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INFECÇÃO DE ORIGEM HOSPITALAR

Especificidade do período perinatal

Modernamente, é comum usar-se o título “Infecção associada à prestação de cuidados de saúde” como substituto de “Infecção hospitalar”. No entanto, aquele é um conceito mais amplo, englobando não só a infecção de origem hospitalar mas também a infecção adquirida em ambulatório, onde muitos doentes recebem cuidados de saúde.

Cabe salientar, a propósito, que a infecção associada à prestação de cuidados de saúde na comunidade é raríssima no período neonatal. Entendemos, por isso, que neste grupo etário, somente terá pertinência dar ênfase ao conceito clássico de infecção de origem hospitalar (IH).

Importância do problema

Os RN gravemente doentes admitidos em UCIN têm risco de IH, tanto mais elevado quanto mais grave for a doença de base, menor a idade de gestação, mais manobras invasivas forem realizadas, e maior tempo de internamento. Trata-se, pois, de problema comportando genericamente morbilidade e mortalidade evitáveis.

Por outro lado, tal problema é susceptível de agravar a doença de base, provado que está o seu efeito muito deletério sobre a própria doença de base, mais frequentemente sobre a patologia do SNC e do sistema respiratório.

Em termos quantitativos, o impacte pode ser tipificado pela seguinte realidade: a frequência das IH em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN) só é ultrapassada pela frequência de infecção nas unidades de queimados, o que determina custos acrescidos.

Manifestações clínicas

A septicémia relacionada com cateter venoso central (CVC) é muito frequente; mais rara é a pneumonia relacionada com o tubo traqueal nos RN submetidos a ventilação invasiva.

Ao contrário do que acontece em unidades de adultos em que a infecção mais frequente é a urinária, a infecção mais frequentemente encontrada nas UCIN é a sépsis (com hemocultura positiva ou negativa).

A lista dos agentes mais frequentemente isolados inclui Staphylococcus coagulase negativa, dos quais se destacam Staphylococcus epidermidis, frequentemente meticilinorresistentes – seguidos, de longe, pelas bactérias de Gram negativo de origem entérica ou não entérica, muitas vezes multirresistentes.

De notar, contudo, que a infecção que surge num RN admitido em UCIN, pode também ser de origem materna, pelo que tal hipótese deve estar sempre presente.

Prevenção

A atitude mais importante no que respeita às IH é a prevenção, e a medida isolada mais eficaz na prevenção é a lavagem das mãos. Depois, outros factores podem influenciar e ser melhorados no sentido de diminuir as taxas da referida morbilidade.

Uma correcta relação enfermeiro/doente, espaço físico e arquitectura adequados, equipas médica e de enfermagem estáveis, são alguns desse factores.

Outro factor de importância primordial é a política de antibióticos de uma unidade hospitalar. Dela depende a ecologia dos serviços e unidades. A multirresistência é, quer se queira aceitar ou não, uma consequência do uso desregrado de antibióticos, muitas vezes prescritos sem razão, para “alívio da consciência, por insegurança ou por ignorância”.

Se a lavagem das mãos é um procedimento fulcral no controlo de infecção, outras medidas não devem ser desprezadas, as quais fazem parte dos procedimentos escritos das unidades neonatais e da avaliação diária do doente. Referimo-nos aos seguintes procedimentos:

Notas importantes:

    • avaliação diária da necessidade de ventilação mecânica (se o doente puder ser extubado hoje não adiar para amanhã);
    • avaliação diária da necessidade de manter um cateter venoso central, ou de o colocar, que tipo de cateter, local de inserção, e se é colocado na UCIN ou no bloco operatório; (se o CVC puder ser retirado hoje não adiar para amanhã);
    • programação da alta, logo que possível (se o doente puder sair hoje, não adiar para amanhã).

Para além das precauções a ter com os dispositivos invasivos, devem ser tomadas em atenção as medidas de isolamento adequadas a determinadas situações. Assim,

  • um RN colonizado com bactéria multirresistente deve ser colocado em isolamento de contacto;
  • um RN admitido do domicílio com infecção respiratória aparentemente vírica, em contexto de epidemia, deve ser colocado também em isolamento de contacto.

Numa perspectiva preventiva, é sempre importante reiterar certas noções consubstanciando regras básicas de não adiamento de certas atitudes:

  • Retirar um CVC. Amanhã poderá já ser tarde, ter ocorrido um incidente – infecção, exteriorização, fractura, trombo;
  • Extubar um doente. Neste intervalo o doente poderá contrair uma pneumonia, ou o tubo traqueal ficar obstruído e o doente falecer;
  • Interromper antibioticoterapia;
  • Dar alta ao doente. Em mais um dia de internamento muitos eventos adversos poderão ocorrer.

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INFECÇÃO BACTERIANA DE ORIGEM MATERNA

Etiopatogénese e aspectos epidemiológicos

A infecção bacteriana perinatal é, por definição, uma infecção de origem materna, geralmente adquirida por via ascendente. Os microrganismos causadores são, por isso, os colonizadores habituais do tracto genital feminino: as enterobacteriáceas – E. coli, Proteus, Klebsiella – e Streptococcus do grupo B (SGB). Este último é, de longe, o agente mais frequente da sépsis neonatal de origem materna nos países desenvolvidos.

Em Portugal, a taxa de mulheres em idade fértil portadoras de SGB varia, de acordo com as regiões, entre 15% a 30%. Num estudo realizado em 10 unidades neonatais portuguesas, o agente SGB contribuiu em 52% para os isolamentos em hemocultura nos casos de infecções de origem materna, seguido de E. coli (17%).

Num outro estudo, também nacional, a incidência de infecção comprovada por SGB nos primeiros 7 dias de vida foi de 0,44/1000 nados vivos. De referir que a letalidade pode ser superior a 8%, e as sequelas importantes caso haja meningite.

O diagnóstico precoce e correcto de infecção bacteriana no período neonatal continua a ser um dos grandes desafios da neonatologia. Os sinais clínicos são inespecíficos e insidiosos, e um atraso no início da terapêutica implica um risco elevado de morte evitável.

Risco infeccioso e sua interpretação

Gerdes define muito bem qual o papel do neonatologista no que respeita à infecção e risco infeccioso perinatais:

  • desenvolver uma avaliação sistematizada do diagnóstico de sépsis, baseada na importância relativa dos sinais clínicos e dos factores de risco;
  • não proceder a diagnósticos negativos falsos, o que implica tratar mais RN dos que os realmente infectados;
  • evitar tratamentos desnecessários no RN com risco infeccioso, uma vez provado que não existe infecção.

A história clínica materna é de importância primordial para a identificação de situações de risco infeccioso, o qual deve ser valorizado de acordo com as circunstâncias, sempre com o objectivo de evitar o diagnóstico tardio de sépsis.

O risco infeccioso constitui, pois, um sinal de alerta e não uma doença; por conseguinte, o risco infeccioso não se trata, embora a sua ocorrência implique uma atitude de vigilância e pesquisa sistemáticas de exclusão de infecção. Implica também, frequentemente, a administração de antibióticos até prova de que não existe infecção.

Ou seja, a presença de determinados factores de risco legitima o início de terapêutica antimicrobiana considerando que, até prova em contrário, o RN está infectado.

Na prática, a dificuldade reside em determinar que condições maternas constituem realmente um risco infeccioso para o feto, que exames realizar, em que situações deve ser iniciada antibioticoterapia, e durante quanto tempo.

Gerdes calculou a frequência de sépsis, septicémia ou pneumonia de acordo com determinados parâmetros maternos do seguinte modo:

  • ruptura prematura de membranas (RPM) >18-24h de 1% a 2%;
  • mãe portadora de Streptococcus do grupo B (SGB) entre 0,5% e 2%;
  • as duas condições associadas ou a existência de uma delas juntamente com parto pré-termo espontâneo, elevam a frequência para valores entre 4% e 11%;
  • o estado de portador de SGB juntamente com a existência de febre materna têm uma frequência semelhante à RPM e corioamnionite ou RPM;
  • sofrimento fetal, depressão neonatal/índice de Apgar < 6 aos 5 minutos, entre 3% e 10%.

Ainda, segundo o mesmo autor, tomando como base o estado de portadora de SGB, a associação a febre materna multiplica o risco de infecção neonatal 4 vezes, a associação a RPM ou prematuridade, 7 vezes.

Por outro lado, a associação de três factores – estado de portadora, prematuridade e RPM – eleva o risco entre 8 a 11 vezes.

O problema que se levanta em relação à corioamnionite clínica, definida por vários autores pela existência de febre materna, taquicárdia materna ou fetal, dor ou hiperestesia uterina, líquido amniótico (LA) fétido e leucocitose materna, é interpretar estes sinais e sintomas. Cada um deles, observado num contexto de trabalho de parto, pode ser devido a muitos outros factores que nada têm a ver com infecção.

Nota Importante:
Sobre o diagnóstico de amnionite baseado na clínica, importa concretizar a interpretação de certos sinais e sintomas. Por exemplo, temperatura materna superior a 37ºC pode surgir no decurso de uma analgesia epidural ou desidratação; a taquicárdia materna pode ser devida a hipotensão, administração de fármacos ou simplesmente ansiedade, enquanto a taquicárdia fetal pode ser um sinal de sofrimento fetal por outra causa que não a infecção; do mesmo modo, a leucocitose pode surgir no decurso do parto sem que isso indique infecção.

Para além das condições atrás mencionadas existem algumas causas extrínsecas que aumentam o risco de infecção intra-amniótica. São elas a monitorização fetal interna, a existência de mais de 4 toques vaginais ou o internamento prolongado em meio hospitalar, o trabalho de parto prolongado ou procedimentos obstétricos invasivos (como amniocentese, transfusão intrauterina ou cerclage), determinando por vezes que surja uma infecção neonatal precoce causada por agente hospitalar.

Um dos campos de investigação a nível mundial diz respeito ao estudo do microbioma na grávida e no RN, e da avaliação do seu impacte, através de diversas vias, no sistema imunitário e na infecção perinatal.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas da infecção sistémica do RN são muito variáveis. Sendo o RN um ser “imaturo” é lógico admitir que as manifestações possam ser escassas. Na realidade, o RN é oligossintomático, em geral exibindo aspecto de “não estar bem” em doenças muito diversas. O clínico deverá, pois, assumir uma atitude de suspeita, designadamente nas situações de risco atrás discriminadas.

As manifestações podem relacionar-se com todos os órgãos e sistemas, incluindo:

  • a pele (cianose, icterícia, escleredema, celulite, abcesso, sufusões hemorrágicas, má perfusão capilar periférica, tempo de recoloração prolongado, etc.);
  • aparelho respiratório (dificuldade respiratória, apneia, taquipneia, etc.);
  • aparelho digestivo (intolerância alimentar, vómitos, diarreia, distensão abdominal, icterícia, etc.);
  • aparelho cardiovascular (bradicárdia, taquicárdia, arritmia, hipertensão pulmonar, cardite, choque, etc.);
  • sistema nervoso central (alterações do tono muscular, convulsões, etc.);
  • sistema hematopoiético (diátese hemorrágica, anemia, hepatosplenomegália, etc.);
  • sistema osteoarticular (artrite).

Estes sinais podem aparecer isoladamente ou em associação, o que depende essencialmente da duração da infecção, da virulência do germe causal, da maturidade do RN, e dos respectivos mecanismos de defesa imunitária.

