QUADRO 1 – Tipologia das lesões alvéolo-dentárias

Lesões da gengiva e lesões da mucosa oral

Tal como as lesões ósseas, associam-se aos traumatismos dentários e periodontais descritos. É essencial compreender que a gengiva é um tecido com características de adesão, comportamento e funções absolutamente distintas da restante mucosa, (dos chamados “tecidos moles”). São consideradas:

Laceração – ferida, superficial ou profunda, com desinserção/descolamento, geralmente produzida por objecto afiado;
Contusão – equimose, habitualmente associada a hemorragia apenas submucosa, sem solução de continuidade e geralmente produzida por objecto rombo;
Abrasão – ferida superficial produzida por atrito, de que resulta uma superfície cruenta e hemorrágica.

Etiopatogénese

As lesões traumáticas alvéolo-dentárias entre os 2 e os 14 anos, sobretudo por queda, relacionam-se com a falta de coordenação do início da marcha e da corrida, justificando algum paralelismo nos dois sexos. Mais tarde, sobretudo por queda ou colisão, coincidem com o início da vida escolar e desportiva, penalizando os mais irrequietos ou agressivos e os que preferem os desportos de contacto ou velocidade (karaté, bicicleta), o que pode explicar uma relação de 1/2 entre o sexo feminino e o masculino.

Antes dos 2 anos, os traumatismos são esporádicos e relacionam-se, sobretudo, com quedas do colo ou dos carrinhos. Depois dos 14 anos, exceptuando os acidentes de viação, predominam os acidentes desportivos, as agressões em rixas, estas às vezes já conotadas com o consumo de álcool ou estupefacientes, e os assaltos. Em qualquer dos grupos, porém, interessa identificar a “criança e o jovem com tendência para acidentes”; com efeito, a repetição de traumatismos pode originar compromisso maxilo-facial que, nalgumas estatísticas, atinge os 50%.

Nos traumatismos da dentição decídua predominam as lesões periodontais e ósseas, dada a grande resiliência dessas estruturas, enquanto na dentição definitiva predominam as lesões dos dentes e da polpa.

Numa visão tradicional da face, considera-se que a pirâmide nasal constitui como que o primeiro “pára-choques”, o bloco incisivo superior o segundo, e o mento o terceiro; de facto, trata-se de estruturas protectoras – nos impactes directos – de estruturas ditas nobres, a saber as órbitas, a região frontal e, genericamente, o crânio. Esta hierarquia de maior saliência no perfil, coaduna-se, aliás, com a ordenação de prevalência dos traumatismos maxilo-faciais.

Compreende-se, então, que no âmbito estrito dos traumatismos alvéolo-dentários, a área dos incisivos centrais superiores seja a mais sacrificada, seguida da dos incisivos laterais superiores e da dos incisivos centrais inferiores. Melhor se compreende que um overjet aumentado, constitua risco acrescido de lesão.

O lábio superior, se for incompetente ou insuficiente, constitui factor agravante, uma vez que não funciona enquanto almofada amortecedora como protecção. Em contrapartida, interpondo-se no impacte, distribuirá as forças por mais extensa área, diminuindo a pressão e favorecendo as lesões periodontais, em desfavor das dos dentes e polpa.

Nem todos os traumatismos se estabelecem por impactes directos, sendo importante, nos indirectos, compreender a razão de ser de múltiplas, possíveis associações.

Os traumatismos podem processar-se de modo crónico pela continuidade do estímulo, às vezes apenas revelados à distância no tempo. É o que acontece, por exemplo, no recém-nascido com entubação oro-traqueal por tempo prolongado. Com o tempo, a pressão do tubo no rebordo maxilar pode implicar alterações dos germes dentários em desenvolvimento que, após erupção, revelam defeitos estruturais do esmalte.

São também iatrogénicos os traumatismos devidos ao uso intempestivo do laringoscópio, quando brandido em alavanca, sobre o bloco incisivo superior, forçando a abertura da boca.

