6. Componentes do complexo QRS: o complexo QRS é formado por 3 ondas distintas. A primeira deflexão negativa corresponde à onda Q (despolarização do septo interventricular), a primeira deflexão positiva corresponde à onda R (depolarização do ápex) e a segunda deflexão negativa corresponde à onda S (despolarização das paredes ventriculares).
   
   • Ondas R e S: no período neonatal, as derivações pré-cordiais direitas (V3R,V4R,V1) apresentam uma onda positiva (R) maior do que a negativa (S), enquanto as derivações esquerdas (V5, V6) demonstram uma relação R/S inferior a um. Uma onda R dominante em V6 torna-se aparente ao fim de alguns dias de vida, reflectindo a rápida progressão das forças ventriculares esquerdas. Com a idade, há tendência para a amplitude da onda R diminuir nas derivações direitas, e aumentar nas esquerdas. No entanto, pode haver persistência, da relação R/S superior a um em V1 até aos primeiros anos da adolescência (“padrão juvenil”). Ondas r secundárias (r’ ou R’) são igualmente frequentes nestas faixas etárias, originando a uma morfologia de padrão de bloqueio de ramo direito, sem significado patológico.
   • Onda Q: a onda Q nas derivações pré-cordiais esquerdas reflecte a despolarização septal que habitualmente ocorre da esquerda para a direita. As ondas Q são frequentes no ECG pediátrico, aspecto por vezes valorizado como patológico; no entanto, são poucas as situações em que a sua presença tem significado clínico. Os valores normais da onda Q variam com a derivação e com a idade. Na maioria das derivações com onda Q – derivações esquerdas (DI, DII, DIII, aVF, V5 e V6) há tendência a esta duplicar de amplitude nos primeiros meses de vida, atingindo um máximo (≤ 0,5 mV) entre os três a cinco anos, com posterior diminuição (< 0,3 mV).
7. Duração do QRS: a duração do QRS está relacionada com a normal sequência de activação e interacção dos ramos do feixe de His e fibras de Purkinje. Permanecendo relativamente estável até aos 3 anos de vida, posteriormente aumenta de forma linear até à adolescência – o que está relacionado com o aumento da massa muscular. Para a sua avaliação é mais indicado seleccionar uma derivação com onda Q (V5, V6). Valores superiores aos indicados no Quadro 1 podem ser sugestivos de bloqueio de ramo.
8. Amplitude do QRS: a amplitude do QRS mede de forma quantitativa a massa ventricular e varia com a idade. Alterações da amplitude do QRS podem ser sugestivas de algumas patologias. Baixa voltagem do QRS (amplitude R+S < 0,5 mV) é sugestiva de miocardite ou miopatia.
9. Onda T: a onda T indica-nos a repolarização ventricular, processo electricamente oposto da despolarização (i.e., do epi para o endocárdio), pelo que o vector médio da onda T deve ter a mesma orientação que o QRS.
   • Progressão da onda T com a idade: ao nascimento são normais ondas T positivas nas derivações pré-cordiais direitas (V3R, V4R, V1); posteriormente ficam negativas, geralmente nas primeiras 48 horas de vida. Ondas T positivas persistentes após a primeira semana de vida em V3R, V4R ou V1 são um achado anormal, podendo sugerir hipertrofia VD. Após a primeira semana de vida, e geralmente prolongando-se até à adolescência, a onda T em V1 é negativa. A onda T em V1 não deverá ser positiva antes dos seis anos de idade, constituindo esta uma das mais importantes diferenças entre o ECG pediátrico e de adulto. Em todas as idades as ondas T devem ser positivas em V5 e V6.
   • Amplitude das ondas T: a onda T deve ter uma amplitude superior ou igual a 2 mm e inferior ou igual a 7 mm (nas derivações frontais) ou a 10 mm (nas derivações pré-cordiais), em qualquer idade. As alterações mais frequentes na onda T reflectem alterações funcionais e não traduzem patologia cardíaca. Exemplos disso são a inversão das ondas T numa derivação após período de hiperventilação, ou ainda o padrão de “repolarização precoce” frequente nos adolescentes com elevação do ponto J (ponto onde termina onda R) (< 4 mm) e ondas T altas.
10. Onda U: a onda U representando a repolarização do sistema His-Purkinje, nem sempre é visível no ECG. Apresenta o mesmo eixo que a onda T mas de menor amplitude que esta (nunca deve ser superior a 50% da amplitude da onda T). Pode estar aumentada na hipocaliemia, com o uso de antiarrítmicos e na síndroma do QT longo.
11. Intervalo PR: corresponde ao tempo necessário para a despolarização das aurículas e propagação do estímulo eléctrico desde o nódulo sinusal até ao nódulo aurículo-ventricular. Deve ser medido em DII, desde o início da onda P até ao início do QRS. O intervalo PR aumenta com a idade e diminui com a estimulação do sistema nervoso simpático. Um intervalo PR acima do limite superior para o grupo etário indica bloqueio aurículo-ventricular (BAV) de 1º grau; pode contudo ser secundário a hipercaliemia ou a efeito digitálico. Um intervalo PR abaixo do limite inferior para o grupo etário pode ser sugestivo de pré-excitação ventricular ou ocorrer no contexto de doença de Fabry ou doença de Pompe.
12. Intervalo QT: corresponde ao período de tempo desde o início da despolarização ventricular até ao final da repolarização ventricular, reflectindo principalmente esta última. A sua avaliação é habitualmente efectuada em DII e/ou V5-V6; devem ser realizadas pelo menos três medições em três ciclos cardíacos diferentes, usando o maior valor obtido. O intervalo QT varia inversamente com a FC, pelo que deve ser corrigido para a FC (QT corrigido) mediante a fórmula de Bazett: QTc (ms) = QT(ms)/√R-R precedente(ms) , cujo valor deve ser inferior a 450 mseg e superior a 330 mseg. Esta avaliação pode não ser muito correcta se a FC for muito rápida ou muito lenta ou se houver alterações no intervalo RR. Intervalos QTc curtos podem ser secundários a hipercalcemia e efeito digitálico, comportando risco aumentado de morte súbita. Intervalos QTc longos podem sem secundários a hipocalcemia, miocardite, síndroma de QT longo, enfarte do miocárdio, toxicidade de fármacos (macrólidos, procinéticos, outros fármacos – consultar www.crediblemeds.org), ou a lesão do sistema nervoso central. Indivíduos com QTc prolongado estão em risco de arritmias potencialmente fatais, pelo que é essencial a sua correcta identificação, particularmente em doentes com história familiar de morte súbita ou com surdez neuro-sensorial.
13. Segmento ST: o segmento ST é o segmento compreendido entre o início da onda S e o final da onda T, sendo habitualmente isoeléctrico. Desvios até 1 mm nas derivações frontais ou 2 mm nas pré-cordiais podem não ser patológicos durante o primeiro ano de vida. Não deve estar infradesnivelado mais de 0,5 mm em qualquer derivação. Uma ligeira elevação do ST pode ocorrer na síndroma de repolarização precoce. As alterações do segmento ST devem ser valorizadas com base na clínica do doente. Elevação do segmento ST ocorre no contexto de pericardite (a causa mais frequente), hipercaliemia, hemorragia intracraniana, pneumotórax, pneumopericárdio, enfarte agudo do miocárdio (por alterações anatómicas das coronárias). O infradesnivelamento do segmento ST pode ser secundário a hipocaliemia e o seu prolongamento ou encurtamento a alterações da cinética do cálcio.

