Sem se pretender ser exaustivo ou estabelecer algoritmos de decisão clínico-imagiológica, é relativamente consensual que a TC continua a ser o exame de primeira intenção na investigação imagiológica nas seguintes circunstâncias:

• Traumatismo crânio-encefálico acidental;
• Traumatismo crânio-encefálico não acidental (criança sujeita a maus tratos) para detecção, para além de lesões intracranianas, de fracturas múltiplas da calote e/ou base do crânio;
• Traumatismo vértebro-medular determinando o segmento do ráquis a ser estudado. De salientar a enorme limitação da TC no diagnóstico e avaliação da extensão da contusão medular ainda que com componente hemorrágico, bem como dos hematomas extra-axiais (hemorragia subaracnoideia, hematoma epidural e subdural);
• Traumatismo facial e/ou da órbita bem como do osso temporal;
• Na suspeita de corpo estranho intra-orbitário;
• Na criança com sinais e sintomas de disfunção aguda encefálica, em particular se coexistir alteração do estado de consciência;
• Na suspeita clínica de hemorragia subaracnoideia ou de hematoma cerebral;
• Na avaliação de hidrocefalia com antecedentes de derivação;
• Na avaliação das cavidades naso-sinusais, nomeadamente na sinusopatia inflamatória aguda recorrente ou crónica persistente, para detecção de alterações estruturais esqueléticas ou outras que expliquem o quadro patológico, assim como para detecção de consequentes lesões secundárias. Igualmente, nas complicações da sinusite aguda e na avaliação das consequências da extensão do processo infeccioso à face, à órbita e ao endocrânio;
• Na suspeita clínica de atrésia uni ou bilateral dos coanos;
• No estudo do osso temporal na suspeita clínica de anomalia de desenvolvimento, de colesteatoma congénito ou adquirido, ou de lesão tumoral (com excepção da lesão retrococlear), nos processos inflamatórios recorrentes e avaliação pós-cirurgia, e ainda nas complicações por extensão endocraniana ou loco-regional, incluindo região cervical em casos de otite média/otomastoidite aguda;
• Na avaliação crânio-facial, fundamentalmente órbita e base do crânio, na craniossinostose e nas displasias ósseas (por ex. osteopetrose);
• Nas anomalias congénitas crânio-faciais, da charneira crânio-vertebral e do ráquis.

Em clínica pediátrica e perante um quadro fortemente sugestivo de lesão encefálica vascular, tumoral ou infecciosa há quem defenda, como exame prioritário a efectuar, a ressonância magnética pelo seu maior rigor diagnóstico e topográfico.

Actualmente a TC é, cada vez mais, encarada como exame complementar da ressonância magnética no estudo da lesão tumoral ou infecciosa do crânio e coluna vertebral indiciada por outras técnicas diagnósticas, tais como a radiologia convencional ou a cintigrafia. A excepção é o osteoma osteoide.

A TC não é, seguramente, o exame a efectuar na suspeita de lesão medular ou de anomalia malformativa da medula e/ou da cauda, não sendo também o estudo elegível do eixo hipotálamo-hipofisário, da doença neurodegenerativa ou metabólica, nem da suspeita de trombose venosa a não ser que se realize angio-TC.

Ainda a salientar a supremacia da TC em relação à RM no diagnóstico da calcificação encefálica.

Em clínica pediátrica haverá que relembrar a pertinência da dose cumulativa de radiação ionizante decorrente de estudos comparativos e/ou evolutivos, e a importância de se estabelecerem protocolos utilizando-se alternativamente as técnicas imagiológicas disponíveis.

No recém-nascido a TC é um exame que, se possível, se deve evitar.

A tomografia com emissão de positrões (PET/TC) é uma modalidade sofisticada de TC, com interesse para diagnosticar e monitorizar situações de cancro com diversas localizações.

Ressonância magnética

A introdução clínica das técnicas de ressonância magnética (RM) representou novo e importante avanço qualitativo no diagnóstico pela imagem, obtida cada vez com maior acuidade. Hoje em dia, na clínica pediátrica a RM é indiscutivelmente a técnica imagiológica de excelência com maior potencialidade diagnóstica na avaliação crânio-encefálica, vértebro-medular e sistema músculo-esquelético, em particular. Nos outros compartimentos anatómicos a sua aplicabilidade não está tão difundida.

No estudo do corpo, as principais dificuldades provêm dos artefactos relacionados com as pulsações cardíacas, os movimentos respiratórios e o peritaltismo intestinal.

