Definição e importância do problema

A febre Q é uma doença infecciosa aguda e geralmente autolimitada (embora se possa manifestar sob a forma crónica) tendo Coxiella burnetti como agente etiológico responsável, um cocobacilo Gram-negativo intracelular obrigatório.

A doença foi diagnosticada em 1935 pela primeira vez em Queensland, na Austrália, após um surto de febre de causa desconhecida (“Q” de query) num matadouro. Tendo-se demonstrado que o referido agente é geneticamente distinto dos géneros Rickettsia, Ehrlichia e Anaplasma, actualmente o mesmo já não é englobado na ordem das riquetsioses, mas sim na ordem Legionellales, pertencendo à família Coxiellaceae.

Microrganismo altamente infeccioso em animais e na espécie humana, constitui, por isso, uma arma potencialmente utilizável no bioterrorismo.

As formas crónicas comportam grau mais elevado de morbilidade, designadamente pelo facto de o processo inflamatório poder originar lesões valvulares cardíacas, lesões vasculares persistentes ou osteomielite.

Aspectos epidemiológicos 

A febre Q, distribuída por todo o mundo, é uma zoonose, sendo o gado bovino, ovino e caprino os principais reservatórios da doença. Todavia, animais domésticos tais como gatos, cães e pássaros, podem transmitir a doença, que é mais frequente em meio rural; importa acentuar que a carraça poderá (raramente) ser um vector de transmissão inter-reservatórios.

Mais de 60% das infecções são assintomáticas, podendo um pequeno contingente (~5%) requerer hospitalização.

Como o microrganismo C. burnetti é muito resistente ao calor e a produtos químicos, pode sobreviver nos locais infectados durante meses. Por outro lado, este facto permite que microrganismos viáveis sejam levados pelo vento para locais distantes, o que pode dificultar a identificação da origem da infecção.

De realçar que a criança pode ser infectada através do leite materno.

Em inquéritos de seroprevalência em certas regiões da Europa foram comprovados antecedentes de infecção em percentagem muito variável conforme as regiões (6%-70%). Tratando-se duma doença de declaração obrigatória/DDO, em Portugal foram declarados 71 casos entre 2010-2013, mas apenas 2 abaixo dos 15 anos. Estabelecendo comparação com dados epidemiológicos doutro país europeu (França), em que se apurou incidência de 50 casos por 100.000 habitantes, é possível que em Portugal se verifique subnotificação.

Na Holanda, entre 2007 e 2010 verificou-se um surto de febre Q, com identificação de 4026 casos em humanos. De acordo com dados do CDC, nos EUA, em 2010 foram notificados 129 casos, em oposição a 17 casos apenas no ano de 2000; este aumento associa-se provavelmente a um maior número de notificações desde o 11 de Setembro de 2001.

Etiopatogénese

Ao contrário das infecções por Rickettsia, o ser humano adquire infecção por C. burnetti predominantemente através da inalação de partículas infectadas sob a forma de aerossóis, por exposição directa a produtos de animais (secreções genitais no parto, tosquias, matadouros), ou por ingestão de produtos lácteos não pasteurizados.

Após a inoculação das partículas infectantes portadoras de C. burnetti ocorre pneumonite intersticial linfocitária com alta concentração de macrófagos infectados no exsudado alveolar. O microrganismo pode permanecer latente nos macrófagos de tecidos durante anos, o que poderá conduzir a lesões permanentes (valvulopatias, vasculopatia, osteomielite). Também podem ser encontrados granulomas hepáticos na medula óssea, bem como noutros órgãos.

Manifestações clínicas

Forma aguda

Após um período de incubação entre 9 a 39 dias, surge febre durante 7-10 dias com calafrio, associada a cefaleias intensas, mialgias, vómitos e dor abdominal, entre outros sintomas sistémicos inespecíficos.

A perda de peso e a fraqueza muscular podem ser acentuadas. Na criança, pode verificar-se exantema em 50% dos casos, ao contrário do que acontece no adulto; os suores nocturnos, frequentes nos adultos, são raros na idade pediátrica. No adulto, a febre pode durar 2-3 semanas.

Na criança, a doença é habitualmente autolimitada, com resolução espontânea entre uma a três semanas. Em mais de metade dos casos a infecção em causa pode ser assintomática.

A hepatoesplenomegália pode estar presente nalguns doentes, coincidindo com quadro de hepatite na maioria dos casos. É frequente o compromisso do sistema respiratório com tosse não produtiva e dor torácica. Outras manifestações – que podem ser consideradas complicações raras, incluindo miocardite, pericardite, SHU, rabdomiólise, hemofagocitose, meningoencefalite – podem surgir alguns meses após infecção inicial.

Forma crónica

Em cerca de 1% dos casos poderá verificar-se evolução para a cronicidade, em geral relacionável com doença cardíaca ou vascular prévias. A endocardite pode manifestar-se meses a anos após o episódio agudo da doença. A osteomielite crónica também constitui uma manifestação de doença crónica.

Diagnóstico

Trata-se duma doença de difícil diagnóstico se não houver uma forte suspeita clínica e epidemiológica. Haverá que admitir tal hipótese nos seguintes casos:

• em toda a criança com febre de origem desconhecida que viva em meio rural ou que contacte com animais e/ou seus produtos; e igualmente,
• no contexto de pneumonia atípica, endocardite evoluindo com culturas negativas, osteomielite recorrente.

Relativamente aos sinais radiológicos torácicos encontrados, o padrão é semelhante ao verificado nos casos de pneumonia por vírus, Mycoplasma pneumoniae ou por Chlamydophila pneumoniae; de referir que também poderão ser encontradas opacidades arredondadas em doentes clinicamente assintomáticos.

A serologia continua a ser o procedimento diagnóstico mais utilizado, sendo a imunofluorescência indirecta o método mais sensível.

Para confirmar a infecção aguda prévia, deve demonstrar-se um aumento de 4x ou > do título de anticorpos entre a fase aguda e a convalescença, ou título de anticorpos de IgM > 1:50. Título de anticorpos de IgG = ou > 1:128 deve considerar-se como sinal de infecção provável; e de IgG > 1:200 são sugestivos de infecção.

Para o diagnóstico na fase crónica, num paciente com quadro clínico compatível, será suficiente um título de anticorpos IgG = ou > 1:800. Títulos de IgG < 1:200 e de IgM negativos poderão indicar cura.

O microrganismo pode também ser identificado em cultura de tecidos, ou através de estudo molecular/PCR com amostras de sangue ou de tecidos (neste último caso, – designadamente em válvulas cardíacas – evidenciando maior sensibilidade).

Considerando outros exames laboratoriais, cumpre salientar que se pode verificar hipergamaglobulinémia, hiperfibrinogenémia e elevação da proteína C reactiva. Em mais de metade dos doentes há evidência laboratorial de processo autoimune, explicável designadamente pela positividade de: factor reumatóide, anticorpos antiplaquetas, antimúsculo liso, antimitocôndrias e prova de Coombs directa.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da febre Q com outras doenças depende da forma de apresentação clínica. Como foi referido anteriormente, o quadro respiratório pode ser confundido com infecções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, mas também infecção por VEB ou Legionella.

No caso de hepatite granulomatosa, tuberculose ou outras infecções por micobactérias, salmonelose, leishmaniose visceral, toxoplasmose, brucelose, doença do arranhão do gato, doença de Hodgkin ou sarcoidose devem ser situações a equacionar.

A presença de endocardite deve levar a admitir hipóteses de infecção por Brucella, Bartonella ou ainda por bactérias do grupo HACEK (Haemophilus, Agregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella).

Tratamento

Na forma aguda da doença, a doxiciclina (4 mg/kg/dia até máximo de 200 mg/dia) é o fármaco de primeira escolha acima dos oito anos; esta terapêutica deve ser mantida durante 14 a 21 dias e até se verificar apirexia durante pelo menos 3 dias. Como alternativas poderão ser usados os antimicrobianos azitromicina, sulfametoxazol+trimetoprim/cotrimoxazol, cloranfenicol ou fluoroquinolonas (estas últimas somente acima dos 17 anos de idade). A doxiciclina e as fluoroquinolonas não têm formulação pediátrica em Portugal.

Nos casos de febre Q crónica (endocardite e hepatite) deverá associar-se à doxiciclina: a rifampicina, cotrimoxazol ou fluoroquinolonas. A associação entre rifampicina e hidroxicloroquina, de 18 a 36 meses de duração, é a forma adoptada actualmente, sobretudo em adultos.

Nas formas consideradas refractárias, tem sido utilizado o interferão-gama.

Nota importante: na hipótese de diagnóstico feito retrospectivamente, mesmo que a criança esteja assintomática, o esquema de tratamento é igual, tendo como objectivo erradicar a infecção e evitar a cronicidade.

Prognóstico

A mortalidade da febre Q aguda não complicada é inferior a 1%.

Em caso de endocardite, a doença pode ser fatal em 30%-60% dos doentes.

Prevenção

A prevenção compreende essencialmente medidas de higiene de âmbito veterinário e protecção das pessoas que contactam com animais contaminados e seus produtos (matadouros, laboratórios, etc.).

Existe actualmente uma vacina que confere protecção, pelo menos, durante 5 anos, indicada para as pessoas em risco, designadamente para os trabalhadores em matadouros.

Definição e importância do problema

A febre escaronodular (FEN), designação dada por Ricardo Jorge em Portugal em 1930, também conhecida por febre botonosa ou febre exantemática mediterrânica, é uma doença infecciosa aguda causada pela bactéria Rickettsia conorii.

Trata-se duma zoonose (doença transmitida de animal vertebrado para o Homem), característica dos meses quentes nos países mediterrânicos. Nos últimos anos, especialmente no sul da Europa, parece existir um recrudescimento da doença, provavelmente devido ao maior número de cães nas cidades, à maior mobilidade das populações, bem como às alterções climáticas, e em particular à menor pluviosidade.

Aspectos epidemiológicos

A FEN, a riquetsiose mais frequente nos países do sul da Europa, é especialmente prevalente nos países mediterrâneos desde Espanha até Israel, embora também se verifique em África, Índia e Sudoeste Asiático. Em Portugal, é a zoonose mais prevalente; entre 2010 e 2013 foram declarados 564 casos, na sua maioria entre os meses de Julho e Setembro, dos quais 208 até aos 14 anos (36,8% do total). Todavia, o número real de casos de doença deve ser bem superior, pois a notificação da doença nem sempre é levada a cabo, em especial nos serviços de urgência, local onde o diagnóstico é geralmente realizado.

