionais e selecção do componente a transfundir

• • Executar os testes pré-transfusionais preconizados de acordo com a idade do doente.
  • Implementar uma estratégia restritiva do número de dadores por doente submetido a transfusão, subdividindo as unidades, utilizando a mesma unidade durante todo o seu período de validade, sempre que possível.

D. Administração do componente

• • Proceder à identificação do doente verificando a concordância com a identificação do componente, evitando erros de administração que podem ser fatais.
  • Monitorizar os parâmetros vitais durante a transfusão e efectuar os respectivos registos no processo clínico.

Nos últimos anos tem havido uma evolução muito significativa na prática transfusional graças a implementação de programas de Patient Blood Management, que contemplam a sempre actual redução do volume e número de amostras colhidas, a prática transfusional restritiva e a correcção atempada das alterações da hematopoiese e coagulação, a doentes que irão ser submetidos a procedimentos cirúrgicos potencialmente muito hemorrágicos.

Neste capítulo, para melhor compreensão da problemática da terapêutica transfusional, alguns aspectos dos procedimentos e das atitudes a tomar são acompanhados pela abordagem dos respectivos fundamentos na fisiopatologia e nas particularidades do grupo etário pediátrico. (ver adiante Glossário).

Particularidades fisiológicas influenciando a terapêutica transfusional

Anemia fisiológica da infância

Um recém-nascido (RN) de termo saudável apresenta valores médios de hemoglobina de 16,8 ± 1,6 g/dL. Se se tratar de RN pré-termo, os valores diminuem para 15,8 ± 2,4 g/dL.

Durante as primeiras semanas de vida verifica-se um declínio do teor da hemoglobina (Hb). Tal declínio fisiológico da hemoglobina (que pode atingir 9 g/dL e o nadir por volta das 10-12 semanas), é bem tolerado no RN de termo. Esta situação corresponde à chamada anemia fisiológica do lactente.

Na criança nascida prematuramente (antes das 37 semanas de gestação), este declínio ocorre mais cedo (4-6 semanas), é mais pronunciado e habitualmente é exacerbado pelas múltiplas flebotomias necessárias para a realização de estudos analíticos. Pode, assim verificar-se, anemia sintomática (por exemplo, episódios de apneia, taquicárdia, taquipneia, défice ou ausência de progressão ponderal), podendo implicar terapêutica transfusional.

Os factores que influenciam a anemia fisiológica da infância são:

• Diminuição da síntese de eritropoietina, pois no RN saudável a PO₂ do sangue arterial é elevada, permitindo uma melhor oxigenação dos tecidos;
• Menor sobrevida dos eritrócitos fetais (60 a 90 dias no RN de termo e 35 a 50 dias no pré-termo vs 100 a 120 dias em crianças mais velhas e adultos);
• Aumento rápido da volémia, acompanhando o crescimento do bebé.

Resposta fisiológica à hipovolémia

A volémia depende do peso corporal e da idade gestacional. Num RN de termo é cerca de 85 ml/kg e, no RN pré-termo, cerca de 100 ml/kg.

A hipovolémia é menos bem tolerada pelo RN comparativamente ao adulto, uma vez que após perdas > 10% da volémia, o débito cardíaco diminui sem que haja aumento compensatório da frequência cardíaca. Assim, a pressão arterial do RN é mantida a custo do aumento da resistência vascular periférica, com consequente diminuição da perfusão tecidual e acidose metabólica.

Imaturidade do sistema imunitário

Somente por volta dos 3 meses de idade as crianças começam a adquirir capacidade de sintetizar imunoglobulinas. Até aí, a imunidade humoral depende dos anticorpos que foram adquiridos a partir da mãe, por transferência placentária.

Por outro lado, se a mãe for portadora de anticorpos antieritrocitários ou antiplaquetários, estes estarão presentes em circulação durante este período, o que pode ter repercussão clinicamente significativa.

Assim, os testes pré-transfusionais realizados até aos 4 meses de idade são distintos dos praticados nos restantes grupos etários.

A imunidade celular também não se encontra devidamente desenvolvida, pelo que há maior susceptibilidade associada à transfusão, sobretudo após transfusões intra-uterinas ou em RN com quadros de imunodeficiência congénita.

Transfusão nos primeiros 4 meses de idade

Procedimentos pré-transfusionais

Os testes pré-transfusionais nos primeiros 4 meses de vida diferem dos realizados nos restantes grupos etários devido a:

• Fraca expressão dos antigénios eritrocitários do sistema AB0, não se podendo garantir uma correcta determinação do grupo sanguíneo da criança;
• Ausência de produção de anticorpos, nomeadamente as aglutininas anti-A ou anti-B, cuja determinação é necessária para uma correcta determinação do grupo AB0;
• Presença de anticorpos de origem materna, com eventual significado clínico.

Assim, antes da primeira transfusão deve adoptar-se o seguinte procedimento:

• Tipagem AB0 – apenas a prova globular (determinação dos antigénios do sistema AB0, expressos na superfície do eritrócito), não se efectuando a prova sérica (determinação das aglutininas);
• Tipagem Rh e Kell. Nos recém-nascidos de mãe Rh (D) negativa, a determinação do antigénio D deve incluir a pesquisa de D variante e, se necessário, deve administrar-se imunoglobulina anti-D à mãe;
• Teste de anti-globulina humana directo com soro poliespecífico – para identificar eventuais anticorpos de origem materna ligados aos eritrócitos do RN. Se positivo, deve efectuar-se eluição e testar o eluído contra um painel de células dos grupos 0, A e B. Se for identificado o anticorpo no soro materno, estes estudos não são necessários;
• Pesquisa de anticorpos irregulares – utilizando preferencialmente o soro/plasma materno. Se a amostra da mãe não estiver disponível, deve efectuar-se com soro/plasma do RN;
• Prova de compatibilidade – utilizando preferencialmente o soro/plasma materno e os eritrócitos do dador. Se a amostra da mãe não estiver disponível, deve efectuar-se com soro/plasma do RN.

Concentrado eritrocitário

O concentrado eritrocitário (CE) é o componente mais transfundido no período neonatal, sendo a indicação mais frequente a anemia sintomática.

A dose preconizada é de 10-15 mL/kg, sendo expectável um incremento de 2 a 3 g/dL no valor de Hb.

Os níveis de Hb abaixo dos quais se recomenda a transfusão de CE dependem não só da idade cronológica, como da idade gestacional e da situação cardiorrespiratória da criança.

Em geral, as transfusões são realizadas para manter um nível de hemoglobina e de hematócrito (Ht) que se pensa ser o mais benéfico para a situação clínica de cada doente, permitindo uma adequada oxigenação dos tecidos. É largamente reconhecido que a decisão de transfusão baseada nestes princípios é imprecisa; contudo, não existe ainda a possibilidade de fundamentar a decisão transfusional em critérios mais fisiológicos, como a determinação da massa eritrocitária circulante ou a capacidade de extracção de oxigénio pelos tecidos.

No Quadro 1 apresentam-se recomendações quanto à transfusão de CE em crianças com idade ≤ 4 meses.

Definição e importância do problema

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma síndroma caracterizada pela activação difusa da coagulação com formação e depósito de fibrina nos pequenos vasos, levando a diátese hemorrágica, uma das principais manifestações clínicas. Este estado de hipercoagulabilidade pode levar à oclusão dos vasos com compromisso da irrigação sanguínea de diversos órgãos e consequente isquémia. A fibrinólise, que também está comprometida, exacerba este desequilíbrio entre coagulação e capacidade de lise dos trombos o que, somado ao estado crítico do doente, instabilidade hemodinâmica e défice de perfusão, contribui para a falência de vários órgãos e para a gravidade do quadro. Sintetizando, o consumo e a deplecção de factores de coagulação e plaquetas, neste processo contínuo de coagulação, acaba por levar a hemorragia.

Estima-se uma incidência de cerca de 1% dos doentes hospitalizados, com uma taxa de mortalidade entre os 50-75%, dependendo em muito da doença subjacente.

Importância do problema

As anomalias da coagulação caracterizadas por hipercoagulabilidade predispõem a trombose ou a fenómenos tromboembólicos/TE (trombofilia), venosos ou arteriais. Tais anomalias, que podem ser congénitas /hereditárias ou adquiridas, comportam risco elevado de morbilidade e mortalidade.

As trombofilias hereditárias decorrem de factores de risco não adquiridos.

Neste capítulo é focado essencialmente o tromboembolismo venoso (TEV), que é raro em crianças saudáveis (0,07-1,4/100.000 crianças); ocorre sobretudo no período neonatal e adolescência, e na presença de factores de risco adquiridos.

