Definição e importância do problema

O botulismo é uma afecção rara e potencialmente fatal caracterizada por paralisia flácida aguda simétrica e descendente, não acompanhada de febre e afectando tipicamente os pares cranianos, causada por uma neurotoxina produzida por Clostridium botulinum (e, mais raramente, Clostridium butyricum e Clostridium baratii).

Como consequência surge bloqueio irreversível dos receptores pré-sinápticos colinérgicos da junção neuromuscular. Trata-se, pois, de bactérias anaeróbias Gram-positivas do género Clostridium, produtoras de esporos.

O termo botulismo, derivando do latim botulus significando “salsichas ou enchidos em geral”, explica-se pelo facto de, em 1820, na Alemanha, se ter relacionado pela primeira vez um quadro de paralisia com “intoxicação com salsichas ingeridas em estado de deterioração”. A taxa de mortalidade varia entre 5% e 25%.

Sistematização

Estão descritas actualmente 6 formas clínicas distintas de botulismo de acordo com o seu modo de transmissão:

1. botulismo alimentar (através de alimentos contaminados com a toxina pré-formada, por exemplo, em conservas, produtos desidratados, presunto, azeitonas, mel, etc.);
2. botulismo infantil (através da ingestão de esporos de Clostridium, colonização no tracto gastrintestinal e libertação da toxina in vivo);
3. botulismo associado a ferimentos (através de infecção de lesão cutaneomucosa, – como nos casos de tétano – com produção da toxina in vivo);
4. botulismo entérico forma-adulta (idêntico à forma clássica infantil);
5. botulismo inalado (situação rara, com toxina aerossolizada, em contexto de potencial bioterrorismo; estima-se que um grama de toxina pode matar pelo menos 1,5 milhões de pessoas); e
6. botulismo iatrogénico (por sobredosagem na administração da toxina botulínica com fins cosméticos ou terapêuticos).

Neste capítulo é dada ênfase às formas 1, 2 e 3.

Aspectos epidemiológicos

As formas alimentar e infantil, manifestadas em geral como pequenos surtos, são as mais frequentes em todo o mundo (respectivamente 70% e 25%), com o maior número de casos descritos nos Estados Unidos da América (EUA). Dados dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estimam ocorrência média anual de 110 casos. Em cerca de 95% dos casos da forma infantil são atingidas crianças entre as 3 semanas de vida e os 6 meses de idade e com um “pico” entre os 2 e 4 meses. A forma associada a ferimentos é muito rara, com menos de 400 casos notificados a nível mundial.

Na Europa, os registos do sistema de vigilância das doenças infecciosas de declaração obrigatória (DDO) são heterogéneos e com limitações dependentes dos notificantes, o que condiciona a precisão dos dados estatísticos. Neste continente, nos últimos nove anos (2007-2015) foram reportados 1029 casos (~ 114/ano), com distribuição variável.

Em 2016, no âmbito da União Europeia foram emitidos alertas a relembrar o risco de alguns alimentos potencialmente contaminados: salmão fumado, sopas embaladas, molho de mostarda caseiro e feijão branco embalado.

Embora o botulismo possa ocorrer em todas as zonas do mundo, os surtos são mais frequentes nas regiões em que a preservação da fruta, vegetais e outros bens de consumo alimentar é menos comum, como nos países tropicais.

Em Portugal, o botulismo é uma DDO desde 1999, devendo proceder-se à respectiva notificação à Direcção Geral da Saúde (DGS). No ano de 2000, em contexto de consumo de fumeiros caseiros no Norte do país e na Região Autónoma da Madeira foram notificados 31 pacientes.

De acordo com dados da DGS, entre 2013 e 2016, foram notificados 14 casos (entre < 1 ano e > 75 anos), correspondendo apenas 1 caso abaixo dos 18 anos (ano de 2015) constam (dos dados do sistema de vigilância europeia) 26 casos nacionais, incluindo 6 casos recentes, em 2015.

