Definição e importância do problema

Ao longo dos últimos anos, coincidindo com o aumento de prevalência das doenças alérgicas (segundo alguns, relacionável com a menor exposição a determinados microrganismos na primeira infância – “hipótese higiénica”), a alergia alimentar tem vindo a ser considerada um importante problema de saúde pública. As reacções adversas relacionadas com a ingestão de alimentos podem ser denominadas duma forma abrangente hipersensibilidade alimentar e divididas em duas categorias principais (Quadro 1):

1. Alergia alimentar – compreende qualquer resposta imunológica anormal a proteínas alimentares – mais frequentemente mediada pela produção de anticorpos IgE (alergia alimentar mediada por IgE) ou tendo subjacentes mecanismos mediados por células e outros componentes do sistema imunitário (alergiaalimentar não mediada por IgE); existem também situações que podem ser mediadas por IgE em associação com outros mecanismos imunológicos (alergia alimentar mista).
2. Hipersensibilidade alimentar não alérgica/não imune (mais prevalente e também referida como intolerância alimentar) – abrange a maioria das reacções adversas a alimentos e inclui manifestações clínicas que, decorrendo da ingestão de qualquer constituinte (não proteico) de um alimento ou aditivo alimentar, resultam de fenómenos não-imunológicos, tais como reacções metabólicas, defeitos estruturais, reacções farmacológicas ou reacções idiossincrásicas.

O conceito de hipersensibilidade alimentar designa, assim, de forma lata um vasto leque de reacções adversas a alimentos que podem ser mediadas por uma resposta do sistema imunitário (alergia alimentar) ou por mecanismos não imunológicos (intolerância alimentar). No entanto, a distinção entre alergia alimentar não mediada por IgE e intolerância alimentar nem sempre é clara e não é consensual; tal explica-se pelo facto de ainda: 1- conhecemos pouco os mecanismos subjacentes e; 2- dispormos de escassos os exames laboratoriais para suporte diagnóstico da alergia alimentar não mediada por IgE na prática clínica.

Aspectos epidemiológicos

A epidemiologia da alergia alimentar não é conhecida de forma precisa, devido à escassez de estudos bem desenhados e aos diferentes critérios de diagnóstico e metodologias utilizados nos poucos disponíveis, dificultando a sua comparação.

Em inquéritos realizados em amostras populacionais é habitualmente possível identificar uma frequência elevada de indivíduos convictos de que são “alérgicos” a algum tipo de alimento (até 17% na Europa); contudo, quando se procede a avaliação diagnóstica correcta tal não se confirma na maioria dos casos. Estima-se assim que a prevalência de alergia alimentar na população em geral seja de 0,8% a 5% (em estudos europeus), tendendo a ser mais elevada em populações pediátricas do que na idade adulta.

Os alergénios alimentares mais importantes variam entre as diferentes populações, em função dos hábitos alimentares predominantes e do grupo etário estudado.

Na população pediátrica portuguesa, o leite (comparticipação da lactoglobulina) e o ovo (comparticipação da ovomucina) parecem ser os mais frequentes, seguidos do peixe e cereais. A alergia à soja e ao amendoim, muito prevalente nos países anglo-saxónicos, é bastante mais rara entre nós. A partir da idade escolar começam a ganhar expressão outros grupos alimentares, como os crustáceos e moluscos, os frutos frescos e o amendoim e frutos de casca rija.

Nalguns casos, a alergia alimentar resulta da sensibilização a proteínas que se distribuem de forma ubiquitária em vários alimentos e também em aeroalergénios de origem animal ou vegetal. Quando tal sucede podemos estar perante as chamadas síndromas de reactividade cruzada, em que o doente se sensibiliza primariamente a um determinado alergénio e, mais tarde, começa a reagir a outros que contêm proteínas estruturalmente semelhantes.