 Etiopatogénese e manifestações clínicas

1. Os três principais factores relacionados com a formação de coágulos e trombose vascular estão resumidos na tríade de Virchow – estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade. (Figura 1)
   A baixa incidência de TEV em idade pediátrica deve-se a vários fatores considerados “protectores”: a) reduzida concentração plasmática de alguns factores da coagulação; b) maior capacidade de inibição da trombina; c) menor frequência de patologias de risco (diabetes, dislipidémia, hipertensão arterial); d) menor exposição a factores de risco adquiridos (ex. anticonceptivos orais, gravidez, puerpério, tabagismo), excepto na adolescência.

Definição e importância do problema

A doença de von Willebrand (dvW) consiste num defeito da hemostase primária caracterizado por alteração quantitativa ou qualitativa do factor de von Willebrand (fvW).

O fvW é uma glicoproteína sintetizada pelos megacariócitos e células endoteliais; a glicoproteína sintetizada pelos megacariócitos armazena-se nos grânulos alfa plaquetários, e a das células endoteliais liberta-se de forma directa para o plasma, ou armazena-se nos corpos de Weibel-Palade.

O referido factor desempenha um papel fundamental na hemostase: 1) mediação da adesão plaquetária ao endotélio vascular lesado; 2) transporte e estabilização do factor VIII (FVIII) em circulação, impedindo a sua inactivação pela proteína C activada.

O referido factor circula sob a forma de multímeros agregados. Quando activado, são libertados para a circulação os multímeros de maior peso molecular, que correspondem às suas formas mais activas. Sendo protrombóticas, estas formas são fisiologicamente clivadas por uma protease (ADAMTS13), tornando-se menores e hemostaticamente menos activas.

A dvW é a coagulopatia hereditária mais frequente, afectando cerca de 1-2% da população (sem predomínio de sexo). Contudo, apenas 1% dos indivíduos afectados é sintomático. Embora raras, existem também formas adquiridas de dvW, geralmente secundárias a patologia autoimune ou oncológica.

Etiopatogénese e classificação

Em 2006 a International Society on Thrombosis and Haemostasis classificou a doença de acordo com o fenótipo nos seguintes grupos:

• O relacionado com alterações quantitativas, integrando os tipos 1 e 3; e
• O relacionado com alterações qualitativas, integrando o tipo 2.

O gene do fvW localiza-se no cromossoma 12, salientando-se a existência de um pseudogene parcial no cromossoma 22. No que respeita à hereditariedade, é importante pormenorizar os seguintes aspectos:

• Tipo 1 (autossómico dominante) corresponde a cerca de 80% dos casos e traduz-se por um défice ligeiro a moderado de fvW;
• Tipo 3 (autossómico recessivo) em que existe um défice grave de fvW;
• Tipo 2 (autossómico recessivo ou dominante) pode ser subdividido nos seguintes subtipos:
  • 2A, em que existe perda de multímeros de maior peso molecular, com consequente diminuição da capacidade de ligação plaquetária;
  • 2B, caracterizado por aumento da ligação às plaquetas, aumentando a sua destruição;
  • 2M, que cursa com multímeros de dimensão normal, mas disfuncionais e com menor capacidade de interacção plaquetária; e
  • 2N, em que se verifica diminuição da capacidade de ligação ao FVIII, provocando a sua rápida eliminação.

Foram identificadas mais de 250 mutações, na sua maioria nos tipos 2 e 3. No tipo 1 o risco de transmissão da doença é ~50%, embora só em cerca de 1/3 dos casos se verifiquem manifestações hemorrágicas; tal é explicável pela variabilidade da penetrância e da expressividade do gene.

Manifestações clínicas

Tratando-se duma alteração da hemostase primária, as manifestações clássicas relacionam-se com discrasia mucocutânea (predominantemente equimoses fáceis, epistaxe, gengivorragias e menorragias). Na dvW dos tipos 2N e 3, pela diminuição mais significativa de FVIII associada, as manifestações podem ser sobreponíveis às da hemofilia.

A sintomatologia pode surgir em qualquer idade e com um espectro de gravidade variável. Quanto mais ligeira a variante fenotípica, mais difícil o diagnóstico. Além disso, as manifestações hemorrágicas podem por vezes ser subtis, ao ponto de poderem ser confundidas com as manifestações hemorrágicas da população sem doença.

Nesta perspectiva, importa relevar o papel da história clínica elaborada com rigor tentando investigar a eventualidade de antecedentes hemorrágicos em familiares e, portanto, de dvW subdiagnosticada. A este respeito, salienta-se que existe a possibilidade de recorrer a questionários estruturados tentando avaliar o risco hemorrágico e a probabilidade de coagulopatia (por exemplo, através dos Bleeding Assessment Tools – BAT e do Pediatric Bleeding Questionnaire).

Diagnóstico

Na suspeita de dvW, está indicada a realização dos seguintes exames complementares:

• Antigénio fvW (fvW:Ag), que avalia a quantidade de fvW no plasma;
• fvW:RCo ou funcional que avalia a actividade do fvW;
• O doseamento de FVIII;
• O hemograma permite excluir a presença de trombocitopénia associada ao tipo 2B.

A combinação destes exames laboratoriais possibilita, na maioria dos casos, a classificação dos principais tipos de dvW.

A determinação da razão fvW: Rco/fvW:Ag fornece uma ajuda importante na orientação do diagnóstico: uma razão inferior a 0,6 favorece o diagnóstico de alteração qualitativa (tipo 2A, 2B ou 2M).

A análise de multímeros do fvW e a realização de testes de agregação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA), apenas indicadas após estabelecido o diagnóstico de dvW, contribuem para a distinção das subclasses 2A, 2B e 2M.

Dado que na dvW do tipo 2N o doseamento do fvW é normal (ou quase normal) e o FVIII está diminuído, o diagnóstico diferencial com a hemofilia A ligeira implica a determinação da capacidade de ligação do fvW ao FVIII/estudo genético. (Quadro 1)

Existem várias circunstâncias susceptíveis de influência nos níveis de fvW:

• Nos casos de grupo sanguíneo 0 os respectivos níveis séricos são cerca de 25% mais baixos em comparação com outros grupos sanguíneos; daqui se infere que se deverá proceder sempre à avaliação do grupo sanguíneo no contexto da possibilidade desta coagulopatia;
• O estresse, infecções, exercício físico, gravidez ou terapêutica com anticonceptivos orais associam-se a variações dos valores basais; assim, a influência de tais factores poderá ser minorada se se proceder a duas determinações.

NB: De facto, sendo o f vW (e, também, o F VII) proteínas da fase aguda, há que atender à possibilidade de variações ao longo do dia dependentes de diversas influências.

Estudos de genética molecular estão reservados para casos específicos.

Introdução

As coagulopatias congénitas são afecções causadas por alteração dos genes que codificam um ou vários factores implicados na cascata da coagulação. A hemofilia A e a hemofilia B, juntamente com a doença de von Willebrand, integram na sua grande maioria (cerca de 95%) as deficiências congénitas dos factores de coagulação.

As restantes coagulopatias (deficiências de fibrinogénio, factores II, V, VII, X, XI, XIII, assim como as deficiências combinadas de factores V e VIII, pertencem ao grupo das chamadas doenças raras, com uma incidência de 1/500.000 a 2.000.000 nas formas homozigóticas.

O Quadro 1 sintetiza as anomalias básicas da hemostase (tempo de protrombina/TP e tempo de tromboplastina parcial activado/TTPa ou aPTT) relacionadas com os défices dos factores discriminados antes, exceptuando o factor XIII.

Definição e importância do problema

A falência ou insuficiência medular caracteriza-se por disfunção dos precursores hematopoiéticos envolvendo uma ou mais linhagens celulares (eritróide, mielóide e/ou megacariocítica, poupando habitualmente a série linfocitária).

As síndromas de falência medular (SFM), na maioria adquiridas, podem também ser hereditárias; estas últimas, de expressão em idade variável e não necessariamente congénitas ou de manifestação no recém-nascido, correspondem a cerca de 20% dos casos.

A incidência desta patologia é estimada em cerca de 2-6 casos por milhão de habitantes, 2-3 vezes superior na Ásia, sem predomínio de género. Verifica-se uma distribuição bimodal com um pico entre os 10 e os 25 anos, e outro depois dos 60 anos.

Embora se trate de situações clínicas potencialmente fatais, com os avanços das técnicas e acessibilidade de transplante de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH), o tratamento das comorbilidades e a disponibilidade de novos fármacos, actualmente o prognóstico é cada vez mais favorável.

