QUADRO 1 – Formas de hiperplasia congénita da suprarrenal**

No sexo masculino, a virilização poderá somente ser detectada mais tarde, geralmente entre os 3 e os 7 anos, por aceleração do crescimento e maturação óssea desencadeada pelos níveis elevados de androgénios suprarrenais (puberdade precoce periférica ou pseudopuberdade precoce). Tal situação pode mesmo desencadear uma puberdade precoce central após o início da terâpeutica. Em 75% dos casos de virilização existe perda concomitante de sal.

Os sintomas de insuficiência suprarrenal instalam-se lentamente durante as primeiras semanas de vida com má progressão ponderal, recusa alimentar, mau estado geral, desnutrição, vómitos, obstipação; os sintomas podem ainda instalar-se de forma aguda, gravíssima, com letargia, choro fraco, prostração, vómitos, diarreia, desidratação, hipotensão, acompanhados de hiponatrémia, hipercaliémia, hipoglicémia e acidose metabólica. Este quadro, se não for diagnosticado e tratado rapida e correctamente, pode mesmo conduzir ao colapso cardiocirculatório e morte. Esta é a forma de apresentação mais frequente no sexo masculino.

O diagnóstico diferencial da crise aguda de perda de sal faz-se com sépsis, gastrenterite e, sobretudo, com a estenose hipertrófica do piloro cujas manifestações clínicas são semelhantes. No entanto, nesta última situação surge hiponatrémia, hipocaliémia e alcalose metabólica.

Nas formas com virilização tardia, o exame objectivo mostra: estatura elevada com aceleração da velocidade de crescimento (haverá que comparar com a curva de crescimento da criança, se existirem dados anteriores), pilosidade púbica e/ou axilar (que se quantifica pelos estádios de Tanner), sudação com odor, e acne; no sexo masculino: pénis bem desenvolvido, testículos pequenos; no sexo feminino: clitoromegália e ausência de botão mamário. A presença de botão mamário e o aumento do volume testicular farão suspeitar puberdade precoce central desencadeada pelo avanço da idade óssea associado à hiperplasia congénita da suprarrenal. A hiperpigmentação é habitualmente mais marcada nas palmas das mãos, pregas de flexão, cicatrizes, mucosa oral, mamilos, escroto e grandes lábios.

Exames complementares

Os exames complementares de diagnóstico que apoiam a suspeita clínica de crise aguda com perda de sal são:

• Ionograma plasmático: [diminuição de Na⁺], [elevação do K⁺];
• pH e gases: acidose metabólica;
• Glicémia: < 40 mg/dL;
• Ureia: elevada;
• Aumento dos níveis séricos de 17OH-progesterona, D4-androstenediona, testosterona, da actividade de renina plasmática (PRA) ou renina activa.

Nas formas graves os doseamentos basais são geralmente suficientes e os únicos que é possível obter face à emergência clínica do tratamento.

Para confirmação de forma virilizante não completamente esclarecida, pode ser necessário proceder à prova de estimulação com ACTH (Synacthen^®) e determinação de 17OH-progesterona, D4-androstenediona, testosterona, DHEA, e 3-beta-desoxicortisol basais e 60 minutos após administração.

Os níveis séricos dos vários metabolitos variam de acordo com a idade e sexo da criança e, também, com os valores de referência de cada laboratório; por isso, devem utilizar-se para a interpretação dos resultados as tabelas locais de referência. A colheita de sangue para estes doseamentos deve ser efectuada entre as 8 e as 9 horas para evitar resultados falsamente negativos causados pela variação circadiana dos seus níveis plasmáticos.

Tratamento

1. De substituição

Glucocorticóide
O tratamento é, ainda hoje, uma das áreas que suscita mais discussão; tem por objectivo a administração de corticóide suficiente para frenar a produção de androgénios sem, no entanto, afectar o crescimento. Deve, assim, ser ajustada ao doente e alterada ao longo do tempo, de acordo com os dados clínicos (velocidade de crescimento, hiperpigmentação, pilosidade, genitais externos) e os níveis séricos dos metabolitos. Esta avaliação regular deverá ser trimestral nos 2 primeiros anos de vida podendo, depois, passar a semestral até à puberdade, altura em que os ajustamentos deverão voltar a ser trimestrais.

Nas crianças utiliza-se: hidrocortisona per os em doses de 10-15 mg/m²/dia dividida em 3 tomas, de preferência; nos recém-nascidos e lactentes administra-se 1,5 mg, 3 vezes por dia (papéis manipulados na farmácia).

Nas idades pós-fase de crescimento poder-se-á passar a dexametasona: 0,25-0,5 mg per os, à noite.