Etiopatogénese

Microbiologia

Reafirmando que o botulismo é provocado na quase totalidade dos casos por Clostridium botulinum – um grupo heterogéneo de bacilos Gram-positivos, formadores de esporos e anaeróbios obrigatórios – realça-se que se trata de microrganismos ubíquos, com habitat natural no solo, pó e sedimentos marinhos, facilmente isolados duma variedade de produtos agrícolas e alimentos frescos, cozinhados ou processados. Os esporos são resistentes ao calor e sobrevivem a 100ºC por várias horas, sendo destruídos acima dos 120ºC durante 5 minutos. Em determinadas condições (ambiente anaeróbio, água com pH ácido baixo 4 e temperatura entre os 25-37ºC) os referidos esporos germinam e crescem, produzindo neurotoxinas. Por outro lado, esta toxina – provavelmente o “veneno” mais potente conhecido, donde o papel do seu aproveitamento para o bioterrorismo – é termolábil e facilmente destruída acima dos 85ºC, ou fica inactiva em água com cloro em apenas vinte minutos, ou em água fresca por três a seis dias.

Foram indentificadas 8 estirpes de C. botulinum de acordo com a especificidade antigénica, sendo que cada uma das 8 estirpes produz respectivamente um tipo específico de toxina (com as designações de A, B, C, D, E, F, G, H). O botulismo humano produz-se quase sempre pelas toxinas A, B, E e raramente pelas F, G e H. As toxinas E e F são também produzidas por Clostridium baratii e Clostridium butyricum. Ou seja, as toxinas patogénicas para o ser humano são as A, B, E, F, G e H. Esta última foi descrita pela primeira vez em 2013.

Patogénese

A toxina botulínica é uma proteína com cadeia de dupla hélice, libertada como um precursor polipeptídico que origina, por clivagem através das proteases, uma neurotoxina composta por uma cadeia leve de 50 KDa e uma cadeia pesada de 100 KDa.

Após a sua ingestão é absorvida inicialmente no estômago (resistindo à acidez gástrica), e posteriormente no intestino delgado e cólon. Distribuindo-se por via hematogénica, atinge as sinapses colinérgicas com consequente bloqueio pré-sináptico, impedindo a libertação de acetilcolina. Como consequência verifica-se paralisia flácida. De salientar que a toxina exerce também bloqueio da acetilcolina ao nível do sistema autonómico, induzindo sintomas de boca seca e sudação reduzida.

Mais pormenorizadamente, importa referir que o mecanismo preciso da acção da toxina compreende um processo com várias etapas que incluem a ligação irreversível da cadeia pesada a receptores específicos na terminação (só a colinérgica) pré-sináptica dos nervos periféricos e na placa motora. A ligação faz-se através da chamada sinaptotagmina II.

Uma vez no interior da célula (isto é, após endocitose), a cadeia leve, uma metaloprotease de zinco, impede a fusão das vesículas pré-sinápticas com a membrana, o que evita a libertação de acetilcolina (neurotransmissor) e provoca a “desinervação” funcional do músculo. A recuperação requer a formação de novas terminações pré-sinápticas (em cerca de 6 meses).

Sendo afectadas a união motora e autonómica, pode deduzir-se o atingimento de neurónios motores e sensitivos, bem como o bloqueio da inervação colinérgica do músculo liso e estriado, assim como das glândulas salivares, lacrimais e sudoríparas.

Está provado que a toxina pode atravessar a barreira hemato-encefálica, quer por via da disseminação sistémica, quer por transporte axonal anterógrado ou retrógrado. A morte resulta frequentemente dos efeitos paralíticos sobre a via respiratória.

Alimentos como o peixe, a carne, os vegetais, as frutas e os molhos, sobretudo se em ambiente com pH ácido baixo, representam o meio propício para a multiplicação de Clostridium botulinum e a produção de toxina. Também os alimentos embalados e processados para distribuição comercial, mesmo que selados em sacos de plástico e refrigerados, podem constituir um risco considerável.

Com implicações práticas no que respeita à forma infantil de botulismo, importa referir que em estudos prospectivos se demonstrou efeito benéfico e protector do leite humano, traduzido nomeadamente por manifestações clínicas mais ligeiras do que nos pacientes alimentados com fórmula. Por outro lado, também se verificou que nas crianças amamentadas, a suplementação com ferro antecipa o início da doença.