Etiopatogénese

A aplasia medular adquirida (AA) deve ser distinguida das formas de falência medular hereditárias (síndromas de falência medular hereditárias – SFMH) e das formas hipoplásicas associadas a síndromas mielodisplásicas (SMD).

As SFMH compreendem cerca de 25-30% dos casos na infância. Distinguir entre AA e as formas hereditárias poderá ser difícil na ausência das manifestações clássicas destas síndromas e/ou história familiar sugestiva. Por outro lado, a distinção entre SMD hipoplásicas e AA pode também constituir um desafio diagnóstico.

Nas formas adquiridas, para explicar a falência (ausência ou défice de produção) da medula óssea não se encontram causas na maioria dos casos (70-80%); este grupo constitui, por isso, as chamadas formas idiopáticas. Nos restantes 20-30% os factores etiológicos encontrados são: exposição a certos fármacos, químicos e vírus infectando os precursores medulares (sobretudo, vírus da imunodeficiência humana/VIH, vírus de Epstein-Barr/VEB, citomegalovírus/CMV, parvovírus B19 e das hepatites).

Os fármacos mais frequentemente associados a insuficiência medular são: cloranfenicol (sistémico), citosina-arabinósido, vincristina, ciclofosfamida, carbamazepina, difenil-hidantoína, indometacina, fenilbutazona, cloroquina, quinidina, acetazolamida, penicilamina, alopurinol, sulfametoxazol-trimetoprim, lítio, metildopa, etc..

Relativamente aos agentes químicos citam-se alguns insecticidas, certos metais de ouro e bismuto, perclorato de potássio, etc..

Na base da anomalia verificada parece estar uma perturbação da imunomodulação por intermédio dos referidos agentes exógenos os quais, activando o sistema imune, conduzem a destruição das células progenitoras/estaminais da medula óssea, sendo esta última substituída por tecido adiposo. Durante anos postulou-se que a patogénese da AA seria imunomediada, dada a resposta à terapêutica imunossupressora, bem como à evidência in vitro de que os linfócitos da medula óssea dos doentes com AA suprimem os linfócitos de medulas saudáveis.

Foram demonstradas as seguintes alterações: aumento de citocinas, e diminuição dos linfócitos T CD4 reguladores e CD8 citotóxicos. Os doentes com AA adquirida têm um número reduzido de linfócitos T reguladores (CD4⁺/ CD25⁺). O número destes linfócitos correlaciona-se negativamente com a gravidade da doença, e positivamente com falência do tratamento.

As formas hereditárias (SFMH) fazem geralmente parte de quadros sindromáticos caracterizados pela presença de citopénias e alterações fenotípicas variáveis. As principais, descritas com mais pormenor adiante, são: anemia de Fanconi (AF), anemia de Diamond-Blackfan, síndroma de Schwachman-Diamond (SSD), disqueratose congénita e trombocitopénia amegacariocítica.

Em determinadas situações existe associação a anomalias congénitas (baixa estatura, defeitos no rádio e polegar); contudo, a presença de dismorfismos não é obrigatória.

Está descrito um risco aumentado de doenças malignas (especialmente SMD, leucemia mielóide aguda, tumores sólidos, carcinomas de células escamosas atingindo o pescoço, cabeça e tracto genital).

Manifestações clínicas e exames complementares

A maioria das crianças apresenta-se com sinais e sintomas relacionados com as citopénias (palidez/anemia, infecção/neutropénia, diátese/trombocitopénia), enquanto uma pequena parte é identificada no âmbito de avaliação analítica ocasional (salientando-se a presença de macrocitose como sinal importante de disfunção medular).

As manifestações são explicáveis pelas diferenças de vida média entre plaquetas e leucócitos (mais curta), em relação à dos eritrócitos (mais longa). Assim, surgem primeiramente manifestações de diátese por trombocitopénia (petéquias, equimoses, epistaxes e gengivorragias).

Os sinais de infecção não surgem, em geral, como manifestação inicial excepto nos casos de número de granulócitos < 200/μL; podem estar presentes febre, infecções bacterianas e gengivoestomatite.

A anemia, de instalação lenta (macrocítica normocrómica), traduz-se por palidez da pele e mucosas, astenia, dispneia, entre outros sinais e sintomas. As manifestações clínicas variam em função do grau de pancitopénia. Tipicamente não existem adenopatias nem hepatosplenomegália.

O grau de disfunção (e a gravidade), definido (a) pela celularidade medular e pelo resultado das contagens periféricas de reticulócitos, plaquetas e neutrófilos, pode classificar-se como: moderado/não grave, grave e muito grave. (Quadro 1)

Importância do problema e sistematização

As manifestações clássicas de disfunção plaquetar, de gravidade variável, são as características da hemostase primária: diátese mucocutânea (nomeadamente petéquias, equimoses, epistaxe e menorragia). Com efeito, a verificação de petéquias e equimoses no mesmo doente aponta no sentido de alteração da função das plaquetas.

Previamente consideradas raras em idade pediátrica, as anomalias funcionais das plaquetas são cada vez mais reconhecidas. Estudos recentes sugerem que estes distúrbios poderão ser tão frequentes como a doença de von Willebrand nalguns grupos de doentes (tais como adolescentes com menorragia). Contudo, uma vez que as alterações nestes dois grupos de doenças ocorrem ao mesmo nível (hemostase primária) não é possível distinguir os referidos grupos apenas com base nas manifestações clínicas.

As anomalias funcionais das plaquetas podem ser congénitas ou adquiridas. A base etiopatogénica de tais anomalias assenta fundamentalmente em defeitos de proteínas de membrana, de receptores ou de grânulos plaquetários.

Anomalias funcionais congénitas

Dum modo geral, as anomalias funcionais plaquetárias congénitas relacionam-se com defeitos do receptor do FvW (complexo de glicoproteína GPIb) ou do receptor do fibrinogénio (GP-IIb-IIIa).

Formas graves como as que se descrevem adiante (trombastenia de Glanzmann e síndroma de Bernard Soulier) são raras, mas de diagnóstico mais fácil. As formas que cursam com disfunção ligeira, de diagnóstico mais difícil, poderão não ser identificadas com as provas de rastreio habituais.

É dada ênfase às seguintes formas clínicas que se seguem.

Trombastenia de Glanzmann

É uma doença autossómica recessiva provocada pela ausência ou disfunção do complexo GP IIb-IIa na superfície da plaqueta. Este receptor é responsável pela ligação da plaqueta a proteínas de adesão (fibrinogénio, factor de von Willebrand e fibronectina). Estão descritas duas formas clínicas: tipo I (em que há ausência total da GP), e tipo II (em que há défice parcial variável – 5% a 25%).

Como consequência do defeito, e em resposta aos agonistas habituais (trombina, ácido araquidónico, colagénio, ADP), não se verifica agregação plaquetária, ou esta é anómala.

Como nota característica aponta-se que o valor da contagem de plaquetas é adequado e o volume (VPM) é normal.

As manifestações são variáveis, desde equimoses fáceis até hemorragias fatais (mais graves na trombastenia tipo I).

Síndroma de Bernard-Soulier

Trata-se duma macrotrombocitopénia (outras doenças deste grupo incluem a anomalia de May-Hegglin e a síndroma da plaqueta cinzenta). A transmissão é autossómica recessiva e a disfunção é causada pela ausência ou diminuição do complexo GPIb/IX/V na superfície plaquetar. Este complexo actua como receptor do factor de von Willebrand.

As manifestações clínicas traduzem-se fundamentalmente por hemorragias gengivais espontâneas; concomitantemente, existe risco aumentado de hemorragia relacionada com traumatismos e pós-operatória.

Como achados laboratoriais salientam-se: trombocitopénia discreta e VPM aumentado.

Anomalias dos grânulos plaquetários

Estas incluem um grupo heterogéneo de defeitos associados à diminuição do número, conteúdo ou libertação dos grânulos. Muitas destas anomalias associam-se a defeitos dos grânulos densos (delta) ou alfa. Na maioria dos casos os defeitos de libertação ocorrem em contexto sindromático.

São exemplos as síndromas de Hermansky-Pudlak e de Chediak-Higashi, e a deficiência de grânulos densos (delta) idiopática. As manifestações hemorrágicas são geralmente benignas.

Anomalias funcionais adquiridas

Na prática clínica poderão surgir situações diversas originando secundariamente anomalias funcionais das plaquetas tais como: insuficiência renal, hepatopatias diversas, coagulação intravascular disseminada (CIVD), etc..