Como exemplo, cita-se a chamada síndroma ácaros-marisco em que o doente alérgico a ácaros do pó doméstico desenvolve alergia a crustáceos e moluscos através da sensibilização à proteína muscular tropomiosina. Estão também descritas diferentes síndromas pólen-frutos-vegetais, em que uma sensibilização primária a proteínas de determinados pólenes leva ao aparecimento de alergia a alimentos de origem vegetal contendo proteínas semelhantes, com manifestações clínicas de maior ou menor gravidade consoante o tipo de proteína em causa. Estas formas de alergia parecem apresentar uma incidência crescente.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas de alergia alimentar podem ser muito variadas, com envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas, predominando o compromisso muco-cutâneo, gastrintestinal e respiratório (Quadro 1). A anafilaxia – por definição, uma reacção de tipo imediato envolvendo mais do que um órgão ou sistema – é a manifestação com maior potencial de gravidade, visto que pode condicionar risco de vida quando não é rapidamente identificada e tratada.

As alergias alimentares de expressão gastrintestinal, manifestando-se por vómitos persistentes, diarreia ou diminuição da ingestão / suprimento calórico ou proteico, podem repercutir-se na progressão ponderal.

Diagnósticos incorrectos e dietas de evicção inadequadas, em especial se estiverem em causa alimentos básicos, podem ter consequências igualmente nefastas. Por isso torna-se importante o correcto e precoce diagnóstico e a instituição de dieta adequada a fim de prevenir carências nutricionais e hipocrescimento.

A ampla diversidade de apresentações clínicas, levanta várias dificuldades diagnósticas, especialmente quando estão em causa situações crónicas e multifactoriais, como o eczema atópico ou a esofagite eosinofílica, alergias não mediadas por IgE, ou quando se confia excessivamente nos resultados dos meios auxiliares de diagnóstico in vitro e in vivo, eles próprios com valor preditivo negativo e positivo variáveis.

Diagnóstico

Uma abordagem diagnóstica correcta deve sempre iniciar-se pela colheita cuidadosa da história clínica, incluindo como passos iniciais, a anamnese e o exame objectivo. A anamnese permite caracterizar o padrão de sintomas e identificar os alimentos suspeitos, com base numa correlação consistente entre a sua ingestão e o aparecimento das manifestações clínicas. A execução de diários alimentares pode ser um auxiliar precioso nos casos de sintomatologia crónica, em que a relação causal não seja óbvia ou quando a informação fornecida não é precisa. O exame objectivo poderá permitir a exclusão de outras causas das queixas, identificar sinais de doença alérgica concomitante e avaliar o estado nutricional e desenvolvimento estaturo-ponderal da criança;

A escolha dos exames auxiliares de diagnóstico deve basear-se na apresentação clínica e no presumível quadro imunológico subjacente. Se se suspeitar de um processo imunitário mediado por IgE, os testes cutâneos por picada e os doseamentos de IgE específica sérica constituem importantes auxiliares. Apresentam em geral um excelente valor preditivo negativo (superior a 95%), mas um baixo valor preditivo positivo (inferior a 50%).

Actualmente é possível, para alguns alimentos, testar não apenas os extractos proteicos completos mas também proteínas individuais (purificadas ou obtidas por tecnologia recombinante), com potenciais ganhos em termos de valor preditivo e também melhor esclarecimento de eventuais quadros de reactividade cruzada. É o caso, por exemplo, da caseína/lactoglobulina (leite), da ovomucóide (ovo) e de uma conglutinina do amendoim designada Ara h 2: neste contexto, a presença de IgE indica uma maior probabilidade de alergia clinicamente relevante. A detecção de IgE para outras proteínas como, por exemplo, a Pru p 3 (proteína de transporte de lípidos do pêssego) ou a Pen a 1 (tropomiosina do camarão) indica-nos estarmos provavelmente perante uma síndroma de reactividade cruzada, com possibilidade de reacção a vários alimentos.