Exames complementares

O isolamento do germe patogénico no sangue por meio de hemocultura constitui o método mais específico para o diagnóstico de infecção sistémica.

As colheitas para exames culturais devem ser sempre realizadas antes do início da antibioticoterapia; sempre que possível devem ser realizadas duas hemoculturas com volume de sangue suficiente – pelo menos 0,5 mL.

Outros exames a realizar em função do contexto clínico são:

  • exames microbiológicos de exsudados periféricos;
  • exame cultural do aspirado traqueal obtido na sala de partos ou nas primeiras horas de vida;
  • exame cultural e citoquímico do LCR, caso haja clínica sugestiva de meningite e o estado clínico do RN permita a realização de punção lombar.

Contudo os resultados destes exames são demorados.

Entretanto, torna-se necessário realizar outros exames de resposta mais rápida que ajudem a consolidar a suspeita clínica de infecção: são os exames indirectos de infecção, nomeadamente os referentes aos reagentes de fase aguda (por ex. proteína C reactiva- PCR).

Contudo, não há nenhum marcador de infecção que, isoladamente, permita estabelecer um diagnóstico rápido e fidedigno de infecção precoce no RN. Por isso, muitos autores têm tentado estudar marcadores que, em conjunto, tenham elevado valor preditivo. Pouco se tem conseguido, mesmo considerando em conjunto critérios de gravidade baseados na clínica materna, neonatal, e vários parâmetros hematológicos e reagentes de fase aguda.

De acordo com a nossa experiência (MTN), o valor da proteína C reactiva (PCR), doseado seriadamente continua a ser o parâmetro analítico que melhor perfil apresenta. Três determinações negativas, com 12h a 24h de intervalo, permitirão interromper a antibioticoterapia às 72h com uma grande margem de segurança.

Mas, mais importante, segundo Remington, mesmo na era do diagnóstico molecular, continua a ser a experiência aliada à valorização dos dados clínicos: a história perinatal, o exame objectivo e a impressão clínica.

Tal como um único resultado de análise da PCR normal (até 1 mg/dL)(*) não deverá impedir o clínico de prescrever antibióticos se o RN evidenciar sinais sugestivos de doença – isto é, “não está bem”, também o resultado anormal de uma única análise não deve ser um indicativo absoluto para início de antibioticoterapia num RN evidenciando bom estado geral. Por outro lado, outros parâmetros laboratoriais poderão ser utilizados.

(*)Conquanto possa existir alguma variação dos valores de referência em diferentes laboratórios.

Nota importante:
De acordo com a experiência de determinados centros, outros parâmetros laboratoriais de avaliação poderão ser utilizados:

    1. hematológicos, valorizando o valor de leucócitos (leucocitose ou leucopénia) utilizando as chamadas curvas ou tabelas de Manroe tendo em conta que os limites de normalidade no RN oscilam ente 5.000/uL e 30.000/uL; e, igualmente, o quociente “número absoluto de neutrófilos imaturos (bastonetes)/número absoluto de neutrófilos totais”, sendo que valores > 0,2 sugerem infecção, com especificidade e sensibilidade de cerca de 80%-90%, e ponderando a eventualidade da presença doutras situações que podem alterar a dinâmica dos neutrófilos tais como hipertensão materna e toxémia.
    2. bioquímicos, salientando-se:
      1. 2.1 → a procalcitonina (PCT), com elevação ligeiramente mais precoce (~ 6 horas) do que a PCR, considerando-se como pontos de corte 3 ng/mL nos primeiros dias , e 0,5 ng/mL posteriormente;
      2. 2.2 → moléculas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, TNF-alfa), salientando-se a maior precocidade da elevação da IL-6, a partir da 1ª hora da infecção, com pico máximo pelas 4-6 horas, descendo depois rapidamente.

Publicações muito recentes, baseadas em meta-análises, apontam a vantagem de um marcador já usado em adultos, designado presepsina, relativamente à PCR e à PCT.

Tratamento

Ponderação de situações clínicas

A decisão de tratamento implica, primeiramente, valorizar a clínica. O médico poderá deparar com as seguintes situações:

  • O RN está doente – Nesses casos, o risco “deixou de ser risco, passou a infecção”.
    Nesta circunstância, a decisão é fácil de tomar: proceder a colheitas (hemocultura, cultura do aspirado traqueal colhido precocemente – sala de partos ou primeiras horas de vida) e iniciar antibioticoterapia.
  • O RN não evidencia sinais sugestivos de doença (ainda), mas há antecedentes de: a) amnionite; b) terapêutica materna com ampicilina e gentamicina no periparto (que obviamente atingiu o feto).
    Em tal circunstância, na realidade, a terapêutica teve início in utero e ao pediatra basta prescrever ao RN os mesmos antibióticos prescritos à grávida anteriormente, de modo a dar continuidade ao referido tratamento. A hemocultura que, contudo deverá ser feita, será provavelmente negativa, uma vez que o feto transita para a vida extrauterina com antibióticos na sua circulação.
    O RN não apresenta sinais sugestivos de doença, existe risco infeccioso perinatal, a mãe foi medicada com um antibiótico, ou não chegou a ser medicada.

Neste contexto, impõe-se uma vigilância clínica muito rigorosa e estudo seriado dos marcadores de infecção. A excepção a esta regra é o RN de mãe portadora de SGB a qual fora submetida a profilaxia da transmissão da infecção de modo adequado (2 ou mais administrações de ampicilina – 2 g seguidos de 1 g de 4 em 4h, ou penicilina); nesta última situação, em princípio, o RN não corre risco de infecção, não sendo necessário proceder a exames complementares – bastará a vigilância clínica rigorosa.

Nota Importante:
Muitas vezes há a percepção de que, ao ser iniciada antibioticoterapia na circunstância de RN com sinais inequívocos de doença infecciosa, tal início é tardio. De facto, tal terapêutica deveria ter sido iniciada in utero, sendo que o desenlace poderá ser fatal.
Reforça-se, por isso, a ideia de que a antibioticoterapia materna deverá ser iniciada logo que seja feito o diagnóstico de amnionite. A referida antibioticoterapia deve ser dupla.
Não havendo dúvidas quanto à utilização de gentamicina, existe discussão sobre se deve ser usada penicilina ou ampicilina.

Importa referir a decisão final, com base na seguinte constatação:

  • níveis séricos fetais da penicilina, baixos e tardios – 1/3 dos níveis séricos maternos 120 minutos depois versus
  • níveis séricos fetais da ampicilina, elevados e precoces, semelhantes aos maternos 60 a 90 minutos depois… conclui-se que deve ser recomendada a ampicilina.

Antibioticoterapia empírica

O tratamento empírico da infecção de origem materna é baseada nos possíveis agentes etiológicos. A penicilina ou ampicilina são antibióticos adequados para o tratamento da infecção por SGB, salientando-se que ainda se encontram estirpes de E. coli sensíveis também à ampicilina.

A administração conjunta de um aminoglicosídeo, habitualmente a gentamicina, alarga o espectro para as bactérias de Gram negativo, beneficiando-se ainda da potenciação do efeito bactericida quando se administra um beta-lactâmico juntamente com um aminoglicosídeo.

A ampicilina é usada na dose de 100 mg/kg/dia com periodicidade de 12 em 12h e a gentamicina na dose de 3 mg/kg/dia em administração única.

O tratamento deve durar 10 dias no caso de septicémia sem meningite. Se houver meningite por SGB, os antibióticos devem ser administrados durante 15 a 21 dias.

Nos casos de pneumonia, a terapêutica deve ser continuada até, pelo menos 2 dias, após desaparecimento dos sinais radiológicos.

Em situações clínicas muito graves – choque séptico, meningite grave – é admissível iniciar a terapêutica com 3 antibióticos: ampicilina, gentamicina e uma cefalosporina de 3ª geração, habitualmente cefotaxima (a ceftazidima deve ser reservada para infecções causadas por Pseudomonas), o que abrangerá com forte probabilidade todos os agentes mais comuns, incluindo os resistentes à ampicilina.

Quando o resultado da hemocultura estiver disponível ou, mais cedo ainda, quando tivermos o resultado do Gram, pode eventualmente ser possível, então, corrigir a terapêutica.

Como nota final, uma chamada de atenção para o conjunto de regras práticas para o clínico:

Atitudes que nunca deverão ser tomadas:

    • Nunca tratar uma sépsis neonatal em ambulatório;
    • Nunca solicitar exames complementares de diagnóstico em ambulatório mesmo que estejam disponíveis;

 Em vez disso, escrever um pequeno resumo clínico com a hipótese diagnóstica ao colega do centro hospitalar mais próximo, enviando o doente para este;

    • Nunca tratar uma sépsis neonatal com apenas um antibiótico;
    • Nunca tratar uma sépsis neonatal com antibioticoterapia por via oral;
    • Nunca menosprezar o diagnóstico baseado nos sinais clínicos. Uma história clínica elaborada com rigor é fundamental para a orientação do paciente.

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INFECÇÃO CONGÉNITA

Particularidades das infecções do grupo TORCHSZ e implicações práticas

Existe um grupo de infecções, frequentemente assintomáticas no adulto saudável e durante a gravidez, com a particularidade de as mesmas poderem provocar doença grave no feto/RN, sendo as respectivas manifestações clínicas muito semelhantes.

Entre tais infecções incluem-se as designadas por infecções do grupo TORCHSZ (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, herpes simplex, sífilis e zica) já mencionadas atrás. Sendo as manifestações clínicas fetais e neonatais deste tipo de infecções muito semelhantes, para a sua destrinça torna-se fundamental a interpretação correcta do estudo serológico materno realizado durante a gravidez. Num RN com sinais de doença, a correcta interpretação dos resultados dos estudos serológicos realizados durante a gravidez condiciona poupança de gastos em trabalho de laboratório de imunologia, de virologia ou de parasitologia e, sobretudo, poupança em tempo de diagnóstico.

Neste capítulo são abordados aspectos fundamentais das infecções congénitas mais comuns numa perspectiva prática, com especial ênfase para o diagnóstico e o tratamento.

No que respeita às infecções que induzem imunidade e para as quais existe possível intervenção terapêutica, cabe salientar que o momento mais oportuno para avaliar o estado imunitário da mulher (imune versus não imune) é a consulta pré-concepcional.

Em tal circunstância, há tempo para esclarecer dúvidas, protelar uma gravidez se o contexto clínico o justificar, ou até proceder à imunização da futura grávida. Para algumas doenças infecciosas o conhecimento de que a mulher já teve contacto com o agente infeccioso torna desnecessária a repetição do estudo serológico.

Outro facto muito importante diz respeito ao local onde as análises são processadas; as mesmas deverão ser idealmente realizadas num laboratório idóneo, sempre o mesmo, com a mesma técnica, de modo a viabilizar a comparação de resultados seriados designadamente no que respeita a estudos serológicos. Facto não menos importante: os resultados devem ser observados e correctamente interpretados por quem os solicita.

Caso haja suspeita de infecção congénita, uma vez nascida a criança, devem ser solicitados exames no sangue do RN e da mãe no mesmo laboratório, de modo a comparar os resultados com os obtidos anteriormente. A interpretação dos resultados por parte do patologista clínico constitui também uma ajuda de grande importância.