A doença não confere imunidade.

Manifestações clínicas

Aspectos gerais 

Como foi referido anteriormente, o botulismo traduz-se tipicamente por paralisia flácida descendente e simétrica surgida em horas ou dias. A gravidade pode variar de doente para doente: entre obstipação e hipotonia ligeira, e tetraparésia flácida.

Nos casos de C. baratii, produtor da toxina F, o quadro clínico ocorre em idades muito jovens, com início rápido e maior gravidade; em tal contexto, contudo, a paralisia tem duração inferior à da provocada por C. botulinum.

Em crianças mais velhas, com botulismo clássico ou associado a ferimentos, o início de sintomas obedece a uma sequência: diplopia, visão turva, ptose, xerostomia, disfagia, disfonia, disartria e reflexo córneo diminuído.

De referir que a assimetria dos sinais, o carácter ascendente e a ausência de atingimento cervical e facial afastam a hipótese de botulismo.

Botulismo alimentar

Em cerca de 30% dos casos o doente começa com náuseas, vómitos ou diarreia cerca de 12-36 horas após a ingestão de alimentos contaminados; contudo, estes sintomas poderão surgir tão precocemente como às duas horas ou, tardiamente, ao oitavo dia. Na fase seguinte surge obstipação e sintomas motores e anticolinérgicos, iniciando-se pelos nervos cranianos: diplopia, disartria, disfagia e disfonia. A visão é afectada, tornando-se “nebulosa” por alteração da acomodação, surgindo também secura bucal e ocular paralelamente a debilidade muscular/paralisia flácida descendente rapidamente progressiva, retenção urinária e fecal, assim como hipotensão ortostática. O paciente está apirético, excepto se houver outra infecção secundária, mais frequentemente, pneumonia.

Os raros casos provocados pela colonização por C. butyricum cursam com distensão abdominal, podendo conduzir ao diagnóstico de abdómen agudo.

Botulismo infantil

As manifestações clínicas, correspondendo a 50% de todos os casos, podem surgir pelas 7 a 13 semanas de vida. Geralmente apirética, o primeiro indício na criança é a obstipação. Os pais notam hipoactividade motora, letargia, hipotonia cervicocefálica (que pode passar despercebida se a criança não for colocada em posição vertical), incapacidade para alimentar-se por hiporreflexia da sucção e choro fraco. Em média, nos quatro a cinco dias seguintes surge paralisia flácida descendente, dificuldade respiratória e sintomas anticolinérgicos.

O exame objectivo ocular – de grande importância para o diagnóstico – evidencia, em 50%-80% dos casos, ptose palpebral, oftalmoplegia e pupilas hiporreactivas. Nalguns casos o reflexo pupilar pode manter-se intacto até estádios avançados.

Esta forma clínica pode evoluir de forma fulminante, conduzindo a morte súbita.

Pode ocorrer paragem respiratória súbita por acumulação de secreções não deglutidas e paralisia da musculatura faríngea. Poderá surgir febre, geralmente provocada por complicação, como infecção bacteriana secundária, em geral pneumonia de aspiração.

Salienta-se que nos casos menos graves os sinais de botulismo são subtis e poderão não ser diagnosticados.

Botulismo associado a ferimentos

Difere do botulismo alimentar pela ausência de sintomas gastrintestinais e período de incubação superior ao das restantes formas clínicas (4-14 dias). Inicialmente foram descritos casos no contexto de feridas perfurantes, abcessos subcutâneos ou infecções de tecidos profundos. Ultimamente, têm sido descritos como consequência de abrasões, lacerações, incisões cirúrgicas e até fracturas expostas. A febre pode estar presente, sendo que os sinais de infecção poderão estar ausentes.

Diagnóstico

Como com qualquer tipo de patologia, uma anamnese criteriosa seguida de exame físico completo são fundamentais.

Admitida a hipótese clínica de botulismo, na base de suspeita fundamentada, importa obter a confirmação laboratorial definitiva, o que requer métodos especializados e morosos (inoculação da neurotoxina em ratinhos).