O funcionamento de um equipamento de RM e a formação da imagem são processos altamente complexos. Pode explicar-se sumariamente que a informação (sinal) necessária para a construção da imagem se obtém pela interacção de campos magnéticos com o campo magnético intrínseco dos átomos de hidrogénio que se encontram largamente distribuídos no corpo humano.

Não cabendo nos objectivos deste livro uma descrição dos fundamentos tecnológicos da RM, os quais estão acessíveis na bibliografia inclusa, para compreensão do leitor descreve-se o significado dalguns termos:

• T1 – Tempo de relaxação longitudinal
• T2 – Tempo de relaxação transversal
• DP – Nº de protões de hidrogénio num tecido
• ADC – Apparent Diffusion Coeficient ou Coeficiente de difusão aparente

As imagens podem ser ponderadas em T1, densidade protónica (DP) e T2. As ponderações DP e T2 têm maior acuidade na detecção da alteração tecidual, e o T1 maior rigor anátomo-morfológico.

A RM tem como principal vantagem neste grupo etário a não utilização de radiação ionizante, embora sejam conhecidos efeitos biológicos condicionados pelo potente campo magnético estático e pela radiofrequência; até à data não se demonstrou que tivessem significativa relevância clínica. A referida técnica apresenta, como atributos de supremacia em relação às outras tecnologias: a sua óptima resolução de contraste e resolução espacial que possibilita uma excelente diferenciação dos tecidos, nomeadamente na identificação da anormalidade tecidual; o seu rigor na localização anatómica e na relação topográfica lesional, consequência da aquisição de imagens em diferentes planos ortogonais; e a ausência de regiões anatómicas “cegas”.

De destacar as suas enormes potencialidades traduzidas, nomeadamente, pela possibilidade de estudos dinâmicos, de aquisição volumétrica com reconstrução tridimensional, de angio-RM arterial e venosa, de avaliação quantitativa do fluxo do líquor, de espectroscopia, de estudos de perfusão e de urografia.

A sua informação diagnóstica é somente inferior à TC na avaliação das seguintes situações: anomalias do crânio, da face incluindo órbita, e do ráquis; na lesão predominatemente osteocondensante do osso ou respeitante essencialmente à cortical óssea; na lesão esquelética com fractura; na avaliação do canal auditivo externo e ouvido médio; na avaliação pré-cirúrgica para cirurgia endoscópica naso-sinusal; no diagnóstico diferencial entre calcificação tecidual e depósitos de outras substâncias paramagnéticas tais como hemossiderina ou ferritina; e no diagnóstico, no período agudo, da hemorragia subaracnoideia.

Como desvantagens há a salientar, entre outras: o estudo é prolongado, o que obriga a sedação profunda ou anestesia na criança não colaborante, ou com claustrofobia (explicável pelo tipo de aparelhagem); não poder ser realizada em doentes portadores de estimuladores eléctricos ou de bombas infusoras, com próteses ou implantes metálicos, com “clips” vasculares ou outro material com conteúdo ferromagnético; ou ainda em doentes com certos tipos de adesivos para administração cutânea de terapêutica, podendo induzir queimaduras.

Uma vez que as consequências de não se respeitarem as regras de segurança são sempre graves, podendo inclusivamente conduzir à morte, deve ter-se sempre presente a noção de possíveis contra-indicações optando, em caso de dúvida, por outra técnica de imagem.

A difusão associada ao mapa de ADC permite diagnosticar as situações em que ocorre restrição da mobilidade da molécula de água, como seja no edema citotóxico da lesão vascular isquémica aguda, no abcesso cerebral, e nalgumas doenças metabólicas que cursam com edema da mielina. Há indicação para administração endovenosa de produto de contraste paramagnético na lesão tumoral, infecciosa e para-infecciosa, nalgumas doenças neurodegenerativas como na doença de Alexander, na adrenoleucodistrofia e na esclerose múltipla; e igualmente sempre que se coloquem dúvidas de diagnóstico diferencial.

No recém-nascido com quadro de encefalopatia aguda é um exame de segunda intenção, geralmente quando os achados ecográficos são discrepantes com a clínica ou suscitam dúvidas diagnósticas.

Ainda neste grupo etário, a RM é útil na avaliação da encefalopatia hipóxico-isquémica, do acidente vascular cerebral e das lesões da prematuridade, nomeadamente da leucomalácia periventricular quística e difusa, tendo não só um papel diagnóstico, mas também prognóstico.

De salientar que na suspeita de lesão intra-raquidiana a RM é o exame com maior sensibilidade diagnóstica, nomeadamente na avaliação da medula; de destacar ainda a elevada especificidade da RM no diagnóstico do hematoma subagudo e na trombose venosa aguda e subaguda.