Nas alíneas seguintes são abordados os seguintes tópicos:

  • infecções que maiores polémicas e problemas ainda levantam na actualidade: sífilis congénita, toxoplasmose e infecção por vírus citomegálico humano;
  • infecções que actualmente têm menor impacte em Saúde Pública face aos progressos realizados no nosso País no âmbito da prevenção e da terapêutica: rubéola e hepatites A, B e C;
  • infecção por vírus Zica (ZICV), descoberto em África em 1947, com grande impacte em Saude Pública pelo seu carácter de doença emergente e epidémica, com difusão rápida nas Américas, sobretudo desde 2015.

1. SÍFILIS CONGÉNITA

Definição, etiopatogénese e aspectos epidemiológicos

A sífilis é uma doença de transmissão sexual provocada por um espiroqueta designado Treponema pallidum.

A sífilis congénita, adquirida pelo feto (muito mais frequentemente por via hematogénica transplacentar e mais raramente por contacto com lesão activa no canal do parto), evidencia relação com o estádio da doença materna.

A transmissão mãe/filho é tanto mais frequente quanto mais recente for a infecção materna. Na infecção materna precoce não tratada 70 a 100% dos fetos serão infectados. A maior parfcela de transmissão ocorre depois das 20 semanas, pelo que o tratamento da sífilis materna antes dessa idade gestacional previne a infecção fetal.

A sífilis pode causar morte fetal, nascimento de criança doente sintomática ou, se transmitida no final da gravidez, dar lugar ao nascimento de uma criança infectada mas assintomática.

Portanto, quanto mais recente a infecção materna e mais avançada a gravidez, maior o risco de infecção fetal.

Como a sífilis congénita é uma sífilis secundária adquirida por via hematogénica o agente Treponema pode atingir todos os órgãos, realçando-se o fígado, baço, pulmões, sistema nervoso central e sistema musculoesquelético, ao nível dos quais se verificam reacções inflamatórias intersticiais difusas e endarterite obliterante.

Com a descoberta da penicilina em 1943, a sífilis passou a ter tratamento específico; por isso, a partir de então, ficaram criadas as condições para a erradicação da sífilis congénita, a doença com melhor relação custo benefício no que respeita a diagnóstico e tratamento. Infelizmente, tal ainda não aconteceu, designadamente em Portugal.

O número de mulheres entre os 15 e os 44 anos de idade com sífilis aumentou de 33 em 2013 para 118 em 2016. No mesmo período, os casos de sífilis congénita variaram entre 6 e 12 casos por 100 000 nados-vivos correspondendo o valor máximo a 2014.

Com efeito, no nosso país a sífilis congénita continua a ser uma infecção que põe em risco a vida de recém-nascidos. A responsabilidade destes números é dos progenitores, dos médicos e do Sistema de Saúde. Dos primeiros, porque poderão não ter recorrido ao médico durante a gravidez por diversas razões, inclusivamente por défice de esclarecimento; dos médicos porque no caso de a gravidez ter tido acompanhamento médico, o diagnóstico deveria ter sido feito, a terapêutica prescrita e a cura da infecção materna comprovada; do Sistema de Saúde porque se a sífilis não foi diagnosticada nem tratada por falta de acompanhamento médico durante a gravidez, tal significa que o referido Sistema ainda não conseguiu fazer chegar os cuidados à população nos casos em que a população não procurou esses cuidados.

Manifestações clínicas

A sífilis congénita é uma doença com um espectro de manifestações muito amplo e formas de apresentação também variadas (exuberantes ou oligossintomáticas). Da infecção intrauterina pode resultar hidropisia fetal por anemia fetal grave, mortalidade fetal ou prematuridade. A criança pode, contudo, nascer assintomática surgindo as manifestações da doença mais tarde.

São a seguir sistematizadas as manifestações mais significativas da sífilis congénita precoce:

  • Rinite mucóide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta;
  • Lesões cutaneomucosas ricas em Treponemas e, por isso, altamente contagiosas
    • sifílides maculosas (roséola sifilítica) – máculas disseminadas, arredondadas, róseas
    • pênfigo palmoplantar – bolhas de localização simétrica, de conteúdo seropurulento ulcerando e transformando-se em crostas (Figura 1)
    • condiloma plano – lesões de tipo “vegetações” achatadas perianais.
  • Lesões viscerais
    • hepatomegália – hepatite neonatal, colestase (a causa mais frequente de colestase nos países em desenvolvimento é a sífilis congénita), eritropoiese extramedular, compromisso do SRE.
    • esplenomegalia (Figura 2)
    • linfadenopatia generalizada (sendo a localização epitroclear típica).
  • Manifestações hematológicas
    • anemia hemolítica com prova de Coombs negativa (por vezes a forma de apresentação no lactente)
    • leucocitose (reacção leucemóide ou síndroma de Von Jachs Luzet)
    • trombocitopénia
    • CID nas formas graves.
  • Manifestações respiratórias
    • pneumonia intersticial (pneumonia alba).
  • Manifestações renais
    • síndroma nefrótica.
  • Manifestações ósseas
    • lesões simétricas, dolorosas ao tacto, com impotência funcional, muito frequentes; por vezes a forma de apresentação é a pseudo paralisia de Parrot com postura antiálgica do membro
    • osteocondrite metafisária, a lesão mais frequente, em geral manifestada antes dos 3 meses, por vezes associada a fractura patológica
    • sinal de Wimberger correspondente a rarefacção óssea evidente no bordo interno da extremidade proximal da tíbia (Figura 3)
    • periostite (em geral manifestada após os 3 meses).
  • Manifestações do sistema nervoso central
    • compromisso assintomático na maioria dos casos (alteração bioquímica, citológica e serológica do LCR)
    • leptomeningite aguda, compromisso meningovascular, compromisso dos pares cranianos.

Sucintamente, referem-se alguns sinais de complicações da sífilis congénita não tratada, manifestações residuais ou estigmas, hoje praticamente inexistentes no nosso meio e apenas citadas por razões históricas: reacções tardias (após 2 anos de idade) e de hipersensibilidade, correspondentes à sífilis terciária adquirida – a tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson, ceratite intersticial e surdez por lesão do VIII par craniano).

FIGURA 1. Lesões cutâneas características da sífilis congénita: pênfigo bolhoso / descamação plantar em RN pré-termo. Esta lesão [cutânea] é altamente contagiosa e deve ser manipulada com luvas, pelo menos durante as primeiras 24h de terapêutica com penicilina. (UCIN-HDE)

FIGURA 2. RN com sífilis congénita. São notórias hepatosplenomegália e petéquias na região inguinal direita. (UCIN-HDE)

FIGURA 3. Lesões ósseas de osteocondrite e metafisite típicas da sífilis congénita (destruição esponjosa bilateral) podendo levar a descolamento epifisário. Apesar de exuberantes e extremamente dolorosas, regridem completamente após tratamento com penicilina. (UCIN-HDE)

Exames complementares

Para o diagnóstico da sífilis congénita torna-se fundamental atender aos antecedentes da gravidez: seguimento médico, resultados dos exames não treponémicos e treponémicos e terapêutica instituída e realizada em caso de resultados reactivos/positivos. É muito importante estudar a evolução dos títulos das provas não treponémicas, sendo sabido que, em caso de sífilis no adulto, as provas treponémicas se mantêm positivas para a vida e as provas não treponémicas devem negativar em caso de cura.

As manifestações clínicas atrás mencionadas, as alterações encontradas na radiografia dos ossos longos, no hemograma, no exame citoquímico do LCR, nas provas de função hepática, no exame de urina, completam o quadro que possibilita um diagnóstico de suspeição muito forte.

A suspeição clínica é muito fortalecida pelos resultados dos exames laboratoriais não treponémicos e treponémicos – VDRL titulado comparado com o da mãe e FTAabs ou TPHA.

O diagnóstico de certeza hoje em dia baseia-se, mais na pesquisa do DNA do Treponema pallidum por PCR, do que nos antiquados e abandonados métodos de pesquisa do microrganismo em campo escuro.

Salienta-se ainda que a suspeita de qualquer infecção congénita implica a obrigatoriedade de exame oftalmológico (referido de novo adiante, enquadrado no contexto clínico laboratorial).

A seguir, são sistematizadas as análises a realizar, o significado de cada uma delas, a interpretação dos respectivos resultados e a atitude a ter na grávida com resultado de VDRL reactivo e no RN de mãe com VDRL reactivo. Recorda-se, a propósito, que a presença de Treponema no organismo induz a formação de anticorpos não treponémicos ou reagínicos (inespecíficos), e de anticorpos treponémicos ou específicos.

  • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) – É uma prova não treponémica. O resultado é dado como reactivo ou não reactivo, em diluições ou títulos (Ex: diluído a ¼ ou reactivo a 2 diluições, diluído a 1/8 ou reactivo a 4 diluições). Tendo a análise VDRL elevada sensibilidade é com a mesma que se procede ao rastreio. A especificidade é, no entanto, menor; ou seja, há a certeza de diagnosticar todos os casos verdadeiros, embora possam surgir resultados falsos reactivos.
    Um resultado reactivo para VDRL deve ser sempre confirmado por provas treponémicas – FTA Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absoption test) ou TPHA (Treponema pallidum hemaglutination Assay).

Nota importante: a conversão do resultado do VDRL, de reactivo em não reactivo, constitui prova de cura; por isso, tal análise deve ser repetida até negativar; se a prova positivar novamente, tal corresponderá a reinfecção da grávida, o que implica novo tratamento. A infecção por Treponema pallidum não gera imunidade.

 

  • FTA- Abs ou TPHA – Trata-se de provas treponémicas, confirmando o diagnóstico das provas não treponémicas. Positivam mais precocemente que as não treponémicas; possuindo elevada especificidade, embora baixa sensibilidade, não estão indicadas para rastreio.

Nota importante: Um doente com sífilis tratada mantém provas treponémicas positivas durante toda a vida; por isso, torna-se desnecessário repetir a análise para avaliar se houve cura.

Actuação prática

No período pré-concepcional e na grávida

  • Rastreio → VDRL: pré concepcional; e durante 1º, 2º e 3º trimestres da gravidez.
    Segundo a Norma 037/2011 da DGS, na gravidez de baixo risco a VDRL deve ser realizada apenas no 1º e 3º trimestres. Se existir história de múltiplos parceiros sexuais, deve realizar-se a análise também aquando da admissão na sala de partos.
  • Confirmação → Se a VDRL foi reactiva, o resultado deve ser titulado. A infecção deve ser confirmada através da realização da análise FTA Abs ou TPHA. A descida progressiva dos títulos de VDRL até à negativação são prova de cura. O parceiro sexual deve ser rastreado e tratado se infectado.

No RN de mãe com VDRL reactiva

  • Determinar VDRL com titulação no soro do RN e da mãe.
  • Se VDRL reactiva, realizar: punção lombar (se o número plaquetário for normal) para VDRL e exame citoquímico no LCR; radiografia dos ossos longos dos membros inferiores (detecção de sinais de osteocondrite e periostite, outros); provas de função renal e hepática; hemograma e proténa C reactiva (PCR); exame oftalmológico; ecografia transfontanelar.

Nota importante: não se deve recorrer à análise de FTA abs ou TPHA no LCR para esclarecimento da situação clínica.

Tratamento

Dada a possibilidade de a neurossífilis não poder ser excluída na maior parte dos recém-nascidos, a penicilina benzatínica não deve ser utilizada pelo facto de não garantir níveis treponemicidas no LCR.

