Definição e importância do problema

A obstipação pode ser definida por dois critérios:

1. diminuição da frequência da defecação considerando-se anómalo o caso com menos de duas dejecções por semana (critérios de Roma III); ou
2. defecação acompanhada de sintomas sugerindo dor ou desconforto, geralmente associada à passagem de fezes duras, mesmo para uma frequência superior à considerada inicialmente.

A encoprese define-se pela expulsão de fezes (voluntária ou involuntária) em local não apropriado, a partir dos 4 anos de idade (normalmente após a aquisição dos mecanismos de controlo esfincteriano). À perda involuntária e repetida de fezes, habitualmente pastosas ou semiformadas, sujando continuada ou frequentemente a roupa interior, dá-se também o nome de “soiling” ou encoprese no sentido estrito.

A obstipação é uma situação frequente em idade pediátrica, podendo atingir 3% das queixas que motivam consultas em cuidados primários e até 25% dos doentes enviados às consultas de Gastrenterologia Pediátrica.

O conceito de obstipação funcional refere-se às situações em que não se evidencia nenhuma causa orgânica, o que corresponde a 95% dos doentes.

Segundo os critérios de Roma – IV, a obstipação funcional é subdividida nas seguintes formas:

1. Disquézia infantil – situação em lactente saudável até aos 6 meses com períodos, no mínimo de dez minutos, de esforço e choro antes de conseguir defecar fezes moles.
2. Obstipação funcional na criança e adolescente – cumprimento de, pelo menos, dois critérios numa criança com idade mental superior a 4 anos, pelo menos uma vez por semana, por um período superior a dois meses: duas ou menos defecações por semana na sanita; pelo menos, um episódio de incontinência fecal por semana; história de comportamentos de retenção ou de retenção fecal voluntária excessiva; história de dejecções duras ou dolorosas; presença de uma grande massa fecal no recto; história de fezes de grande diâmetro que podem obstruir a sanita.
3. Obstipação funcional no recém-nascido e criança pequena – os mesmos critérios referidos anteriormente, diferindo no requisito de duração das queixas (neste caso, superior a um mês), podendo ainda acompanhar-se de irritabilidade, diminuição do apetite e/ou saciedade precoce; sintomatologia regredindo imediatamente após a eliminação de fezes grandes.
4. Incontinência fecal não retencional – incluindo todos os critérios seguintes numa criança com idade mental superior a 4 anos e com duração das queixas superior a 2 meses: defecação em contextos socialmente impróprios, pelo menos uma vez por mês; ausência de processo inflamatório, anatómico, metabólico ou neoplásico que explique a sintomatologia do doente; ausência de retenção fecal evidente.

As causas orgânicas de obstipação em idade pediátrica resultam essencialmente de perturbações da inervação intrínseca do músculo liso intestinal (de que se destaca a doença de Hirschsprung ou a pseudo-obstrução intestinal crónica), de fenómenos inflamatórios ou alérgicos da mucosa (doença celíaca, intolerância ou alergia às proteínas do leite de vaca), ou de alterações endocrinológicas (hipotiroidismo), ou electrolíticas (hipercalcémia, hipocaliémia nos mais novos).

Etiopatogénese

Na obstipação funcional do adulto são descritos dois mecanismos: atonia ou hipomotilidade cólica e aumento da resistência anal à defecação. Na criança está implicado, na maioria dos casos, este segundo mecanismo.

Para perceber as alterações da dinâmica da defecação importa analisar como evolui este processo (simultaneamente maturativo e comportamental) na criança.

A presença duma zona de alta pressão em repouso constituída pela contracção tónica do esfíncter anal interno impede a incontinência fecal. O esfíncter anal externo, constituído por músculo estriado sob controlo voluntário, representa apenas 10-15% dessa pressão em repouso; mas na criança que adquire o controlo da defecação, a sua contracção voluntária, quando aumenta a pressão intrabdominal e o relaxamento reflexo do esfíncter anal interno, permite manter a continência e a possibilidade de evacuação em local socialmente adequado.

O recto funciona como um compartimento de armazenamento de fezes. A sua distensão pelo bolo fecal, ultrapassando certo limite, leva a uma sensação de preenchimento e a vontade de defecar. Em simultâneo (se houver integridade da inervação intrínseca) dá-se o reflexo recto-anal inibidor (RRAI), que leva ao relaxamento do esfíncter anal interno. Assim, evacuação pode ser impedida nessa ocasião pela contracção voluntária de esfíncter externo.