A administração de fármacos como antibióticos em doses elevadas (penicilina, cefalosporinas, carbenicilina), certos anestésicos, anti-histamínicos, psicotrópicos, ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não esteroides, poderá conduzir igualmente às referidas anomalias. Salienta-se a importância de questionar o doente previamente à realização de provas de função plaquetar para uma adequada interpretação dos resultados.

Exames complementares

1. O diagnóstico de disfunção plaquetar constitui um desafio. Na presença de diátese mucocutânea e/ou história familiar, a avaliação inicial deve incluir hemograma (com VPM), morfologia do sangue periférico, TP e aPTT. Adicionalmente deve excluir-se doença de von Willebrand (pela frequência e relativa facilidade de acesso aos exames laboratoriais para diagnóstico).
2. Historicamente utilizava-se o tempo de hemorragia para avaliar a função plaquetária. Contudo, tal análise é difícil de realizar na criança pequena, é pouco reprodutível, e pouco sensível para distúrbios ligeiros-moderados.
3. Por isso, foi substituída por outro exame analítico como o PFS (Platelet Function Screen), o qual se encontra facilmente disponível, é reprodutível, e pode ser realizado na criança pequena. É igualmente pouco sensível nos distúrbios ligeiros.
   Uma vez que é influenciado: – pelo factor de von Willebrand, – pelo valor da contagem de plaquetas (nº de plaquetas < 100.000/mcL não permitindo uma correta interpretação dos resultados), – pelo hematócrito (especialmente se inferior a 30%), e – por fármacos, etc., se o resultado evidenciar alteração, deve ser confirmado.
4. O exame de eleição para esta patologia é a Avaliação formal da agregação plaquetar com diversos agonistas, evidenciando maior sensibilidade que o PFS; contudo, não está tão amplamente disponível, é difícil de interpretar e reproduzir, e tem custos mais elevados.
5. Outros exames que podem ser utilizados de acordo com a suspeita clínica incluem avaliação de glipoproteínas de membrana por citometria de fluxo, microscopia electrónica (anomalias dos grânulos) e estudos moleculares.

Tratamento

Medidas de suporte

Para além da terapêutica para as situações de maior gravidade é fundamental que o doente e família saibam como proceder perante algumas hemorragias (nomeadamente epistaxe). É necessário validar estas práticas na consulta (tempo e local de compressão, utilização de agentes lubrificantes e humidificadores).

Salientando que a patologia em análise comporta risco elevado de anemia ferropénica, importa proceder a vigilância e a eventual suplementação com ferro de acordo com a clínica e avaliação laboratorial. Nas adolescentes com menorragias, há que ponderar a administração de anticonceptivos orais.

É igualmente importante reforçar os cuidados de higiene dentária para evitar inflamação da mucosa (agravamento de gengivorragia) perante a necessidade de procedimentos invasivos e de extrações dentárias.

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) devem ser evitados.

Tratamento não farmacológico

As transfusões de plaquetas devem ser reservadas para situações de hemorragia grave. Para além das reações alérgicas, e outras, associadas às transfusões, existe o risco de aloimunização que poderá determinar a condição de “paciente refractário a transfusões de sangue”. A utilização de agentes hemostáticos em geral deve ser ponderada sempre que possível.

Tratamento farmacológico

A utilização de antifibrinolíticos (ácido aminocapróico e tranexâmico) está estabelecida na hemorragia de mucosas e nos casos de extracções dentárias. Devem ser mantidos até cicatrização, geralmente durante 5 a 10 dias. Podem ser utilizados em conjunto com outros fármacos facilitando a hemostase e estabilizando o coágulo. Podem também ser utilizados na epistaxe recorrente e em casos de menorragias.

A desmopressina, actuando por um mecanismo não esclarecido, melhora a função plaquetar em cerca de 2/3 dos doentes com disfunção ligeira; por isso, pode ser uma alternativa neste grupo de doentes, devendo entretanto ser formalmente avaliada de forma electiva. Não deve ser utilizada antes dos 2-3 anos de idade.

Hemorragias mais importantes, não controladas com as medidas anteriores, devem ser tratadas com factor VII recombinante activado (rFVIIa) e transfusões de plaquetas.

O rFVIIa tem sido utilizado em doentes com disfunção plaquetar grave, nomeadamente trombastenia de Glanzmann como meio de evitar transfusões de concentrados de plaquetas; igualmente em doentes refractários. A sua eficácia é variável.

Nas formas de disfunção plaquetar adquirida o tratamento, logicamente, consiste em eliminar a causa.

1. TROMBOCITOPÉNIA

Definição, patogénese e importância do problema

A trombocitopénia, independentemente da idade, define-se como uma redução da concentração plaquetária – mais de dois desvios-padrão (2DP) abaixo da média populacional, ou seja, < 150.000/μL (ou < 150 x 10⁹/L).

Podendo ser congénita ou adquirida, ocorre por um ou mais dos seguintes mecanismos:

1. Diminuição da produção (ex. infiltração neoplásica, infecção, fármacos, causas genéticas);
2. Aumento da destruição periférica (ex. fenómenos imunológicos ou mecânicos angiopáticos);
3. Retenção esplénica (ex. esplenomegália congestiva ou infiltrativa). Na sua grande maioria (mais de 95% dos casos) a trombocitopénia faz parte da entidade clínica designada por púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) com uma incidência mundial de aproximadamente 4 a 6 em cada 100.000 crianças. (ver adiante)

As plaquetas, fragmentos celulares libertados pelos megacariócitos na medula óssea, são essenciais para a hemostase primária. A sua produção é regulada pela trombopoietina (TPO), e após circularem durante 8 a 10 dias, são fagocitadas pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial (SRE).

O seu papel na hemostase primária baseia-se na adesão aos locais de lesão vascular; na secreção de mediadores de hemostase (ex: histamina e serotonina) com vasoconstrição local e na agregação entre si, através do fibrinogénio. Assim, a deficiência qualitativa e/ou quantitativa de plaquetas condiciona um potencial risco hemorrágico.

Habitualmente, o baço contém cerca de um terço do volume total de plaquetas, atuando como um reservatório. Na presença de um factor de estresse (ex. hemorragia aguda), ocorre libertação de adrenalina com consequente contracção esplénica e aumento temporário do número de plaquetas circulantes.

Factores etiológicos

No Quadro 1 encontram-se enumerados os principais factores etiológicos em idade pediátrica, após o período neonatal (neste último caso, a trombocitopénia é abordada em capítulo próprio, na Parte sobre Perinatologia/Neonatologia).

Definições

Na idade pediátrica, neutropénia define-se como o número absoluto de neutrófilos no sangue periférico inferior a dois desvios padrão da média para a idade (ver capítulo sobre síndromas hematológicas e Quadro 1).

Na ausência da utilização de tabelas de percentis, podem ser estabelecidas as seguintes noções práticas:

Leucopénia: número absoluto de leucócitos circulantes < 4000/μL ou /mmc., tendo como referência os limites de normalidade: 4500-13.500/μL (7-12 anos).

Neutropénia: designação que corresponde ao número absoluto de neutrófilos no sangue periférico < 1500/μL (entre 1 mês e 10 anos, considerando limites de normalidade os valores 1500 e 8000 células/μL); < 1800/uL em adultos de ambos os sexos; e < 1200/μL em adultos de raça negra.

Em função do número de neutrófilos, a neutropénia pode ser ligeira, com valores entre 1000 e 1500/μL; moderada, com valores entre 500 e 1000/μL; grave, com valores entre 200 e 500/μL; e muito grave, com valores < 200/μL.

Etiopatogénese

Os neutrófilos, fazendo parte do sistema fagocítico, são produzidos a partir de células precursoras da medula óssea. Este processo, denominado mielopoiese, é dinâmico e requer um ambiente medular próprio auxiliado por factores de crescimento hematopioéticos específicos, tais como o factor de crescimento de granulócitos (G-CSF), factor de crescimento de granulócitos-monócitos (GM-CSF), factor de células precursoras (SCF), interleucina 3 (IL-3) e interleucina 6 (IL-6).

Os estádios de maturação dos neutrófilos são: mieloblasto, promielócito, mielócito, metamielócito, bastonete e neutrófilo segmentado. O tempo médio de maturação medular de um neutrófilo é de 10 dias; este é depois libertado para a circulação, onde permanece em média 6 a 10 horas, podendo então migrar para diversos tecidos, onde o seu tempo de semi-vida é curto.

Os neutrófilos circulantes correspondem apenas a 3 a 5% de todos os neutrófilos do corpo humano. Assim se compreende que na etiopatogénese da neutropénia possam estar envolvidos vários mecanismos, tais como: 1) diminuição da produção, 2) mielopoiese ineficaz, 3) aumento da marginalização ou 4) aumento da destruição periférica.

