Etiopatogénese e quadros clínicos

Entende-se por infecção odontogénica aquela que provém de um dente ou dos tecidos que o envolvem.

Nas alíneas seguintes são abordados os quadros clínicos mais frequentes englobados no conceito atrás expresso, estabelecendo uma relação integrada entre a etiopatogénese e sintomatologia.

Síndroma dentinária

O frio e os doces, actuando na dentina exposta, (seja por cárie, seja por traumatismo), desencadeiam dor.

Assim, a chamada síndroma dentinária é definida pelo aparecimento de um quadro constando de dor desencadeada pelo frio, doces/ácidos e contacto (menos intensa pelo calor e mastigação), cessando instantaneamente uma vez retirado o estímulo e desaparecendo com a protecção directa da dentina exposta, por material dentário.

Na observação do doente, para comprovação diagnóstica, estimula-se uma zona dentária suspeita com o ar frio da seringa de ar e/ou com bola de algodão impregnada de cloreto de etilo.

O espaço volumétrico, intratubular, vai diminuindo ao longo da vida, conforme vai aumentando a espessura da dentina que constitui a própria parede tubular, até à sua obliteração completa.

De facto, logo após a erupção dentária, os odontoblastos deixam de elaborar a dentina primária, estruturalmente ideal para ser elaborada dentina secundária, em resposta aos estímulos. Sem capacidade mitótica quando sofrem necrose por agressão, são substituídos por odontoblast-like cells, produzidas pelas células mesenquimatosas indiferenciadas, mas produtoras de dentina atípica, atubular.

Este cariz atubular da dentina esclerótica ou terciária do dente agredido, (ou também senil ou senescente), permite compreender a subida do limiar de estimulação dolorosa, ao longo da vida; também ao longo da vida, pela deposição periférica da dentina secundária produzida, o espaço da polpa vai-se tornando cada vez mais reduzido.

Síndroma pulpar

À agressão da polpa, seja infecciosa, física ou química, sucedem-se as pulpites, processos inflamatórios diversos do tecido conjuntivo, os quais apenas se distinguem pelas particularidades anatómicas do dente e pela função trófica dos odontoblastos.

O grande sinal da pulpite aguda é a dor intermitente que pode limitar-se à “consciência de um dente”, mas que se revela tipicamente intensa, durando de segundos a horas, com início e fim abruptos, e muitas vezes espontâneos. Manifesta-se uma ou duas vezes por dia, com horário repetido (ciclalgias), muitas vezes vespertino. Pode ter localização óbvia, mas pode irradiar, no território homolateral do trigémio, para dentes contíguos (agonistas ou antagonistas) e para áreas vizinhas, de que são exemplo o nariz, olho, orelha, região geniana e mento.

Quando a pulpite decorre com exposição dentinária simultânea, associa-se-lhe a síndroma dentinária descrita.

A dor – desencadeada pelo frio e calor, doces e ácidos – alonga-se para além da cessação dos estímulos, tipificando a síndroma pulpar.

A síndroma pulpar revela satisfatória resposta aos analgésicos correntes (paracetamol, ibuprofeno). Pode, quando intensa, fazer-se acompanhar de alterações cutâneas vasomotoras e secretórias, ptialismo, lacrimejo e paralisia facial reflexa.

A pulpite crónica pode ser subclínica ou mesmo assintomática.

A partir de um determinado momento da evolução, a pulpite torna-se irreversível, conduzindo inexoravelmente à necrose. São seus sinais clínicos a dor espontânea e a dor à percussão, assinalando a junção e/ou passagem à síndroma periodontal.

Síndroma periodontal

Na cárie, a polpa está apenas sujeita a estímulos indirectos até sofrer invasão bacteriana. A partir de então, o processo inflamatório torna-se pró-necrótico, estendendo-se à totalidade da mesma e, para além dela, através do forâmen apical e acessórios, para o periodonto, mais propriamente para o espaço ligamentar periapical (peri-apex), já extradentário.