O maior número de casos verifica-se no Verão e princípio do Outono embora nalgumas regiões a doença possa ser transmitida noutras épocas do ano permitindo, em função das condições climáticas, que o vector se mantenha activo fora da época estival. Refira-se que a carraça somente transmite a infecção se permanecer entre 6-20 horas em contacto com a pessoa, o que acontecerá se as medidas de higiene básica forem precárias.

Etiopatogénese

Rickettsia conorii, o agente infectante, é uma bactéria gram-negativa intracelular obrigatória, com uma forma coco-bacilar que se multiplica por divisão binária. Na bacia mediterrânica o principal vector é o ioxídeo conhecido por carraça do cão (Rhipicephalus sanguineus) em estádios de desenvolvimento diversos – larva, ninfa ou adulto. Os principais reservatórios são os cães, raposas, lebres e outros roedores. Na carraça (a qual funciona também como reservatório), a bactéria pode alojar-se nas células de múltiplos órgãos, incluindo os ovários. O organismo humano constitui um hospedeiro acidental.

A doença transmite-se ao organismo humano pela picada da carraça infectada enquanto esta efectua a sua refeição sanguínea, ou através da contaminação de mucosas com macerados de ioxídeos infectados. Depois da picada, Rickettsia conorii provoca lesão da íntima e a média dos vasos, desencadeando no organismo humano fenómenos de vasculite, com infiltrado perivascular rico em linfócitos e histiócitos. Neste processo inflamatório são notórios: activação das plaquetas, aumento de tromboxano A2, libertação de endotelina e aumento da permeabilidade capilar.

O compromisso dos vasos da derme é responsável pelo exantema característico da doença. A lesão endotelial capilar que pode ocorrer é responsável pela bacteriémia e compromisso doutros órgãos, sendo o pericárdio e o pulmão os mais atingidos. Nestas circunstâncias, podem coexistir pericardite ou pneumonite. Raramente, surgem lesões ao nível do SNC.

No local da picada forma-se uma lesão castanha escura ou escara, denominada tâche noire pelos autores franceses, que é consequência da necrose provocada pelo infiltrado inflamatório oriundo de substâncias produzidas, quer pela R. conorii, quer pela própria carraça. De realçar que a maioria das carraças do cão não está infectada, pelo que o detectar-se uma carraça numa pessoa não implica que a mesma contraia a doença.

Nomenclatura e importância do problema

Os agentes Riquétsia são bactérias Gram-negativas intracelulares obrigatórias. A ordem Rickettsiales compreende actualmente duas famílias, a família Rickettsiaceae e a família Anaplasmataceae.

A família Anaplasmataceae engloba os géneros Ehrlichia, Anaplasma, Cowdria, Wolbachia e Neorickettsia.

Por sua vez, a família Rickettsiaceae inclui o género Rickettsia, que se divide em dois grupos: o grupo do tifo, com duas espécies patogénicas para o homem, Rickettsia prowazeki e R. typhi, e o grupo das febres exantemáticas. Actualmente são conhecidas vinte e quatro estirpes de Rickettsia, mas apenas dezassete são responsáveis por doença no Homem.

O impacte mundial destas zoonoses continua a ser considerável devido à sua elevada prevalência em numerosas áreas do globo e à morbilidade a que determinam. Algumas espécies constituem actualmente autênticos paradigmas de agentes patogénicos emergentes. Por outro lado, o interesse geral por este género de microrganismos tem aumentado pela potencial utilização como arma biológica no bioterrorismo.

Etiopatogénese

As Riquétsias crescem livremente no citoplasma das células eucarióticas do hospedeiro (artrópodes ou helmintas), que servem como vectores biológicos para a transmissão ao Homem.

Os referidos agentes microbianos são transmitidos ao Homem por diferentes artrópodes, como piolhos, pulgas, ácaros ou mais frequentemente carraças (ixodídeos).

As Riquétsias do grupo tifo são essencialmente transmitidas:

• através das fezes do piolho (Pediculus humanus corporis) no caso do tifo epidémico; ou
• através das fezes da pulga, no caso do tifo murino.

Numa pequena percentagem de casos a transmissão faz-se por contaminação das mucosas (por ex. conjuntiva) e por inalação de aerossóis. O ciclo de vida mantém-se ao infectar espécies de hospedeiros (geralmente mamíferos) e vectores (habitualmente carraças ou pulgas). Com excepção do agente Rickettsia prowazekii, o ser humano constitui um hospedeiro acidental.

Neste capítulo, em obediência à taxonomia actual descrita no início, procede-se à abordagem sucinta das seguintes entidades clínicas:

1. febres exantemáticas, com excepção da febre escaronodular, riquetsiose com maior expressão no nosso país, onde é endémica;
2. tifo murino ou endémico;
3. tifo exantemático epidémico;
4. erliquiose e anaplasmose.

Cabe salientar que, com excepção das riquetsioses que integram o grupo exantemático, as restantes não estão presentes em Portugal.

Todas as estirpes de Rickettsia têm como alvo as células endoteliais, provocando uma resposta inflamatória por parte do hospedeiro que se manifesta através do aumento de IFN-γ, IFN-α e β que, por sua vez, estimulam a produção de IL-12 e resposta celular T helper tipo 1. As células endoteliais infectadas produzem IL-6, IL-8 e MCP-1.

Esta resposta de fase aguda, que é multifocal, conduz a vasculite disseminada (aumento da permeabilidade vascular, edema, hipovolémia e hipotensão) e a estado procoagulante, com fibrinogénio elevado.

1. FEBRES EXANTEMÁTICAS

Introdução

O grupo das febres exantemáticas, que inclui a espécie R. conorii, engloba a maioria das espécies de riquetsias transmitidas por ixodídeos ou carraças, sendo consideradas patogénicas todas as identificadas em humanos por amplificação de DNA. (Quadro 1)

Todas as riquetsias deste grupo provocam febre, cefaleia e mialgias intensas. Exantema e escara (tache noire) ocorrem na maioria, mas não em todas as riquetsioses do grupo.

A imunofluorescência indirecta (IFA) é a técnica recomendada para o diagnóstico, apesar de existirem outras técnicas para testes serológicos como a ELISA. Contudo, aquela tem a desvantagem de não permitir o diagnóstico em fase aguda de doença e de não identificar a espécie de Rickettsia dentro do mesmo grupo taxonómico.

O tratamento é semelhante para todas e deve ser iniciado imediatamente perante suspeita clínica, após colheita de amostras para diagnóstico, de forma a melhorar o prognóstico.

Importância do problema

Os agentes Clamídia são bactérias Gram-negativas intracelulares obrigatórias, da família Chlamydiaceae, com capacidade para infectar uma grande variedade de células. O nome Chlamydia deriva da palavra grega “chlamys”, representando a capa ou manto com que se cobriam os homens na Grécia Antiga. Em comparação com tal facto histórico, os cientistas, desde o início, verificaram a existência de “agentes patogénicos” que infectavam células, envolvendo, como uma manta ou capa, o respectivo núcleo.

As referidas bactérias incluem apenas o género Chlamydia, com nove espécies. As três espécies com acção patogénica humana são: Chlamydia trachomatis (causando largo espectro de doenças, com relevância para as infecções do tracto genital, constitui o principal agente patogénico das doenças sexualmente transmissíveis em todo o mundo); Chlamydia pneumoniae – também designada Chlamydophila pneumoniae (provocando doença respiratória); e Chlamydia psittaci (causa da psitacose ou ornitose, considerada uma zoonose com significativo impacte em saúde pública).

De acordo com alguns estudos, C. abortus e C. felis poderão raramente originar infecções em seres humanos. C. pecorum causa doença apenas em porcos, ovelhas e gado, em geral.

A imunidade à infecção por estes agentes microbianos é de fraca duração, razão pela qual são comuns as reinfecções ou a persistência de infecções, particularmente, oculares e genitais.

Ciclo de vida nas células epiteliais

Os agentes Clamídia, evidenciando um ciclo de vida (complexo) nas células epiteliais que se descreve muito resumidamente, apresentam-se com duas formas morfológicas características: – a forma intracelular (ou corpo reticular -CR), representando a forma replicativa; e – a forma intracelular (ou corpo elementar – CE), representando as partículas infecciosas. Estas últimas ligam-se às células do hospedeiro pela interacção de proteínas da membrana externa com os receptores do hospedeiro e, após endocitose, expressam proteínas que impedem a sua fusão com os lisossomas. Posteriormente, diferenciam-se em CR, replicam-se por fissão binária e rediferenciam-se novamente em CE, libertados da célula por lise ou extrusão.

Este capítulo incide fundamentalmente sobre as infecções provocados pelos três agentes mais relevantes. As principais medidas preventivas e o tratamento são abordados no fim, em conjunto, após descrição das três entidades clínicas respectivas.

1. CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Etiopatogénese

O agente Chlamydia trachomatis subdivide-se em serótipos associados a largo espectro de doenças. Os serótipos A, B, Ba e C são os dominantes no tracoma; os serótipos de D a K causam infecções do tracto genital, recto, faringe e conjuntiva; e, os serótipos L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo (LGV).

De salientar que, enquanto as infecções pelos serótipos A a K estão, habitualmente, confinadas à mucosa, os serótipos L podem atravessar o epitélio, disseminar-se por via linfática e causar doença sistémica.

Após um período de incubação médio de 10 dias (variável entre 7 e 21 dias), surge uma variedade de manifestações clínicas resultante da resposta inflamatória do hospedeiro e consequente destruição tecidual. Nas infecções oculares e genitais, os plasmócitos estão presentes em número elevado, enquanto na pneumonia predominam eosinófilos e neutrófilos.

Importância do problema e aspectos epidemiológicos

O agente Chlamydia trachomatis é o patogénio mais comum de transmissão sexual nos países industrializados. Na sua maioria, as infecções por C. trachomatis nos seres humanos são assintomáticas e constituem um reservatório da infecção; sendo a causa de 30% a 50% de casos de uretrite não gonocócica no sexo masculino, é frequente a coinfecção com o gonococo.