Semiologia clínica

Não havendo hemorragia importante, dificuldade respiratória ou alterações da consciência impondo abordagem prioritária, a história clínica contribuirá para o esclarecimento da situação na perspectiva de uma actuação adequada e idealmente não diferida; de salientar que a procura de assistência em momento especialmente tardio de caso aparatoso é mais frequente na criança agredida.

A eventualidade de traumatismo craniano impõe a respectiva abordagem, sem, contudo, justificar atrasos de consequências irreversíveis. A necessidade de avaliação neurológica especializada é geralmente compatível com os primeiros cuidados cirúrgicos, se não houver necessidade de sedação/anestesia.

Anamnese

Relativamente aos dados a colher na anamnese importa especificar os tópicos clássicos: quem; quando; como e onde.

O quem distingue a criança saudável da que tem território patológico e/ou de risco acrescido (discrasia hemorrágica, valvulopatia, disfunção neurológica, surdez, ambliopia); a sua idade, sexo, área de residência, aproximam-nos do território de probabilidades descrito e sugerem-nos a envolvente social, o risco de repetição ou falta de apoio para posterior vigilância ou medicação.

O quando permite determinar o tempo decorrido e impõe a ultrapassagem de esperas, pela relevância no sucesso de reimplante de dente definitivo e da redução das luxações e fracturas.

O como caracterizará as forças em causa e, portanto, o tipo de traumatismo. É importante a pista de eventual objecto na boca, envolvido no acidente: aparelho ortodôntico, lápis, pauzinho de gelado, como fontes de lesões acessórias.

O onde informa da conspurcação das feridas (coice de cavalo) e esclarece a necessidade de profilaxia antitetânica, alerta para eventual presença de corpos estranhos (acidente de viação em estrada de gravilha fina), explica a lógica do desaparecimento de dentes (mergulho com impacte na beira da piscina), ou sugere a possibilidade de intrusão.

Exame objectivo

Os gestos semiológicos assentam fundamentalmente em inspecção, palpação e mobilização.

O diagnóstico dos problemas de traumatologia da face ou seus segmentos decorre essencialmente do exame objectivo, sendo a sua insuficiência (tal como a do seu registo) a fonte de trágicos erros. Serão abordados aspectos essenciais do exame objectivos a levar a cada pelo pediatra geral ou pelo médico de família, na maioria dos casos quem se confronta com as situações traumáticas deste foro.

Nas situações de politraumatizado há que considerar a vertente oro-maxilo-facial, sendo necessário distinguir o traumatismo facial do craniofacial.

A área alvéolo-dentária pode ser mais chamativa, mas há que procurar eventuais lesões menos evidentes. Uma fractura de processo alveolar, com luxações laterais e hemorragia franca, associando lábio superior contuso e hematoma geniano baixo, por espectaculares que sejam, poderão descurar uma fractura subcondiliana. Não é, porém, raro tal acontecer.

O primeiro contacto, com voz ciciada, se indutor de sossego, pode permitir que a inspecção decorra simultaneamente com a palpação afável dos contornos esqueléticos: rebordo orbitário, arcada zigomática, canal auditivo externo, mastóide e mandíbula.

Os dedos (utilizando luvas esterilizadas) devem também percorrer os contornos ósseos endorais, enquanto se pesquisam soluções de continuidade da mucosa ou hematomas submucosos, sugestivos de fractura maxilar ou mandibular, e soluções de continuidade; detectam, com facilidade, um abaulamento da tábua externa da zona incisiva, subsequente a uma intrusão; reconhecem uma luxação extrusa extrema ou exarticulação camuflada, aproveitando instantaneamente para agarrar um dente “solto” dado o risco de originar aspiração e asfixia.

É essencial detectar eventual mobilidade de dentes ou de segmentos ósseos ou ósteo-dentários; de salientar que a própria criança poderá saber dizer “se os dentes batem uns nos outros como é costume”.