Outros métodos de confirmação incluem a demonstração da presença da toxina no soro do doente, ou dos esporos em alimentos, material de feridas, fluidos ou fezes.

A emissão da toxina nas fezes pode durar meses, em especial em lactentes.

Dado que o microrganismo C. botulinum não faz parte da microbiota intestinal na espécie humana, o seu isolamento nas fezes pode considerar-se patognomónico.

O electromiograma mostra padrão característico, mas não é justificado por ser doloroso e eventualmente não conclusivo.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial faz-se com outras formas de fraqueza muscular com a síndroma de Guillain-Barré (que é ascendente), paralisia por picada de carraça (a avaliar pela história clínica), doenças metabólicas (em que há vómitos, hipoglicémia e acidose), hipotiroidismo (de evolução mais lenta), a Mistenia gravis (limitada habitualmente a ptose palpebral intermitente), a doença de Werdnig-Hoffman (que respeita os pares cranianos), o enfarte cerebral (localizado), a síndroma de Miller-Fisher, a poliomielite, a intoxicação por metais pesados, por organofosforados e por mariscos.

Há determinados exames complementares com utilidade no diagnóstico diferencial com outras causas de paralisia.

O líquido cefalorraquidiano é normal no botulismo, ao invés do que acontece noutro tipo de patologia do SNC. Na síndroma de Guillain-Barré é muitas vezes normal no início da doença.

Exames de imagem do cérebro, medula espinhal e tórax podem mostrar sinais de hemorragia, inflamação ou neoplasia.

O teste com cloreto de edrofónio reverte por curto período de tempo a paralisia em doentes com Miastenia gravis e em alguns com botulismo.

A inspecção da pele e do couro cabeludo pode revelar uma carraça.

No caso de suspeita de intoxicação por organofosforados, esta deve ser rapidamente confirmada pela premência do uso do antídoto.

Prognóstico

O botulismo poderá requerer internamento hospitalar durante 4 a 8 semanas. A taxa de mortalidade é cerca de 1% a 8%. Nas formas graves poderão surgir sequelas neurológicas. Parece haver maior incidência de estrabismo nas crianças não tratadas.

Nos tipos de botulismo alimentar ou associado a ferimentos, quanto menor a idade, melhor o prognóstico. De salientar que há casos descritos de fadiga crónica e de fraqueza muscular após um ano do diagnóstico.

Nas formas ligeiras a recuperação é total.

Tratamento

O tratamento de qualquer tipo de botulismo implica as seguintes medidas:

Suporte respiratório, nutricional, hidroelectrolítico e cuidados de enfermagem. Em cerca de 50% dos casos de botulismo infantil é necessária a assistência ventilatória/entubação orotraqueal, muitas vezes realizada de forma antecipada e profiláctica nas seguintes situações: reflexo da tosse diminuído e obstrução da via aérea com a acumulação de secreções.

A alimentação deve ser administrada por sonda nasogástrica ou nasojejunal até recuperação da força muscular e da coordenação necessárias à amamentação ou leite por tetina. O aleitamento materno deve ser mantido nas crianças com botulismo.

Deve promover-se o estado de hidratação e usar laxantes como a lactulose para melhorar os sintomas de obstipação.

Em pacientes com < 1 ano de idade: Antitoxina através de administração precoce (sem esperar pelo diagnóstico definitivo) de imunoglobulina humana específica intravenosa /IGIV (BabyBIG^®), numa dose única de 50-100 mg/kg para neutralização da neurotoxina livre. Especialmente indicada na forma clínica de botulismo infantil causada pelas toxinas A ou B, os estudos mostram que esta abordagem reduz a gravidade, a duração e a mortalidade da doença. A referida imunoglobulina, com um custo de 45.000 dólares, não se encontra aprovada para uso na Europa. Em caso de necessidade deve ser importada dos EUA (California Department of Health Services): http://www.infantbotulism.org/contact/index.php).

Em pacientes com > 1 ano de idade ou no tipo de botulismo aerossolizado:

Antitoxina equina heptavalente (A-G), disponível nos EUA através dos CDC.