2. Terapêutica dirigida e duração

S. pneumoniae:

• Sensível à penicilina (~75% dos casos): substituir cefalosporina por penicilina G aquosa IV (400.000U/kg/dia em 4 a 6 doses);
• Sensível às cefalosporinas de 3ª geração (concentração inibitória mínima < 0,06 mcg/mL): interromper a vancomicina e manter ceftriaxona ou cefotaxima.

Se CIM para cefotaxima elevada (~ 2 mcg/mL), deve utilizar-se uma dose mais elevada da mesma (300 mg/kg/dia) ou ceftriaxona (200 mg/kg/dia), em associação a vancomicina (60 mg/kg/dia). Nos casos raros de resistência às cefalosporinas de 3ª geração (~25%), a monoterapia com vancomicina, antibiótico com penetração deficiente no SNC, poderá não ser adequada para uma rápida esterilização do LCR, razão pela qual deve ser adicionada rifampicina (600 mg 12/12 h). Estudos recentes sugerem que a terapêutica com carbapenemes (meropenem ou imipenem) ou com linezoline, combinada com rifampicina, pode ser uma opção nestes casos;

• Duração: 10-14 dias.

N. meningitidis:

• Penicilina G aquosa IV (400.000U/kg/dia em 4 a 6 doses) ou ceftriaxona ou cefotaxima;
• Duração: 5-7 dias para casos não complicados.

H. influenzae:

• Cefotaxima ou ceftriaxona, conforme doses indicadas previamente. Em alternativa: ampicilina/amoxicilina ou cloranfenicol;
• Duração: 7-14 dias.

L. monocytogenes:

• Ampicilina IV (200 mg/kg/dia) em 4 doses diárias, à qual se pode associar, nos primeiros 7-10 dias, gentamicina. Em alternativa: trimetoprim-sulfametoxazol IV (10-20 mg/kg 6-12 h).
• Duração: 21 dias.

Staphylococcus aureus:

• Flucloxacilina 2 g 6/6h ou vancomicina, à qual se poderá associar rifampicina. Em casos de SAMR, o linezoline é uma boa alternativa.
• Duração: 14 dias.

Bacilos Gram-negativos (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebisella pneumoniae):

• Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima) ou, em alternativa, meropenem;  aeruginosa: ceftazidima (maioria é sensível). Em alternativa, meropenem com gentamicina;
• Duração: 21-27 dias ou 2 semanas após esterilização do LCR (o que pode acontecer entre 2-10 dias depois do início do tratamento).

Corticoterapia

O efeito anti-inflamatório dos corticóides na meningite bacteriana tem sido explorado nos últimos anos, contudo a sua utilização continua a considerar-se controversa devido a diferenças entre estudos relativamente a metodologia, gravidade da doença, co-morbilidades, agentes bacterianos e antibioticoterapia efectuada. No entanto, foi demonstrada uma diminuição das sequelas auditivas ligeiras com o uso da dexametasona antes do início da antibioticoterapia (0,15 mg/kg cerca de 15-20 minutos antes e depois de 6 em 6 horas durante 4 dias) na meningite por H. influenzae b (se iniciada até uma hora após a administração do antibiótico).

Em relação às meningites pneumocócica e meningocócica, de acordo com múltiplos estudos efectuados, não foi demonstrada vantagem na diminuição de sequelas.

O uso de corticóides não está associado a diminuição da mortalidade, independentemente do agente.

Actuação nos casos de hipertensão intracraniana

• Elevação da cabeceira a 30º, cabeça na linha média, minorar estímulos externos, hipotermia normal a moderada e evitar hipercápnia.
• Manitol 20% – Nos casos de hipertensão intracraniana está indicada a administração precoce de manitol (0,25-1 g/kg/dose IV durante 20-30 minutos, podendo ser repetida a administração 0,25 g/kg/dose em intervalos 2-3 h ou 1 g/kg/dose em intervalos 4-6 h); o mesmo produz efeito diurético osmótico que, ao aumentar transitoriamente a osmolalidade do espaço intravascular, condiciona um movimento de água dos tecidos cerebrais para o espaço intravascular.
• Acetazolamida e furosemido – a sua eficácia em doentes com meningite bacteriana não foi demonstrada em estudos controlados.

Actuação em caso de convulsões

As convulsões são frequentes na meningite bacteriana, estando associadas a maior mortalidade.

Durante a convulsão, assegurando-se a permeabilidade da via aérea (ressucitação ABC), devem ser administradas de imediato drogas anticonvulsantes por via endovenosa. A terapêutica inicia-se, preferencialmente, por diazepam IV (0,2-0,5 mg/kg/dose). Após paragem da convulsão deve iniciar-se fenitoína (dose de impregnação de 15-20 mg/kg, seguida de dose de manutenção de 5 mg/kg/dia) a fim de evitar recorrência. A fenitoína, obrigando a monitorização sérica, é preferível ao fenobarbital pela menor probabilidade de depressão respiratória: os níveis séricos deverão ser mantidos entre 10-20 mcg/mL. Neste contexto haverá também que proceder ao doseamento sérico de glucose, cálcio e sódio.