Se o registo fotográfico, complemento da inspecção, estiver disponível, resumirá a deformidade, a distribuição extra-oral e endoral de sufusões e feridas, as alterações posicionais de segmentos ósseos (basais, alveolares) e dentes, acrescentando valor médico-legal.

É também essencial pesquisar a mobilidade e proceder a eventual percussão dos dentes (pode usar-se a espátula de inspecção da orofaringe). A mobilização bidigital dos dentes permite distinguir a fractura de processo alveolar da fractura de parede, e ainda de luxação; a diferença é relevante quanto aos critérios para envio a centro especializado e consequências.

Na fractura de processo alveolar, a mobilização de um dente desencadeia a mobilização solidária dos outros dentes do mesmo fragmento, porque desloca a respectiva “base de residência”. Na fractura de parede alveolar, a mobilização de um dente poderá desencadear a mobilização simultânea da tábua fracturada. As luxações acarretarão mobilidade individual, se não tiver havido “encarceramento”.

A percussão permite, ao ouvido habituado, o reconhecimento instantâneo do “som anquilótico” da intrusão; associada à palpação, distingue a concussão da subluxação, esta com maior compromisso do aparelho ligamentar alvéolo-dentário.

Realizados a anamnese e o exame objectivo, importa estabelecer classificação da lesão.

Actuação geral prioritária

Os fragmentos de tecidos ou dentes devem ser colocados em soro fisiológico (ou leite), melhorando a viabilidade celular, especialmente a periodontal; de imediato, o doente deve ser enviado a centro de urgência médico-cirúrgica especializado, com aviso prévio, e relatório sucinto e rigoroso.

Deve proceder-se, com carácter de urgência em caso de avulsão, a reposicionamento do dente no alvéolo, procedimento indispensável se precoce. A celeridade de reposicionamento condiciona o sucesso biológico efectivo no reimplante de dente definitivo, mesmo que a posição obtida não seja a ideal. (ver adiante)

Pode, entretanto, haver necessidade de exercer compressão local para garantir reposicionamento do dente, parar a hemorragia, ou controlar mobilidade patológica.

Deve retirar-se corpo estranho endoral ou induzir o vómito, para evitar obstrução da via aérea, esta última sugerida por tosse arrastada.

É indispensável ter no local, luz dirigida intensa e necessária para a remoção – com compressa húmida – de fragmentos e de coágulos, quando possível seguida de aspiração cirúrgica continuada de saliva e sangue. Os meios tradicionais de observação, em geral disponíveis na área de triagem do serviço de urgência médica, são suficientes para um rastreio eficaz.

Está indicada antibioticoterapia com beta-lactâmicos (ver adiante).

O exame radiológico simples da face, clássico, utilizando as incidências: face superior, face inferior, Waters e Hirtz, pode ser indispensável se o exame objectivo deixar em dúvida uma fractura de osso basal.

Na área alvéolo-dentária, são os radiogramas endorais, em múltiplos ângulos, especialmente oclusais, que permitem respostas cabais a algumas dúvidas levantadas pelo exame objectivo.

É importante referir que a radiografia panorâmica (ortopantomografia) é um excelente meio complementar de diagnóstico nas fracturas da mandíbula, embora de menor utilidade nos compromissos maxilares, e praticamente inútil nos compromissos dos segmentos anteriores. Não deverá ser solicitada indiscriminadamente.

De salientar, no entanto, que nenhum estudo radiológico substitui qualquer dos tempos da actuação descritos atrás. Admitindo, por outro lado, que na actuação prioritária o pediatra ou clínico geral pode ter papel importante, tal implica o apoio do radiologista nos casos em que está indicado estudo imagiológico.

Actuação em situações específicas

Lesões traumáticas da dentição decídua

Na dentição decídua, a anamnese orientada e o exame sumário permitem ao médico uma referência adequada para o especialista de estomatologia.

Basicamente, a actuação geral nos casos de traumatismos alvéolo-dentários da dentição decídua tem por objectivo o controlo da dor e da hemorragia, evitando consequências para a dentição definitiva.

Seguidamente são descritos aspectos da actuação em situações específicas.