Síndroma dentinária
O frio e os doces, actuando na dentina exposta, (seja por cárie, seja por traumatismo), desencadeiam dor.
Assim, a chamada síndroma dentinária é definida pelo aparecimento de um quadro constando de dor desencadeada pelo frio, doces/ácidos e contacto (menos intensa pelo calor e mastigação), cessando instantaneamente uma vez retirado o estímulo e desaparecendo com a protecção directa da dentina exposta, por material dentário.
Na observação do doente, para comprovação diagnóstica, estimula-se uma zona dentária suspeita com o ar frio da seringa de ar e/ou com bola de algodão impregnada de cloreto de etilo.
O espaço volumétrico, intratubular, vai diminuindo ao longo da vida, conforme vai aumentando a espessura da dentina que constitui a própria parede tubular, até à sua obliteração completa.
De facto, logo após a erupção dentária, os odontoblastos deixam de elaborar a dentina primária, estruturalmente ideal para ser elaborada dentina secundária, em resposta aos estímulos. Sem capacidade mitótica quando sofrem necrose por agressão, são substituídos por odontoblast-like cells, produzidas pelas células mesenquimatosas indiferenciadas, mas produtoras de dentina atípica, atubular.
Este cariz atubular da dentina esclerótica ou terciária do dente agredido, (ou também senil ou senescente), permite compreender a subida do limiar de estimulação dolorosa, ao longo da vida; também ao longo da vida, pela deposição periférica da dentina secundária produzida, o espaço da polpa vai-se tornando cada vez mais reduzido.
Síndroma pulpar
À agressão da polpa, seja infecciosa, física ou química, sucedem-se as pulpites, processos inflamatórios diversos do tecido conjuntivo, os quais apenas se distinguem pelas particularidades anatómicas do dente e pela função trófica dos odontoblastos.
O grande sinal da pulpite aguda é a dor intermitente que pode limitar-se à “consciência de um dente”, mas que se revela tipicamente intensa, durando de segundos a horas, com início e fim abruptos, e muitas vezes espontâneos. Manifesta-se uma ou duas vezes por dia, com horário repetido (ciclalgias), muitas vezes vespertino. Pode ter localização óbvia, mas pode irradiar, no território homolateral do trigémio, para dentes contíguos (agonistas ou antagonistas) e para áreas vizinhas, de que são exemplo o nariz, olho, orelha, região geniana e mento.
Quando a pulpite decorre com exposição dentinária simultânea, associa-se-lhe a síndroma dentinária descrita.
A dor – desencadeada pelo frio e calor, doces e ácidos – alonga-se para além da cessação dos estímulos, tipificando a síndroma pulpar.
A síndroma pulpar revela satisfatória resposta aos analgésicos correntes (paracetamol, ibuprofeno). Pode, quando intensa, fazer-se acompanhar de alterações cutâneas vasomotoras e secretórias, ptialismo, lacrimejo e paralisia facial reflexa.
A pulpite crónica pode ser subclínica ou mesmo assintomática.
A partir de um determinado momento da evolução, a pulpite torna-se irreversível, conduzindo inexoravelmente à necrose. São seus sinais clínicos a dor espontânea e a dor à percussão, assinalando a junção e/ou passagem à síndroma periodontal.
Síndroma periodontal
Na cárie, a polpa está apenas sujeita a estímulos indirectos até sofrer invasão bacteriana. A partir de então, o processo inflamatório torna-se pró-necrótico, estendendo-se à totalidade da mesma e, para além dela, através do forâmen apical e acessórios, para o periodonto, mais propriamente para o espaço ligamentar periapical (peri-apex), já extradentário.
Na síndroma periodontal, a dor intermitente é substituída por dor contínua, aliviada pelo calor, especialmente intensa à pressão e à percussão, alongando-se muito para além do término do estímulo. Em situação extrema, mas não rara, o contacto do dente com os seus oponentes pode ser excruciante: o doente baba-se, na atitude de evitar o encerramento da boca e recusa alimentar-se, na expectativa de repetição de dor intensa; foge do contacto com qualquer instrumento que apoie o exame clínico, e protege a face.
A síndroma periodontal responde de forma insuficiente aos analgésicos correntes.
O Quadro 1 resume os aspectos relevantes da relação dor/estímulo que permite distinguir as três síndromas descritas.
Assim, um breve interrogatório permitirá distinguir a síndroma dentinária da síndroma pulpar e da síndroma periodontal, mesmo que seja relativamente frequente um estádio evolutivo misto, pulpoperiodontal, resumindo as características dos dois últimos.
A estimulação pelo frio (ar frio, cloreto de etilo), pelo calor (gutta-percha aquecida), e pela percussão, clarificam as circunstâncias. Dados radiológicos podem complementar e coadjuvar a história clínica.
QUADRO 1- Tipologia das manifestações clínicas e identificação das três síndromas
Abreviaturas: F= frio; C= calor; Aç+Ác= acúcares e ácidos; Ĉ= contacto; m= mastigação; p= pressão; P= percussão; Cessa/Não Cessa= cessa ou não cessa com a interrupção dos estímulos; EX= exposição pulpar | |||||||||||
| Dor espontânea | Estímulo | ||||||||||
| Intermitente | Contínua | F+ | C+ | Aç+Ác | Ĉ | m | p | P | Cessa | Não cessa | |
| Síndroma dentinária | + | + | + | + | ± | ++ | |||||
| Síndroma pulpar | + | + | + | + | + | Ex | ± | ± | ++ | ||
| Síndroma periodontal | + | + | + | + | + | ++ | |||||
Sabe-se que, em circunstância de dor que se tornou espontânea e/ou que passou a manifestar-se ou a agravar-se à percussão, há evolução para necrose, estando indicada remoção do tecido pulpar ou dos seus restos necróticos – pulpectomia – desbridamento canalar, por metodologia endodôntica. São actos técnicos popularmente designados pelo amplo título de desvitalização, obviamente da competência do estomatologista.
Da desvitalização resulta em que o espaço inicialmente ocupado pela polpa é substituído por materiais que, idealmente, deverão permanecer estanques, impedindo qualquer vida microbiana intradentária.
Se o tratamento endodôntico não for exequível, só a extracção dentária será resolutiva.
Em suma, no que respeita à terapêutica, a actuação não é sobreponível, tratando-se de dentição decídua ou de dentição definitiva.
No capítulo seguinte são descritos os principais quadros clínicos infecciosos com ponto de partida no complexo dentinopulpar.
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