Como foi referido antes, é causa das infecções bacterianas sexualmente transmissíveis (IST) mais prevalentes em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou, em 2012, cerca de 131 milhões de novos casos entre os 15 e 49 anos, e 128 milhões de prevalentes. A prevalência é maior no sexo feminino (4,2% vs 2,7%), sobretudo, na faixa etária dos 15 aos 19 anos.

Na Europa verifica-se um aumento da incidência destas infecções desde 2004, tendo-se registado 384.555 casos em 2013 nos 26 estados membros do European Center for Disease Prevention and Control (ECDC). Como na maioria dos casos as infecções são assintomáticas, a verdadeira incidência poderá ser subestimada. Dois terços (67%) de todos os casos reportados ocorreram em jovens adolescentes entre os 15 e 24 anos.

O aumento do número de casos poderá ser explicado por maior número de rastreios, melhoria da sensibilidade dos testes de diagnóstico, aumento da notificação dos casos detectados, bem como pelo aumento real da incidência das IST.

Na gravidez, a taxa de infecção cervical por Chlamydia trachomatis varia de 1 a 37%, com mais elevada incidência em idades inferiores a 25 anos. O risco de o recém-nascido de mãe com infecção activa ser infectado é de 50%-75%. Na grávida com infecção activa, a transmissão perinatal de Chlamydia trachomatis ao feto na maioria das vezes tem lugar durante o parto por via vaginal, independentemente de haver ou não ruptura de membranas. Entre os lactentes expostos, cerca de 20%-50% desenvolvem conjuntivite e, 10%-20%, pneumonia.

A infecção por Chlamydia trachomatis adquirida por via perinatal pode persistir meses a anos. Este facto poderá dificultar mais tarde o diagnóstico de possível abuso sexual dada a positividade persistente do agente em amostras vaginais e rectais.

O tracoma, endémico em 42 países de vários continentes (África, América Central e do Sul, Ásia, Austrália e Médio Oriente), é responsável por cegueira ou diminuição da acuidade visual em cerca de 1,9 milhões de sujeitos. O continente mais afectado é o africano.

Manifestações clínicas

Conjuntivite

A infecção por Chlamydia trachomatis constitui a principal causa de conjuntivite neonatal e a principal manifestação neonatal de infecção por Chlamydia em países em que não é feito o rastreio sistemático e tratamento de IST na gravidez, como Portugal.

O período de incubação é 5-14 dias após o parto, ou inferior, se houver ruptura prematura de membranas. Pelo menos 50% dos recém-nascidos com conjuntivite por Chlamydia trachomatis apresentam também infecção nasofaríngea.

O espectro clínico de tal conjuntivite (difícil de distinguir de conjuntivites com outra etiologia) é amplo: pode ocorrer injecção conjuntival ligeira com exsudado mucoso ou, na forma grave, exsudado purulento copioso, quemose e pseudomembranas. O eritema e edema palpebral são frequentes e em dois terços dos casos a infecção é bilateral.

O diagnóstico diferencial com oftalmia gonocócica é difícil pelas semelhanças do tempo de incubação e achados clínicos, mas imprescindível. Tal oftalmia é mais frequente na ausência de vigilância da gravidez, de doença gonocócica prévia, doutras IST ou de história de abuso de drogas ilícitas.

Na maioria dos casos verifica-se resolução espontânea nos primeiros meses de vida, sem repercussão na função visual. Ao contrário do que acontece no tracoma, é rara a evolução para a cronicidade com formação de úlceras da córnea, cicatrizes e tecido de granulação (pannus)

Pneumonia

Aproximadamente, 70% dos recém-nascidos infectados apresentam resultados positivos das culturas da nasofaringe para Chlamydia trachomatis; em cerca de 30% há forte probabilidade de surgimento de pneumonia entre as 4 e 12 semanas de vida.

Clinicamente, a pneumonia cursa com coriza, tosse, taquipneia, apneia nos lactentes mais pequenos e, na auscultação pulmonar, com fervores e ausência de sibilos. Habitualmente não existe febre.

Os achados da radiografia torácica são inespecíficos: sinais de hiperinsuflação, infiltrados bilaterais intersticiais, reticulonodulares; contudo, pode verificar-se normalidade.

Os achados laboratoriais incluem frequentemente eosinofilia periférica (> 300 células/mm³), hipoxemia arterial e aumento das imunoglobulinas séricas. Estes achados, difíceis de distinguir dos associados à pneumonia vírica, implicam a necessidade de valorizar a história clínica. A presença de leucorreia materna durante a gravidez, a existência de conjuntivite anterior às duas semanas de vida e a eosinofilia devem levar à suspeita do diagnóstico de clamidose.

Dum modo geral, a pneumonia é autolimitada, não requerendo internamento.

No que respeita ao prognóstico da pneumonia, importa relatar a possibilidade de surgir mais tarde, em crianças, adolescentes e adultos, alterações na função respiratória, incluindo sibilância recorrente e asma.

Tracoma

O tracoma, endémico no Médio Oriente e Sueste Asiático, é a causa mais importante de cegueira evitável em todo o mundo. A infecção, ocorrendo em idades precoces, pode persistir por vários anos. A mesma é disseminada através de secreções infectadas, pelo que a falta de condições de saneamento e a presença de vectores (moscas) constituem factores de risco de transmissão da mesma.

O quadro clínico corresponde a ceratoconjuntivite folicular crónica (infiltrado de linfócitos, monócitos, plasmócitos e macrófagos), com neovascularização da córnea, secundária a infecção recorrente ou crónica. A cicatrização conjuntival, por vezes exacerbada por sobreinfecção bacteriana, pode levar a entrópio (inversão do bordo palpebral) que, por sua vez, resulta num agravamento do trauma da córnea pela acção traumática dos cílios palpebrais, com ulceração, cicatrização, opacificação e cegueira (entre 1%-15% dos pacientes) após a doença activa.

A OMS sugere um sistema de classificação simples para as manifestações clínicas do tracoma: 1) tracoma folicular, definido pela presença de pelos 5 folículos na zona central da conjuntiva tarsal superior, indicativos de doença activa; 2) inflamação intensa tracomatosa, caracterizada pelo espessamento inflamatório pronunciado e hipertrofia papilar da conjuntiva tarsal superior; 3) cicatrização tracomatosa, implicando a presença de linhas ou bandas brancas na conjuntiva tarsal, correspondente a doença passada; 4) triquíase, caracterizada pela inversão de, pelo menos, um folículo piloso em contacto com o globo ocular; 5) opacidade da córnea.

Infecções genitais

Este tipo de infecções pode ser sistematizado do seguinte modo: vaginite nas mulheres pré-púberes, uretrite e epididimite no sexo masculino, e uretrite, cervicite, endometrite, salpingite e peri-hepatite (síndroma de Fitz-Hugh-Curtis) nas mulheres pós-púberes. Nestas últimas, a infecção pode originar doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica ou esterilidade.

A infecção por Chlamydia trachomatis tem um pico de incidência no sexo feminino, entre os 15 e 19 anos. A discrepância entre sexos parece estar relacionada com uma susceptibilidade aumentada da mulher a este agente e pelo rastreio mais eficaz nas raparigas adolescentes. A reinfecção é muito comum, ocorrendo em cerca de 40% dos casos dentro de 9 meses, habitualmente por parceiros não tratados.

A uretrite por C. trachomatis no sexo masculino origina um exsudado predominantemente mucóide, enquanto na causada por gonococo o exsudado é purulento.

Linfogranuloma venéreo

O LGV é uma IST causada pelos serótipos L1 a L3 de Chlamydia trachomatis, endémicos em regiões tropicais e subtropicais. Recentemente tem-se assistido ao ressurgimento desta infecção na Europa e EUA no contexto de homossexualidade masculina.

Sucintamente, manifesta-se por infecção linfática invasiva com lesão ulcerosa inicial nos genitais e linfadenopatias inguinais dolorosas, supuradas e unilaterais. Pode surgir infecção anorrectal ou proctocolite.

Pormenorizando, importa distinguir três estádios definidos:

1. infecção local – pápula, pústula ou úlcera genital ou rectal não dolorosa, pequena, que não deixa cicatriz (estádio primário);
2. disseminação regional (estádio secundário) e;
3. lesão tecidual com regressão ou possíveis sequelas (estádio terciário).

Cerca de 2 a 6 semanas após a lesão do estádio primário, surge linfadenopatia aguda inguinal unilateral e dolorosa, designada por “bubão”. Se a lesão do estádio primário for rectal, pode ocorrer proctite aguda hemorrágica ou dor abdominal ou lombar devido ao envolvimento dos gânglios retroperitoneais e pélvicos.

O estádio secundário é habitualmente acompanhado de sintomatologia sistémica, como febre, mialgias e cefaleias. Em 1/3 dos casos associados a surgimento de bubões poderá verificar-se drenagem espontânea; nos restantes, involução lenta.

Na maioria dos casos há regressão da doença no estádio terciário. Contudo, numa minoria, surge infecção anorrectal persistente, desenvolvendo-se uma inflamação crónica e fibrose, com diversas consequências: úlceras genitais crónicas, fístulas, estenoses rectais e elefantíase genital.

Diagnóstico

O método diagnóstico de referência da infecção por Chlamydia trachomatis em lactentes e crianças é o exame cultural. Segundo o CDC, pretende-se o isolamento do microrganismo em cultura de tecidos e confirmação ulterior através da identificação, por microscopia, das inclusões citoplasmáticas típicas. As amostras, que podem ser conjuntivais, nasofaríngeas, vaginais ou rectais, devem conter epitélio colunar da mucosa em vez de exsudado.

A citologia é utilizada principalmente para o diagnóstico de conjuntivite. As inclusões citoplasmáticas de Chlamydia trachomatis contêm glicogénio, o qual pode ser identificado com a coloração Giemsa nos raspados conjuntivais em 90% das crianças com conjuntivite. Nas situações de tracoma, tal identificação é viável apenas em 10% a 30% dos casos.

A técnica de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) é um instrumento com sensibilidade e especificidade elevadas para o diagnóstico de infecções genitais.