O aumento da pressão intrabdominal pela execução da manobra de Valsalva, o relaxamento reflexo do esfíncter anal interno, e o relaxamento voluntário do esfíncter anal externo ao abolir a zona de alta pressão (resistência) do canal anal, permitem a defecação. Este fenómeno é ainda facilitado pelo simultâneo relaxamento voluntário do músculo puborrectal e pela contracção do levator ani, que rectificam o ângulo recto-anal, anulando essa resistência suplementar à passagem das fezes.

Na disquézia infantil o lactente não consegue coordenar o aumento da pressão intrabdominal com a relaxação pélvica: daí o esforço e o choro utilizado como manobra de Valsalva incompleta para evacuar fezes moles. Trata-se de uma questão simplesmente maturativa.

Os fenómenos de retenção fecal surgem por exacerbação do processo fisiológico ligado aos mecanismos de aquisição da continência fecal, que se iniciam pelos 18 meses, e estando habitualmente presentes pelos 28 meses. Neste período é normal a criança começar a reter fezes através da contracção voluntária do esfíncter anal externo e músculos pélvicos.

A presença de períodos de maior endurecimento fecal (por vezes ligados a episódios de modificação do regime alimentar ou a desidratação) pode levar à constituição de fissuras anais, causando dor à defecação e esforço de retenção para a evitar. Esta retenção leva a um endurecimento ainda maior das fezes, constituindo-se um círculo vicioso, agravado pela acumulação fecal na ampola rectal. Tal circunstância leva a uma menor sensibilidade à distensão rectal, decisiva para iniciar a vontade de defecar.

No limite desta situação constituem-se fecalomas na ampola rectal, grande distensão desta e, também, do cólon a montante (megarrecto e megacólon funcionais).

Salienta-se que a tentativa do treino precoce da continência fecal pode ser o estímulo desencadeante do processo de retenção exagerada, com recusa da criança em defecar no bacio, criando-se uma situação de conflito com pais e educadores.

O aparecimento de encoprese (“soiling”) surge na sequência desta retenção prolongada das fezes na ampola rectal. Tal retenção causa uma irritação da mucosa com secreção que vai erodindo o fecaloma; e, para elevados volumes de distensão, verifica-se relaxamento reflexo de esfíncter anal interno e insensibilidade da criança a pequenas perdas fecais.

Aspectos epidemiológicos

Até aos 4 anos a prevalência da obstipação é igual nos dois sexos; contudo, a partir da idade escolar, o sexo masculino é mais afectado, nomeadamente no que respeita a queixas de encoprese numa razão que pode atingir 6/1.

É frequente encontrar-se na família do doente outros casos de obstipação, nomeadamente nos pais e irmãos. No entanto, este facto pode dever-se, para além de características genéticas, a aspectos ambientais partilhados como factores alimentares. Dentro destes destaca-se a importância da ingestão de fibra na dieta. Há estudos que demonstram um suprimento reduzido de fibra no regime alimentar de crianças obstipadas em relação a controlos; em tais casos, também os respectivos pais, igualmente obstipados, tinham um suprimento médio em fibras inferior ao dos pais de crianças não obstipadas. Há, pois, uma ligação entre factores genéticos e dietéticos nestes doentes.

Manifestações clínicas

A apresentação clínica varia com a idade. O lactente amamentado pode evidenciar longos períodos sem evacuar, melhorando com a diversificação alimentar. Nos primeiros meses de vida, predominam as manifestações ligadas à disquézia infantil: lactentes evidenciando um enorme esforço e chorando muitas vezes para defecar, acabando por evacuar fezes moles espontaneamente ou após estimulação.

Na idade pré-escolar, evidenciam-se os sintomas de dor à defecação, sangue envolvendo as fezes, ou sujando o papel higiénico, traduzindo a presença de fissuras; é muito típica a aversão da criança ao sentar-se no bacio para defecar, chorando ou gritando quando sente vontade, tentando reter as fezes através de manobras variadas (contracção dos músculos das ancas e glúteos, extensão das pernas, apoio da região anal encostando-se às paredes, ou sentando-se sobre os pés).

Num grupo de crianças pequenas encontra-se uma associação entre a presença de obstipação crónica e intolerância ou alergia às proteínas do leite de vaca, o que leva à presença de inflamação rectal, eritema perineal e fissuras anais com retenção fecal secundária. A modificação do regime alimentar com exclusão dos produtos lácteos leva a uma resolução da obstipação neste grupo de doentes.

Na criança em idade escolar, predominam as queixas de dor abdominal ou de encoprese. Muitas vezes os pais não se apercebem de que a criança encoprética é obstipada e atrasam a sua vinda à consulta; por vezes, o motivo desta é a existência de uma falsa diarreia.