Alterações sugestivas de isquémia do miocárdio

A dor torácica é uma das queixas mais frequentes em crianças e adolescentes, que motivam recurso ao serviço de urgência. Sendo um sintoma preocupante, é geralmente benigno, sendo a causa cardíaca muito rara. Destas, destaca-se a pericardite como a principal etiologia, salientando-se que a dor, nesta circunstância, é típica, e os achados laboratoriais e electrocardiográficos são também típicos.

A principal preocupação neste grupo de doentes relaciona-se com a presença potencial de isquémia do miocárdio. Situação de grande raridade na criança, surge apenas associada a cardiopatias congénitas muito raras, como a origem anómala da artéria coronária esquerda a partir da artéria pulmonar, a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e outras anomalias coronárias congénitas, também pouco frequentes. A doença de Kawasaki com complicações cardíacas e aneurismas coronários pode na fase aguda, subaguda ou crónica condicionar má perfusão miocárdica e isquémia. O diagnóstico destas situações depende do quadro clínico típico de cada patologia referida, seja a insuficiência cardíaca, a presença de sopro ou síncope e os achados típicos da doença de Kawasaki. Do ponto de vista electrocardiográfico, nestas situações específicas, os achados são idênticos aos encontrados nos adultos com isquémia, ou seja presença de ondas “q” patológicas (> 5 mm), e supradesnivelamento do ST na fase aguda ou infradesnivelamento do ST e inversão das ondas T, em lesões mais difusas.

São contraindicação para administração da adenosina a existência de doença do nódulo sinusal, distúrbios da condução AV e doentes com broncorreactividade grave. A adenosina tem uma semivida muito curta, induzindo bloqueio AV; assim, a falta de resposta à sua administração pode dever-se a: – dose inadequada; – administração lenta ou numa via demasiado distal ao coração (por exemplo, nos membros inferiores), ou; – ao facto de a situação de taquicardia não ser dependente da condução AV. Na presença de uma administração adequada, a não conversão a ritmo sinusal pode permitir fazer o diagnóstico da taquicardia com origem auricular. 

GLOSSÁRIO

Despolarização > Diminuição da polarização (da diferença de potencial) e inversão momentânea das cargas eléctricas entre dois pontos de um tecido vivo ou entre as faces interna e externa de uma membrana celular. Os fenómenos de despolarização-repolarização intervêm na propagação do influxo nervoso e na contracção muscular. A despolarização dum nervo corresponde à passagem dum influxo nervoso; a despolarização duma fibra muscular corresponde à sua contracção. Num ECG, a onda QRS corresponde à despolarização dos ventrículos.

Repolarização > Retorno de fibras musculares ao seu potencial de repouso. A reposição das fibras musculares tem lugar no momento em que se interrompe a excitação. A onda T do ECG marca o fim da reposição dos ventrículos.