Salienta-se que no RN submetido a nutrição parentérica, as necessidades energéticas são menores uma vez que não é consumida energia com a digestão e absorção intestinais, nem se verifica perda energética pelas fezes. Com efeito, verificam-se incremento ponderal e taxas de retenção de azoto com suprimento energético da ordem de 80-100 kcal/kg/dia.

Pelo contrário, as necessidades em energia podem ser superiores em RN com actividade aumentada, hipotermia, SDR, infecção, situações submetidas a intervenção cirúrgica, RCIU, etc..

Proteínas e aminoácidos

No RN PT as necessidades de proteínas e aminoácidos devem ser individualizadas em função da idade gestacional, idade pós-natal e condição clínica, tendo em vista garantir a sua utilização. Por outro lado, deve haver uma relação adequada entre suprimento de proteínas e aminoácidos e suprimento energético. Suprimento excessivo pode levar a alterações metabólicas com efeito deletério ao nível do SNC, enquanto suprimento deficitário poderá conduzir a défice de mielinização e de crescimento dos órgãos.

Recorda-se que para além dos aminoácidos essenciais “clássicos” para o adulto da espécie humana e também para a criança, acrescentam-se para o RNPT: arginina, cistina, taurina, glicina e tirosina.

Uma limitação no RN PT é a imaturidade enzimática (por ex. das vias de degradação, das vias do ciclo da ureia, da fenilalanina-hidroxilase, etc.), sendo que o suprimento excessivo de aminoácidos poderá dar origem a alterações metabólicas tais como hiperamoniémia, urémia, hipertirosinémia, com riscos vários incluindo o de toxicidade neurológica.

Para evitar o catabolismo torna-se necessário o suprimento mínimo de 1,2 a 2 gramas/kg/dia (para a alimentação entérica) e 1 a 1,5 gramas/kg/dia (para a nutrição parentérica, no pressuposto de suprimento energético de 30 kcal/kg/dia).

Um aspecto importante a reter é o seguinte: o suprimento de aminoácidos, mesmo com baixo suprimento energético, poupa as proteínas endógenas por aumentar a síntese proteica.

Hidratos de carbono

Os hidratos de carbono constituem uma fonte energética de rápida utilização, o que contribui para evitar o catabolismo tecidual. Em condições de estabilidade clínica, e em obediência à %VCT, foi estabelecida a necessidade de suprimento médio ~ 16 gramas/kg/dia. O principal hidrato de carbono como fonte energética é a glicose armazenada sob a forma de glicogénio cujo acréscimo (tal como as gorduras) se verifica sobretudo no terceiro trimestre.

Gorduras

As gorduras são nutrientes importantes para o crescimento e desenvolvimento do SNC, salientando-se o seu papel fundamental na sinaptogénese, mielinização, assim como no desenvolvimento da retina e da membrana celular; da composição estrutural desta última cabe salientar os ácidos gordos poli-insaturados de longa cadeia (LCPUFA): o ácido docosa-hexanóico (DHA) e o ácido araquidónico (ARA). Uma vez que somente a partir do terceiro trimestre da gestação se verifica o maior acréscimo dos referidos nutrientes, torna-se fácil compreender a especial vulnerabilidade do RNPT ao défice de suprimento daqueles, sendo que a incorporação de LCPUFA nas membranas neurais depende da transferência transplacentar dos referidos ácidos gordos e do suprimento pós-natal.

Tratando-se de AE, o suprimento de gorduras, deve corresponder a 7 gramas/kg/dia; para evitar a deficiência em ácidos gordos essenciais (designadamente ácido linoleico e linolénico) torna-se necessário o suprimento mínimo de 0,5-1 grama/kg/dia (~ 2-4% do VCT); as gorduras na totalidade não deverão ultrapassar 50% do VCT.

Minerais, oligoelementos e vitaminas

As necessidades em minerais, oligoelementos e vitaminas, abordadas de modo genérico no capítulo sobre nutrientes (volume 1- parte XI), são especificadas para o RN no capítulo seguinte.

Estimando-se uma prevalência de 1/530 de carência em vitamina B₁₂ na mãe grávida e RN, certas escolas preconizam o rastreio de tal carência na grávida e/ou no RN.