Assim, estão indicados os seguintes regimes no contexto de sífilis congénita provada ou altamente provável, designadamente nas seguintes situações:

  • evidência clínica, laboratorial ou radiológica de sífilis congénita;
  • RN de mãe com VDRL reactiva, não tratada;
  • mãe tratada com outro antibiótico que não penicilina;
  • mãe com tratamento no 9º mês de gestação (situação correspondente a feto não tratado);
  • ausência de cura comprovada da infecção materna.

→ Antes dos 28 dias de vida: Penicilina G cristalina aquosa por via endovenosa; 50 000UI/kg/dose durante 10 dias; tomas de 12-12h nos primeiros 7 dias, e de 8-8h do 7º ao 10º dia de tratamento.

→ Depois dos 28 dias de vida: Penicilina G cristalina aquosa por via endovenosa: 200 000-300 000 UI/kg/dia: doses de 50 000 UI/kg/dose de 4-4h ou de 6-6h durante 10 dias.

Nota importante:
Se a terapêutica sofrer interrupção de um dia a contagem de dias deve ser recomeçada.
Se se verificar neurossífilis o tratamento deve ocorrer durante 14 dias. Caso a punção lombar tenha sido traumática ou haja dúvidas sobre a existência de neurossífilis, devem ser completados 14 dias de terapêutica.
Igualmente, havendo neurossífilis, o VDRL no LCR deve ser repetido aos 6 meses de idade. Se for positivo o tratamento deve ser repetido.
Uma criança com sífilis congénita tratada (por ex. aos 2 anos de idade) deve seguir o esquema anteriormente descrito para a criança com mais de 28 dias.
Alguns autores defendem que nestas situações a seguir aos 10 dias de penicilina cristalina deve ser dada uma injecção IM de 50 000 UI de penicilina benzatínica.
As lesões cutâneas ou das mucosas são altamente contagiosas, pelo que o RN deve ser manipulado com luvas até 24h depois do início de tratamento com penicilina.

Estudo evolutivo

A criança com sífilis congénita confirmada deve ser observada em consulta de seguimento mensalmente durante os 3 primeiros meses e, depois, de 3-3 meses até aos 12 meses.

Nos casos de neurossífilis, a punção lombar para exame do LCR deve ser repetida aos 6 meses.

Conclusões

O único modo de evitar casos de sífilis congénita é rastrear a grávida.

O rastreio é sempre realizado com provas não treponémicas – VDRL. Em Portugal, a norma da DGS para gravidezes de baixo risco preconiza que o VDRL seja realizado no 1º e 3º trimestres. Em países ou zonas de elevada incidência de sífilis o rastreio deve ser realizado uma vez por trimestre.

O VDRL deve ser sempre realizado após uma primeira diluição e titulado. A diluição previne que seja obtido um resultado falso negativo devido a fenómeno de pró-zona; a titulação permite seguir a evolução da infecção e a resposta ao tratamento.

O VDRL pode ser negativo se a infecção for muito recente. O resultado destes exames deve ser visto pelo médico ou outro profissional de saúde para isso habilitado, e correctamente interpretado.

A sífilis na grávida tem como único tratamento a penicilina. A penicilina trata a infecção materna e a fetal. Mesmo que a grávida alegue que é alérgica à penicilina deve ser este o antibiótico utilizado após dessensibilização. Outros antibióticos que não a penicilina tratam a grávida mas não tratam o feto.

A administração de penicilina pode desencadear reacção de Jarisch-Herxheimer na grávida – calafrios, febre, taquicardia, hipotensão, cefaleia, lesões cutâneas, leucocitose e taquipneia, sofrimento fetal e ameaça de parto pré-termo. Por isso há quem advogue que a penicilina deve ser administrada em meio hospitalar/Centro de Saúde e que a grávida deve estar monitorizada.

O parceiro sexual deve ser também tratado.

Em Portugal a sífilis congénita é uma infecção de notificação obrigatória.

Toda a situação deve ser transcrita para o boletim da grávida: resultados de análises, comprovativos de tratamento do casal e comprovativo de cura.

2. TOXOPLASMOSE

Definição, etiopatogénese e aspectos epidemiológicos

A toxoplasmose congénita é uma doença provocada por um protozoário, Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório. Este protozoário existe sob 3 formas: trofozoítos ou taquizoítos (forma proliferativa); quisto tecidual (bradizoíto); oocisto (produzindo trofozoítos).

A toxoplasmose é uma zoonose largamente difundida em todo o mundo, tendo como hospedeiro definitivo o gato; outros hospedeiros são ocasionais (todos os mamíferos, algumas aves e répteis, etc.).

O agente Toxoplasma transmite-se por ingestão de carne malcozida de animais parasitados contendo quistos teciduais; ingestão ou inalação de oocistos eliminados pelas fezes de gatos; mais raramente, a transmissão faz-se por transfusão de sangue ou transplantação de órgãos.

A prevenção primária é muito eficaz: ingestão de carne bem cozida, manipulação de carne crua com luvas, lavagem cuidadosa das superfícies onde foi cortada carne crua.

A lavagem cuidadosa de vegetais consumidos crus, a jardinagem com luvas e a manipulação de dejectos de gatos com luvas são medidas simples que poderão reduzir significativamente a taxa de seroconversão durante a gravidez.

É possível a transmissão ao feto em caso de primo-infecção da grávida ou de recrudescência de doença crónica da referida grávida em situações de imunodepressão.

Nota importante: raramente, num adulto saudável e imunocompetente se verifica reinfecção ou reactivação de infecção.

O risco de transmissão durante a gravidez, crescente com o tempo de gestação, pode ser contabilizado do seguinte modo: cerca de 10% dos fetos serão afectados se a mãe se infectar no primeiro trimestre, 30% se no 2º trimestre, e 50 a 60% se no final da gravidez.

Quanto à gravidade da infecção fetal, ela é tanto maior quanto mais precoce for a transmissão materno-fetal: em situações extremas poderá surgir aborto e morte fetal.

Na grávida, a toxoplasmose pode ter manifestações semelhantes a uma gripe. Em imunodeprimidos a doença pode manifestar-se com gravidade (menigoencefalite, pneumonite, miocardite, coriorretinite).

A frequência de toxoplasmose varia muito nas diversas comunidades urbanas, o que depende dos hábitos alimentares, do contacto com animais portadores e das condições climáticas (o oocisto sobrevive bem ao calor).

Nota importante:
Nas zonas em que o consumo de carne crua é muito frequente, cerca de 60% dos adultos jovens têm anticorpos anti-toxoplasma; vários estudos realizados em Portugal revelam prevalências de 26% a 31%.

No nosso país tem-se assistido a uma diminuição das taxas de seropositividade na população de mulheres grávidas, facto que pode ser atribuído a múltiplos factores, tais como: 1) o parasita é menos prevalente; 2) a população pratica melhor as normas básicas de higiene, nomeadamente no que respeita a lavagem das mãos e desinfecção de frutas e legumes; 3) existem menos animais de abate contaminados.

A taxa de seropositividade na população em geral induz preocupações diferentes: uma elevada prevalência indica grande frequência do parasita; por isso, apesar de haver baixa prevalência de indivíduos susceptíveis, incluindo mulheres em idade fértil, a possibilidade de seroconversão durante a gravidez é grande.

Uma prevalência baixa indica menor risco de infecção na população em geral mas, como a prevalência de mulheres susceptíveis é maior, o número de seroconversões durante a gravidez pode ser maior também.

Sob o ponto de vista económico, é mais rendível rastrear grávidas numa população de elevada prevalência de seropositivas – as grávidas a rastrear serão poucas e a possibilidade de diagnosticar uma seroconversão é elevada.

Sob o ponto de vista da saúde pública, como é obvio, interessará mais que a taxa de seroconversão na gravidez seja baixa.

A infecção do feto, em princípio, só ocorre se se verificar primo-infecção materna durante a gestação: a parasitémia materna origina infecção placentar (placentite) com consequente disseminação hematogénica para o feto. A passagem do parasita do sangue materno para a placenta, e desta para o feto, pode ser concomitante com a invasão da placenta ou não, podendo mediar algum tempo entre as duas ocorrências.

Salienta-se, no entanto que, em mães com imunossupressão e antecedentes de primo-infecção, pode verificar-se reactivação de infecção latente com ulterior parasitémia e risco de infecção fetal. Daí a importância da conhecer os resultados de estudos serológicos anteriores à gravidez.

Avaliação pré-concepcional

Se o estudo serológico da mulher evidenciar IgG positiva e IgM negativa não há necessidade de repetir a análise. Se se comprovar uma infecção recente poderá ser útil protelar uma eventual gestação.

Avaliação pré-natal

Se a mulher for seronegativa, deve investir-se na prevenção primária, altamente eficaz. Nesse sentido devem ser dadas indicações sobre o modo de transmissão da doença e realçar a importância de serem seguidas as medidas de prevenção primária.

Em Portugal, as normas da DGS preconizam a repetição de serologias em mulheres seronegativas, uma vez por trimestre; a manter-se a actual política de rastreio, idealmente, a serologia deveria ser repetida mensalmente com o objectivo de detecção precoce de eventual seroconversão.

Diagnóstico de infecção fetal

A infecção fetal é diagnosticada na sequência de seroconversão materna comprovada: IgM positiva com IgG ainda negativa ou, já positiva mas com avidez baixa.

Se tal acontecer, deve ser programada amniocentese para identificação do parasita no líquido amniótico por PCR (reacção em cadeia da polimerase).

Nota importante:
A PCR (reacção em cadeia da polimerase), sendo uma análise simples, sensível, específica, segura, de resposta rápida e pouco dispendiosa, constitui, actualmente, o principal meio de diagnóstico de infecção fetal.

Devem também ser programadas ecografias morfológicas seriadas para determinar o impacte da infecção no feto, nomeadamente hidrocefalia, calcificações intracranianas, hepatomegália, ascite e placentite.

O diagnóstico de infecção fetal e a comprovação ecográfica das alterações fetais daí decorrentes permitirão ao casal decidir sobre a realização de eventual abortamento medicamente assistido, de acordo com a legislação.

Manifestações clínicas e diagnóstico de infecção no RN

Na grande maioria dos casos de toxoplasmose congénita (cerca de 85%) a criança está assintomática ao nascer, podendo surgir, nos meses ou anos subsequentes, sinais isolados ou associados de modo diverso, os quais que se poderão relacionar com infecção adquirida intrauterina.

Nos casos de infecção no primeiro trimestre da gravidez, são notórios sinais neurológicos e oftalmológicos de gravidade variável, tais como, restrição de crescimento intrauterino (RCIU), microcefalia, hidrocefalia obstrutiva, calcificações intracranianas difusas, convulsões, alterações do LCR e retinocoroidite (Figura 4).

FIGURA 4. Microcefalia em criança com toxoplasmose congénita adquirida às 16 semanas de gestação. O diagnóstico e o tratamento da infecção congénita in utero podem impedir lesões graves do SNC. (UCIN-HDE)

Nos casos de infecção adquirida no segundo e terceiro trimestres poderá verificar-se, para além de retinocoroidite e de alterações do LCR, baixo peso de nascimento, RCIU, hepatosplenomegália, linfadenopatia, icterícia, hepatite, anemia hemolítica, trombocitopénia, hipoprotrombinémia, pneumonite intersticial, pancardite.

As lesões oculares primárias da retina e coroideia (presentes em 60 a 80% dos casos) podem acompanhar-se ou complicar-se de lesões secundárias tais como: iridociclite, catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina.