Na síndroma periodontal, a dor intermitente é substituída por dor contínua, aliviada pelo calor, especialmente intensa à pressão e à percussão, alongando-se muito para além do término do estímulo. Em situação extrema, mas não rara, o contacto do dente com os seus oponentes pode ser excruciante: o doente baba-se, na atitude de evitar o encerramento da boca e recusa alimentar-se, na expectativa de repetição de dor intensa; foge do contacto com qualquer instrumento que apoie o exame clínico, e protege a face.

A síndroma periodontal responde de forma insuficiente aos analgésicos correntes.

O Quadro 1 resume os aspectos relevantes da relação dor/estímulo que permite distinguir as três síndromas descritas.

Assim, um breve interrogatório permitirá distinguir a síndroma dentinária da síndroma pulpar e da síndroma periodontal, mesmo que seja relativamente frequente um estádio evolutivo misto, pulpoperiodontal, resumindo as características dos dois últimos.

A estimulação pelo frio (ar frio, cloreto de etilo), pelo calor (gutta-percha aquecida), e pela percussão, clarificam as circunstâncias. Dados radiológicos podem complementar e coadjuvar a história clínica.

Definição e importância do problema

O termo genérico cárie significa degradação do tecido ósseo, com amolecimento e destruição. Cárie dentária é a destruição localizada e progressiva dos dentes.

A cárie dentária atinge primeiramente o esmalte (1º grau), em seguida a dentina (ou marfim) que é atacada pelas bactérias (2º grau), podendo chegar-se ao 3º grau que corresponde à necrose da polpa dentária. O resultado final é a formação de cavidades.

A cárie dentária continua a ser a doença mais frequente do globo. A sua incidência tem vindo a reduzir-se nos países industrializados que – desde meados dos anos 50 – puseram em prática a fluoretação da água, leite e/ou sal das cozinhas, a suplementação de flúor, em gotas ou comprimidos, e a intensificação da higiene oral. O paradigma é constituído pelos escandinavos.

O índice CPO de um indivíduo constitui o somatório do seu número de dentes Cariados (C), número de dentes Perdidos por cárie (P) e número de dentes Obturados (O). Corresponde ao inglês DMFT (Decayed, Missing, Filled Teeth). Tal índice, todavia, continua a aumentar nos países de menor nível socioeconómico, de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Esta tinha considerado desejável um índice inferior a 3 aos 12 anos no ano 2000, e deseja atingir um índice inferior a 1,5 no ano 2015. Consideradas as Regiões de Saúde de Portugal e o ano de 2000, o Índice CPO, aos 12 anos, era 2,9 e 4,7 aos 15 anos.

De acordo com um Estudo Nacional de Saúde Oral em 2005, a percentagem de indivíduos sem cárie era: aos 6 anos → 50,9; aos 12 → 43,8; e aos 15 → 28,1.

Conceptualmente, em suma, trata-se de uma doença, quase-infecciosa, de origem bacteriana, que atinge inicialmente os tecidos duros do dente e que, na sua evolução natural, dá origem a uma cavidade.

Importância do problema

Os traumatismos alvéolo-dentários não se encontram geralmente ligados ao risco de vida. Exceptuam-se a entrada de corpo estranho na via aérea, a “queda posterior” da língua em fractura mandibular com recuo muito acentuado, e eventual lesão de pedículo vascular major.

Trata-se de problemas muito frequentes, salientando-se que a precocidade de tratamento tem implicação no prognóstico; adiar opções, transferindo-as para decisão dita tecnicamente especializada, se tardia, não retira a responsabilidade profissional.

A divulgação de informação básica junto das escolas poderia melhorar a triagem dos casos a encaminhar para o estomatologista, e diminuir o tempo que decorre até aos primeiros socorros alvéolo-dentários, com resultados muito positivos em Saúde Pública, como aconteceu nos países nórdicos.