Esquemas de alimentação entérica (AE)

Vias de administração

Nos RN com idade gestacional igual ou superior a 34 semanas e/ou sucção-deglutição estabelecida, a administração de leite deve ser iniciada por via oral e ao peito da mãe (por conseguinte, em condições ideais, com leite materno); caso tal não seja possível, poderá administrar-se leite de fórmula adequado à condição clínica do RN PT através de biberão/tetina.

Nos RN com idade gestacional inferior a 34 semanas, ou naqueles em que a situação clínica não permite a sucção, a alimentação entérica é propiciada através de técnicas utilizando, dum modo geral, sondas:

• Nasogástrica (de mais fácil fixação do que a orogástrica, mas aumentando a resistência da via aérea);
• Orogástrica (preferida nos casos de SDR e/ou com risco de apneia);
• Transpilórica (com uma oliva de tungsténio na extremidade, “mais pesada”, para facilitar a passagem desta para o duodeno enquanto se verifica peristaltismo); está indicada nos casos de refluxo gastresofágico importante ou intolerância gástrica; com tal sonda não é possível beneficiar das enzimas gástricas que promovem a digestão das gorduras).

Em situações específicas o leite ou alimento líquido pode ser administrado através de acessos cirúrgicos (gastrostomia ou jejunostomia).

As sondas convencionais, fabricadas com polietileno ou cloreto de polivinil, devem ser substituídas cada 3-4 dias. Actualmente são utilizadas sondas de poliuretano ou silicone, mais flexíveis, de maior diâmetro interno, e menos susceptíveis de originarem lesão traumática da mucosa.

Técnicas

O objectivo principal da alimentação no RN PT (após período fisiológico inicial de perda e de recuperação do peso de nascimento) é propiciar um crescimento aproximado ao verificado in utero para idêntica idade gestacional (~ 10-25 gramas/kg/dia). Menor acréscimo de peso indicará, em princípio, suprimento energético deficitário, enquanto acréscimo superior poderá estar relacionado com sobrecarga de fluidos. Na prática, tal objectivo é em geral conseguido com suprimento de volume de leite entre 150-160 mL/kg/dia.

Tratando-se de alimentação com fórmula, poderá haver, de facto, variação do volume dentro de pequenos limites tendo em conta a concentração calórica utilizada (por ex. 80 kcal/100 mL ou 70 kcal/100 mL).

1. Nos RN alimentados por via oral (excluindo RN com aleitamento materno exclusivo) pode ser utilizada a seguinte estratégia:

• • RN com peso de nascimento entre 1.500-2.000 gramas: 3-4 mL cada 3 horas com incrementos diários por refeição de 3-4 mL;
  • RN com peso de nascimento superior a 2.000 gramas: 5 mL cada 3 horas com incrementos diários por refeição de 5 mL.

2. Nos RN alimentados por sonda nasogástrica duas técnicas podem ser utilizadas: intermitente (com seringa, injectando o leite em bolus, ou com seringa vertical sem êmbolo- método gravitacional), contínua empregando bomba de perfusão, ou combinação das duas:
   1. 2.1 Intermitente A administração do leite materno ou fórmula pela via gástrica intermitente (cada 2 ou 3 horas) é considerada mais fisiológica relativamente à contínua pelo facto de favorecer o processo cíclico de secreção das hormonas intestinais e do sistema biliar, propiciando melhor tolerância; por outro lado, não exige o emprego de bombas de perfusão e comporta menor risco de precipitação dos nutrientes no sistema de administração. Utiliza-se em geral o seguinte esquema (versátil em função da tolerância), considerando volumes por refeição de 2-2 ou de 3-3 horas):
      • RN de peso < 1.000 gramas: volume inicial: 10-20 mL/kg/dia; incremento de + 10 mL/kg/dia nos RN com peso < 750 gramas, e de + 20 mL/kg/dia nos RN com peso entre 750-999 gramas;
      • RN de peso 1.000-1.499 gramas: volume inicial: 20-30 mL/kg/dia; incremento de + 20 mL/kg/dia;
      • RN de peso 1.500-2.499 gramas: volume inicial: 30-40 mL/kg/dia; incremento de + 30-40 mL/kg/dia;
      • RN de peso igual ou superior a 2.500 gramas: volume inicial: 50 mL/kg/dia; incremento de + 50 mL/kg/dia.
      O objectivo desta progressão em volume (que deve ser individualizado em função do estado clínico) é atingir 140-160 mL/kg/dia, salientando-se que este esquema não se aplica aos RN alimentados PO.
   2. 2.2 Contínua Aplicam-se neste caso as regras respeitantes aos volumes a administrar atrás mencionadas. A alimentação gástrica contínua está especialmente indicada nos casos de prematuridade extrema (RN de peso inferior a 1.000 gramas), SDR e intolerância à técnica intermitente.