Os antecedentes epidemiológicos e obstétricos, assim como os sinais clínicos orientam para o diagnóstico, o qual deverá ser confirmado pela realização de exames complementares:

  • Exames gerais (hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos, análise do LCR, provas de função e citólise hepáticas, bilirrubinémia total e conjugada, etc.);
  • Exames específicos (a programar em função da forma de apresentação):
    • ecografia transfontanelar para detecção de calcificações, dilatação venticular, outras;
    • TAC para detecção de lesões parenquimatosas, etc.;
    • radiografia do tórax para detecção de sinais de pneumonite intersticial;
    • radiografia dos ossos longos para detecção de estrias longitudinais nas epífises e radioluscência óssea;
    • exame oftalmológico para detecção das lesões já descritas;
    • estudo serológico pós-natal: IgG positiva, por vezes com título superior ao da mãe, e IgM positiva confirmam o diagnóstico.
    • identificação de ADN do parasita no sangue e LCR do RN, uma análise específica, de resposta rápida;
    • inoculação no cobaio: técnica ainda utilizada mas pouco relevante na prática clínica.

Sobre algumas limitações do estudo serológico, importa reter algumas noções importantes:

Nota importante:
Nos casos assintomáticos e suspeitos, torna-se necessário proceder ao estudo serológico seriado – a repetição do estudo serológico com periodicidade mensal para detectar subida dos níveis de IgG pode confirmar o diagnóstico.
Contudo, mesmo em doentes infectados, há que atender à seguinte eventualidade: a IgM determinada ao nascer, poderá já ser negativa e as IgG poderem ter origem materna.
Assim dada a grande dificuldade em estabelecer um diagnóstico preciso com base nas serologias, poderão ser úteis as técnicas de imunoblot (Western-blot) dando informação sobre as populações de IgG – apenas uma população, supostamente de origem materna ou duas populações, uma materna outra do RN. Será assim possível ter um diagnóstico de certeza.

Tratamento

Infecção da grávida

Os autores franceses defendem que infecção fetal tratada tem muito melhor prognóstico do que a não tratada. Por isso, salienta-se a importância do rastreio da grávida, do diagnóstico da infecção na mulher e, depois, no feto.

Se se verificar seroconversão durante a gravidez, a mulher deve ser encaminhada para um centro de diagnóstico pré-natal e seguida em consulta de alto risco.

O tratamento com espiramicina trata a infecção materna e impede a disseminação do parasita para o feto, mas não trata a infecção fetal se ela já estiver estabelecida.

Assim, o tratamento na grávida é feito com espiramicina durante toda a gravidez caso não se comprove infecção fetal (3 g/dia de 12/12h). A terapêutica deve ser iniciada logo que seja feito o diagnóstico de seroconversão.

Infecção fetal

A infecção fetal deve ser tratada com pirimetamina e sulfadiazina (25 mg/dia e 4 g/dia respectivamente). Este tratamento deve ser iniciado logo que haja diagnóstico de infecção fetal e mantido até ao nascimento. A grávida deve receber também suplemento de ácido folínico.

Infecção no RN

Atendendo a que a espiramicina é um bacteriostático, no RN sintomático o tratamento deve ser iniciado com pirimetamina (1mg/kg por via oral de 2/2 dias) e sulfadiazina (100 mg/kg/dia por via oral de 12/12h) que actuam de modo sinérgico contra Toxoplasma.

O tratamento com pirimetamina deve ser interrompido se o valor plaquetário for inferior a 90 000/mm3 e a sulfadiazina interrompida se o valor dos neutrófilos for inferior a 1000/mm3.

Sendo, pois, estes medicamentos depressores medulares, a terapêutica deve ser complementada com a administração de ácido folínico (10 mg por via oral de 3/3 dias) sendo indispensável realizar um hemograma duas vezes por semana, pelo menos no início.

A comprovação de doença ocular (retinocoroidite) ou do SNC obrigará à administração de corticóides – prednisona – 1,5 mg/kg/dia por via oral de 12/12h.

Estudo evolutivo

Uma criança com suspeita de toxoplasmose congénita deve ser vigiada regularmente com estudo serológico seriado de 3-3 meses no primeiro ano de tratamento – que é o primeiro ano de vida – e com exame oftalmológico, igualmente seriado e regular, até ao início de idade adulta.

3. INFECÇÃO PELO VÍRUS CITOMEGÁLICO HUMANO (CMV)

Etiopatogénese, aspectos epidemiológicos e importância do problema

O vírus citomegálico humano (CMV), originando uma infecção conhecida por doença de inclusão citomegálica, é um vírus que pertence à família dos vírus Herpes.

A infecção por CMV é endémica, com elevada prevalência nos países em desenvolvimento e em populações com condições socioeconómicas precárias, variando entre os 45 e os 100%. Em Portugal, diversos estudos mostram taxas que se situam entre os 80% e os 90%. Estudos realizados na maternidade do Hospital de Dona Estefânia revelaram que a taxa de puérperas com IgG positiva para CMV era de 85% em 1988, 60% em 2003 e 62% em 2010.

As infecções transmitem-se de modo directo ou indirecto de pessoa a pessoa, podendo o vírus ser veiculado através da urina, secreções da orofaringe, secreções vaginais, sémen, saliva, suor, lágrimas, leite materno e sangue.

A infecção pode ser congénita, adquirida no período perinatal ou, após o nascimento, ainda no período neonatal ou já durante a fase de lactente. As principais fontes de transmissão do vírus no período perinatal são a infecção do tracto genital e o leite materno.

Actualmente, nos países desenvolvidos, a infecção neonatal adquirida por transfusão sanguínea é negligenciável. A dificuldade e raridade em encontrar dadores seronegativos foi contornada com a administração de sangue irradiado nos RN de extremo baixo peso e sangue desleucocitado a todos os RN.

A prevalência da infecção congénita nos EUA varia entre 0,5 e 2% de todos os nados-vivos, afectando cerca de 30.000 crianças por ano. Destas, 10% a 15% são sintomáticas ao nascer. Das restantes, aparentemente saudáveis, 15 a 20% terão manifestações da doença mais tarde.

São descritos dois tipos de infecção na grávida/adulto: primária (primo-infecção) ou recorrente (secundária). Neste último caso poderá tratar-se de reactivação da infecção primária com estirpe latente, ou reinfecção com nova estirpe.

A infecção por CMV confere imunidade cruzada com novas linhagens de CMV, mas esta protecção não é completa, sendo que tem sido demonstrada reinfecção com outras linhagens através de análise do ADN vírico.

Tanto a infecção materna primária (ocorrendo em 0,6 a 4% de todas as gravidezes) como a recorrente, podem resultar em infecção congénita; contudo, no feto a taxa de infecção e a gravidade das lesões após a infecção materna primária são muito maiores (cerca de 40 a 50%) do que após infecção recorrente (cerca de 1%).

Ao contrário doutras infecções como rubéola e toxoplasmose, o achado de IgG positiva para CMV não protege o feto, havendo probabilidade de infecção em 50% dos casos; todavia, verifica-se diminuição da gravidade da infecção que, na maior parte dos casos, é subclínica.

A transmissão materno-fetal do CMV pode ocorrer com igual frequência em todas as fases da gestação, salientando-se que na maioria destes casos não se verifica qualquer sintomatologia ou a sintomatolgia é ligeira, semelhante a síndroma gripal.

O RN pode ainda infectar-se através do leite materno de uma mãe IgG positiva. Na realidade durante a lactogénese existe replicação vírica na glândula mamária com excreção de vírus.

Nota importante:
Para um RN de termo que recebeu IgG maternas no final da gestação, esta ingestão de vírus através do leite materno não terá importância. O problema já é mais delicado se se tratar de um grande pré-termo que recebeu por via placentar escassez ou teor ínfimo de IgG maternas, uma vez que a maior transferência de IgG ocorre a partir das 32 semanas.
Os RN podem adquirir a infecção nos primeiros dias ou semanas de vida e correm o risco de desenvolver doença grave, nomeadamente pneumonia ou hepatite.

A excreção do vírus persiste durante anos, quer nas infecções congénitas e perinatais, quer nas pós-natais precoces e até nas infecções primárias de crianças mais velhas e adultos.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas mais típicas da infecção congénita por CMV são:

  • nas situações de infecção materna precoce: RCIU, microcefalia, calcificações intracranianas periventriculares (Figura 6);
  • nas situações de infecção materna tardia: ausência de sintomatologia ou hepatosplenomegália, pneumonia, icterícia colestática, anemia, trombocitopénia grave, sinais sugestivos de sépsis, etc..

FIGURA 5. Hepatosplenomegália com distensão abdominal, icterícia mista (com aumento da bilirrubina directa e indirecta), anemia e hiperesplenismo em RN com infecção congénita por CMV adquirida no final da gestação.

Rastreio universal da grávida

Esta questão é polémica e ainda não resolvida: alguns autores defendem com muita convicção o rastreio, enquanto outros tomam uma posição diametralmente oposta.

Os defensores da sua realização entendem que não rastrear é não reconhecer o problema, salientando que o rastreio permite um conhecimento precoce do risco de infecção, com implicações práticas nas estratégias para a prevenção primária e para o diagnóstico de infecção fetal em fase mais precoce.

Pelo contrário, os defensores do “não” argumentam, nomeadamente:

  1. Que a prevenção primária e a educação para a saúde são uma inerência dos cuidados primários de higiene, salientando, por exemplo, que a lavagem das mãos previne muitas outras doenças;
  2. Que o feto sintomático será sempre diagnosticado se a gravidez for correctamente vigiada e as ecografias correctamente executadas e interpretadas;
  3. Que o diagnóstico de certeza de infecção fetal é difícil e baseado na pesquisa de CMV no líquido amniótico obtido por amniocentese;
  4. Que o facto de a pesquisa ser negativa em determinado período, não implica que a mesma se mantenha negativa durante toda a gravidez;
  5. Que não existe tratamento específico para a infecção uma vez diagnosticada.

Em Portugal a Direcção Geral da Saúde preconiza que o rastreio seja realizado em consulta pré-concepcional.

Se a grávida for seronegativa antes da gravidez devem ser dadas indicações sobre prevenção primária que, segundo alguns autores, pode evitar até 3/4 de todas as seroconversões.

Essas medidas dizem respeito à lavagem cuidadosa das mãos após muda de fralda ou limpeza do períneo de um lactente, limpeza de lágrimas e secreções nasais, evitar dar beijos na boca de lactentes e não partilhar comida, bebidas, talheres ou pratos.

Às mulheres de maior risco – funcionárias de creches ou mães seronegativas com filho pequeno em infantário e mulheres com síndroma gripal na gravidez pode ser oferecido rastreio serológico trimestral durante a gravidez. Claro que, se forem observadas alterações fetais ecográficas sugestivas de infecção por CMV, devem ser pedidas análises e programados outros procedimentos.

Em conclusão, na ausência de vacina contra CMV, o rastreio universal das grávidas não tem indicação. Deve, sim, ser realizado rastreio pré-concepcional e feito investimento na prevenção primária.

Nota importante:
De acordo com investigação recente sobre rastreio de CMV humano (2021) em Portugal, liderada por Paulo Paixão e Cláudia Fernandes , Universidade NOVA de Lisboa, demonstrou-se a efectividade da utilização de amostras de saliva para identificação de infecção congénita estudando o DNA vírico por PCR em tempo real.