O número total de neutrófilos no sangue periférico depende também da idade e da etnia. O número de leucócitos na data de nascimento é elevado, seguindo-se um declínio rápido a partir das 12 horas, até ao final da primeira semana. Após este declínio, os valores estabilizam até ao ano de idade. Assim, durante a infância, os neutrófilos constituem 20 a 30% da população leucocitária circulante; por volta dos 5 anos de idade, o número de neutrófilos e linfócitos é semelhante e, na adolescência, a percentagem de neutrófilos em relação aos leucócitos totais aumenta, constituindo 70%. (Quadro 1)

De referir que os valores de neutropénia definidos para a raça caucasiana não podem ser utilizados na raça negra; com efeito, estima-se que, em pelo menos 3 a 5% das crianças apresentem valores normais de neutrófilos entre 1000 a 1500/μL.

Definição

A eritrocitose (também designada policitemia ou poliglobulia), definindo-se como aumento da massa total de glóbulos vermelhos no sangue periférico, é quantificada pela verificação de valores de hemoglobina superiores aos do percentil 99 segundo as distribuições de referência em função da idade e género em, pelo menos, duas determinações temporalmente distintas (Figura 1). A eritrocitose neonatal é discutida separadamente, na Parte referente à Neonatologia.

A eritrocitose (absoluta ou verdadeira) deve ser distinguida da eritrocitose relativa (esta última, mais correctamente designada por hemoconcentração), em que a elevação do valor de hemoglobina e do hematócrito se deve a uma redução do volume plasmático, e não a um aumento da massa total de glóbulos vermelhos.

ETIOPATOGÉNESE E CLASSIFICAÇÃO

A eritrocitose é habitualmente classificada em primária ou secundária, podendo em ambos os casos, ser congénita ou adquirida.

A eritrocitose primária deve-se a mutações que condicionam proliferação independente ou excessiva dos progenitores eritróides. Devido a mecanismo retroactivo fisiológico negativo, a expansão da massa eritrocitária cursa com diminuição dos níveis de eritropoietina (eritropoietina normal ou baixa).

A única eritrocitose primária congénita caracterizada molecularmente até à data, a eritrocitose familiar tipo 1, resulta de mutações na linhagem germinativa com transmissão autossómica dominante que condicionam aumento da sensibilidade do receptor da eritropoietina (EPOR).

Definições

De acordo com a definição histórica, a chamada hemoglobinúria paroxística nocturna (HPN), ou síndroma de Marchiafava-Micheli, é um tipo pouco comum de anemia hemolítica crónica na idade pediátrica (~5% dos casos de HPN), com início insidioso, caracterizada por episódios de eliminação de “urina escura” ou hemoglobinúria ocorrendo principalmente durante o sono, período em que diminui o pH sérico, independentemente de ser dia ou noite.

As primeiras descrições desta entidade clínica referiam, a par duma população de eritrócitos ditos “simile normais”, outra população de eritrócitos, “doentes”, com vida média muito encurtada, sofrendo hemólise precoce, logo na fase de saída da medula óssea, ou do órgão hematopoiético.

Admitiu-se então que se tratava de doença adquirida e que os eritrócitos pertencendo à população doente, com teor diminuído em acetilcolinesterase, eram portadores de anomalia da membrana eritrocitária tornando-os mais frágeis em meio ácido, e mais susceptíveis a factores hemolíticos presentes, quer no soro e plasma de indivíduos normais, quer de pacientes com a referida doença.

Tais factores incluem o complemento, a trombina e a properdina. Admitiu-se também que o mecanismo de acção dos factores descritos é complexo e que o sistema de coagulação parece estar envolvido na precipitação das crises hemolíticas.

Tendo também sido descrito nos primórdios que se verificava nos pacientes um quadro de falência da medula óssea, e que em cerca de 25% dos pacientes fora diagnosticada inicialmente anemia aplástica, concluiu-se que havia relação entre HPN e hipoplasia da medula óssea, e que a entidade HPN, mais do que uma anemia hemolítica peculiar, é uma doença global da medula óssea.

Relatados estes factos históricos, estamos em melhores condições para compreender a definição de HPN no século XXI, baseada nos francos progressos da Hematologia: distúrbio clonal adquirido das células estaminais hematopoiéticas, traduzido pela tríade anemia hemolítica intravascular, fenómenos trombóticos e falência medular.

Etiopatogénese       

Existem classicamente duas classes de proteínas de membrana: proteínas transmembranares e proteínas ancoradas por cadeias de glicosilfosfatidilinositol (GPI).

Na HPN ocorre uma mutação somática no gene PIGA ao nível das células estaminais hematopoiéticas, do que resulta diminuição da síntese de GPI, com consequente deficiência parcial ou completa das proteínas de membrana ancoradas por GPI.

Os factores CD55 e CD59, encontrando-se ancorados à membrana dos glóbulos vermelhos por cadeias de GPI, regulam a activação do complemento na sua superfície. A deficiência dos referidos factores conduz a hemólise intravascular, mediada pelo complemento; é uma característica da HPN.

Há uma grande variabilidade inter e intra-indidividual na HPN quanto:

• À proporção de eritrócitos em circulação com as alterações descritas;
• À gravidade da deficiência dos factores CD55 e CD59 ao longo do tempo. Destas circunstâncias resulta grande variabilidade no grau de hemólise intravascular.

Está bem documentada a íntima relação entre a HPN e a aplasia medular e a síndroma mielodisplásica. De acordo com a hipótese predominante, pequenos clones de HPN estão presentes em indivíduos normais e, perante certas situações de destruição imunológica da medula óssea (como ocorre na aplasia medular idiopática), esses clones beneficiam de uma vantagem selectiva de crescimento, proliferam e tornam-se a fonte predominante de células estaminais hematopoiéticas. Esta vantagem de crescimento resulta provavelmente da deficiência de certas proteínas imunomoduladoras de membrana ancoradas por GPI.

O mecanismo responsável pelo estado de hipercoagulabilidade continua desconhecido. Vários mecanismos foram propostos, nomeadamente a activação plaquetária por componentes do complemento, a deficiência de proteínas membranares com actividade anticoagulante ou fibrinolítica, a actividade pró-coagulante de micropartículas libertadas dos glóbulos vermelhos HPN, e a vasoconstrição induzida por produtos de hemólise.

Manifestações clínicas

De acordo com a apresentação clínica, a HPN é classicamente dividida em 3 subgrupos:

1. HPN clássica, associada a fenómenos hemolíticos e trombóticos;
2. HPN secundária a síndroma de falência medular;
3. HPN subclínica, caracterizada pela presença de pequenos clones de células HPN, sem evidência clínica ou laboratorial de hemólise ou trombose.

A classificação é difícil nalguns doentes porque todos os subgrupos podem apresentar algum grau de insuficiência medular.

A falência medular é a apresentação mais comum em crianças e adolescentes, podendo estar presente em mais de 80% dos doentes ao diagnóstico. Cerca de 20% dos casos de aplasia medular ou mielodisplasia são diagnosticados com HPN, pelo que se recomenda que todos os doentes com insuficiência medular sejam rastreados.

Os fenómenos trombóticos, menos frequentes do que nos adultos, atingem territórios pouco comuns como o abdominal e o cerebral.

Contrariamente ao que o nome indica, a hemoglobinúria isolada é excepcionalmente rara.

A dor, em particular a dor abdominal, é também um sintoma comum em idades pediátricas.

A hemólise crónica leva a uma diminuição do óxido nítrico, o qual se liga à hemoglobina livre em circulação; de tal resulta a ocorrência de fadiga, hipertensão pulmonar, doença renal crónica e disfagia ou espasmo esofágico. Estas complicações debilitantes podem reduzir de forma marcada a qualidade de vida dos doentes.

Diagnóstico

Dado que o atraso no diagnóstico é comum, torna-se essencial uma atitude de elevado nível de suspeição. Contudo, dada a raridade da doença, a pesquisa de clones de células surgindo no contexto de HPN em todos os doentes com anemia ou trombose não está indicada. No entanto, algumas situações clínicas associando-se a um risco elevado de HPN, merecem um estudo dirigido.

A inexistência de história de hemólise precipitada pelo frio, exclui o quadro de hemoglobinúria paroxística a frigore.

Assim, deve suspeitar-se de HPN nas seguintes circunstâncias: (Quadro 1)

Introdução

As anemias hemolíticas devidas a factores extracelulares (termo sinónimo de “de causa extrínseca”, de “causa imunitária”, ou “imunes”) devem-se à união de anticorpos IgG e/ou IgM à membrana do eritrócito, do que resulta hemólise, ocasionalmente através da activação do complemento e com a participação do sistema reticuloendotelial (SRE).