Existem actualmente três testes disponíveis e aprovados pela FDA: polymerase chain reaction, transcription-mediated amplification e strand displacement amplification. A sua utilização em crianças ainda não se encontra aprovada, embora os dados disponíveis sugiram que existe equivalência com o exame cultural em amostras conjuntivais e nasofaríngeas de crianças com conjuntivite.

Outro método de diagnóstico, com sensibilidade e especificidade elevadas, e que pode ser utilizado em amostras de esfregaços conjuntivais ou faríngeos, é constituído pelos testes directos com anticorpos fluorescentes utilizando anticorpos monoclonais conjugados com fluoresceína para identificação de antigénios.

Sistematização e importância do problema

Os agentes Mycoplasma, um género de bactérias sem parede celular, são os mais pequenos procariotas conhecidos que causam doença na espécie humana. Pelas dimensões (50-250 nm), aproximam-se mais dos vírus do que das bactérias. Trata-se de Gram-negativos com forma muito variável, dependentes da ligação a células do hospedeiro para obtenção de precursores essenciais como nucleótidos, ácidos gordos, esteróis e aminoácidos. Possuem um único genoma e ADN circular, de dupla cadeia (5×108 daltons). A ausência de parede celular rígida reflecte-se no aparecimento de morfologia variável ou pleiomorfismo (cocobacilar, filamentosa ramificada, etc.). Possuem, contudo, uma membrana citoplásmica trilaminar.

Das 16 espécies de Mycoplasma isoladas da espécie humana, M. pneumoniae é o principal agente de infecções respiratórias em crianças de idade escolar, adolescentes e jovens adultos.

Ureaplasma constitui outro género que se integra nos Mycoplasmas genitais.

1. INFECÇÕES POR Mycoplasma pneumoniae

Aspectos epidemiológicos

As infecções por este microrganismo são endémicas nas grandes comunidades, podendo ocorrer surtos epidémicos em ciclos cada 3-7 anos. Esporádicas nas pequenas comunidades, podem ocorrer surtos epidémicos irregularmente no tempo.

Trata-se de patologia pouco frequente antes dos 3 anos, de expressão clínica tanto mais ligeira quanto mais baixa a idade, e pico de incidência na idade escolar. De acordo com diversos estudos epidemiológicos, explica entre 7%-40% das pneumonias adquiridas na comunidade dos 3-15 anos.

Com um período de incubação ~ 1-3 semanas, ocorre através da contaminação por gotículas respiratórias, sobretudo em comunidades ou instituições de grande concentração de pessoas, em ambiente fechado.

Etiopatogénese

As células do epitélio respiratório ciliado são o alvo dos microrganismos às quais estes se ligam através de junção de glicoproteína ou glicolípido sulfatado, penetrando nelas depois, e em cujo citoplasma sobrevivem; como consequência verifica-se citólise (em parte explicável por toxina ou pela produção de peróxido de hidrogénio), disfunção ciliar e, ulteriormente, destacamento ou “descamação” celular.

Acrescenta-se que o agente pode actuar sobre células de outros aparelhos e sistemas, determinando também sintomatologia decorrente de tal acção, cujo mecanismo não está completamente esclarecido.

Como efeito da acção (complexa) do microrganismo verifica-se activação policlonal dos linfócitos B e de células T CD4⁺, o que por sua vez amplifica a resposta imune com libertação de várias citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, interferões vários, TNF-alfa e outras citocinas. Como resposta do hospedeiro agredido surgem diversas reacções de imunidade celular e anticorpos que o protegem ou contribuem para a cura.

De salientar que situações crónicas de hipogamaglobulinémia, drepanocitose ou síndromas de imunodeficiência primária predispõem a infecções respiratórias de maior gravidade. Todavia, M. pneumoniae não se comporta como agente oportunista em doentes com síndroma de imunodeficiência adquirida.

M. pneumoniae pode ser detectado por reacção da polimerase em cadeia (PCR) em diversos locais extra tracto respiratório, tais como sangue, líquido pleural, LCR e líquido sinovial. Este facto aponta para a possibilidade de o efeito ao nível de diversos territórios se relacionar, mais com acção directa da invasão do agente, do que com mecanismo imunológico.

Manifestações clínicas

No que respeita às manifestações do tracto respiratório, este tópico foi abordado na Parte XIV, capítulo sobre Pneumonia, cuja Figura 1 mostra o respectivo padrão de pneumonia.

Quanto às manifestações extrapulmonares (que podem surgir antes, durante, ou depois das manifestações respiratórias e, inclusivamente, em doentes sem manifestações respiratórias, e outrora consideradas complicações), pode proceder-se à seguinte sistematização:

• gastrintestinais (gastrenterite, hepatite colestática, pancreatite, gastropatia hipertrófica com perda de proteínas, elevação das transaminases, etc.);
• génito-urinárias (nefropatia por IgA, glomerulonefrite aguda, nefropatia tubulointersticial, insuficiênca renal, etc.);
• dermatológicas (eritema nodoso, exantema maculopapuloso, urticária, síndroma de Stevens Johnson, eritema multiforme, etc.);
• músculo-esqueléticas (artromialgias, miosite aguda, síndroma símile febre reumática “sem cardite”, etc.);
• cardiovasculares (pericardite, miocardite, endocardite, etc.);
• oculares (conjuntivite, uveíte, retinite, iridociclite, etc.);
• neurológicas (meningite asséptica, meningoencefalite, paralisia de pares cranianos, ataxia cerebelosa, síndroma de Guillain-Barré, etc.); quanto à encefalite ocorrendo dentro de 5 dias após início dos sintomas prodrómicos, a mesma poderá ser devida a invasão directa do SNC; se ocorrer para além de 7 dias após início daqueles, tratar-se-á provavelmente de encefalite por mecanismo autoimune;
• hematológicas (crioaglutininas IgM, trombocitopénia, púrpura trombocitopénica trombótica, CIVD, anemia aplástica, anemia hemolítica com prova de Coombs positiva e reticulocitose cerca de 2-3 semanas após início da doença – a hemólise grave, rara, pode ser documentada por determinação do título de hemaglutininas frias (> 1/512).

Diagnóstico

1. Na forma clássica de infecção do tracto respiratório, o diagnóstico etiológico pode fazer-se através do exame cultural de secreções da faringe ou expectoração, método que não permite resposta rápida (~ 1 semana). A sensibilidade desta prova é baixa, estando em desuso.
2. Considerando a infecção por M. pneumoniae na perspectiva global (formas respiratórias e extrarrespiratórias), cumpre salientar as seguintes provas:

• • provas serológicas, sendo que a mais popular e exequível é a da fixação do complemento; título (elevado) de anticorpos IgG anti- M. pneumoniae com subida 4 vezes no período entre 10 dias e 3 semanas é sugestivo da respectiva infecção; a detecção de IgM específicas por imunofluorescência não distingue entre infecção aguda e infecção recente anterior;
  • determinação de anticorpos IgM/crioaglutininas dirigidos contra antigénio I dos eritrócitos, em desuso, por sensibilidade e especificidade baixas;
  • técnicas de PCR a partir de exsudado da naso ou orofaringe e doutros produtos biológicos (ver atrás) é a prova de eleição, rápida, com sensibilidade e especificidade entre 80% e 100% sempre que se necessita de confirmação microbiológica.

Tratamento

Para além de medidas gerais descritas antes relativamente às formas clínicas do tracto respiratório, cabe referir que a medida mais efectiva para a erradicação de M. pneumoniae é a antibioticoterapia com claritromicina ou azitromicina. Verificando-se surtos em instituições, é recomendada a profilaxia dos contactos com azitromicina, designadamente nas situações predisponentes atrás descritas (hipogamaglobulinémia, drepanocitose, etc.).

Contudo, nas formas extrarrespiratórias, apenas parece ser consensual entre especialistas antibioticoterapia nos casos de artrite, doentes imunodeprimidos, compromisso cardíaco ou hemólise. Nas formas neurológicas, tendo em conta a importância do mecanismo imunológico, a antibioticoterapia é controversa, embora se admita o papel do macrólido como imunomodulador; nalguns centros propõe-se a utilização de antibioticoterapia com levofloxacina, corticóides e de imunoglobulina intravenosa.

 Complicações

As complicações neurológicas (que surgem, em média 10 dias após doença respiratória) incluem meningoencefalite, mielite transversa, meningite asséptica, ataxia cerebelosa, paralisia de Bell, surdez, encefalite desmielinizante aguda e síndroma de Guillain-Barré; contudo, podem surgir sem doença respiratória prévia em cerca de 20% dos casos.

Prognóstico

As infecções fatais são raras. Com o desenvolvimento da tecnologia da imagem (TAC de alta resolução) demonstrou-se numa baixa percentagem de crianças pequenas com antecedentes de doença pulmonar por M. pneumoniae: espessamento da parede brônquica, alterações da perfusão pulmonar e bronquiectasias. Em geral há recuperação completa com excepção no respeitante às sequelas de encefalite.

2. INFECÇÕES por OUTRAS ESPÉCIES de Mycoplasma

As três espécies M. hominis, M. genitalium e Ureaplasma urealyticum são patogénios humanos urogenitais; colonizam o tracto genital feminino, podendo originar corioamnionite, colonização dos RN e infecção perinatal. Estão muitas vezes associadas a infecções sexualmente transmitidas, tais como uretrite não gonocócica.

Duas outras espécies de Mycoplasma genitais (M. fermentans e M. penetrans) podem ser isoladas de secreções, quer do tracto respiratório, quer do tracto genital, com maior frequência em doentes com infecção por VIH.

Os restantes membros são provavelmente saprófitas, excepto em circunstâncias invulgares, como é o caso de M. salivarium, associado a artrite na hipogamaglobulinémia.

Definição e importância do problema

A leptospirose é uma zoonose sistémica aguda e febril com espectro clínico muito variável, provocada por um grupo de espiroquetas, móveis e aeróbios, do género Leptospira, o qual possui espécies com mais de 300 serótipos de virulência variável.

Na Europa, os serótipos mais comuns são L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona, L. hebdomadis e L. ballum. A Leptospira biflexa engloba mais de 60 serótipos não patogénicos. A correlação dos serótipos referidos com síndromas específicas é impossível dada a variedade da patologia que pode ser produzida por cada serótipo.

