Sistematização

A alimentação constitui um domínio privilegiado de expressão psicopatológica: a mesma comporta uma dimensão social e representa a primeira grande função fisiológica que marca a génese e o desenvolvimento da vida afectiva. As alterações do comportamento alimentar podem ser sistematizadas do seguinte modo:

Quantitativas

• por defeito: anorexia nervosa restritiva, inicialmente por recusa alimentar (sitiofobia) e, depois, por perda de apetite (anorexia); perturbação da ingestão alimentar por evicção;
• por excesso: hiperfagia paroxística, ou seja, bulimia (ou hiperorexia ou poliorexia);
• hiperfagia regular e compulsão alimentar conduzindo a excesso de suprimento energético e a obesidade.

Qualitativas

• incidindo sobre a sede e a ingestão de bebidas (potomania);
• incidindo sobre substâncias não nutritivas (pica, geofagia, coprofagia nas situações de deficiência profunda);
• incidindo sobre substâncias tóxicas (alcoolismo, toxicomania);
• incidindo sobre a escolha de alimentos (vegetarianismo).
• mericismo (ou perturbação de ruminação): regurgitação repetida de alimentos após a alimentação ou ingestão; os alimentos parcialmente digeridos voltam à boca sem aparente náusea, vómito forçado ou repugnância.

Recentemente, tem-se dado maior relevância à perturbação da ingestão alimentar de evicção/restritiva, caracterizada pela alteração da ingestão ou alimentação (por aparente falta de interesse em se alimentar ou na comida; atitude de evitar alimentos com base nas características sensoriais dos mesmos; preocupação sobre consequências aversivas da alimentação – como, por exemplo, o temor a vomitar) manifestada por incapacidade persistente de atingir as necessidades nutricionais e/ou energéticas associada a 1 (ou mais) das seguintes circunstâncias: a) perda de peso significativa (ou incapacidade de atingir o ganho de peso esperado ou crescimento alternante nas crianças); b) deficiência nutricional significativa.; c) dependência de alimentação entérica ou de suplementos nutricionais orais.; d) interferência marcada com o funcionamento psicossocial.

Esta perturbação, muitas vezes encontrada em crianças com temperamentos ansiosos, é frequente na primeira e segunda infância, mas também em adolescentes. De salientar que nesta perturbação não existe uma preocupação excessiva com a percepção corporal nem existe receio de engordar.

A anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) são situações que bem tipificam as alterações do comportamento alimentar. Contudo, de acordo com a sistematização anterior, verifica-se que existe um espectro variado doutras manifestações que, não preenchendo os critérios de AN e BN (ver adiante), integram fundamentalmente duas categorias: alterações não especificadas (EDNOS, sigla da literatura em inglês eating disorder no otherwise specified) e perturbação de ingestão alimentar compulsiva (ou BED, sigla de binge eating disorder).

Etiopatogénese

De acordo com os especialistas em psicopatologia, a designação de perturbações do comportamento alimentar não é correcta, pois o problema alimentar é apenas uma das manifestações de problema mais vasto. Seria talvez mais correcto denominá-las como perturbações do medo obsessivo de aumentar de peso ou engordar, acarretando uma série de medidas compulsivas destinadas a evitar essa consequência tão temida. Em particular o termo anorexia, que significa literalmente a perda de apetite, é particularmente incorrecto para designar uma doença na qual os que a padecem estão constantemente atormentados por pensamentos – e até sonhos – obsessivos com comida, e no que devem fazer para resistir à fome extrema de que padecem e para evitar o ganho de peso.

No estado actual dos conhecimentos admite-se a comparticipação associada de factores socioculturais, familiares, psicológicos (por ex. défice de autoestima, ansiedade, depressão), genéticos, etc.. Alguns casos estão associados a situações de disfunção familiar e a certos estereótipos de ideal de beleza e feminilidade associados a corpo magro. Estudos recentes apontam para a hipótese de certos genes determinarem maior predisposição quanto a comportamento. Embora não tenham sido implicados genes específicos, diversos estudos demonstraram níveis hormonais alterados de leptina, assim como de certos neuropéptidos, como a serotonina. Anteriormente julgava-se que as alterações do comportamento alimentar ocorriam apenas em famílias de robusto poder económico nas culturas ocidentais; no entanto, estudos recentes têm identificado incidência semelhante em populações de cultura dita oriental e de fracos recursos económicos.