Um sinal de retenção fecal importante numa criança encoprética é a existência ocasional de defecação muitíssimo volumosa, podendo levar mesmo à obstrução da sanita.

A anorexia acompanha frequentemente as crianças com obstipação prolongada, melhorando com a aquisição da regularidade da defecação.

Também se pode verificar a coexistência de encoprese com incontinência urinária diurna, enurese nocturna, ou com infecção urinária recorrente, principalmente no sexo feminino.

Diagnóstico

Na recolha da história clínica deve ser averiguado se houve atraso, superior a 24 horas, da eliminação de mecónio. Este achado, bem como uma distensão abdominal significativa no lactente, episódios de enterocolite ou atraso ponderal, devem alertar para a presença de patologia orgânica, nomeadamente doença de Hirschsprung.

Deve ser inquirido sobre se o início dos sintomas se relaciona, ou não, com as seguintes circunstâncias: – alteração na dieta (passagem do leite materno para fórmula láctea ou início da diversificação alimentar); – retirada da fralda; ou – entrada na escola.

Na observação das crianças com obstipação, deve ser avaliada cuidadosamente a presença de massa fecal abdominal, havendo uma boa relação entre a magnitude dessa massa e a magnitude da sintomatologia associada à obstipação.

A observação da região anal deve ser cuidadosa com o objetivo de detecção de eventuais anomalias posicionais (designadamente ânus anterior, que pode condicionar a obstipação pela maior angulação rectoanal) e a presença de fissuras. Há que excluir ainda sinais de disrafismo espinhal.

O toque rectal avalia a tonicidade do esfíncter anal e a presença de fecalomas na ampola rectal. Uma ampola vazia, na ausência de emissão recente de fezes, é sugestiva de doença de Hirschsprung.

Importa salientar, a propósito, que numa primeira observação, numa criança anteriormente submetida a muitos enemas ou supositórios para evacuar, nem sempre é fácil efectuar-se o toque rectal em condições adequadas. Nesta circunstância, ou quando a observação abdominal é dificultada, por exemplo, nos obesos, deve proceder-se a radiografia simples do abdómen em decúbito dorsal para avaliar a extensão do fecaloma, e de pé, para avaliar a existência de distensão das ansas ou níveis hidroaéreos, o que sugere causa orgânica.

A manometria anorrectal não tem interesse nas formas simples de obstipação, que respondem ao tratamento inicial; no entanto, nas formas resistentes, nomeadamente quando da suspeita de uma forma ultracurta da doença de Hirschsprung, é um exame fundamental e de primeira linha.

Os achados manométricos mais frequentes na obstipação funcional são a presença de RRAI para volumes altos de distensão, diminuição da sensibilidade à distensão rectal traduzindo a presença de uma mega-ampola e, por vezes, contracção paradoxal do esfíncter anal externo durante a tentativa de defecação. Por outro lado, os achados manométricos, nas formas com ou sem encopres, são sobreponíveis.

Tratamento

Na situação de encoprese com retenção fecal é necessário um prévio esvaziamento da matéria fecal acumulada no recto e cólon.

Nos raros casos de “soiling” fecal não retencional não é necessário (ou até é contraproducente) usar terapêutica laxante; por isso, a intervenção deverá ser centrada na reeducação do comportamento relacionado com os hábitos da defecação.

O tratamento da obstipação sem encoprese assenta essencialmente em quatro vertentes: esvaziamento intestinal, medidas dietéticas, medidas farmacológicas e educação.

Esvaziamento intestinal

Esta fase do tratamento tem por finalidade evacuar os fecalomas de modo a permitir recuperar a sensibilidade defecatória à distensão rectal e diminuir as perdas fecais involuntárias.

O uso de enemas de fosfato hipertónico na dose 2,5 mL/kg (máx. 133 mL/dose, ver Quadro 1) uma vez por dia durante um ou dois dias, complementado com o uso de enemas salinos (até ao máximo de 500 ml), a que se pode associar 10-20 ml de óleo mineral (parafina líquida), é habitualmente suficiente para libertar um fecaloma rectal.

No entanto, em casos de grande retenção estercoral, é necessário complementar o uso destes enemas com o de soluções de limpeza intestinal (à base de polietileno glicol e electrólitos) administradas em meio hospitalar, oralmente ou por sonda nasogástrica na dose de 1-1,5 g/kg/dia durante 3-6 dias, com ulterior dose de manutenção ajustada.