Uma população pouco informada e uma rede de cuidados não contemplando a Urgência de Estomatologia, mais responsabilidade acarreta ao pediatra e clínico geral, os quais primeiramente observam a criança após o traumatismo.

Parece, assim, justificar-se maior atenção a conhecimentos que rendibilizem tão escassos recursos. Um maior rigor terminológico entre médicos e outros profissionais de saúde permitiria, por exemplo, uma consultadoria telefónica ou audiovisual efectiva, com elevados benefícios e óbvios ganhos de eficiência.

Aspectos epidemiológicos

No grupo etário entre os 12 e 14 anos estima-se que aproximadamente 30% das crianças sofrem lesões traumáticas em grau variável da dentição decídua, e 22% da dentição definitiva. Um primeiro pico de incidência ocorre entre os 2 e os 4 anos de idade, e um segundo entre os 8 e os 10 anos.

Classificação

Na perspectiva do problema em análise torna-se, pois, imprescindível: utilizar a classificação/terminologia da Organização Mundial de Saúde (Application of the International Classification of Diseases and Stomatology, IDC-Da); e proceder ao mais rigoroso exame objectivo permitindo maior rigor diagnóstico.

De acordo com o ICD-9-CM (International Classification of Disease – 9th revision – Clinical Modification), são considerados quatro tipos fundamentais de lesões traumáticas:

• Lesões dos dentes e lesões da polpa dentária;
• Lesões periodontais;
• Lesões ósseas;
• Lesões da gengiva e lesões da mucosa oral.

O Quadro 1, adoptado na Unidade de Estomatologia do Hospital de Dona Estefânia – Lisboa, discrimina de modo pormenorizado tais lesões.

Oclusão dentária e suas implicações

O conceito de oclusão em Estomatologia refere-se à situação de contacto entre os dentes dos maxilares superiores e inferiores quando os mesmos se aproximam. Má-oclusão ou disoclusão é a relação defeituosa ou irregular da oclusão dentária.

A “perda” de um dente relacionável com situações como esfoliação precoce relativamente à rizogénese do definitivo sucedâneo, avulsão traumática, extracção ou grande diminuição de diâmetro por cárie, acarreta a não preservação do respectivo espaço na arcada. O espaço disponibilizado, se não for alvo de “manutenção” terapêutica, será progressivamente ocupado, sobretudo pelo avanço real ou pela inclinação anterior dos dentes imediatamente posteriores.

Mais importantes ainda, nos 4 anos que decorrem sem erupções dentárias, são o crescimento progressivo dos perímetros ósseos das arcadas, com aumento de dimensão dos espaços interdentários ou diastemas, e o crescimento da mandíbula.

A mandíbula vai assumindo uma posição relativamente mais anterior, justificando que, pelos 5 anos, os bordos dos incisivos se relacionem topo-a-topo, numa relação de oclusão completamente distinta da dos incisivos definitivos, cujo trespasse horizontal e vertical é conhecido. (ver Glossário)

A dimensão vertical vai diminuindo, dado o uso dos decíduos, de forma mais ou menos precoce, exista ou não bruxismo (ou bricomania). A maior dimensão e o melhor posicionamento mandibulares permitem compreender o desaparecimento da carinha de anjo, para alguns incorrectamente face de querubim, de mento exíguo e tão conotadamente infantil.

É frequente o desagrado dos pais relativamente aos diastemas. Cabe explicar que se trata de fenómeno natural e desejável, numa “casa que se prepara para novas visitas”, os dentes definitivos anteriores, de muito maiores diâmetros transversos.

Tais diastemas beneficiam de facto, os blocos incisivos e, destes, particularmente o superior, pois o somatório dos diâmetros transversos de 5.1+5.2+6.1+6.2 ronda 23,4 mm, menos 8,2 mm que o somatório dos diâmetros transversos de 1.1+1.2+2.1+2.2; por outro lado, o somatório dos diâmetros transversos de 7.1+7.2+8.1+8.2 ronda 17,4 mm, menos 5,6 mm que o somatório dos diâmetros transversos de 3.1+3.2+4.1+4.2.