A indicação para o doseamento de IgE para extractos proteicos ou componentes moleculares deve sempre ser criteriosa e rigorosamente orientada pela história clínica. Exames baseados no doseamento de outras classes de imunoglobulinas, como a IgG, não estão validados para o diagnóstico de alergia alimentar.

Em estudos recentes demonstrou-se associação de hiperamilasémia e neutrofilia a alergia alimentar imediata.

Na alergia alimentar não imediata de expressão gastrintestinal a endoscopia digestiva com realização de biópsia da mucosa pode ser de grande utilidade. Actualmente não dispomos de outros exames complementares de diagnóstico adequados à prática clínica.

A detecção de IgE não permite distinguir, de forma totalmente segura, entre a presença de alergia clinicamente relevante e a sensibilização assintomática; por outro lado, a sua ausência não permite excluir os quadros de alergia não mediada por IgE. Sendo assim, a confirmação do diagnóstico depende sempre da avaliação da resposta à dieta de eliminação do alimento suspeito, em geral durante 2 a 4 semanas, seguida da realização de prova de provocação oral. As provas de provocação são também essenciais no seguimento destes doentes ao longo do tempo, especialmente nos casos em que se preveja a resolução da alergia (ex. alergia ao leite e ovo). Estas devem sempre ser efectuadas em meio hospitalar por clínicos experientes na sua realização e na abordagem terapêutica de emergência na eventualidade de surgirem reacções.

Diagnóstico diferencial

No âmbito do tópico deste capítulo e tipificando o diagnóstico diferencial de situações cursando com manifestações gastrintestinais, cabe uma referência especial à intolerância à lactose e à alergia às proteínas do leite de vaca.

A lactose é um dissacárido que é desdobrado em glucose e galactose por acção da lactase no intestino delgado (células da bordadura em escova). A intolerância à lactose é mais frequentemente resultante da deficiência secundária da lactase por lesão da mucosa intestinal (formas em geral transitórias, regredindo uma vez resolvida ou compensada a situação gastrintestinal de base – por ex. gastrenterite vírica). Contudo, tal deficiência pode ser congénita por mutações no gene LCT.

A não absorção da lactose resulta em fermentação da mesma com consequente flatulência, diarreia, fezes ácidas e escoriação cutânea perianal. A microbiota intestinal poderá compensar em grau variável a metabolização da lactose.

A má absorção da lactose não deve ser confundida clinicamente com alergia às proteínas do leite de vaca. A restrição de lactose na dieta é geralmente suficiente para controlar os sintomas gastrintestinais (sabendo-se que produtos lácteos como queijo e iogurte têm menor teor em lactose).

A alergia às proteínas do leite de vaca pode ser mediada ou não por IgE. As proteínas (alergénios) mais frequentemente implicadas são a beta-lactoglobulina, a alfa-lactoalbumina e a caseína (para confirmação do diagnóstico consultar capítulo “Aspectos do diagnóstico da doença alérgica”). O diagnóstico de intolerância à lactose pode ser confirmado por regressão dos sintomas com dieta sem lactose, pelo teste de hidrogénio expirado após ingestão de lactose, ou, em situações especiais, por biópsia.

Tratamento

O tratamento da alergia alimentar assenta fundamentalmente na evicção dos alimentos identificados e responsabilizados pelo quadro clínico. A terapêutica farmacológica não é habitualmente utilizada, à excepção do tratamento de emergência da reacção aguda. A indução de tolerância oral a alimentos tem vindo a ser desenvolvida por vários grupos mas é considerada uma abordagem experimental e não é ainda recomendada como terapêutica de rotina.