Genericamente classificam-se em iso ou aloimunes, autoimunes e provocadas por fármacos. De referir, contudo, que os fármacos também poderão actuar por mecanismo não imunitário.

1. ANEMIA HEMOLÍTICA ISOIMUNE

Etiopatogénese

A hemólise de causa isoimune (admitindo como paradigma a incompatibilidade sanguínea materno-fetal) é provocada por imunização materna activa contra antigénios fetais não existentes nos eritrócitos maternos. São exemplos os anticorpos contra os antigénios A, B, D e outros dos sistemas Rh Kell, Duffy, etc..

A hemólise anti-A e anti-B é provocada pela passagem transplacentar mãe ” feto de aglutininas (anticorpos naturais) da mãe do grupo 0 (com aglutininas alfa e beta) as quais poderão provocar hemólise em RN dos grupos A ou B respectivamente.

Tendo escolhido a anemia hemolítica isoimune do recém-nascido como paradigma, cabe referir que nas reacções hemolíticas transfusionais decorrentes de transfusão de sangue incompatível a etiopatogénese é sobreponível à de incompatibilidade de grupo sanguíneo, não mãe-filho, mas dador-receptor.

Manifestações clínicas e laboratoriais

As manifestações resultantes da hemólise (que no sistema Rh pode ocorrer já no feto) são anemia no feto/recém-nascido, possível hydrops fetalis, hiperbilirrubinémia, hepatosplenomegália, etc..

As provas de Coombs positivas (directa – realizada no recém-nascido, permitindo detectar anticorpos fixados sobre os eritrócitos, e indirecta, realizada na mãe, permitindo evidenciar anticorpos no respectivo soro), e a presença de precursores eritróides imaturos (eritroblastos) e de esferócitos no sangue periférico, permitem confirmar o diagnóstico.

Este tópico (anemia hemolítica isoimune/doença hemolítica perinatal) é retomado, com mais pormenor, na Parte XXXI.

2. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE

Etiopatogénese e importância do problema

Na anemia hemolítica autoimune os anticorpos do doente são dirigidos de modo aberrante contra os antigénios eritrocitários normais do mesmo hóspede. Os anticorpos são, na maioria, quer do tipo IgG (anticorpos “quentes” ou “incompletos”, com máxima actividade em torno de 37ºC), quer do tipo IgM (anticorpos “frios”, com máxima actividade em torno de 0-4ºC). Nesta última situação (anticorpos de tipo IgM), e ao contrário do que ocorre com os de tipo IgG, verifica-se activação da via do complemento e citólise. Por este motivo, a hemólise relacionada com este tipo de anticorpos é de tipo intravascular e não através do SRE.

Trata-se duma patologia pouco frequente, com uma incidência estimada em 1/80.000 na população geral.

Na base do processo está provavelmente uma modificação de antigenicidade dos eritrócitos associada a lesão da membrana eritrocitária por infecção ou por agente químico (fármaco, por ex.); poderá também estar em causa o aparecimento de um novo antigénio (neoantigénio) formado pela combinação de agente infeccioso com o eritrócito.

As anemias hemolíticas autoimunes por IgG correspondem a cerca de 50-70% dos casos de anemias hemolíticas autoimunes.

Na prática, as situações frequentemente associadas a tal anomalia são:

• Infecções por Mycoplasma, vírus de Epstein-Barr, outros vírus (nestas situações o paradigma é o aparecimento de aglutininas chamadas “anticorpos frios ou crioaglutininas”, isto é, actuando a temperaturas inferiores a 37ºC);
• Doenças crónicas autoimunes (lúpus eritematoso sistémico, doenças linfoproliferativas, doença de Hodgkin, tiroidite de Hashimoto, leucemia linfóide crónica, síndromas de imunodeficiência, etc.); em geral, estas afecções estão associadas ao aparecimento de anticorpos IgG (“anticorpos quentes”) por terem a máxima actividade, sem necessidade do complemento, entre 37-40°C;

• Hemoglobinúria paroxística desencadeada pela exposição ao frio (ou a frigore) resultante de episódios de hemólise intravascular mediada pela hemolisina de Donath-Landsteiner ou autoanticorpo IgM reactivo ao frio, fixando complemento a temperatura abaixo de 37ºC, provocando aglutinação e hemólise quando a temperatura se eleva); em geral, o processo está associado a infecções víricas e a sífilis congénita ou adquirida. Esta situação explica cerca de 30% das anemias hemolíticas imunes na idade pediátrica;
• Fármacos formando um hapteno ao nível da membrana (por ex. penicilina) ou complexos imunes (por ex. quinidina); consequentemente a activação do complemento induz hemólise. Outros fármacos administrados durante longo tempo como a alfa-metildopa provocam alteração da membrana do eritrócito, do que resulta a formação de neoantigénios a que atrás se aludiu, com consequente formação de anticorpos.

Manifestações clínicas

O quadro clínico mais frequente (cerca de 80% dos casos) surge em crianças entre os 2 e 12 anos na sequência de infecção, na maioria respiratória. Os sinais e sintomas, de início agudo, duram cerca de 3 a 6 meses: prostração, palidez progressiva, icterícia, febre, hemoglobinúria e esplenomegália.

Outra forma clínica, mais insidiosa e de maior duração (meses a anos), manifesta-se sobretudo em adolescentes e jovens adultos.

No caso de a anemia autoimune constituir um epifenómeno de doença subjacente, manifestar-se–ão também os respectivos sintomas e sinais.

O quadro de hemoglobinúria paroxística desencadeada pela exposição ao frio (temperaturas inferiores a 37ºC) é autolimitado, explicando cerca de 30% dos episódios de hemólise de causa imune. (ver capítulo seguinte)

Exames complementares

O hemograma e o estudo do sangue periférico evidenciam: anemia normocítica e normocrómica, moderada a grave (por vezes são atingidos níveis de hemoglobina da ordem de 4 a 6 g/dL), esferocitose, células nucleadas e reticulócitos, assim como leucocitose.

O número de plaquetas em geral é normal; no entanto, poderá verificar-se púrpura trombocitopénica concomitante, associação que corresponde à chamada síndroma de Evans.

O exame da medula óssea revela hiperplasia eritróide marcada.

As provas de Coombs directa e indirecta são positivas. A bilirrubinémia não conjugada está elevada assim como o urobilinogénio nas fezes e urina.

No caso da hemoglobinúria paroxística desencadeada pelo frio, a prova de Coombs é positiva no decurso do episódio, e negativa na fase assintomática.

Tratamento

Na fase aguda pode estar indicada transfusão sanguínea, eventualmente como medida urgente; salientam-se as dificuldades que por vezes surgem para a determinação do grupo sanguíneo, tendo em conta a existência de autoaglutininas. Nos casos de hemoglobinúria paroxística desencadeada pelo frio, a transfusão comporta riscos (adição de complemento e probabilidade de hemólise).

Outras medidas incluem a administração de ácido fólico, corticosteróide (prednisolona em doses entre 2 a 6 mg/kg/dia em função da intensidade da hemólise, e com duração dependente da mesma, – podendo atingir 1 a 3 meses) e de imunoglobulina intravenosa (nos casos em que a corticoterapia não é eficaz), como meio de bloquear os receptores Fc dos macrófagos e de depurar os eritrócitos sensibilizados.

Nos casos refractários está indicado o anticorpo monoclonal (rituximab) actuando ao nível dos linfócitos B como frenador da produção de anticorpos.

Se as medidas anteriores não tiverem sido eficazes, deverá ser ponderada a esplenectomia, obtendo-se melhores resultados nos casos devidos a IgG. A mesma, que comporta risco elevado de infecções por germes capsulados, sobretudo nas crianças de idade inferior a 2 anos, obrigará a medidas profilácticas, designadamente imunização anti-pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae.

Por fim, perante situações, designadamente as associadas ao frio e aos fármacos, há que evitar o frio e suprimir os fármacos ou outros factores eventualmente desencadeantes, assim como proceder ao tratamento de infecções que forem documentadas.

Prognóstico

A forma aguda anteriormente descrita, independentemente da gravidade do quadro, é autolimitada.

Na globalidade, em cerca de 20% dos casos há tendência para hemólise crónica.

Nos casos de síndroma de Evans o prognóstico é reservado com tendência para a cronicidade. A mortalidade nas formas crónicas depende da doença de base.

3. ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA NÃO AUTOIMUNE

A hemólise pode também ser provocada por mecanismos extra-eritrocitários vários, não mediados por anticorpos. Seguidamente são referidos alguns dos mecanismos de lesão da membrana eritrocitária, relacionando-os com determinadas entidades clínicas.