3. Intermitente/contínua Trata-se duma variante que combina as técnicas de administração intermitente e contínua: por ex. alimentação contínua durante uma hora seguida de pausa de 2-3 horas.

Alimentação entérica mínima ou trófica

Está provado que o jejum prolongado, originando atrofia da mucosa intestinal, compromete a integridade anatomofisiológica da mesma e facilita, entre outros efeitos adversos, a passagem de bactérias para a corrente sanguínea. Por outro lado, demonstrou-se que a utilização de pequeno volume de leite (idealmente materno) sem objectivos de cumprimento das necessidades nutricionais, constitui importante estímulo para garantir a referida integridade anatomofisiológica e imunológica do tracto intestinal, uma vez que o mesmo conduz à libertação de factores de crescimento, de secreções exócrinas várias (pancreáticas, biliares, etc.), à secreção de hormonas intestinais com efeitos trófico, maturativo, e de estímulo da motilidade intestinal, ao desenvolvimento do microbioma, etc.. Os resultados a curto e médio prazo são, fundamentalmente, menor incidência de intolerância alimentar e de colestase, menor tempo de NP, mais fácil transição para a AE “plena”, etc..

Na prática, a partir da fase de estabilização hemodinâmica, e desde o 1º dia, administra-se leite (0,5-10 mL/kg/dia, sendo o volume total dividido em várias parcelas nas 24 horas, cada 3, 4, 6 ou 8 horas, por ex. em função do contexto clínico e tolerância); é a chamada alimentação entérica não nutricional ou trófica. O volume de leite deve ser incrementado em função da situação clínica do RNPT, podendo eventualmente haver necessidade de o reduzir se se verificar intolerância.

Por outro lado, a chamada “sucção não nutricional” ou não acompanhada de suprimento de leite, deve ser estimulada nos RN PT o mais precocemente possível (inicialmente com chupeta, dedo com luva esterilizada, e, se houver condições clínicas, com o mamilo-aréola da mãe mesmo antes da chamada “subida do leite”), não só como “habituação” para a fase de autonomia de sucção/deglutição de leite, mas igualmente pela razão de a referida sucção constituir um estímulo para a secreção láctea e da lipase salivar.

Preparados de reforço nutricional do leite materno

Está provado que o leite da própria mãe do RN pré-termo (leite materno pré-termo) é o preferido para o mesmo, especialmente se se tratar de RNMBP. Tal se explica pela maior biodisponibilidade de nutrientes, propriedades imunológicas, presença de enzimas, hormonas e factores de crescimento.

Relativamente ao leite humano de termo (maturo), o de pré-termo possui maior carga calórica e maior concentração de proteínas, sódio e cloro; por outro lado, possui mais baixa concentração de lactose do que o leite humano maturo. Estas diferenças em composição, que persistem durante o 1º mês de lactação, são consideradas benéficas para o RN pré-termo.

Apesar destas diferenças, diversos estudos sugerem que o leite humano pré-termo não satisfaz as necessidades para o crescimento de RN pré-termo quanto a proteínas, cálcio, fósforo, sódio, ferro, cobre, zinco e algumas vitaminas. Nesta perspectiva, tem sido recomendada a suplementação ou enriquecimento do leite materno a administrar a RN pré-termo com preparados em pó (comercializados em pacotes), reforçando o conteúdo do mesmo em energia, proteínas, hidratos de carbono, cálcio e fosfato. No Quadro 2 mostra-se o incremento obtido com a referida suplementação.