Relativamente às medidas de evicção alimentar, deve ser fornecida aos pais, aos prestadores de cuidados e às próprias crianças informação cuidadosa sobre os alimentos a evitar e potenciais situações de risco. Deve ser feito ensino relativamente à necessidade de leitura atenta dos rótulos e do cuidado na manipulação dos alimentos, de modo a evitar a contaminação inadvertida daqueles que o doente irá consumir. O regime alimentar deve ser adaptado individualmente, em função das características e grau de reactividade de cada criança. Em muitos casos, é útil o aconselhamento por dietista, em especial quando estão em causa alimentos básicos ou são necessárias múltiplas evicções.

No que diz respeito ao tratamento de emergência, é essencial elaborar planos de actuação escritos, incluindo informação que permita ao doente e/ou aos pais identificar os sintomas de alarme e definindo critérios para utilização da terapêutica. Reacções ligeiras poderão ser tratadas com anti-histamínico e corticóide sistémico e, no caso de se tratar de um doente asmático deve ser prevista a administração de broncodilatadores por via inalatória. Caso se considere que o doente apresenta alto risco anafilático, deve ser prescrita adrenalina para auto-administração e as pessoas que contactam mais de perto com a criança devem ser informadas e treinadas na sua utilização. Após a terapêutica inicial da reacção, o doente deve ser observado em meio hospitalar, onde deverá permanecer em vigilância durante algumas horas.

A história natural dos sintomas relacionados com alergia alimentar é muito variável, mas na criança a sensibilidade tende com frequência a perder-se com o tempo. Consequentemente, é necessário realizar de provas de provocação periódicas ao longo do seguimento do doente. O cronograma das provas deve ajustado individualmente, tendo em conta múltiplos factores, como a idade do doente, o tipo de manifestações clínicas, o alimento incriminado e a evolução dos níveis de IgE específica sérica. Salienta-se que não é necessário aguardar pela negativação dos testes cutâneos ou doseamentos de IgE, visto que estes podem permanecer positivos mesmo após a aquisição da tolerância. As provas de provocação alimentar devem sempre ser realizados em ambiente hospitalar e com supervisão de especialistas experientes neste tipo de procedimentos.

Prevenção

Ao longo da última década e em resultado de uma análise mais crítica dos resultados de investigação com provas científicas, as recomendações no que diz respeito à prevenção primária da alergia alimentar alteraram-se significativamente.

No que diz respeito à gravidez, não é recomendada actualmente qualquer dieta de evicção, sendo as grávidas aconselhadas apenas a seguir uma dieta diversificada e saudável.

Do mesmo modo, não é recomendada dieta materna com intuito preventivo durante o período de aleitamento. A mãe lactante tem indicação para fazer dieta de evicção apenas nos raros casos de bebés com alergia alimentar em que se prove reactividade clinicamente significativa a proteínas incorporadas no leite materno.

O aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 4 a 6 meses de vida parece ter algum efeito preventivo (embora não existam provas científicas inequívocas). Por isso, e considerando dos múltiplos benefícios, o mesmo recomendado para todos os bebés. Não parece haver, no entanto, qualquer vantagem no prolongamento do aleitamento materno exclusivo para além da idade dos 6 meses, existindo inclusivamente estudos admitindo a possibilidade de o atraso na introdução dos alimentos sólido aumentar o risco de alergia alimentar.

Nos bebés de risco atópico (presença de eczema atópico ou história familiar de doença alérgica nos progenitores ou irmãos), quando o aleitamento materno não é possível ou suficiente, é aconselhado o uso de fórmulas lácteas parcial ou extensamente hidrolisadas, podendo haver vantagem nas segundas. No entanto há alguma inconsistência de resultados entre diferentes estudos.

O início da diversificação alimentar não deve ser atrasado para além dos 6 meses de idade e, ao contrário do que se preconizava anteriormente, não há indicação, à luz dos conhecimentos actuais, para atrasar a introdução de qualquer alimento, nem mesmo daqueles considerados mais alergénicos.

Em suma, os conhecimentos sobre a alergia alimentar estão em constante evolução e têm levado a modificações significativas quanto a certos aspectos das abordagens diagnóstica e terapêutica.