Etiopatogénese

1. Microangiopatia trombótica

A membrana dos eritrócitos pode ser lesada mecanicamente sempre que se verifique um processo obstrutivo de microangiopatia trombótica. Tal pode surgir na coagulação intravascular disseminada (CIVD), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndroma hemolítica urémica (SHU), reacção de hospedeiro contra-enxerto, hipertensão maligna, etc..

2. Dislipoproteinémias

As dislipoproteinémias, sobretudo a hipercolesterolémia, provocam alterações da membrana eritrocitária (aumento do conteúdo em colesterol e alteração da relação colesterol/fosfolípidos) diminuindo a sua deformabilidade, o que predispõe à hemólise.

No sangue periférico são identificados eritrócitos “com esporões”, também observados na abetalipoproteinémia e em certas hepatopatias acompanhadas de dislipoproteinémia.

3. Toxinas e fármacos

Determinadas toxinas (como as produzidas por répteis venenosos) e certos metais pesados (cobre e arsénico), provocam hemólise através da respectiva ligação ao grupo sulfidrilo da membrana.

No sangue periférico podem ser observados eritrócitos com “espículas” irregulares, tal como acontece em doentes com insuficiência renal crónica.

4. Carência de vitamina E

Nestas situações de carência verifica-se sensibilidade anormal dos lípidos da membrana ao estresse oxidante; como exemplos desta carência citam-se: a que surge em recém-nascidos com antecedentes de prematuridade não suplementados com a referida vitamina, sendo que tal carência pode ser agravada pela administração de ferro (agente oxidante); má-nutrição; síndromas de má-absorção (incluindo a fibrose quística); regime transfusional intensivo traduzindo-se por suprimento elevado em ferro.

5. Infecções sistémicas e parasitoses

Numerosas infecções bacterianas sistémicas (por ex. por Clostridium perfrigens e Haemophilus influenzae do tipo b) originam hemólise por libertação de hemolisinas eritrocitárias, do que resulta hemoglobinémia e hemoglobinúria.

Nos casos de anemias por protozoários (por ex. malária) verifica-se destruição directa dos eritrócitos pelos plasmódios que os parasitam.

6. Agentes físicos

Sendo discutível a acção das radiações ionizantes, é aceite a acção da hipertermia ou das queimaduras; com efeito, temperaturas da ordem dos 50ºC originam eritrócitos esferocíticos e fragmentados, com diminuição da resistência osmótica.

7. Outros exemplos

Importa uma referência a: hiperseplenismo de diversas causas provocando sequestração de eritrócitos; próteses valvulares pós-cirurgia cardíaca em que os eritrócitos contactam com superfície não endotelial; e a fluxo sanguíneo elevado no contexto de hemangiomas gigantes (síndroma de Kasabach-Merritt).

O estudo morfológico do sangue periférico evidencia eritrócitos fragmentados, microsferócitos, policromasia e eritrócitos em forma de lágrima.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Cada um dos quadros clínicos sucintamente descritos poderá apresentar variações quanto a manifestações clínicas. Contudo, em todos existe de comum sintomatologia de anemia hemolítica: anemia, icterícia e reticulocitose.

Tratamento

O tratamento deve ser o da causa desencadeante (por ex. CIVD ou SHU), associado a transfusões de concentrado eritrocitário, combatendo a anemia.

Tratando-se de tóxicos como factores desencadeantes, importa removê-los.

Nas situações associadas a microangiopatia, está indicada a utilização de anticorpo monoclonal anti-C5, como o eculizumab.

Introdução

A hemoglobina (Hb) é a proteína transportadora de oxigénio para todos os tecidos do organismo. É formada por quatro cadeias peptídicas (globinas), cada uma delas ligada a um grupo heme. Diferentes estruturas de Hb evoluem ao longo do desenvolvimento fetal, embrionário, e dos primeiros meses de vida até se atingir a estrutura Hb A (2 cadeias α e 2 cadeias β – α2β2), que predomina na idade adulta. (Quadro 1)

No embrião predominam as Hb Gower-1 (ζ2ε2), Gower-2 (α2ε2) e Portland (ζ2γ2). A partir da décima semana de gestação e até ao sexto mês de vida, predomina a Hb fetal (α2γ2). Com a aproximação do nascimento, passa a ser produzida a Hb A e uma pequena quantidade de Hb A2 (α2δ2). Em estados patológicos associados a eritropoiese ineficaz como a talassémia e a drepanocitose, verifica-se uma diminuição na produção de Hb A com aumento da síntese da Hb F (recapitulação da ontogenia). Cada variante de Hb tem propriedades distintas que conferem vantagens específicas durante a respectiva fase de desenvolvimento.

Com efeito, o equilíbrio entre os pares de globinas é fundamental para os processos metabólico e fisiológico do glóbulo vermelho. A falta de produção de uma cadeia de globina determina que não se forme quantidade normal de Hb; por consequência, os eritrócitos são microcíticos e hipocrómicos. Por outro lado, a cadeia de globina não afectada continua a produzir-se em quantidade normal, do que resulta: – um excedente desta, que precipita e causa lise prematura, inclusivamente na medula óssea (eritropoiese ineficaz); ou – formação de tetrâmeros de uma só cadeia (Hb H, com quatro cadeias β, ou Hb de Bart, com quatro cadeias γ) que não podem libertar oxigénio como acontece com a Hb normal e precipitam nas células em qualquer momento do seu desenvolvimento. Os eritrócitos resultantes têm consequentemente vida média encurtada, destruindo-se de forma prematura, sobretudo no baço.

As diferentes cadeias de globina são codificadas por dois grupos génicos: o grupo β localiza-se no cromossoma 11 e contém um gene β, um δ, um ε e um γ; o grupo α localiza-se no cromossoma 16 e contém 2 genes α e 1 ζ. (Quadro 1)

Introdução

O eritrócito, para manter a sua integridade como transportador de oxigénio e dióxido de carbono durante cerca de 120 dias, possui um sistema metabólico. Durante o processo de maturação, perde a maioria das vias metabólicas características de qualquer outra célula, mantendo apenas as imprescindíveis para se defender dos agentes oxidantes e obter energia: – a via de Embden-Meyerhoff; – a via das pentoses-fosfato e; – a via dos nucleóticos.

1. Via de Embden-Meyerhoff (glicólise anaeróbia): permite a obtenção de ATP e NADH a partir de degradação sucessiva da glicose, fonte de energia única e essencial para manter a integridade da membrana citoplasmática e o gradiente osmótico de sódio/potássio entre os espaços intra e extracelular. Esta dependência da glicólise anaeróbia resulta da inexistência de mitocôndrias onde decorre o ciclo do ácido tricarboxílico (ciclo de Krebs) e a fosforilação oxidativa. A obtenção de NADH garante que a meta-hemoglobina redutase mantenha o ferro hemoglobínico na forma ferrosa (Fe²⁺) e não na sua forma oxidada, férrica (Fe³⁺);
2. Via das pentoses-fosfato: protege a hemoglobina da desnaturação oxidativa através da obtenção de NADPH. Este composto intermédio deriva da metabolização alternativa da glicose em 6-fosfogluconato pela glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). O NADPH mantém o glutatião, responsável pela reversão do dano oxidativo sobre a hemoglobina e outras proteínas eritrocitárias, na sua forma reduzida;
3. Via dos nucleóticos: contribui para o balanço energético do eritrócito já que promove a produção de adenosina monofosfato (via das purinas) e a degradação de ribonucleótidos (via das pirimidinas).

A disfunção das várias enzimas envolvidas nestas vias metabólicas pode provocar anemia hemolítica congénita não esferocítica. Neste capítulo são descritos os défices enzimáticos (enzimopatias eritrocitárias) mais frequentes na população e com maior impacte na clínica, tendo em conta a sua relativa raridade.

As enzimopatias eritrocitárias com maior impacte clínico são o défice da glucose-6-fosfato desidrogenase, enzima representativa do metabolismo antioxidante, e o défice da piruvato-cinase, representativa da glicólise anaeróbia.

1. DÉFICE DE GLUCOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE

Importância do problema e genética

O défice de G6PD (também conhecido por favismo) é o defeito do metabolismo eritrocitário encontrado com maior frequência no mundo, afectando > 400 milhões de pessoas. Apesar disso, a maioria das isoenzimas com actividade reduzida associa-se apenas a um risco moderado para a saúde, não tendo impacte significativo na longevidade.