Considera-se “limpo” o intestino quando: – há saída pelo ânus de líquido claro, ficando a ampola rectal vazia; e – se verifica presença de sinal de ar pélvico através de radiografia simples do abdómen.

Medidas dietéticas

A dieta deve ser menos rica em alimentos adstringentes (arroz, massas, leguminosos secos) e o consumo de água aumentado, para evitar a dureza excessiva das fezes. O suprimento diário em fibras deve ser incrementado, visto as mesmas promoverem a evacuação por um mecanismo duplo: as fibras não solúveis (celulose e hemicelulose, etc.), aceleram o trânsito cólico por um efeito mecânico e amolecem as fezes por fixarem água, enquanto as fibras solúveis, mais fermentáveis como as pectinas, aumentam o bolo fecal por incrementarem a massa bacteriana das fezes. O uso de produtos naturalmente ricos em fibras deve ser encorajado: (legumes verdes na sopa ou saladas, fruta com casca, pão ou cereais integrais). Somente na impossibilidade de a criança os aceitar, deverão ser adicionados preparados de fibra purificada (farelo, por exemplo) aos alimentos (sopas, iogurtes).

Nos lactentes em que a obstipação pode ser considerada secundária a intolerância às proteínas do leite de vaca, há que substituir esses alimentos por fórmulas com hidrolisado extenso ou de soja, seguindo os procedimentos habituais de exclusão, provocação e reintrodução dos produtos lácteos.

Medidas farmacológicas

O uso de laxantes tem por finalidade amolecer as fezes e aumentar a motilidade intestinal. O uso de laxantes osmóticos contribui para aumentar a hidratação das fezes. Dividem-se em 2 grupos: hidratos de carbono não absorvíveis como a lactulose ou o lactitol, fermentáveis pelas bactérias do cólon; ou moléculas inertes como o polietileno glicol com ou sem electrólitos.

O uso de óleo mineral (parafina líquida) tem uma acção emoliente sobre as fezes e pode induzir secreção hidro-electrolítica no cólon ao ser convertido pela flora bacteriana em ácidos gordos hidroxilados. Não deve ser administrado em crianças com distúrbios da deglutição para evitar fenómenos aspirativos; se se utilizar, deve ser dado fora das refeições para obviar a possível má absorção de vitaminas lipossolúveis.

Aos agentes osmóticos pode ser necessário adicionar fármacos que promovam a motilidade do cólon, principalmente nas situações em que uma grande distensão leva à hipomotilidade cólica. O sene tem sido dos agentes mais usados em idade pediátrica com bons resultados, devendo ser evitado por períodos muito prolongados.

As fissuras anais devem ser tratadas com anti-inflamatórios e cicatrizantes tópicos.

O tratamento da obstipação deve ser ajustado individualmente com aumento ou redução das doses, mas sempre por um período inicial nunca inferior a 2-3 meses. Posteriormente, deve ser feito o desmame lento e progressivo do(s) laxante(s), sempre com o objectivo de obter defecações sem esforço e ausência de perdas fecais. (Quadros 1 e 2).

Educação

Após o estabelecimento de um diagnóstico de obstipação funcional, deve ser explicado aos pais e doentes, de acordo com a idade, que a situação clínica não é grave, mas necessita de um acompanhamento cuidadoso, com o cumprimento estrito de medidas dietéticas e terapêuticas para promover a evacuação intestinal. Também deverá ser explicado que a encoprese é consequência da obstipação, que a criança não é propositadamente preguiçosa ou desmazelada, e que a melhoria da situação de base levará ao desaparecimento daquela.

Quanto mais cedo a encoprese for tratada, maior a taxa de sucesso da terapêutica. Por outro lado, junto dos pais, deve ser reforçada a necessidade de não se estabelecer um treino coercivo nas crianças que até aos 3 anos se recusam a evacuar no bacio; pelo contrário, dever-se-á deixar manter as fraldas.

O treino da defecação deve ser estimulado na criança mais velha, aconselhando-a a frequentar regularmente a casa de banho, nomeadamente após as refeições. A posição ideal da defecação, sentada nos sanitários com os pés bem apoiados para aumentar a pressão intrabdominal, deve ser explicada a crianças e pais.

A presença de frequentes recaídas nestas situações deve também ser abordada, pelo que o cumprimento do plano deve ser rigoroso e prolongado, sem abandonos causados pela euforia de melhorias rápidas, ou pelo desânimo da persistência dos sintomas.

Outras medidas

Pode haver necessidade de acompanhamento psicológico das crianças com encoprese quando esta se acompanha de baixa auto-estima, dada a probabilidade de desenvolvimento de estigmas depressivos e afastamento social.