Mineralocorticóide

• 9 alfa-fludrocortisona:
• 50-300 µg/dia, per os, em 2 tomas nos lactentes;
• 50-200 µg/dia, per os, em 2 tomas nas crianças.

NaCl: 1-3 g/dia per os nos lactentes

As crianças maiores não necessitam de doses tão elevadas de mineralocorticóides; após o período de lactente, os alimentos que as crianças recebem contêm maiores concentrações de sal e as mesmas desenvolvem também apetência por sal, pelo que não é necessário administrar já NaCl suplementar.

2. Em situações de estresse agudo

Os doentes com hiperplasia congénita da suprarrenal deverão ter sempre consigo uma informação acerca da sua situação clínica, terapêutica actualizada e indicações em caso de estresse.

A família deverá ser informada que em situações de estresse agudo (como febre alta > 38,5ºC, vómitos, diarreia, administração de vacinas nos lactentes), deverá duplicar-se ou triplicar-se a dose habitual de hidrocortisona, de acordo com a gravidade do caso. Este tratamento deverá ser mantido pelo menos durante 24 horas; os pais devem também estar instruídos sobre a importância de administrar à criança líquidos/alimentos açucarados em quantidade suficiente para evitar a hipoglicémia que pode acompanhar estas situações, em particular nos lactentes e crianças mais jovens.

Se a criança vomitar imediatamente após a administração da terapêutica, dever-se-á repetir a dose algum tempo depois; se não tolerar a terapêutica por via oral, deverá ser rapidamente encaminhada a um serviço de urgência.

3. Da crise aguda de perda de sal

Deverá ser instituída terapêutica com fluidos por via endovenosa. Deverá ser instituída imediatamente terapêutica com hidrocortisona em bólus IM ou IV (o que for mais fácil e rápido): < 1 ano ” 25 mg; 1-5 anos ” 50 mg; > 5 anos ” 100 mg mantendo-se depois estas doses IV de 6/6 horas até reversão do quadro clínico, continuando terapêutica com fluidos IV.

Dever-se-á colher sangue para a determinação de glicémia, ionograma, pH e gases.

Se existir choque: NaCl a 0,9% a administrar ao ritmo de 20 ml/kg/h.

Se ausência de choque: NaCl a 0,9% em dextrose a 5% a administrar de acordo com os cálculos para a manutenção + perdas calculadas.

Não é necessário administrar mineralocorticóides, pois as doses altas de hidrocortisona asseguram estas necessidades.

Há que manter a hidratação endovenosa enquanto necessário. Introduzir líquidos per os logo que possível. Passar a terapêutica oral com hidrocortisona em dose tripla e fludrocortisona o mais brevemente possível; manter estas doses altas enquanto se mantiver o estresse agudo.

4. Da ambiguidade sexual

A atitude de proceder à intervenção cirúrgica para correção do defeito, respeitando os princípios éticos e a opinião esclarecida dos pais/família, deverá ser realizada por cirurgião pediátrico e equipa cirúrgica com experiência nestas situações. Habitualmente opta-se pela feminização.

2. Forma não clássica sem perda de sal

Manifestações clínicas

Esta forma de apresentação corresponde, em geral, a formas menos graves de défice enzimático. A hiperestimulação da glândula pela ACTH permite manter níveis plasmáticos normais de cortisol, à custa do aumento dos níveis plasmáticos dos precursores.

Manifesta-se tardiamente por pubarca precoce (aparecimento de pilosidade púbica e/ou axilar antes dos 8 anos no sexo feminino e 9 anos no sexo masculino), virilização, hirsutismo peripubertário, acne quística, amenorreia ou alterações menstruais, e infertilidade na mulher adulta; pode mesmo não haver quaisquer sintomas, sendo esta forma clínica diagnosticada por investigação da família no âmbito do diagnóstico de um caso índice.

Esta forma não se acompanha de perda de sal clinicamente significativa.

Exames complementares

• Radiografia da mão e punho esquerdos para avaliação da idade óssea:

• Idade óssea avançada em relação à idade cronológica

• Análises de sangue:

• Ionograma normal
• Níveis plasmáticos basais de 17OH-progesterona elevados. No sexo feminino e após a menarca, este doseamento deve ser realizado durante a fase folicular do ciclo
• Testosterona, D4-androstenediona, DHEA e DHEA-S: valores variáveis e sobreponíveis a outras situações
• PRA ou renina activa normais ou ligeiramente aumentadas
• Prova de estimulação com ACTH* (Synacthen^®) se os valores basais dos parâmetros hormonais atrás referidos não forem conclusivos