De distribuição universal, é a zoonose mais frequente. Contudo, a sua distribuição geográfica é muito variável, a qual depende, sobretudo, da maior ou menor abundância de vectores e do nível sanitário das populações.

Aspectos epidemiológicos

Está descrita variação sazonal na frequência de leptospirose. Com efeito, precipitação de chuvas e inundações, facilitando a acumulação de água contaminada, podem dar origem a surtos epidémicos.

A doença é cerca de 10 vezes mais prevalente em zonas tropicais do que em climas temperados e em ambientes pobres, sem saneamento.

A leptospirose é uma doença de notificação obrigatória. Em Portugal foram declarados 124 casos entre 2010-2013, dos quais apenas um corresponde a idade inferior a 15 anos.

O melhor conhecimento da epidemiologia da leptospirose e a introdução de antibióticos determinaram que praticamente tenha desaparecido de zonas, onde há décadas, era uma doença frequente e grave.

Etiopatogénese

Em geral, o ser humano contamina-se a partir do contacto com água, lama ou alimentos contaminados. A porta de entrada é geralmente a pele ou as mucosas com lesões (oral, ocular, esofágica e nasofaríngea).

O contágio directo através do sangue, por contacto com tecidos ou órgãos de animais infectados (por exemplo em acidentes de laboratório), é mais raro. O leite materno pode igualmente transmitir a doença.

Foram também descritos casos de transmissão vertical, por ingestão ou inalação.

O agente Leptospira infecta um grande número de animais, quer domésticos, quer selvagens, sendo o rato a principal fonte de infecção humana. Nestes animais (reservatórios), o serótipo determina o quadro clínico, variando entre doença fatal e portador crónico, assintomático.

A bactéria é excretada na urina, líquido amniótico e placenta dos animais infectados, permanecendo viável na água e solo durante meses nos climas temperados. Especificando, L. icterohaemorrhagiae é eliminado pela urina do rato, L. canicola pela urina do cão e L. pomona pela urina do porco.

O microrganismo, entrando em circulação, pode atingir todos os órgãos. As manifestações clínicas são secundárias a lesões em estruturas microvasculares (vasculite generalizada com lesão das células endoteliais dos pequenos vasos) produzindo, designadamente, aumento da permeabilidade capilar, microcoagulação local, edema, hipóxia-isquémia em órgãos-alvo e hipovolémia.

Posteriormente, ao mesmo tempo que os microrganismos desaparecem no sangue e LCR, aparecem anticorpos circulantes IgM, verificando-se deposição de Leptospiras em diversos órgãos, assim como de imunocomplexos (designadamente no rim/túbulos renais e humor aquoso/globo ocular, conduzindo a lesão funcional em consequência de infiltrados inflamatórios e necrose. Este quadro anatomofisiológico poderá persistir durante várias semanas.

Manifestações clínicas

O espectro de manifestações clínicas da leptospirose na espécie humana varia entre:

• infecção assintomática ou doença ligeira (90% dos casos); e
• doença grave (10% dos casos), caracterizada por disfunção multiorgânica, com letalidade > 5%.

Após um período de incubação médio de 7 a 15 dias (podendo variar entre 2 e 30 dias), a doença evolui em duas fases, respectivamente: a inicial (septicémica/com leptospirémia) e a tardia, imune ou de localização (com leptospirúria). Trata-se, pois, duma doença bifásica.

Assim, a fase inicial, septicémica, com duração de 3-7 dias, caracteriza-se por manifestações de doença febril aguda com sintomatologia inespecífica: febre alta, calafrio, cefaleias, mialgias intensas dos gémeos e região lombar (80% dos casos), náuseas, vómitos, injecção conjuntival sem exsudado (30%-40%), exantema no tronco, adenomegálias generalizadas e hepatosplenomegália.

Na fase seguinte (imune), com duração até várias semanas, atenuam-se os sintomas iniciais, diminui a febre e passam a ser notórios sinais e sintomas de localização traduzidos sobretudo por meningite asséptica e nefrite intersticial mais frequentemente, e por síndroma de Guillain-Barré, neuropatia, colecistite e pneumopatia, menos frequentemente. Apesar da presença de anticorpos circulantes, Leptospiras podem persistir nos tecidos e órgãos, designadamente, rim, urina e humor aquoso. Pode também surgir uveíte com evolução arrastada até cerca de 6 a 12 meses.

Em cerca de 10% dos casos (raramente em idade pediátrica), a leptospirose, para além da sintomatologia descrita antes, pode apresentar-se com icterícia, e sinais de insuficiência hepática e renal graves, logo após o 4º-6º dia de evolução, constituindo a chamada Forma clínica ictérica ou Síndroma de Weil (em geral provocada por L. icterohaemorrhagiae). A sintomatologia mais relevante é constituída, sobretudo, por pneumonite hemorrágica e colapso cardiocirculatório.

A infecção da grávida por Leptospira pode provocar abortamento e infecção congénita.

Diagnóstico

Deve suspeitar-se de leptospirose perante uma doença febril aguda, surgindo em doentes que vivem em zonas de prevalência de roedores, nomeadamente ratos, sem saneamento básico, com história de contacto directo com animais, águas ou solos contaminados.

O agente Leptospira pode ser isolado no sangue ou líquor durante a fase septicémica, através de técnicas e meios de cultura especiais.

Na fase imune, que corresponde à excreção pela urina, pode ser pesquisado através de exame directo – microscopia em campo escuro, ou de exame cultural. Também podem ser utilizadas técnicas ELISA e técnica molecular/PCR em tempo real para identificação do microrganismo em tecidos infectados ou fluidos orgânicos.

A bactéria também se pode detectar em tecidos por meio de técnicas imuno-histoquímicas.

As provas serológicas em sangue colhido 7 dias após o início da doença evidenciam subida do título de anticorpos (3 a 4 vezes) a partir do 12º dia, com títulos máximos pela 2ª a 3ª semana, em casos da doença. Títulos baixos poderão persistir durante anos. Em cerca de 10% dos casos não é possível detectar aglutininas, possivelmente pelo facto de os anti-soros disponíveis não identificarem todos os serótipos

Tendo em conta a repercussão multissistémica da doença, em função da sintomatologia, poderão ser realizados diversos exames fundamentados em diversas circunstâncias:

• diátese hemorrágica: hemograma com plaquetas, estudo da coagulação;
• icterícia: bilirrubinémia, transaminases, gamaglutamil transpeptidase, fosfatase alcalina;
• disfunção renal: análise sumária de urina, creatininémia e ionograma sérico;
• disfunção cardíaca: CPK e CPK-MB, ECG, ECO-CG e radiografia do tórax.

Diagnóstico diferencial

Nas formas anictéricas o diagnóstico diferencial faz-se com: infecções víricas e com meningite linfocitária. Nas formas ictéricas e septicémia, com hepatites víricas, colecistite aguda, malária, riquetsioses e febre tifóide.

Tratamento

Leptospira é sensível a múltiplos antibióticos sem que se tenham verificado resistências.

A antibioticoterapia é tanto mais eficaz quanto mais precocemente se iniciar, inclusivamente na primeira semana após início dos sintomas.

A penicilina G cristalina por via IV, 25.000-50.000 UI/kg/dia dividida em doses de 4/4 horas (máximo 12 milhões UI/dia), durante 7 a 10 dias é o antibiótico de eleição para os doentes com necessidade de internamento.

Na doença moderada poderá ser administrada a doxiciclina 2 mg/kg/dia, de 12/12 horas, (dose máxima 200 mg/dia); o tratamento deve durar também 7-10 dias. A azitromicina, também eficaz, é uma alternativa à doxiciclina.

O tratamento de suporte inclui vigilância do equilíbrio hidroelectrolítico e ácido-base, eventual terapia intensiva, incluindo oxigenoterapia, correcção da hipovolémia e hipotensão, e prevenção da hemorragia digestiva com ranitidina ou omeprazol.

Prognóstico

A mortalidade causada por Leptospira varia entre cerca de 1% nas formas ligeiras, e superior a 40% nos casos graves, sendo que as infecções por L. icterohemorrhagiae e L. copenhageni estão associadas a doença mais grave. Tal deve-se essencialmente à síndroma hemorrágica (equimoses, petéquias, hemorragia pulmonar, hemorragia gastrintestinal).

Todavia, realça-se que na maioria dos casos a leptospirose é uma doença autolimitada.

Prevenção

A prevenção tem como principal objectivo controlar as pragas de roedores e proceder à imunização dos animais reservatórios da doença (com vacina inactivada que, no entanto, não previne a leptospirúria); portanto, os animais vacinados poderão ainda ser fontes de infecção humana. Não existe actualmente disponível vacina humana.

Alguns autores preconizam como medida profiláctica transitória, para quem se desloca em viagens a zonas de alta endemia, doxiciclina PO em dose de 200 mg semanal.

Definição e importância do problema

A febre recorrente é uma doença infecciosa pouco comum, caracterizada por episódios recorrentes de febre. A mesma é causada por espiroquetas do género Borrelia, os quais se transmitem à espécie humana por dois artrópodes-vectores distintos, respectivamente: o piolho Pediculus humanus e a carraça da espécie Ornithodoros erraticus.

Trata-se duma doença de distribuição mundial, salientando-se o aparecimento de epidemias na África Oriental. A doença em lactentes é responsável por cerca de 5% do total de casos.

Aspectos epidemiológicos

A febre recorrente epidémica é causada pelo agente Borrelia recurrentis; foram descritas epidemias na costa oriental de África, designadamente Sudão e Etiópia.

A febre recorrente endémica é causada por cerca de 15 espécies de Borrelia; as mais comuns são B. hermsii e B. turicatae, prevalentes na parte ocidental dos EUA, B. dugesi no México e América Central, B. hispanica em Espanha, e B. persica na Ásia.

Estas espécies de Borrelia (recurrentis) são distintas das associadas a outras doenças, nomeadamente à doença de Lyme.

Uma característica particular destes germes bacterianos é a contínua mutação de genes determinando grande variação de antigénios ao longo do tempo. Assim, o agente Borrelia isolado num primeiro episódio febril será antigenicamente diferente dos agentes isolados em episódios subsequentes, o que explica a natureza cíclica da infecção.

Etiopatogénese

A febre recorrente epidémica é transmitida ao homem pelo piolho Pediculus humanus, que ingere o espiroqueta ao alimentar-se do sangue de um doente. Ao ser esmagado pelo homem, os fluidos do piolho contaminam o local da picada.

