Definição

A doença de Hirschsprung (DH) ou megacólon aganglionar congénito é caracterizada pela ausência de células ganglionares na porção mais distal do cólon e recto, característica anatomopatológica que se pode estender proximalmente de modo variável. Tal afecção é uma causa frequente de obstrução intestinal no recém-nascido (RN) e na primeira infância.

A doença de Hirschsprung é classificada como clássica (envolvimento recto-sigmóide: 75% dos casos); longa (envolvimento até ao cólon transverso: 17% dos casos), e extralonga (envolvimento até à válvula íleocecal com possível compromisso do íleo terminal: 8% dos casos). A aganglionose intestinal total, a forma mais grave de doença, é extremamente rara.

A DH surge com uma incidência de cerca de 1/5.000 nascimentos, sendo mais frequente no sexo masculino (4/1). A taxa de incidência familiar oscila entre 4% e 7%.

Etiopatogénese

As células ganglionares entéricas são originárias da crista neural. Estas células estão presentes no intestino anterior à 4ª semana de gestação e iniciam a sua migração na direcção crânio-caudal entre a 5ª e a 12ª semana.

Após a 12ª semana de gestação é iniciada a migração transmural das células para se formarem os plexos mientéricos e os plexos submucosos, processo que termina cerca da 16ª semana.

A causa da ausência de células neurais na parede intestinal deriva de vários factores, como: interrupção da migração crânio-caudal; falência de diferenciação celular após a migração completa devido a alterações da matriz extracelular onde neuroblastos se fixam e se diferenciam; e mecanismo imunogénico mediado pelo “complexo major de histocompatibilidade”, responsável por formação de anticorpos antineuroblastos.

A migração e diferenciação das células da crista neural são reguladas por uma variedade de factores neuropáticos segregados pelas células mesenquimatosas. A expressão destas moléculas, por sua vez, é regulada por vários genes ou vias genéticas (por ex. gene RET e via do receptor da endotelina tipo B).

O padrão de hereditariedade é variável, relacionando-se com o comprimento do intesino envolvido. Quer na DH isolada, quer na associada a síndromas ou outras doenças, foram descritas todas as formas de hereditariedade mendeliana. Até à actualidade identificaram-se 12 genes em diferentes cromossomas cujas mutações podem estar relacionadas com a afecção; como mais importantes consideram-se as do gene RET, localizado no braço longo do cromossoma 10.

Assim, os factores genéticos têm uma importância fulcral na patogénese da doença de Hirschsprung, nomeadamente após a identificação da variação genética responsável pela supressão da expressão celular das células pluripotenciais da crista neural. A doença de Hirschsprung é, pois, englobada no grupo das neurocristopatias, estando intimamente associada a outras doenças ou síndromas que partilham a mesma natureza genética como síndromas de Waardenburg, de Von Recklinghausen, de Smith-Lemi-Opitz, de Jeune, de Joubert, de Down, etc..

Quer na DH isolada, quer na associada a síndromas ou outras doenças, foram descritas todas as formas de hereditariedade mendeliana. Até à actualidade identificaram-se 12 genes em diferentes cromossomas cujas mutações podem estar relacionadas com a afecção; como mais importantes consideram-se as do gene RET, localizado no braço longo do cromossoma 10.

O aspecto fisiopatólogico básico desta doença é a ausência de coordenação celular da actividade motora das fibras colinérgicas pré-ganglionares, e do efeito inibitório das fibras adrenérgicas pós-ganglionares. Assim, desenvolve-se hiperplasia nervosa colinérgica com aumento de produção não inibida de acetilcolina pelos neurónios colinérgicos, e aumento de sensibilidade do músculo liso a esta substância; tal se explica pela ausência de receptores alfa-2 da mediação noradrenérgica, o que impede a contractilidade do segmento agangliónico.

O aspecto patológico macroscópico característico deste problema é a dilatação e hipertrofia do cólon proximal, com abrupta ou gradual transição (cone de transição), para a porção distal, de dimensão normal ou diminuída.

Anatomia patológica

O aspecto histológico é caracterizado por uma ausência de células ganglionares nos plexos mientérico e subcutâneo, e a presença de troncos nervosos não mielinizados hipertrofiados no espaço normalmente ocupado pelas células ganglionares.

Manifestações clínicas e diagnóstico

Em cerca de noventa por cento dos doentes com doença de Hirschsprung o diagnóstico é feito durante o período neonatal. O atraso na emissão de mecónio é o sinal clínico neonatal cardinal desta doença.

Cerca de 90% dos recém-nascidos (RN) com DH eliminam mecónio após as 24 h de vida. Este sinal clínico é seguido por obstipação, vómitos e distensão abdominal nos primeiros dias de vida. O exame rectal revela, classicamente, uma ampola rectal vazia de fezes com uma posterior descarga de fezes líquidas e semi-líquidas de cheiro fétido. A estimulação rectal, o uso de clisteres de limpeza, de laxantes e de emolientes pode fazer regredir o quadro clínico temporariamente. Nesses casos a doença reveste-se de uma forma crónica com períodos de agudização e, manifesta-se clinicamente como um quadro de obstipação crónica com ou sem distensão abdominal apreciável.

Em cerca de um terço destes doentes surge como episódio inaugural um quadro de diarreia aguda profusa. Este sinal clínico é indicativo da possibilidade de desenvolvimento de enterocolite grave que permanece como a principal causa de morte do RN com DH. Nos casos mais graves é caracterizada por distensão súbita, vómito bilioso, febre, sinais de desidratação grave, diarreia sanguinolenta, sépsis e falência multiorgânica.