Etiopatogénese

Os mecanismos que conduzem a desvios axiais dos membros inferiores no plano frontal são diferentes consoante o tipo de deformidade em valgo ou em varo, distinguindo-se os seguintes:

Fisiológico – mais frequente em ambos os casos de varo e valgo; como referido, o varo é observável entre o 1º e 2º ano de vida e o valgo entre o 2º e 6º ano de vida. Trata-se duma situação geralmente assintomática, simétrica, benigna, de resolução espontânea, que não precisa de tratamento.

Não fisiológico – resulta de alterações biomecânicas mantidas e progressivamente agravadas, que conduzem a um desequilíbrio de forças exercidas a nível do joelho com sobrecarga, seja do compartimento externo (valgo) ou interno (varo).

Joelho valgo

Distinguem-se dois tipos:

Idiopático – é mais frequente em adolescentes; coexiste geralmente com gonalgia anterior e interna, com circumduction gait (marcha com necessidade de um joelho “contornar” o outro) e, por vezes, com instabilidade patelo-femoral.

Trata-se duma situação habitualmente progressiva, que não regride espontaneamente e que pode requerer tratamento cirúrgico.

Secundário – mais frequente dos 3 aos 10 anos, habitualmente associado a doenças como raquitismo, artrite reumatóide, displasias ósseas, síndroma de Down, síndroma de Marfan, neurofibromatose, sequelas de fracturas, etc..

Joelho varo

Podem ser considerados também dois tipos:

Idiopático – trata-se de joelho varo persistente após o 2º ano de vida, com angulação significativa, mas que regride espontaneamente após 1-2 anos de evolução, mantendo-se as epífises sem alterações morfológicas (imagiologia normal). Existe ainda uma outra situação de joelho varo, a chamada doença de Blount (ou tíbia vara idiopática) que importa referir porque, apesar de rara, constitui uma deformidade progressiva, de causa desconhecida, caracterizada por crescimento deficiente e anormal da porção interna e posterior da epífise proximal da tíbia (prato tibial interno), com tradução imagiológica evidente. Pode surgir em qualquer idade (da infância à adolescência), dando origem a deformidades do joelho em varo, de grau variável, mas habitualmente grave e de difícil correcção.

Secundário – é mais frequente dos 3 aos 10 anos, e com causas semelhantes às do joelho valgo secundário, mas com alterações biomecânicas que afetam predominantemente o compartimento interno do joelho.

Avaliação clínica

O pediatra ou o clínico geral são habitualmente os primeiros médicos a observar o doente com este tipo de situação, competindo-lhes avaliá-la correctamente antes de encaminharem aquele para o ortopedista. Esta avaliação implicará proceder a história clínica completa (anamnese e observação), inquirindo essencialmente sobre os seguintes pontos: início das alterações e circunstâncias do seu aparecimento, sua progressão, antecedentes pessoais e familiares, queixas dolorosas locais associadas, índice de massa corporal, deformidade localizada/generalizada, hiperlaxidão ligamentar (deformidade que aumenta com a carga), joelhos que “roçam na marcha” (marcha em circundução), estabilidade e excursão da rótula, avaliação de eventuais desalinhamentos rotacionais do membro (anteversão e/ou torção femoral; rotação/torção da tíbia), etc..

Será ainda conveniente quantificar a importância do desvio, o que se faz executando-se algumas medições simples (diferentes consoante o desvio); por norma, com o doente em posição de pé (também denominada “em carga” ou “ortostatismo”) e com os pés paralelos entre si e perpendiculares ao plano frontal:

Joelho valgo – neste caso, a avaliação é feita medindo a distância intermaleolar (DIM), na posição referida e com os joelhos em contacto pela sua face interna (côndilos femorais internos). Consideram-se normais valores até aos 2 cm; ultrapassando esta medida distinguem-se três graus de valgismo – ligeiro (DIM entre 2-5 cm), moderado (DIM entre > 5-9 cm) e grave (DIM > 9 cm). De salientar que esta medição poderá não ser correcta, e a deformidade vir a ser sobreavaliada nos indivíduos obesos com coxas volumosas, devido à dificuldade em se conseguir o contacto da saliência dos côndilos femorais (face interna dos joelhos), devendo recorrer-se então à medição radiológica.

Joelho varo – neste caso, a avaliação do desvio faz-se medindo a distância entre a face interna de ambos os joelhos, com o doente na posição acima descrita, mas com os pés juntos (maléolos internos em contacto). O padrão considerado normal do varismo altera-se, como já foi referido, ao longo dos dois primeiros anos de vida, atenuando-se progressivamente até desaparecer por completo na fase adulta (o joelho adulto tem um discreto valgo, mais acentuado no sexo feminino).

Exames imagiológicos

Os exames imagiológicos destinados a caracterizar os desvios suspeitos como patológicos, podem ser solicitados pelo pediatra, até para facilitar uma eventual primeira observação pelo ortopedista. Eis os recomendados:

• Radiografia extralonga, “em carga” (ortostatismo) dos membros inferiores;
• Radiografias em dois planos, ântero-posterior e perfil, dos joelhos (para definição de eventuais alterações locais).

Acessoriamente e a decidir pelo ortopedista, poderão ser pedidos outros exames:

• Radiografias das coxofemorais, ântero-posterior e perfis (se a radiografia extralonga detectar anomalias da fise femoral proximal);
• Radiografia do punho esquerdo para determinação da idade óssea;
• Estudo por tomografia axial computadorizada” (TAC) e por ressonância magnética (RM).

Exames laboratoriais

Em função do contexto clínico (por ex. síndromas plurimalformativas) estarão indicados exames laboratoriais diversos, como os relacionados com o metabolismo fosfo-cálcico. Salienta-se que o tipo de situações referidas poderá requerer o apoio multidisciplinar, nomeadamente da Endocrinologia e da Genética Médica.

Orientações para o clínico

Apesar de o joelho valgo constituir uma patologia muito frequente e habitualmente benigna, deverá ser solicitada a observação do ortopedista sempre que se verificar a sua associação a alguma das seguintes condições:

• Deformidades múltiplas associadas;
• Valgismo moderado-grave dos joelhos (DIM ou distância intermaleolar > 5 cm);
• Sintomatologia dolorosa local;
• Valgismo dos joelhos que não regrediu espontaneamente, em crianças de idade superior aos 6-7

No caso do joelho varo, sempre que persista para além dos dois anos de idade, há que encaminhar a criança à consulta de Ortopedia.