Por outro lado, feridas da pele decorrentes do efeito traumático de lesões de coceira permitem a entrada em circulação do espiroqueta.

Esta infecção está associada a precárias condições de higiene e saneamento. Actualmente é mais frequente na Etiópia, Somália e Eritreia, tendo sido associada aos desastres sociais e guerra naquela região do globo.

A febre recorrente endémica é transmitida ao homem por carraças do género Ornithodoros, infectadas a partir de roedores selvagens. A saliva do artrópode que pica o homem permite a entrada de Borrelia na circulação sanguínea. Salienta-se que nos abrigos de montanha de parques naturais existem condições propícias para contrair a infecção.

Durante os episódios febris, os espiroquetas, entrando na corrente sanguínea, promovem o desenvolvimento de anticorpos específicos IgM e IgG, os quais actuando contra determinadas espécies antigénicas, contribuem para a “depuração” de determinadas variantes, restando contudo incólumes outras variantes de espécies que poderão proliferar e originar ulteriormente outros episódios.

Ou seja, durante a fase de remissão os espiroquetas Borrelia podem permanecer na corrente sanguínea, podendo originar novos episódios em função do número remanescente. A eliminação dos referidos microrganismos dependerá da efectividade do tratamento.

Salienta-se que os microrganismos podem ser sequestrados, fagocitados e sofrendo lise, no fígado, baço, sistema nervoso central, e/ou medula óssea.

Manifestações clínicas

Após um período de incubação médio de 7 dias (2-18 dias), verifica-se o aparecimento súbito de febre alta com calafrio, sudorese, cefaleias, mialgias, fraqueza muscular e artralgias.

O episódio inicial febril termina ao fim de 4 a 7 dias com um quadro agudo marcado por diaforese, hipotermia, hipotensão, bradicárdia e fraqueza muscular profunda.

De acordo com o que foi referido antes, nos doentes sem tratamento a febre poderá surgir de novo ao fim de uma semana com manifestações de síndroma gripal.

Poderão ocorrer cerca de 10 episódios de febre; todavia os episódios sintomáticos tornam-se progressivamente mais espaçados e mais moderados. Ou seja, verifica-se um aumento gradual dos períodos de remissão.

As picadas, quer da carraça, quer do piolho, são assintomáticas.

É comum surgir exantema macular fugaz no tronco, podendo generalizar-se ou tornar-se petequial. O exame objectivo poderá evidenciar, também, hepatosplenomegália.

Poderão também surgir trombocitopénia, icterícia, iridociclite, pneumonia, meningite ou miocardite.

Sinais de discrasia hemorrágica são comuns na febre epidémica, mas não na endémica.

Diagnóstico

Apesar de a história epidemiológica ser extremamente valiosa, levantando forte suspeita, torna-se fundamental proceder à identificação de Borrelia no sangue durante o episódio febril: a observação ao microscópio do esfregaço de sangue periférico corado pelos métodos de Wright e Giemsa permite, assim, o diagnóstico.

O diagnóstico também pode ser realizado por imunofluorescência indirecta.

O estudo molecular, atilizando a PCR é igualmente útil.

Salienta-se que o estudo serológico está fortemente limitado pela grande variabilidade antigénica a que atrás se fez menção. Por outro lado, salienta-se que existe reacção serológica cruzada com outros espiroquetas, designadamente com Borrelia burgdorferi, agente da doença de Lyme.

Diagnóstico diferencial

As manifestações clínicas da febre recorrente podem ser sobreponíveis a outras doenças tais como malária, riquetsioses, brucelose, febre tifóide, tularémia, vírus da dengue, hepatite vírica ou leptospirose, pelo que a epidemiologia e a história clínica devem ser devidamente valorizadas.

Tratamento

Os objectivos essenciais do tratamento são eliminar os espiroquetas do sangue e prevenir ou controlar a reacção de Jarisch-Herxheimer resultante da destruição maciça de microrganismos.

Existe uma larga gama de antibióticos eficazes.

O tratamento da febre recorrente, epidémica ou endémica, consiste na administração de eritromicina PO 50 mg/kg/dia, 4 vezes por dia, durante 10 dias, em crianças pequenas. Acima dos 8 anos, pode considerar-se ainda a tetraciclina PO (500 mg 4 vezes por dia) ou doxiciclina PO (100 mg 2 vezes por dia), durante 10 dias.

Aspecto importante da antibioticoterapia é a possibilidade de ocorrência da já referida reacção de Jarisch-Herxheimer (J-H), associada a níveis elevados de TNF-alfa, IL-6 e IL-8.

Por isso, é recomendável que se mantenha linha IV com soro fisiológico para eventual tratamento do choque anafiláctico na eventualidade de surgir a reacção. Está em investigação o tratamento da reacção de J-H com anticorpos anti-TNF-alfa.

Prognóstico

Com tratamento adequado em regime hospitalar, a mortalidade em doentes com febre recorrente é < 2%. A febre recorrente epidémica sem tratamento pode comportar mortalidade elevada, entre 10% a 70% dos casos.

Prevenção

A prevenção faz-se através da erradicação dos vectores. A melhoria dos cuidados de higiene pessoal é essencial para a prevenção da febre recorrente epidémica. Quanto à febre recorrente endémica, o uso de roupa adequada, de repelentes e a desinfestação dos abrigos de montanha reduz o número de pessoas infectadas.

Definição e importância do problema

A borreliose de Lyme, ou doença de Lyme, uma zoonose descrita pela primeira vez em 1975, é uma perturbação inflamatória multissistémica causada pela resposta do sistema imunitário à infecção por um grupo de espiroquetas – Borrelia burgdorferi sensu latu –; trata-se de bactérias Gram-negativas de forma cilíndrica espiralada, fazendo-se a transmissão por picada dum artrópode infectado – a carraça.

Nos EUA, particularmente nalguns estados, constitui a zoonose mais frequente, com mais de 30.000 casos declarados anualmente. Na Europa, a doença é mais comum no norte e região central, evidenciando características clínicas ligeiramente diferentes.

Epidemiologia

O nome da doença corresponde ao nome duma comunidade de Connecticut nos EUA (Lyme) onde foi pela primeira vez descrita. Ulteriormente foi identificada em mais de 50 países; na Europa verifica-se maior prevalência na Alemanha, Áustria, Eslovénia e Suécia.

Existem algumas áreas endémicas onde a incidência anual da doença oscila entre 20 a 130 casos/100.000 habitantes admitindo-se que seja uma doença subdiagnosticada. Pode afectar indivíduos de qualquer idade mas, em cerca de 25% dos casos, atinge crianças abaixo dos 15 anos. No nosso país é uma doença de notificação obrigatória. Entre 2010-2013 foram declarados 24 casos, 2 dos quais na faixa etária entre 5 e 14 anos.

A doença apresenta-se com maior incidência em dois períodos de idade: 5-10 anos e 35-55 anos, sendo que no primeiro grupo a doença é mais prevalente no sexo masculino, devendo-se provavelmente a maior prática de actividades ao ar livre por rapazes.

Quanto aos reservatórios naturais da doença, eles são múltiplos: ratos do campo, ungulados selvagens (raposa, javali), ou domésticos (cabra, vaca) e cães. A carraça, vector da doença para o homem, é mais pequena do que a carraça comum do cão, encontrando-se com maior frequência em animais selvagens do que em animais domésticos.

A maioria dos casos de doença ocorre entre Abril e Outubro, estando esta sazonalidade relacionada com o ciclo de vida do vector artrópode. O risco de transmissão do agente B. burgdorferi a partir da carraça infectada relaciona-se directamente com a duração da picada; ou seja, são necessárias mais de 24 horas de contacto do artrópode com o ser humano, considerando-se que o risco infeccioso é elevado a partir das 36-48 horas de duração do mesmo.

O risco associa-se ainda ao estado em que se encontra a carraça – larvar, ninfa ou forma adulta -, sendo a ninfa o principal vector da doença.

Não se encontrou relação directa entre doença de Lyme na gravidez e o aparecimento de defeitos congénitos no feto, nem está provado que o leite materno transmita o microrganismo.

Etiopatogénese

Os agentes em causa – Borrelia burgdorferi sensu latu possuem dupla membrana (externa e interna) e flagelos inseridos na membrana interna.

Foram descritas três proteínas major na membrana externa (designadas respectivamente OspA, OspB e OspC) e uma proteína flagelar designada 41 kDa, inserida na membrana interna. Estas proteínas, com pesos moleculares diversos, têm papel importante na resposta imune.

As diferenças quanto à estrutura molecular das diferentes espécies estão associadas a diferenças quanto a manifestações clínicas na Europa e Estados Unidos (por ex. frequência mais elevada de casos de radiculoneurite na Europa e de artrite nos Estados Unidos.

Na América do Norte, Borrelia burgdorferi sensu strictu é a única espécie causadora de doença.

Na Europa, são cinco as espécies responsáveis pela doença: Borrelia afzelli, Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi, Borrelia spielmanii e Borrelia bavariensis, sendo as primeiras duas as mais prevalentes. Na Ásia, a espécie Borrelia garinii é a mais comum.

A bactéria pode ser isolada a partir do sangue, pele, líquor e líquido sinovial de doentes infectados, bem como a nível do intestino do vector – a carraça do género Ixodes.

O I. scapularis e I. pacificus são prevalentes nos EUA, o I. ricinus na Europa e o I. persulcatus na Ásia.

O alvo inicial da infecção causada pela B. burgdorferi é a pele, onde o espiroqueta pode ser depositado pela saliva ou pelo material fecal da carraça. Após um período de incubação de 3 a 31 dias, neste local da pele surge eritema cutâneo característico adiante descrito. Contudo, o espiroqueta pode ser injectado na corrente sanguínea através da saliva da carraça, atingindo vários tecidos e órgãos, aderindo às células, onde pode permanecer por longos períodos de tempo após a infecção inicial. Esta permanência explica os sintomas tardios.

Os espiroquetas não produzem toxinas. O aparecimento de sintomas, quer na fase precoce disseminada, quer na fase tardia, está directamente relacionado com os danos teciduais originados a partir da resposta imunológica desencadeada pela estimulação de mediadores da inflamação, como o factor de necrose tumoral (TNF), interferão-gama (IFN-δ), factor transformador de crescimento (TGF) e interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10).