Entre caninos decíduos e vindouros primeiros molares definitivos, os constrangimentos de espaço não são tão importantes como entre caninos. Os segmentos posteriores das arcadas têm, até, lucro de espaço, na substituição dos segundos molares decíduos pelos segundos pré-molares, de diâmetros mésio-distais aproximadamente 2 mm inferiores.

De referir, no entanto, que não deixa de ser relevante o espaço disponível intra-arcadas, ou melhor, a discrepância entre espaço disponível e espaço necessário para o alinhamento dentário desejável.

Torna-se, assim, óbvio que a ausência de diastemas, na dentição decídua, torne mais provável uma dentição definitiva dita “apinhada”, tal como uma dentição decídua apinhada quase certamente anunciará um apinhamento dos definitivos, caso não se intervenha na criança.

Cabe ao pediatra conhecer e compreender as fases do crescimento e desenvolvimento maxilo-faciais e dentários, para atempado encaminhamento ao estomatologista, prevenindo o mais comum dos efeitos de oclusão, o chamado apinhamento (dentes desalinhados e amontoados).

Aspectos da relação molar

Bem observadas no plano transversal, as cúspides palatinas dos primeiros molares superiores definitivos (“6ºs superiores”) e as cúspides vestibulares dos primeiros molares inferiores definitivos (“6ºs inferiores”) ocluem nas fossas centrais dos oponentes.

As variantes mordida cruzada e a mordida em tesoura, unilaterais ou bilaterais, isto é, simétricas ou assimétricas, paradigmas de má-oclusão (plano transversal) e bem sugestivas de desarmonia esquelética, estão representadas na Figura 1 em comparação com a relação normal.

Há que lembrar que, no plano sagital, a distância entre a face distal do 6º superior e a do 6º inferior, medida no plano oclusal, tipifica a chamada relação molar (de Angle): -3 mm na Classe I, maior que 0 mm na Classe II e menor que –6 mm na Classe III. (Figura 2)

Importância do problema

A Estomatologia Pediátrica tem desafios próprios. Debruçando-se sobre estruturas em mudança permanente – as orais e maxilo-faciais – uma comunicação entre estomatologistas, pediatras e clínicos gerais é desejável.

De um modo geral, os problemas dos primeiros meses de vida raras vezes implicam observação pelo estomatologista, exceptuando as situações acompanhadas de defeitos congénitos.

Por outro lado, as alterações do alinhamento dos primeiros dentes, dúvidas sobre a profundidade adequada do palato ou sobre um prognatismo em evolução, as anomalias da mucosa oral, os traumatismos alvéolo-dentários e as tumefacções faciais constituem motivo crescente de referenciação.

Tem, assim, vindo a delinear-se na prática hospitalar um outro espectro de necessidades que se vai modificando e alinhando, também sob a influência de pais mais informados. Mais responsabilidades vão sendo atribuídas ao pediatra encarregado de, em tempo útil, triar e reconhecer a necessidade de cuidados tecnicamente fora da sua alçada e outrora não disponíveis.

As considerações que se seguem limitam-se a aspectos considerados basilares e de utilidade no desempenho de médicos prestando cuidados a jovens e crianças. Sugere-se ao leitor a consulta do glossário incluído antes da bibliografia.

Crescimento, desenvolvimento, harmonia e desarmonia maxilo-facial

O crescimento e o desenvolvimento crânio-maxilo-facial traduzem uma relação dinâmica, complexa, de interacções entre segmentos que se influenciam em sequência ou cascata. O crescimento facial tem paralelismo com o do resto do corpo, considerando-se que se completa na população caucasiana pelos 15 anos no sexo feminino, e pelos 16 no sexo masculino. A face começa por ter pequena dimensão vertical no recém-nascido de termo, pelas suas arcadas sem dentes, com a altura das órbitas praticamente sobreponível ao somatório das alturas do maxilar superior e mandíbula.