Diagnóstico pré-natal

O diagnóstico pré-natal baseia-se nos seguintes critérios:

  • detecção de anomalias na ecografia fetal;
  • detecção de seroconversão para CMV na grávida (IgG positiva “de novo” com IgM positiva) e achado de avidez baixa das IgG.

Os meios de diagnóstico de infecção fetal são os seguintes:

  1. Ecografia fetal detalhada;
  2. Pesquisa de vírus por PCR (reacção em cadeia da polimerase) no líquido amniótico obtido por amniocentese;
  3. Estudo da infecção fetal e da repercussão da mesma sobre o feto, através do sangue obtido por cordocentese (PCR, serologia, alterações hematológicas e da função hepática).

Diagnóstico neonatal

Se a infecção neonatal for sintomática – por ex. hepatite, sépsis vírica, pneumonite – ou se se verificarem já sequelas da infecção intra uterina – RCIU, microcefalia, calcificações periventriculares (Figura 6) – é fácil admitir como hipótese diagnóstica uma das infecções do grupo TORCHS. Se a mãe tiver feito as análises adequadas, restam escassas hipóteses acerca do agente etiológico.

Uma vez que a infecção congénita por CMV poderá levar a defeitos de migração neuronal, em todos os RN com lisencefalia, polimicrogiria, etc. deve proceder-se ao estudo para detecção de infecção por CMV.

Se a infecção for assintomática, habitualmente não é diagnosticada.

FIGURA 6. Aspecto ecográfico de calcificações periventriculares no contexto de infecção por CMV. (UCIN-HDE)

Actualmente existem técnicas que permitem diagnóstico mais rápido e mais preciso de infecção por CMV.

  1. Identificação do ADN vírico por técnica de PCR na urina ou saliva.
  2. Microcultura em Shell Vial a partir de urina do RN com identificação do antigénio do CMV.
  3. O estudo da serologia da mãe e do RN (não de sangue do cordão), comparado e evolutivo, assim como a avaliação da avidez das IgG maternas, podem contribuir para o diagnóstico. De salientar que no RN a IgM pode evidenciar valor falso negativo, ou falso positivo por reacção cruzada com outros vírus herpes.
  4. O estudo no sangue do RN utilizado para o rastreio de doenças metabólicas torna possível fazer o diagnóstico de infecção congénita muito para além do período neonatal.

No sentido de avaliar a repercussão da infecção por CMV nos órgãos e, designadamente, no SNC e órgãos dos sentidos, devem ser realizados os exames complementares mencionados a propósito da toxoplasmose (ver atrás).

Tratamento

Fetal

Tem havido tentativas ditas de sucesso em iniciar a terapêutica ainda in utero, quer com imunoglobulina específica, quer com antivíricos. Apesar de os primeiros resultados parecerem promissores, a terapêutica antivírica só deverá ter lugar em estudos controlados. Por outro lado, está actualmente estabelecido que a administração de imunoglobulina específica à grávida não tem indicação.

Neonatal

Após o diagnóstico de uma infecção congénita por CMV deve tentar-se estabelecer a gravidade da doença de modo a decidir se deve ou não ser iniciada terapêutica.

A administração de gamaglobulina específica hiperimune só tem interesse nos RN que adquiriram a infecção no final da gestação e que ainda evidenciam IgG negativa. Os infectados no primeiro e segundo trimestres não terão benefício com a sua administração, uma vez que já receberam IgG maternas exercendo efeito no combate à infecção.

Estudos recentes têm vindo a modificar as indicações para o uso de antivíricos nas infecções congénitas por CMV.

Em contraponto à época em que o uso de ganciclovir era muito limitado atendendo aos respectivos efeitos acessórios, provou-se posteriormente que, com os succedâneos actuais, mais inócuos e eficazes foi possível mudar a estratégia.

Nota sobre certos efeitos deletérios do ganciclovir:

    • toxicidade para as gónadas e para a medula óssea;
    • efeitos cancerígeno e eventualmente teratogénico;
    • limitações acrescidas nos doentes imunodeprimidos.

Sabia-se que, durante a terapêutica com ganciclovir, a virúria diminuia para reaparecer após interrupção do fármaco. Por isso, muitos autores intrerrogavam-se se não seria correcto manter terapêutica durante mais tempo do que as 6 semanas estipuladas de modo a controlar a virúria durante os primeiros mese de vida. Havia, no entanto, uma limitação, que era a necessidade de manter permeável um acesso venoso por período prolongado.

Depois de se comprovar que a terapêutica com valganciclovir em administração oral, na dose de 16 mg/kg/dose duas vezes por dia atingia níveis sistémicos comparáveis aos do ganciclovir endovenoso, com menores efeitos acessórios, concluiu-se que se tinha chegado à solução para o tratamento das infecções congénitas por CMV.

Concluindo, na actualidade está estipulado que:

  • Em crianças assintomáticas não se deve iniciar terapêutica. Em tais casos, uma vez identificadas, o importante é serem vigiadas sob o ponto de vista da acuidade auditiva de modo a programar intervenção precoce caso sobrevenha surdez;
  • Em crianças sintomáticas deve iniciar-se terapêutica. Em tais circunstâncias, os quadros clínicos devem ser discutidos caso a caso, ponderando os eventuais efeitos secundários (designadamente, a neutropénia, os efeitos carcinogénicos e a toxicidade das gónadas) e os benefícios potenciais (nomeadamente, sobre a audição e o neurodesenvolvimento);
  • A terapêutica deve ser feita com valganciclovir oral, 16 mg/kg/dose de 12-12h durante 6 meses.

Estudo evolutivo

As crianças sintomáticas devem ser acompanhadas nas seguintes áreas:

  • Medicina física e reabilitação para rastreio e tratamento de eventuais alterações motoras;
  • Otorrinolaringologia para estudo da audição – a surdez é evolutiva e poderá não existir ainda na data do rastreio universal neonatal;
  • Oftalmologia para rastreio e correcção de estrabismo convergente ou défice visual;
  • Ensino especial nas crianças com défices cognitivos ou de aprendizagem.

Relativamente às crianças infectadas assintomáticas, Remington chama a atenção para a eventual necessidade do mesmo número de apoios numa fase tardia, uma vez que é altamente provável que estas crianças venham a ter surdez neurossensorial e atraso do neurodesenvolvimento, ou da linguagem.

Kimberlin recomenda exames audiológicos cada 6 meses durante 3 anos e, depois, anualmente durante mais 1 a 2 anos. Qualquer desvio da normalidade deve ser rapidamente sujeito a intervenção apropriada.

4. RUBÉOLA e HEPATITES

Importância do problema

Em comparação com as infecções descritas nas alíneas anteriores (1., 2., e 3.) os problemas respeitantes às hepatites e à rubéola são bem diferentes.

A rubéola congénita é uma raridade em Portugal (2 casos nos últimos 15 anos) e as hepatites deixaram de ter importância epidemiológica por razões diferentes: ou o RN não corre risco importante (hepatite A, prevenção conhecida), ou as mulheres em idade fértil estão protegidas/vacinadas (Hepatite B) ou pouco há ainda a fazer, a não ser vigiar (hepatite C).

Quanto à hepatite C, o quadro está em vias de melhoria nítida atendendo ao surgimento de novas terapêuticas.

Em todas as situações enumeradas nesta alínea 4., a via do parto deve seguir a da indicação obstétrica e em todas é permitido o aleitamento materno.

Rubéola

No que respeita à rubéola pode afirmar-se que o problema não é preocupante uma vez que todas as mulheres em idade fértil estão vacinadas. A vacina ficou disponível para adolescentes do sexo feminino desde 1984 e passou a universal em 1987.

Num estudo realizado na maternidade do Hospital de Dona Estefânia, em 3.100 mulheres a taxa de imunidade rondava os 95%. Com esta taxa de imunidade tão elevada o vírus não circula e não provoca doença.

A situação grave pode ocorrer quando o vírus atinge um grupo populacional não imunizado. A probabilidade de provocar doença com graves sequelas é então muito grande porque se trata verdadeiramente de um vírus “selvagem”.

Tais vírus podem ser introduzidos no País por povos vindos de outras regiões onde não são seguidos os mesmos programas vacinais. Daí a necessidade de vigilância contínua.

Hepatite A

A infecção pelo vírus da hepatite A somente tem importância clínica em Perinatologia se a infecção ocorrer no periparto ou imediatamente após o parto. Na realidade, a transmissão faz-se por via fecal-oral e a maior contagiosidade ocorre nas duas semanas que precedem o início da icterícia. Por isso, muitas vezes, o maior perigo já passou quando é feito o diagnóstico de hepatite A na puérpera. Não é conhecido o estado de portador.

Alguns autores preconizam a administração de imunoglobulina inespecífica ao RN – 0,02 mL/kg por via IM – se os sintomas maternos tiverem tido início duas semanas antes ou uma semana depois do parto; mas a eficácia desta medida não está comprovada.

É fundamental que sejam cumpridas as regras básicas de higiene, nomeadamente a preocupação por parte da mãe de uma lavagem cuidadosa das mãos.

Hepatite B

Espera-se e é desejável que cada vez mais a infecção por este vírus tenha menor importância. Com efeito, muitas mulheres em idade fértil estão já vacinadas. Desde 1995 que a vacina foi incluída no PNV para todos os adolescentes e, desde 2000, todas as crianças são vacinados ao nascer.

O problema remanescente diz respeito às mães com positividade do antigénio AgHBs, sobretudo se associada a positividade do AgHBe. Em ambas as situações, é preconizada a administração de imunoglobulina específica ao RN logo após o nascimento na dose de 1 mL por via IM.

Hepatite C

A infecção por este tipo de vírus é muito mais prevalente na população em geral do que se admitia. No que respeita aos cuidados perinatais não há indicações para qualquer medida especial ou adicional. A criança deve ser dirigida para consulta de hepatologia para ser vigiada até por volta dos 18 meses de idade.

Deve, contudo, alertar-se para dois factos:

  1. As novas terapêuticas poderão gerar uma nova dinâmica no que respeita à necessidade de um diagnóstico mais precoce uma vez que se admite que as crianças infectadas também possam vir a beneficiar delas;
  2. As novas terapêuticas poderão ser utilizadas na prevenção da transmissão vertical através da respectiva administração às grávidas positivas.

5. INFECÇÃO POR VÍRUS ZICA

Epidemiologia, etiopatogénese e importância do problema

O vírus Zica (ZIKV) foi isolado de macacos pela primeira vez em 1947 na floresta Zica no Uganda. Tal agente microbiano foi considerado um patogénio humano após terem surgido os primeiros surtos epidémicos duma doença infecciosa emergente, em 2007, nas ilhas Yap, Micronésia, no Pacífico Sul.

Ulteriormente (Maio de 2015), foi relatada a sua transmissão nas Américas do Sul e Central, Caraíbas, México e, a partir de Novembro do mesmo ano, no Sueste Asiático, Brasil (sobretudo no Nordeste) e, de novo em África, Cabo Verde. Tratando-se duma doença infecciosa emergente de enorme magnitude, disseminando-se por mais de 30 países, (e estimando-se que afectou cerca de dois milhões de pessoas no Brasil), em 2016 a OMS declarou a infecção por vírus Zica uma emergência em saúde pública a nível mundial.