O défice de G6PD é o defeito enzimático mais frequente do eritrócito, do que resulta maior susceptibilidade aos oxidantes, relacionável com perda total ou parcial da capacidade redutora da referida enzima. Estima-se que mais de 400 milhões de pessoas em todo o mundo estejam afectadas, sendo na sua maioria assintomáticas.

Esta doença, também conhecida por “favismo” tem uma distribuição universal com maior prevalência nas regiões tropicais e subtropicais do Oriente, entre negros africanos Bantús, países da bacia oriental do Mediterrâneo e Médio Oriente (valores médios entre 8 e 30%).

Esta distribuição sobrepõe-se, em parte, às zonas endémicas de malária, o que é explicado pela vantagem de sobrevivência dos indivíduos com défice de G6PD infectados com Plasmodium falciparum com consequente selecção das variantes patogénicas.

Portugal é um país de baixa prevalência (cerca de 0,5%) sendo mais elevada nos distritos de Castelo Branco, Setúbal, Faro e Lisboa.

A hereditariedade é de tipo recessivo, ligada ao cromossoma X; assim, os indivíduos afectados são geralmente do sexo masculino.

O défice de G6PD, que se intensifica com o envelhecimento dos eritrócitos, resulta de mutações (em número > 100) dum gene altamente polimórfico localizado no braço longo do cromossoma X (locus Xq28); tal explica a maior prevalência no sexo masculino (hemizigotia).

Contudo, de acordo com o fenómeno aleatório de lionização (inactivação do cromossoma X), nas mulheres portadoras foram demonstradas duas populações de eritrócitos, uma normal, e outra com défice de G6PD. A expressão clínica é, portanto, dependente da percentagem de cromossomas X afectados que sofrem inactivação.

Estão descritas mais de 400 variantes genéticas da G6PD, sistematizadas de acordo com o grau de inactivação enzimática que provocam. Estas variantes resultam habitualmente de mutações pontuais ao longo das 18Kb que constituem o gene, provocando substituições de aminoácidos com impacte funcional variável sobre a enzima. A inexistência de grandes deleções ou mutações frameshift sugere que a ausência total de G6PD é incompatível com a vida.

Etiopatogénese

No eritrócito, célula anucleada sem mitocôndrias nem outros organelos, a G-6PD (aliás presente em todas as células) assume um papel particularmente importante: cataliza a oxidação da glicose-6-fosfato em 6-fosfoglicerato, reduzindo concomitantemente a nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADP) em NADPH.

A NADPH, cofactor utilizado em muitas reacções biossintéticas, mantém o glutatião na sua forma reduzida (GSH).

Assim, o glutatião reduzido nos eritrócitos, actuando na neutralização de agentes que potencialmente oxidam a hemoglobina (Hb) ou os componentes da membrana eritrocitária, tem acção preventiva contra lesões resultante de oxidação, sendo que os eritrócitos estão frequentemente sujeitos a estresse oxidante.

Se não se formar o glutatião reduzido, a Hb precipita formando-se os chamados corpúsculos de Heinz; a membrana eritrocitária é lesada, com consequente diminuição da vida média do eritrócito predispondo a destruição prematura ou hemólise. A hemólise é principalmente intravascular nas formas agudas, e extravascular nas formas crónicas.

Uma noção importante a reter é a seguinte: a tendência para a hemólise e a gravidade da doença dependem do grau do defeito enzimático; por outro lado, há que atender ao facto de existirem muitas variantes genéticas (mais de 400) de G6PD a que correspondem actividades enzimáticas variáveis e espectro de manifestações clínicas também variáveis (desde exuberantes até mínimas ou irrelevantes). As variantes da G6PD são distinguidas com base na sua mobilidade electroforética.

A forma normal da enzima corresponde à variante B (Wild Type).

Entre mais de 400 variantes anormais identificadas, as mais comuns são as chamadas variantes A(-), A(+), e B(-) ou mediterrânicas.

A forma mediterrânica B(-), com genótipo designado por Gd Med/(B-), é mais comum em indivíduos originários de Portugal, da bacia do Mediterrâneo (sobretudo Grécia e Itália, Médio Oriente), do Irão, Índia e Paquistão. Nesta forma a actividade enzimática de indivíduos do sexo feminino homozigóticos e do sexo masculino hemizigóticos é inferior a 5%; os indivíduos do sexo feminino heterozigóticos evidenciam uma taxa de actividade enzimática entre 30-50%.

A forma A(-), com genótipo designado por Gd (A-), é mais frequente nos indivíduos originários de África, os quais evidenciam actividade enzimática entre 8-20%.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a relação entre o grau de actividade enzimática e o grau de hemólise é classificada do seguinte modo:

• Tipo I – Défice enzimático acentuado e anemia hemolítica crónica; situação rara;
• Tipo II – Défice enzimático acentuado e hemólise intermitente;
• Tipo III – Défice enzimático ligeiro a moderado e hemólise intermitente desencadeada por infecções, cetoacidose diabética, ingestão de favas, e por exposição a fármacos ou determinados agentes químicos;
• Tipo IV – Défice enzimático inexistente.

Factores etiológicos de lesão oxidativa e hemólise

Nas crianças a infecção e a ingestão de favas (favismo) constituem os principais eventos precipitantes, sobretudo em pacientes com a variante A(-). Os agentes infecciosos mais frequentemente implicados são E. coli, Salmonella, Streptococcus β-hemolítico, vírus Influenza, CMV e vírus das hepatites A, B, C, D, entre outros. No contexto de infecção, o efeito oxidativo da hipertermia e dos produtos da activação imune parecem estar na base da hemólise aguda. Admite-se que os eritrócitos deficientes em G6PD sejam menos resistentes à hipertermia mantida, não tolerando o aumento do teor de oxidantes produzidos pelos granulócitos durante o processo de fagocitose.

Os efeitos da ingestão de favas/Vicia faba (favismo) verificam-se na variante mediterrânica ou B(-). O grau de hemólise é variável de exposição para exposição, sendo mais susceptíveis a esta situação os indivíduos mais jovens, sobretudo se existir infecção concomitante. São comuns em locais onde o défice de G6PD é acentuado e onde as favas são um alimento popular (Sul da Europa, Médio Oriente e Sudeste Asiático).

A hemólise induzida por fármacos foi inicialmente descrita associada à primaquina.

Entretanto, outros fármacos ou agentes químicos foram implicados: analgésicos e antipiréticos, antimaláricos, drogas cardiovasculares, citotóxicos e antibacterianos, sulfonamidas e sulfonas, naftalina, azul de toluidina, trinitrotolueno, etc.. O risco e a gravidade relacionam-se com o tipo de substância em causa, dose e duração da actuação. Na sua forma clássica, a hemólise inicia-se com a exposição ao agente desencadeante.

De acordo com o Quadro 1, os efeitos dos fármacos e substâncias dependem do tipo de fármaco ou substância, e do tipo de défice de G6PD.

Definição e importância do problema

A esferocitose hereditária (EH) – segundo as primeiras descrições, anemia de Minkowski – Chauffard – a anemia hemolítica congénita mais frequente, é uma doença muito heterogénea (quer sob o ponto de vista genético, quer sob o ponto de vista de expressão clínica) dado que compreende diferentes tipos de alterações funcionais e estruturais da membrana do eritrócito; é uma membranopatia eritrocitária (ME).

Caracteriza-se pela existência de eritrócitos de forma esférica (microesferócitos), de fragilidade osmótica aumentada, com deformabilidade e elasticidade alteradas, o que confere maior probabilidade de sequestração no baço.

Aspectos epidemiológicos

Apesar de descrita na maioria dos grupos étnicos, é mais frequente no Norte da Europa, com uma incidência de 200-300/1.000.000 nascimentos. Está provavelmente subestimada por existirem casos mais ligeiros não diagnosticados. As formas clínicas de gravidade moderada são as mais frequentes. Existem essencialmente duas formas de transmissão genética na EH: autossómica dominante (AD – 75% dos casos) e autossómica recessiva (AR) ou por mutações de novo, nos restantes casos. A forma autossómica recessiva homozigótica é clinicamente mais grave do que a heterozigótica.

Etiopatogénese

A membrana eritrocitária (cuja estrutura é mais bem conhecida do que a função) é formada por 50% de proteínas, 40% de lípidos e 10% de hidratos de carbono. As metades hidrofóbicas das duas camadas de lípidos estão orientadas para o exterior e a sua região hidrofílica para o interior.

A estrutura lipídica da membrana é formada por fosfolípidos e colesterol, sendo composta por duas cadeias de ácidos gordos unidos ao glicerol. A própria estrutura da membrana é o elemento crítico que regula a troca bidireccional através da dupla camada lipídica e influi na organização estrutural e morfológica da membrana.