Um dos aspectos do mecanismo de resposta imunológica a determinadas espécies de espiroqueta é a desactivação do complemento. Salienta-se também o recrutamento de macrófagos e neutrófilos para eliminar o espiroqueta.

Admite-se que o desenvolvimento de sintomas refractários da doença esteja relacionado com uma base imunogenética, sendo os indivíduos portadores dos genótipos HLA-DR2, DR3 e DR4 mais predispostos.

As alterações histológicas secundárias à agressão microbiana a doença de Lyme caracterizam-se por lesões inflamatórias contendo linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Estes infiltrados inflamatórios podem ser observados na pele ou em qualquer dos órgãos atingidos, como o miocárdio ou o SNC. Também podem coexistir fenómenos de vasculite, o que sugere a presença do microrganismo na parede ou em redor dos pequenos vasos sanguíneos.

Manifestações clínicas

No que respeita às manifestações clínicas, consideram-se três estádios ou formas de apresentação: precoce (localizada e disseminada) e doença tardia e persistente.

Doença precoce localizada

No local da picada (entre 3 e 30 dias após a mesma) verifica-se uma lesão eritematosa macular ou papular (única).

Esta lesão, localizada, tem a forma de coroa circular (contorno redondo), aumenta de dimensão expandindo-se concentricamente, em dias ou semanas, podendo atingir um diâmetro entre 5 e 20 cm; tipicamente exibe, então, de fora para dentro, um aspecto em alvo com três zonas: bordo eritematoso em “anel”, zona intermédia mais clara, e pequena zona central concêntrica eritematosa rósea/eritematosa com tonalidade semelhante à do bordo externo circular. Por vezes a lesão, de contormo circular, exibe interiormente mais do que um anel circular de rubi, separado por aneis “pálidos”, isto é, de rubor menos acentuado ou com o aspecto de pele de cor normal.

O bordo externo “em anel” é habitualmente plano mas, por vezes, pode ser proeminente e endurecido. Raramente, existem vesículas ou zonas necróticas ao nível da pequena área circular central eritematosa.

Ao toque, a lesão aparenta temperatura mais elevada, sendo ocasionalmente pruriginosa ou dolorosa. Pode surgir em qualquer parte do corpo. As crianças mais pequenas são mais atingidas na cabeça e pescoço, enquanto as maiores, nas extremidades. (Figura 1)

Definição e importância do problema

O botulismo é uma afecção rara e potencialmente fatal caracterizada por paralisia flácida aguda simétrica e descendente, não acompanhada de febre e afectando tipicamente os pares cranianos, causada por uma neurotoxina produzida por Clostridium botulinum (e, mais raramente, Clostridium butyricum e Clostridium baratii).

Como consequência surge bloqueio irreversível dos receptores pré-sinápticos colinérgicos da junção neuromuscular. Trata-se, pois, de bactérias anaeróbias Gram-positivas do género Clostridium, produtoras de esporos.

O termo botulismo, derivando do latim botulus significando “salsichas ou enchidos em geral”, explica-se pelo facto de, em 1820, na Alemanha, se ter relacionado pela primeira vez um quadro de paralisia com “intoxicação com salsichas ingeridas em estado de deterioração”. A taxa de mortalidade varia entre 5% e 25%.

Sistematização

Estão descritas actualmente 6 formas clínicas distintas de botulismo de acordo com o seu modo de transmissão:

1. botulismo alimentar (através de alimentos contaminados com a toxina pré-formada, por exemplo, em conservas, produtos desidratados, presunto, azeitonas, mel, etc.);
2. botulismo infantil (através da ingestão de esporos de Clostridium, colonização no tracto gastrintestinal e libertação da toxina in vivo);
3. botulismo associado a ferimentos (através de infecção de lesão cutaneomucosa, – como nos casos de tétano – com produção da toxina in vivo);
4. botulismo entérico forma-adulta (idêntico à forma clássica infantil);
5. botulismo inalado (situação rara, com toxina aerossolizada, em contexto de potencial bioterrorismo; estima-se que um grama de toxina pode matar pelo menos 1,5 milhões de pessoas); e
6. botulismo iatrogénico (por sobredosagem na administração da toxina botulínica com fins cosméticos ou terapêuticos).

Neste capítulo é dada ênfase às formas 1, 2 e 3.

Aspectos epidemiológicos

As formas alimentar e infantil, manifestadas em geral como pequenos surtos, são as mais frequentes em todo o mundo (respectivamente 70% e 25%), com o maior número de casos descritos nos Estados Unidos da América (EUA). Dados dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimam ocorrência média anual de 110 casos. Em cerca de 95% dos casos da forma infantil são atingidas crianças entre as 3 semanas de vida e os 6 meses de idade e com um “pico” entre os 2 e 4 meses. A forma associada a ferimentos é muito rara, com menos de 400 casos notificados a nível mundial.

Na Europa, os registos do sistema de vigilância das doenças infecciosas de declaração obrigatória (DDO) são heterogéneos e com limitações dependentes dos notificantes, o que condiciona a precisão dos dados estatísticos. Neste continente, nos últimos nove anos (2007-2015) foram reportados 1029 casos (~ 114/ano), com distribuição variável.

Em 2016, no âmbito da União Europeia foram emitidos alertas a relembrar o risco de alguns alimentos potencialmente contaminados: salmão fumado, sopas embaladas, molho de mostarda caseiro e feijão branco embalado.

Embora o botulismo possa ocorrer em todas as zonas do mundo, os surtos são mais frequentes nas regiões em que a preservação da fruta, vegetais e outros bens de consumo alimentar é menos comum, como nos países tropicais.

Em Portugal, o botulismo é uma DDO desde 1999, devendo proceder-se à respectiva notificação à Direcção Geral da Saúde (DGS). No ano de 2000, em contexto de consumo de fumeiros caseiros no Norte do país e na Região Autónoma da Madeira foram notificados 31 pacientes.

De acordo com dados da DGS, entre 2013 e 2016, foram notificados 14 casos (entre < 1 ano e > 75 anos), correspondendo apenas 1 caso abaixo dos 18 anos (ano de 2015) constam (dos dados do sistema de vigilância europeia) 26 casos nacionais, incluindo 6 casos recentes, em 2015.

Etiopatogénese

Microbiologia

Reafirmando que o botulismo é provocado na quase totalidade dos casos por Clostridium botulinum – um grupo heterogéneo de bacilos Gram-positivos, formadores de esporos e anaeróbios obrigatórios – realça-se que se trata de microrganismos ubíquos, com habitat natural no solo, pó e sedimentos marinhos, facilmente isolados duma variedade de produtos agrícolas e alimentos frescos, cozinhados ou processados. Os esporos são resistentes ao calor e sobrevivem a 100ºC por várias horas, sendo destruídos acima dos 120ºC durante 5 minutos. Em determinadas condições (ambiente anaeróbio, água com pH ácido baixo 4 e temperatura entre os 25-37ºC) os referidos esporos germinam e crescem, produzindo neurotoxinas. Por outro lado, esta toxina – provavelmente o “veneno” mais potente conhecido, donde o papel do seu aproveitamento para o bioterrorismo – é termolábil e facilmente destruída acima dos 85ºC, ou fica inactiva em água com cloro em apenas vinte minutos, ou em água fresca por três a seis dias.

Foram indentificadas 8 estirpes de C. botulinum de acordo com a especificidade antigénica, sendo que cada uma das 8 estirpes produz respectivamente um tipo específico de toxina (com as designações de A, B, C, D, E, F, G, H). O botulismo humano produz-se quase sempre pelas toxinas A, B, E e raramente pelas F, G e H. As toxinas E e F são também produzidas por Clostridium baratii e Clostridium butyricum. Ou seja, as toxinas patogénicas para o ser humano são as A, B, E, F, G e H. Esta última foi descrita pela primeira vez em 2013.

Patogénese

A toxina botulínica é uma proteína com cadeia de dupla hélice, libertada como um precursor polipeptídico que origina, por clivagem através das proteases, uma neurotoxina composta por uma cadeia leve de 50 KDa e uma cadeia pesada de 100 KDa.

Após a sua ingestão é absorvida inicialmente no estômago (resistindo à acidez gástrica), e posteriormente no intestino delgado e cólon. Distribuindo-se por via hematogénica, atinge as sinapses colinérgicas com consequente bloqueio pré-sináptico, impedindo a libertação de acetilcolina. Como consequência verifica-se paralisia flácida. De salientar que a toxina exerce também bloqueio da acetilcolina ao nível do sistema autonómico, induzindo sintomas de boca seca e sudação reduzida.

Mais pormenorizadamente, importa referir que o mecanismo preciso da acção da toxina compreende um processo com várias etapas que incluem a ligação irreversível da cadeia pesada a receptores específicos na terminação (só a colinérgica) pré-sináptica dos nervos periféricos e na placa motora. A ligação faz-se através da chamada sinaptotagmina II.

Uma vez no interior da célula (isto é, após endocitose), a cadeia leve, uma metaloprotease de zinco, impede a fusão das vesículas pré-sinápticas com a membrana, o que evita a libertação de acetilcolina (neurotransmissor) e provoca a “desinervação” funcional do músculo. A recuperação requer a formação de novas terminações pré-sinápticas (em cerca de 6 meses).

Sendo afectadas a união motora e autonómica, pode deduzir-se o atingimento de neurónios motores e sensitivos, bem como o bloqueio da inervação colinérgica do músculo liso e estriado, assim como das glândulas salivares, lacrimais e sudoríparas.

Está provado que a toxina pode atravessar a barreira hemato-encefálica, quer por via da disseminação sistémica, quer por transporte axonal anterógrado ou retrógrado. A morte resulta frequentemente dos efeitos paralíticos sobre a via respiratória.

Alimentos como o peixe, a carne, os vegetais, as frutas e os molhos, sobretudo se em ambiente com pH ácido baixo, representam o meio propício para a multiplicação de Clostridium botulinum e a produção de toxina. Também os alimentos embalados e processados para distribuição comercial, mesmo que selados em sacos de plástico e refrigerados, podem constituir um risco considerável.