Complicações, sequelas e prognóstico

O prognóstico da meningite está directamente relacionado com: – a idade (pior no período neonatal); – com a precocidade da antibioticoterapia (melhor quando iniciada nas primeiras 48 horas de doença); – com o agente e número de colónias (mau prognóstico se associado a mais de 10 UFC/mL); e – com comorbilidades.

São factores de mau prognóstico:

• Atraso no diagnóstico e início do tratamento;
• Recém-nascidos e lactentes com < 6 meses; imunodeprimidos;
• Meningite por Gram-negativo, por pneumoniae e por microrganismo multirresistente aos antimicrobianos;
• LCR: glicorráquia < 20 mg/dL na admissão e elevado número de células;
• Sinais neurológicos focais ou coma na admissão;
• Convulsões tardias (> 72 h após início da antibioticoterapia);
• Factores do meio ambiente: más condições socioeconómicas, sobrepopulação.

Globalmente, a meningite bacteriana aguda tem uma mortalidade inferior a 10%, sendo esta mais elevada no período neonatal e nos casos de etiologia pneumocócica.

Em relação à evolução clínica no decurso do internamento, as convulsões nos primeiros 3 dias de internamento têm, regra geral, valor prognóstico irrelevante. Contudo, convulsões difíceis de controlar, que persistem ao 4º dia de internamento ou que surgem tardiamente (após 72 h), estão geralmente relacionadas com uma evolução complicada e sequelas graves, as quais são mais frequentes no contexto de convulsões focais do que no de generalizadas. Nestes casos deve proceder-se a EEG.

A febre prolongada (persistente ao 8º dia de antibioticoterapia) pode estar associada a resposta terapêutica desfavorável, designadamente por complicações supurativas da meningite (abcesso cerebral, empiema subdural ou pleural, artrite séptica, pericardite), intercorrência vírica ou infecções associadas a dispositivos implantados.

As sequelas a longo prazo variam conforme o agente etiológico, a idade do doente, os sinais clínicos iniciais e o atraso no diagnóstico.

Assim, estas crianças devem ter uma vigilância mantida após o internamento, para detecção precoce das sequelas e tentativa de minorar consequências. Ainda que na maioria dos casos as sequelas neurológicas sejam subtis e dificilmente detectáveis, nomeadamente a dificuldade na aprendizagem que pode ter etiopatogénese multifactorial, nalguns doentes surgem sequelas graves: surdez neurossensorial em 33,6% (S. pneumoniae ≤ 30%, por N. meningitidis 10% e Hib 85-40%), epilepsia (12,6%), hemi/tetraparésia, ataxia, atraso do desenvolvimento psicomotor (9%), hidrocefalia obstrutiva (7%), atrofia cerebral e cegueira (6%).

O défice da audição pode ser precoce ou tardio e a sua detecção permitirá medidas que têm como objectivo a recuperação precoce.

As sequelas motoras, neurológicas ou por amputação (nomeadamente nalguns dos casos de sépsis meningocócica que se manifestam por coagulação intravascular disseminada e choque por endotoxinas) implicarão um trabalho de reabilitação, de terapia ocupacional e de apoio psicológico de modo a rendibilizar, ao máximo, a função de cada doente com a utilização de todas as suas potencialidades.

Prevenção

A quimioprofilaxia utiliza-se nos casos de doença invasiva por N. meningitidis e H. influenzae. A quimiprofilaxia no âmbito da comunidade deve ser decidida pela Autoridade de Saúde local. Na doença invasiva por S. pneumoniae a quimioprofilaxia não tem qualquer interesse, uma vez que a colonização nasofaríngea é muito frequente e existe uma grande variabilidade de serótipos.

1- N. meningitidis se:

→ contacto prolongado (> 8 horas) e próximo (< 1 metro) com o doente ou que tenham sido expostos às secreções orais do doente nos sete dias anteriores ao início dos sintomas ou até 24 horas após o início de terapêutica eficaz;

→ conviventes no domicílio do doente, pessoas que tenham partilhado o mesmo quarto, assim como quaisquer pessoas expostas às suas secreções orais, nomeadamente através dos beijos, partilha de escovas de dentes ou utensílios de mesa;

→ adultos e crianças que, mesmo não tendo qualquer relação de proximidade com o doente, tenham frequentado as mesmas creches, amas ou jardins de infância;

→ viajantes que tenham tido contacto directo com as secreções respiratórias do doente ou que tenham estado sentados ao lado do doente num vôo prolongado (> 8 horas);

→ indivíduos que tenham tido contacto estreito e frequente com o doente, em escolas do ensino básico e secundário; em geral, não se consideram contactos íntimos os casos de colegas cuja única relação com o doente frequentarem a mesma sala;

→ indivíduos que tenham sido expostos a secreções orais: ressuscitação boca-a-boca, intubação endotraqueal; relativamente à maioria dos trabalhadores da área da saúde somente se consideram contactos íntimos os casos associados a exposição directa às secreções respiratórias (aspiração ou entubação, por exemplo).

As opções disponíveis estão resumidas no Quadro 6.