O ZIKV é um arbovírus ARN da família Flaviviridae, (tal como os vírus da dengue, da febre amarela, da encefalite japonesa, da febre do Nilo Ocidental e da doença chikungunya). O vírus é transmitido por artrópodos hematófagos (mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus) os quais se reproduzem em áreas com água parada e picam o ser humano, sobretudo durante o dia.

Os mosquitos podem adquirir o vírus quando picam pessoas infectadas. Após a picada do mosquito com inoculação vírica, o ZICV está presente no sangue (virémia). Viajantes infectados, regressando das zonas onde existe a doença para a zona de residência onde não existe a doença, poderão, pois, ser portadores do vírus no sangue.

Se no local de residência existirem mosquitos vectores, a transmissão de ZICV em tal contexto também é possível.

Embora o ZICV seja principalmente transmitido por mosquitos, outros modos de transmissão são possíveis: sexual, por transfusão sanguínea, por transplante de órgãos ou tecidos, e intrauterina, da mãe (infectada) para o feto, resultando em infecção congénita.

O ZICV está presente no sémen (ver adiante) e secreções vaginais após período de virémia; pode, por isso, ser transmitido por homens e mulheres para os parceiros por meio de relações sexuais, incluindo sexo vaginal e anal e, provavelmente, sexo oral.

Manifestações clínicas

Na maioria dos casos a infecção é assintomática ou cursa com sinais e sintomas ligeiros. Importa, contudo, salientar a sintomatologia mais frequentemente associada, em geral com a duração de 4-7 dias: febre, exantema maculopapular, prurido, artralgia, mialgia, conjuntivite não purulenta, e edema das extremidades. Raramente há necessidade de hospitalização e a taxa de mortalidade é muito baixa.

Muito raramente, poderá ocorrer como complicação por mecanismo autoimune, polineuropatia inflamatória – síndroma de Guillain-Barré – rapidamente progressiva, mas autolimitada.

De referir que a sintomatologia descrita é também comum nos casos de Dengue ou de Doença por vírus Chikungunya.

Se a infecção por ZICV surgir durante a gravidez, pelo efeito teratogénico do mesmo, poderá verificar-se uma embriofetopatia, com um espectro variável de manifestações que integram uma síndroma congénita por ZICV, cuja gravidade é tanto maior quanto mais precoce for a infecção da grávida.

Esta forma de infecção materno-fetal pode ter expressão variável no feto/recém-nascido. Para além das manifestações já descritas anteriormente (designadamente febrícula, exantema maculopapular, conjuntivite não purulenta), apontam-se hepatosplenomegália, defeitos congénitos vários incluindo como mais marcantes os que resultam de alterações do desenvolvimento do sistema nervosos central: microcefalia (aspecto clínico mais típico, tendo constituído um alerta aquando da epidemia no Brasil), atrofia do córtex cerebral, retinopatia, calcificações subcorticais, e sinais neurológicos diversos como contracturas.

Exames complementares

Perante a suspeita clínica, impõe-se a realização de exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico, os quais incluem fundamentalmente:

  • provas serológicas (ensaio imunoenzimático ligado à enzima [ELISA] para IgM, e a prova de neutralização por redução de placas [PRNT] para anticorpos contra ZICV);
  • detecção de ARN vírico no soro por PCR-TR (PCR por transcriptase reversa); tal detecção poderá ser feita também na urina, saliva, líquido amniótico, e nos tecidos fetais.

Relativamente à prova ELISA para determinação dos níveis de anticorpos anti-ZICV, importa referir que os resultados não são específicos para ZICV, pois existe reactividade cruzada com outros flavivírus.

Segundo o CDC, define-se “caso confirmado de infecção por ZICV” através da identificação de ARN de ZIKV no plasma/soro por PCR-TR, o que somente é possível no período de tempo muito curto na sequência do período, ou em pleno período de sintomas.

O estudo analítico por PCR-TR na urina e saliva tem a vantagem de ser um método diagnóstico não invasivo, permitindo obter positividade de ARN de cerca de 93% entre 5 a 14 dias após os sintomas (portanto, probabilidade de período mais longo de positividade em comparação com o método descrito de análise no plasma ou soro).

A virémia e a virúria durante a gravidez e o período neonatal podem ter duração superior a 14 dias.

De referir que, no estado actual dos conhecimentos, se desconhece o período de tempo de permanência do vírus no organismo em caso de infecção e se da infecção resulta imunidade.

No sémen, o vírus pode manter-se por um período de 6 meses após infecção.

Prevenção e tratamento

Como medidas preventivas gerais citam-se as seguintes:

  • evitar picadas de mosquitos, limitando a exposição aos mesmos;
  • restringir as viagens a áreas endémicas, incluindo, claro, das grávidas;
  • usar vestuário protector e repelentes de insectos;
  • providenciar ambiente interior com ar condicionado;
  • evitar sexo desprotegido com parceiro, eventualmente assintomático, mas contagioso, e/ou com risco de ter infecção por ZICV;
  • criar a rotina de pesquisa sistemática de ZIKV no âmbito das normas de segurança nos bancos de sangue.

Como medidas preventivas específicas, cumpre referir que a vacina anti-ZIKV está em investigação, na sequência de estudos realizados no âmbito das vacinas para outros flavivírus.

No estado actual dos conhecimentos, está em estudo uma estratégia de imunoterapia passiva através da administração de anticorpos anti-ZIKV.

Quanto ao tratamento, perante a inexistência de fármacos anti-ZICV, são adoptadas medidas gerais de suporte.

6. INFECÇÃO POR CORONAVÍRUS 2/ COVID-19 – [SARS-CoV-2]

Procedendo-se à actualização desta obra em plena pandemia por COVID-19 e verificando-se casos de doença pelo referido vírus em grávidas e recém-nascidos, importa salientar alguns tópicos com base na literatura científica consultada sobre o que se apurou sobre a morbilidade em RN e a eventualidade de transmissão do agente mãe-filho (feto/RN):

  • Mecanismo de infecção neonatal pouco claro. Maior probabilidade de transmissão horizontal mãe-filho, admitindo-se como pouco provável (baixo risco a transmissão vertical, embora possível.
  • Na maioria dos casos o RN está assintomático. Verificando-se manifestações clínicas, as mais frequentes são dificuldade respiratória [que poderá por vezes obrigar a ventilação invasiva], vómitos, diarreia, febre, tosse e, raramente, choque.
  • Resultados negativos de testes víricos por PCR realizados para SARS-CoV-2 ao nível da placenta, cordão umbilical, líquido amniótico, secreções vaginais e amostras de leite materno. Eventualmente, positividade detectada em secreções nasofaríngeas.
  • Quanto a resultados de exames laboratoriais, estão descritos casos evidenciando leucocitose com linfopenia e trombocitopenia, além de elevação de creatina-fosfo-quinase MB/CPK MB.
  • De acordo com a maioria dos estudos não é recomendada a separação mãe-filho.
  • Admite-se que os RN poderão estar relativamente protegidos da infecção materna por transmissão passiva transplacentar de IgG com efeito semelhante ao que se obtém com transfusão de plasma de convalescente.
  • Praticáveis os cuidados gerais habituais, designadamente contacto pele com pele, aleitamento materno [recomendado pela AAP] e permissível tempo retardado de laqueação do cordão.
  • A eventual sintomatologia de doença neonatal é ligeira.
  • À mãe devem ser aplicadas as medidas preventivas habituais, como uso de máscara e lavagem correcta das mãos.

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ASPECTOS GERAIS DA INFECÇÃO NO RECÉM-NASCIDO

Importância do problema

No recém-nascido (RN) a infecção reveste-se de características muito específicas tornando-a uma das patologias mais temidas neste grupo etário.

Na realidade, as infecções congénitas e as de origem materna são apanágio do RN, enquanto as adquiridas no hospital (bacterianas, fúngicas ou víricas) são muito mais frequentes no período neonatal do que em qualquer outro período da vida; além disso, podem ser rapidamente evolutivas, são potencialmente muito graves e, na generalidade, estão associadas a mortalidade elevada. (ver adiante Definições)

Por isso, a infecção é uma preocupação, não só de pediatras e neonatologistas como também de obstetras, uma vez que muitas das situações podem ser detectadas e tratadas in utero ou condicionar decisões obstétricas que de outro modo não se tomariam – designadamente prescrição de antibióticos ou decisão de retirar o feto.

O médico que trata o recém-nascido (RN) – médico de família, pediatra ou neonatologista – deve ter conhecimentos e competências que lhe permitam diagnosticar, tratar ou encaminhar um RN doente:

  • no que respeita às infecções congénitas, deve conhecer a periodicidade com que devem ser efectuados os estudos serológicos antes ou durante a gravidez, saber interpretar os resultados, estar familiarizado, quer com os sinais clínicos deste tipo de infecções, quer com o tratamento de eleição;
  • quanto às infecções perinatais deve saber reconhecer o risco infeccioso bacteriano perinatal, os sinais de infecção bacteriana neonatal, que atitudes tomar em casos de suspeita e, igualmente, deve ter noções firmes sobre controlo de infecção de origem hospitalar, outra das grandes preocupações na eventualidade de o RN se encontrar hospitalizado.

Neste capítulo são dadas noções fundamentais que permitam ao médico adquirir conhecimentos de modo a identificar, encaminhar e/ou tratar a patologia infecciosa congénita, perinatal e neonatal. Nos capítulos seguintes são abordadas as infecções congénitas mais comuns, mais pormenorizadamente a infecção bacteriana perinatal e, sucintamente, as infecções hospitalares. (A infecção por vírus da imunodeficiência humana consta de capítulo próprio na Parte XII)

Definições

Os conceitos são importantes, não só para que possamos falar a mesma linguagem, mas também porque os mesmos se relacionam em geral, quer com determinadas manifestações clínicas, quer com determinados agentes etiológicos e terapêuticas.

Infecção congénita

É a infecção adquirida in utero, por via transplacentar. A criança pode nascer assintomática, ou já com sequelas da infecção como, por exemplo, microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas, restrição de crescimento fetal/intrauterino (RCIU), lesões oculares, porque houve tempo para que tal acontecesse. Algumas infecções deste tipo, se ocorrerem nas últimas semanas de gestação, ou numa fase precoce da vida pós-natal, poderão originar manifestações ultrapassado o período neonatal (por ex. sífilis).

Para caracterizar este tipo de patologia, integrando diversas nosologias, tem sido usado o acrónimo TORCHS (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, hepatite, sífilis).

Na última década foi identificada uma doença infecciosa emergente de carácter epidémico, disseminando-se por diversos continentes (sobretudo Américas e África), com várias modalidades de transmissão, incluindo a via materno-fetal e conduzindo a um quadro de infecção congénita.

Dado o enorme impacte em Saúde Pública a nível mundial de tal infecção, provocada por um arbovírus ARN (vírus ZICA), investigadores e epidemiologistas sugeriram a inclusão da letra Z no referido acrónimo, passando a TORCHSZ (toxoplasmose, outras, rubéola, vírus citomegálico humano, hepatite, sífilis, zica).

Infecção perinatal

É uma infecção adquirida por via ascendente, durante ou próximo ao período do trabalho de parto. O agente patogénico, habitualmente um comensal ou infectante do tracto genital materno, atinge o meio intrauterino, porque houve ruptura de membranas; contudo, as membranas nem sempre constituem uma barreira eficaz.