Com implicações práticas no que respeita à forma infantil de botulismo, importa referir que em estudos prospectivos se demonstrou efeito benéfico e protector do leite humano, traduzido nomeadamente por manifestações clínicas mais ligeiras do que nos pacientes alimentados com fórmula. Por outro lado, também se verificou que nas crianças amamentadas, a suplementação com ferro antecipa o início da doença.

A doença não confere imunidade.

Manifestações clínicas

Aspectos gerais 

Como foi referido anteriormente, o botulismo traduz-se tipicamente por paralisia flácida descendente e simétrica surgida em horas ou dias. A gravidade pode variar de doente para doente: entre obstipação e hipotonia ligeira, e tetraparésia flácida.

Nos casos de C. baratii, produtor da toxina F, o quadro clínico ocorre em idades muito jovens, com início rápido e maior gravidade; em tal contexto, contudo, a paralisia tem duração inferior à da provocada por C. botulinum.

Em crianças mais velhas, com botulismo clássico ou associado a ferimentos, o início de sintomas obedece a uma sequência: diplopia, visão turva, ptose, xerostomia, disfagia, disfonia, disartria e reflexo córneo diminuído.

De referir que a assimetria dos sinais, o carácter ascendente e a ausência de atingimento cervical e facial afastam a hipótese de botulismo.

Botulismo alimentar

Em cerca de 30% dos casos o doente começa com náuseas, vómitos ou diarreia cerca de 12-36 horas após a ingestão de alimentos contaminados; contudo, estes sintomas poderão surgir tão precocemente como às duas horas ou, tardiamente, ao oitavo dia. Na fase seguinte surge obstipação e sintomas motores e anticolinérgicos, iniciando-se pelos nervos cranianos: diplopia, disartria, disfagia e disfonia. A visão é afectada, tornando-se “nebulosa” por alteração da acomodação, surgindo também secura bucal e ocular paralelamente a debilidade muscular/paralisia flácida descendente rapidamente progressiva, retenção urinária e fecal, assim como hipotensão ortostática. O paciente está apirético, excepto se houver outra infecção secundária, mais frequentemente, pneumonia.

Os raros casos provocados pela colonização por C. butyricum cursam com distensão abdominal, podendo conduzir ao diagnóstico de abdómen agudo.

Botulismo infantil

As manifestações clínicas, correspondendo a 50% de todos os casos, podem surgir pelas 7 a 13 semanas de vida. Geralmente apirética, o primeiro indício na criança é a obstipação. Os pais notam hipoactividade motora, letargia, hipotonia cervicocefálica (que pode passar despercebida se a criança não for colocada em posição vertical), incapacidade para alimentar-se por hiporreflexia da sucção e choro fraco. Em média, nos quatro a cinco dias seguintes surge paralisia flácida descendente, dificuldade respiratória e sintomas anticolinérgicos.

O exame objectivo ocular – de grande importância para o diagnóstico – evidencia, em 50%-80% dos casos, ptose palpebral, oftalmoplegia e pupilas hiporreactivas. Nalguns casos o reflexo pupilar pode manter-se intacto até estádios avançados.

Esta forma clínica pode evoluir de forma fulminante, conduzindo a morte súbita.

Pode ocorrer paragem respiratória súbita por acumulação de secreções não deglutidas e paralisia da musculatura faríngea. Poderá surgir febre, geralmente provocada por complicação, como infecção bacteriana secundária, em geral pneumonia de aspiração.

Salienta-se que nos casos menos graves os sinais de botulismo são subtis e poderão não ser diagnosticados.

Botulismo associado a ferimentos

Difere do botulismo alimentar pela ausência de sintomas gastrintestinais e período de incubação superior ao das restantes formas clínicas (4-14 dias). Inicialmente foram descritos casos no contexto de feridas perfurantes, abcessos subcutâneos ou infecções de tecidos profundos. Ultimamente, têm sido descritos como consequência de abrasões, lacerações, incisões cirúrgicas e até fracturas expostas. A febre pode estar presente, sendo que os sinais de infecção poderão estar ausentes.

Diagnóstico

Como com qualquer tipo de patologia, uma anamnese criteriosa seguida de exame físico completo são fundamentais.

Admitida a hipótese clínica de botulismo, na base de suspeita fundamentada, importa obter a confirmação laboratorial definitiva, o que requer métodos especializados e morosos (inoculação da neurotoxina em ratinhos).

Outros métodos de confirmação incluem a demonstração da presença da toxina no soro do doente, ou dos esporos em alimentos, material de feridas, fluidos ou fezes.

A emissão da toxina nas fezes pode durar meses, em especial em lactentes.

Dado que o microrganismo C. botulinum não faz parte da microbiota intestinal na espécie humana, o seu isolamento nas fezes pode considerar-se patognomónico.

O electromiograma mostra padrão característico, mas não é justificado por ser doloroso e eventualmente não conclusivo.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial faz-se com outras formas de fraqueza muscular com a síndroma de Guillain-Barré (que é ascendente), paralisia por picada de carraça (a avaliar pela história clínica), doenças metabólicas (em que há vómitos, hipoglicémia e acidose), hipotiroidismo (de evolução mais lenta), a Mistenia gravis (limitada habitualmente a ptose palpebral intermitente), a doença de Werdnig-Hoffman (que respeita os pares cranianos), o enfarte cerebral (localizado), a síndroma de Miller-Fisher, a poliomielite, a intoxicação por metais pesados, por organofosforados e por mariscos.

Há determinados exames complementares com utilidade no diagnóstico diferencial com outras causas de paralisia.

O líquido cefalorraquidiano é normal no botulismo, ao invés do que acontece noutro tipo de patologia do SNC. Na síndroma de Guillain-Barré é muitas vezes normal no início da doença.

Exames de imagem do cérebro, medula espinhal e tórax podem mostrar sinais de hemorragia, inflamação ou neoplasia.

O teste com cloreto de edrofónio reverte por curto período de tempo a paralisia em doentes com Miastenia gravis e em alguns com botulismo.

A inspecção da pele e do couro cabeludo pode revelar uma carraça.

No caso de suspeita de intoxicação por organofosforados, esta deve ser rapidamente confirmada pela premência do uso do antídoto.

Prognóstico

O botulismo poderá requerer internamento hospitalar durante 4 a 8 semanas. A taxa de mortalidade é cerca de 1% a 8%. Nas formas graves poderão surgir sequelas neurológicas. Parece haver maior incidência de estrabismo nas crianças não tratadas.

Nos tipos de botulismo alimentar ou associado a ferimentos, quanto menor a idade, melhor o prognóstico. De salientar que há casos descritos de fadiga crónica e de fraqueza muscular após um ano do diagnóstico.

Nas formas ligeiras a recuperação é total.

Tratamento

O tratamento de qualquer tipo de botulismo implica as seguintes medidas:

Suporte respiratório, nutricional, hidroelectrolítico e cuidados de enfermagem. Em cerca de 50% dos casos de botulismo infantil é necessária a assistência ventilatória/entubação orotraqueal, muitas vezes realizada de forma antecipada e profiláctica nas seguintes situações: reflexo da tosse diminuído e obstrução da via aérea com a acumulação de secreções.

A alimentação deve ser administrada por sonda nasogástrica ou nasojejunal até recuperação da força muscular e da coordenação necessárias à amamentação ou leite por tetina. O aleitamento materno deve ser mantido nas crianças com botulismo.

Deve promover-se o estado de hidratação e usar laxantes como a lactulose para melhorar os sintomas de obstipação.

Em pacientes com < 1 ano de idade: Antitoxina através de administração precoce (sem esperar pelo diagnóstico definitivo) de imunoglobulina humana específica intravenosa /IGIV (BabyBIG^®), numa dose única de 50-100 mg/kg para neutralização da neurotoxina livre. Especialmente indicada na forma clínica de botulismo infantil causada pelas toxinas A ou B, os estudos mostram que esta abordagem reduz a gravidade, a duração e a mortalidade da doença. A referida imunoglobulina, com um custo de 45.000 dólares, não se encontra aprovada para uso na Europa. Em caso de necessidade deve ser importada dos EUA (California Department of Health Services): http://www.infantbotulism.org/contact/index.php).

Em pacientes com > 1 ano de idade ou no tipo de botulismo aerossolizado:

Antitoxina equina heptavalente (A-G), disponível nos EUA através dos CDC.

Aspetos epidemiológicos e importância do problema

A tuberculose (TB) resulta da infecção por Mycobacterium tuberculosis (Mtb) ou bacilo de Koch (BK), uma micobactéria descoberta por Robert Koch em 1882. Mais de um século depois, a TB continua a ser uma das doenças infecciosas com maior morbimortalidade. Segundo estimativas da OMS, cerca de um terço da população mundial está infectada com Mtb. Desde o ano 2000 que globalmente a taxa de incidência de TB diminuiu, apenas cerca de 1,4% ao ano, mantendo-se como uma das 10 principais causas de morte a nível global.

A importância da TB como doença pode ser avaliada em termos de incidência – número de casos novos e de recidivas durante determinado período de tempo, geralmente um ano; prevalência – número de casos de TB em determinado ponto no tempo; e mortalidade – número de mortes por TB num determinado período de tempo, geralmente um ano. A taxa de letalidade é a relação entre o número de mortes por TB e o número total dos respectivos casos numa dada população.

Em 2015, segundo a OMS, ocorreram cerca de 10,4 (8,7-12,2) milhões de novos casos, o equivalente a 142 novos casos por 100.000 habitantes. Um milhão dos novos casos ocorreu em crianças. O maior número de casos registou-se na Ásia (61%) e em África (26%), enquanto a Europa representou apenas 3% do total de casos. Cerca de 11% (9%-14%) dos novos casos ocorreram em pessoas infectadas com VIH, sendo as taxas de coinfeção mais elevadas (até 50% em algumas regiões) registadas em África. O número de novos casos de tuberculose multirresistente (TBMR), resistente em simultâneo à isoniazida e rifampicina, foi de 480.000, e o de resistentes apenas à rifampicina, de cerca de 100.000. Apesar da diminuição de cerca de 22% do número de mortes entre 2000 e 2015, as estimativas apontam, ainda, para 1,4 milhões de óbitos em indivíduos seronegativos para VIH e de 0,4 milhões em indivíduos coinfetados com VIH.