Definição e etiopatogénese
A designação de síndroma de Cushing aplica-se às situações clínicas causadas por concentração excessiva de glucocorticóides em circulação, resultante de administração exógena, ou de secreção endógena.
Apesar de se tratar dum quadro clínico raro na criança, coloca algumas vezes problemas de diagnóstico diferencial em casos de obesidade.
As causas da síndroma de Cushing estão descritas no Quadro 1, sendo mais frequente a relacionada com administração de corticóides para tratamento de várias doenças.
QUADRO 1 – Causas de síndroma de Cushing
| 1. Dependente de ACTH |
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| 2. Independente de ACTH |
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Nas crianças com menos de 7 anos as causas adrenais são as mais frequentemente implicadas na etiologia da síndroma de Cushing.
Manifestações clínicas
Os sintomas mais frequentes na criança são aumento de peso e obesidade, associados a baixa estatura e atraso da idade óssea, ao contrário do que habitualmente acontece na obesidade exógena. (Figura 1)
FIGURA 1. Obesidade no contexto de síndroma de Cushing
Podem também existir: fácies peculiar designada habitualmente cushingóide, acne, hirsutismo/hipertricose, alterações menstruais ou atraso de progressão da puberdade, cefaleias, hipertensão arterial, hiperpigmentação, fadiga ou astenia, pele fina, estrias purpúreas e equimoses. A diminuição das massas musculares dos membros não é habitualmente muito marcada nas crianças. Mais raramente, verificam-se ainda: alterações psíquicas tais como depressão, irritabilidade e alterações do sono, osteopénia, cálculos renais, edema, necrose avascular da cabeça do fémur ou deslizamento da epífise da cabeça do fémur. Este quadro instala-se, em geral, de forma insidiosa, decorrendo em média 3 anos desde o início dos primeiros sintomas até ao diagnóstico; esta progressão lenta é evidente quando existem fotografias do doente ao longo dos anos.
A hiperplasia nodular associada ou não à síndroma de Carney (mixomas cardíacos e cutâneos, hiperactividade endócrina, lesões cutâneas lentiginosas, nevus azuis da pele e mucosas) caracteriza-se por obesidade, grande diminuição das massas musculares, osteoporose e hiperprodução cíclica de corticóides.
Exames complementares
O diagnóstico da síndroma, bem como da sua etiologia, pode ser muito difícil; com efeito, apesar de protocolos de diagnóstico muito elaborados, não há exame 100% sensível ou específico. O diagnóstico etiológico obriga a estudos endocrinológicos e de imagiologia para esclarecimento. A maioria destes exames só está disponível nalguns centros especializados. Assim, e face à suspeita clínica apoiada em determinados exames auxiliares, a criança deverá ser enviada para esclarecimento a uma consulta de Endocrinologia Pediátrica.
Os exames laboratoriais podem revelar:
- Hemoglobina, hematócrito e eritrócitos no limite superior do normal;
- Leucopénia e eosinopénia;
- [Na+] dentro dos limites dos limites normais e ↓ [K+];
- Hiperglicémia ou alteração da prova de tolerância à glucose;
- Elevação do valor das lipoproteínas (VLDL, HDL, LDL);
- Hipercalcémia e hipercalciúria.
As determinações endocrinológicas que permitem a confirmação ou a exclusão da síndroma de Cushing são:
- Determinação da excreção de cortisol livre em urina de 24 horas, em 3 dias;
- Estudo do ritmo circadiano do cortisol [9h, 18h, meia-noite (a dormir)]; o valor normal do cortisol à meia-noite a dormir é < 1,8 ug/dl;
- Teste de supressão com dexametasona em dose baixa [0,5 mg (doentes com peso > 40 Kg) ou 30 ug/kg/d (doentes com peso < 40 kg)] de 6/6h (9, 15, 21, 3h) durante 48h com determinação do cortisol sérico no tempo 0 e 6h depois da última administração; o cortisol sérico deverá ser indetectável às 48h (< 1,8 ug/dl) nos casos normais.
Em caso de resultados negativos, face a forte suspeita clínica, dever-se-ão repetir os doseamentos, pois poderá existir apenas hipercortisolismo cíclico.
Tratamento
A terapêutica é variável consoante a etiologia, devendo ser individualizada consoante o doente. Na doença de Cushing está indicada a remoção do adenoma hipofisário por cirurgia transesfenoidal. Esta técnica neurocirúrgica é especialmente difícil nas crianças, e mesmo com neurocirurgiões experientes pode haver 50% de recidivas que obrigam a radioterapia. Pelo contrário, há também o risco de a remoção originar defeitos múltiplos da secreção hipofisária, obrigando a terapêutica de substituição.
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