Nesta situação a criança:

  • poderá nascer já com doença evidente e por vezes grave, com reacção diminuída aos estímulos e depressão respiratória, condicionando adaptação difícil à vida extrauterina (traduzida, designadamente, por baixo índice de Apgar), ausência de resposta às medidas de reanimação, necessidade de cuidados intensivos e risco elevado de morte nas primeiras horas de vida, ou
  • poderá vir a manifestar a doença durante os primeiros dias de vida.

Infecção precoce

Corresponde a quadro mórbido com início dos sinais clínicos nas primeiras 72 horas de vida. Nalgumas infecções que ocorrem predominantemente na primeira semana de vida considera-se o limite de 7 dias; é o que acontece, por exemplo na infecção por Streptococcus do grupo B.

Os microrganismos que causam infecção precoce são, supostamente, sempre de origem materna. A pneumonia de origem materna é mais frequente, quase exclusiva da infecção precoce: as vias aéreas superiores ficam de imediato colonizadas na passagem do feto pelo canal do parto, sendo o pulmão facilmente atingido.

Infecção tardia

Trata-se de infecção cujos sinais clínicos surgem depois das 72 horas de vida. Pode ser provocada por microrganismos transmitidos pela mãe, adquiridos no hospital se a criança estiver hospitalizada, ou adquiridos na comunidade se a criança estiver no domicílio. Na infecção tardia causada por microrganismos de origem materna a sépsis pode complicar-se de meningite.

Infecção de origem materna

Este tipo de infecção é provocado por um microrganismo transmitido pela mãe. Frequentemente trata-se duma infecção precoce; no entanto, tal tipo de infecção pode ser tardia – a criança é colonizada pelos microrganismos maternos que invadem a circulação sanguínea mais tarde, por vezes mesmo depois do período neonatal.

Em Portugal, o agente Streptococcus do grupo B é o mais frequentemente isolado nas infecções de origem materna seguido, de longe, por E. coli ou outras enterobacteriáceas tais como Klebsiella e Proteus.

Infecção de origem hospitalar

É uma infecção adquirida após o nascimento, com microrganismos de origem hospitalar; raramente ocorre antes das 72 horas de vida. Em unidades de cuidados intensivos neonatais os agentes mais frequentemente implicados são Staphylococcus coagulase negativa, dos quais Staphylococcus epidermidis é o mais frequente.

Contudo, deve ser sempre tido em consideração que outros microrganismos – bactérias, fungos ou vírus – podem ser causa de infecção de origem hospitalar com consequências muito mais graves para o doente (maior patogenicidade, eventual multirresistência, maior mortalidade).

Infecção da comunidade

É uma infecção causada por microrganismos adquiridos na comunidade e manifestando-se em RN já no domicílio. Frequentemente o RN adquire a infecção por contágio através dum irmão a frequentar infantário ou escola, ou doutros familiares doentes.

A situação paradigmática corresponde ao caso de RN em ambulatório que é admitido com quadro de pneumonia ou de sépsis. Os agentes implicados podem ser Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidis. A antibioticoterapia empírica terá que abranger todas estas hipóteses etiológicas, havendo ainda a possibilidade de alguns destes microrganismos serem multirresistentes.

No caso específico de sépsis ou meningite tardias, deve ainda ser considerada a possibilidade de a infecção estar a ser causada por bactéria de origem materna, razão pela qual determinados agentes como Streptococcus do grupo B e E. coli deverão também ser considerados como possíveis factores etiopatogénicos.

Septicémia

Septicémia é uma infecção sistémica generalizada caracterizada por determinados sinais clínicos como prostração, hipotonia, recusa ou intolerância alimentar, febre, hipotermia ou labilidade térmica, má perfusão periférica, tempo de recoloração capilar superior a 2 segundos, dificuldade respiratória e hemocultura positiva.

Os sinais clínicos são acompanhados, mais cedo ou mais tarde, por sinais laboratoriais como alterações dos reagentes da fase aguda (por exemplo positividade da PCR), leucocitose ou leucopénia, neutrofilia ou neutropénia e resultado da hemocultura positivo.

Sépsis

Definida como infecção sistémica com os mesmos sinais clínicos referidos na septicémia, sendo o resultado da hemocultura negativo. No caso de infecção de origem materna este resultado é frequentemente condicionado pela administração de antibióticos à mãe no período periparto. A terapêutica antimicrobiana deverá ser feita com base nos critérios atrás expostos para a septicémia (mesmos antibióticos e a mesma duração).

Pneumonia

Trata-se dum quadro de dificuldade respiratória acompanhado de sinais auscultatórios (fervores crepitantes, por vezes difíceis de detectar) e radiológicos (condensações heterogéneas evidentes na radiografia do tórax, mantidas por mais de 48 horas). Em RN ventilados, a pneumonia manifesta-se muitas vezes também por necessidade de intensificar os parâmetros de ventilação.

Na maior parte das pneumonias no período neonatal é difícil conhecer o agente etiológico. O diagnóstico etiológico correcto é possível se for conseguida hemocultura positiva num RN com pneumonia; contudo este achado é raro em neonatologia.

Se ocorrer o óbito, o agente isolado em peça de exame anatomopatológico post-mortem contribui para o diagnóstico etiológico de certeza.

Nas primeiras 12 horas de vida as bactérias detectadas em cultura de aspirado do tubo endotraqueal (TET) ou da orofaringe permitem o diagnóstico etiológico; no entanto, num RN admitido em cuidados intensivos, passados alguns dias, o resultado positivo do exame bacteriológico das secreções do TET poderá indicar apenas colonização, pelo que não está indicada a sua realização em tais circunstâncias.

Infecção urinária

É uma situação definida pela comprovação de bacteriúria significativa (consultar capítulo sobre Infecção Urinária) pressupondo técnica correcta de colheita de urina: no período neonatal a colheita correcta de urina para exame bacteriológico deve ser feita por punção suprapúbica; no caso de o médico não ter prática da técnica devem ser feitas duas colheitas para saco ou colheita por algaliação após desinfecção cuidadosa.

Se a infecção urinária estiver localizada ao tracto urinário inferior, pode manifestar-se apenas por recusa e intolerância alimentares, assim como por vómitos. A infecção urinária do tracto superior (pielonefrite) manifesta-se como sépsis: febre, má perfusão periférica e também recusa ou intolerância alimentares.

Se concomitantemente a hemocultura for positiva, estaremos perante um quadro de septicémia com pielonefrite, salientando-se que muitas vezes não se percebe qual foi a infecção primária – se a renal, que determinou a disseminação hematogénica, se a infecção sistémica que determinou foco de localização secundária no rim.

O tratamento é igual ao referido para a sépsis. O diagnóstico de certeza é dado pelo resultado de urocultura e pela ecografia renal.

Meningite

O quadro clínico de meningite é sobreponível ao de infecção sistémica grave. Podem existir convulsões – aliás convulsões e febre obrigam a punção lombar, assim como hemocultura positiva (excepto se se obtiver isolamento de Staphylococcus coagulase negativa).

Contudo, se o estado clínico do RN for muito instável, poderá haver a necessidade de se protelar a punção lombar (PL) e de se iniciar antibioticoterapia em doses iguais às que se utilizam em situação de meningite comprovada, valorizando criteriosamente os dados clínicos a favor de meningite.

A ecografia transfontanelar pode ajudar no diagnóstico. O exame citoquímico do LCR evidencia número de células superior a 20/mm3, teor da glicose inferior 70% a 80% em relação ao da glicémia, e proteínas com valor superior a 150 mg/dL. Estes resultados, mantendo-se alterados nos primeiros dias de antibioticoterapia, reforçam a hipótese diagnóstica inicial de meningite nos casos em que não se procedeu a exame cultural antes do início do tratamento.

Do que anteriormente foi referido, conclui-se que na infecção de origem materna a pneumonia ocorre exclusivamente na infecção precoce, enquanto a meningite ocorre predominantemente na infecção tardia. Numa criança que nasce com meningite precoce, o respectivo estado clínico é muito precário e de extrema gravidade, considerando já ter decorrido tempo suficiente para haver invasão e replicação bacterina no SNC.

Generalidades sobre diagnóstico e tratamento

As infecções congénitas levantam problemas de diagnóstico baseado nas serologias.

Durante toda a gestação verifica-se a passagem transplacentar de IgG materna, sendo que a IgM materna somente atravessa a placenta se se verificar lesão deste órgão. Entre as 10 e 20 semanas o feto tem a capacidade de produzir quer IgG, quer IgM.

Por conseguinte, a IgM presente no soro do RN significa, em princípio, produção própria ou infecção activa, enquanto a IgG pode ter proveniência, quer a partir da mãe, quer a partir do feto/RN.

Nesta perspectiva, a interpretação dos resultados serológicos quanto a IgG no RN, obriga necessariamente à comparação entre títulos obtidos na mãe e no filho RN.

Duas situações merecem referência no que respeita a IgM e IgG:

  • no que respeita à IgM deve ser tomado em consideração que IgM negativa no RN não deve levar à exclusão de infecção uma vez que a elevação daquela (IgM) é transitória, podendo já ser negativa no momento do nascimento de uma criança infectada;
  • no que respeita à IgG, uma vez que a sua positividade pode ser devida à presença de IgG de origem materna ou fetal, deve proceder-se laboratorialmente a técnicas de imunobot para identificar as populações de IgG; havendo duas populações, uma será da mãe, e outra do RN; havendo apenas uma, a mesma será certamente da mãe, situação a que poderá corresponder exclusão de infecção no RN.

Actualmente o diagnóstico das infecções congénitas está muito facilitado e é muito mais rápido pela possibilidade de utilizar técnicas de amplificação do DNA (PCR).

  1. No que respeita às infecções bacterianas, as especificidades do recém-nascido condicionam dificuldades de diagnóstico importantes. Se a situação clínica indicia gravidade, na presença dos sinais acima referidos, a primeira hipótese diagnóstica deve ser infecção, o que obriga a realização de exames complementares de diagnóstico e início de antibioticoterapia.
  2. Simultaneamente, contudo, deve ser feito diagnóstico diferencial com outras situações graves, também com risco de vida, mas com terapêutica muito diferente.
    As situações mais comuns dizem respeito às cardiopatias congénitas, nomeadamente coarctação da aorta e síndroma de coração esquerdo hipoplásico, as quais devem ser sempre detectadas quando nos deparamos com um RN com o quadro clínico simile infecção sistémica, em que a administração de prostaglandinas pode ter efeito salvador.
  1. Poderá ainda tratar-se de doença metabólica, cujo quadro clínico pode ser muito semelhante aos descritos anteriormente, com a agravante de algumas delas poderem ser acompanhadas de sépsis (por exemplo, galactosémia associada a septicémia por E. coli).
  2. No que respeita à terapêutica de situações clínicas consideradas sempre graves podem levantar-se dúvidas quanto ao esquema de antibioticoterapia a utilizar, entre outras medidas. Estes aspectos serão focados em capítulos ulteriores.
  3. Contudo, quanto a vias de administração, tipos de antibióticos e local onde a criança deve ser tratada há regras bem estabelecidas:
    • devem ser usados sempre dois antibióticos com mecanismos de acção diferentes de modo a gerar potenciação de efeitos;
    • devem ser administrados por via endovenosa e sempre em meio hospitalar. Com estes pressupostos, a par da gravidade da situação e da possibildiade de rápido agravamento, é fácil perceber que o tratamento deve ser realizado sempre em meio hospitalar.

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