Neste capítulo procede-se à descrição da anorexia nervosa (AN) e da bulimia nervosa (BN).

1. ANOREXIA NERVOSA

Definição e aspectos epidemiológicos

De acordo com os critérios da DSM-5, a síndroma anorexia nervosa (AN) é uma perturbação do comportamento alimentar caracterizada por:

1. Restrição do consumo de energia relativamente às necessidades, conduzindo a um peso excessivamente baixo para a idade (abaixo do mínimo ideal), estatura e sexo.
2. Medo acentuado de ganhar peso, ou de engordar, ou comportamentos persistentes que interferem com o ganho de peso, mesmo quando este é excessivamente baixo.

Apreciação distorcida do peso e da imagem corporal, não influência do peso ou da forma corporal na autoavaliação, ou não reconhecimento da gravidade do peso excessivamente deficitário.

Critérios como a “recusa alimentar ou a existência de amenorreia” foram retirados recentemente dos critérios clínicos. O primeiro, por implicar uma intencionalidade da parte do doente e ser difícil de aferir. O segundo, por não poder ser aplicado a doentes do sexo masculino e raparigas em fase pré-púbere, ou a raparigas a tomar anticonceptivos orais.

São considerados dois subtipos:

• restritivo (abstenção voluntária de alimentos ou restrição do suprimento energético e/ou exercício físico excessivo).
• compulsivo/purgativo (ingestão excessiva de alimentos seguida de autoadministração de laxantes, diuréticos, enemas, ou de provocação de vómitos).

Estima-se, segundo dados da literatura científica, maior frequência do tipo restritivo e, entre adolescentes, em especial com idades compreendidas entre 13 e 18 anos. Diversos estudos em populações com idade média de 15 anos apontam para taxas (entre 0,1 e 4,1%) sendo que mais de 90% dos casos ocorrem no sexo feminino. No entanto, os achados epidemiológicos nas últimas décadas têm mudado, verificando-se um aumento da prevalência no sexo masculino, minorias étnicas e em crianças com idades pré-púberes.

Manifestações clínicas e diagnóstico diferencial

O início do quadro clínico da AN passa frequentemente despercebido em fase inicial. Existe, em geral, uma atitude psicológica estereotipada: não reconhecimento sistemático dos sintomas, interesse por questões relacionadas com alimentos e regimes alimentares, atitudes de esconder alimentos em diversos locais, de dividir alimentos em pequenas porções, de preparar alimentos para outras pessoas sem os saborear, de não ter refeições na presença dos outros, e de observar o que os outros comem, etc..

Existem geralmente dificuldades relacionais importantes, relações sociais pobres, e vida sexual nula. Podem associar-se outros elementos: tomas excessivas de laxantes e vómito provocado (o sinal de Russel ou cicatriz no dorso da mão por introdução frequente desta na boca indicia tal). Outras manifestações incluem: sintomas depressivos (muito frequentemente associados à desnutrição), irritabilidade, hiperactividade, alterações do humor, intolerância ao frio e acrocianose, diminuição da líbido, etc..

A restrição alimentar com as consequências inerentes de emagrecimento em determinado contexto clínico conduzem à necessidade de diagnóstico diferencial com outras situações tais como: SIDA, doença neoplásica, síndroma da artéria mesentérica superior, síndroma depressiva, esquizofrenia, etc.. Importa referir que queixas gastrintestinais podem ser, em simultâneo, consequência, mas também a desculpa para uma doença do comportamento alimentar (i.e., justificar a restrição alimentar com queixas gastrintestinais).

Evolução, complicações e exames complementares

A duração da síndroma pode durar anos, sendo que a regressão espontânea não é habitual; conclui-se, pois, que o prognóstico é reservado considerando o risco vital (ver adiante síndroma de realimentação).

O regresso da menstruação é frequentemente considerado como uma melhoria franca, salientando se que apenas um em cada três doentes se cura definitivamente com a inserção social. As principais complicações da AN implicam a realização de determinados exames complementares, a planear caso a caso (para apreciar a repercussão biológica do estado de desnutrição e eliminar eventual causa orgânica). Os mesmos podem ser deduzidos das alterações verificadas na AN, integrando o Quadro 1.