Importância do problema
A alimentação do RN pré-termo (RN PT) pode considerar-se uma urgência nutricional tendo em consideração a escassez de reservas de nutrientes acumuladas durante a gestação. Pode deduzir-se que quanto menor a idade gestacional e o peso de nascimento, menor a quantidade de reservas; este aspecto tem, pois, maior acuidade nos RN de muito baixo peso (RN MBP) – inferior a 1.500 gramas, pois o período de maior acumulação de reservas de nutrientes e de energia corresponde ao terceiro trimestre da gestação.
Com efeito, é no período compreendido entre a 26ª e 36ª semanas pós-concepcionais que se verificam maior velocidade de ganho de peso e de crescimento longitudinal por hiperplasia e hipertrofia celulares (maior que em qualquer outro momento da vida humana incluindo o período da puberdade). Contudo, a esta fase corresponde também grande vulnerabilidade (trata-se do conceito de período crítico) pela maior possibilidade de efeitos adversos caso surjam carência ou inadequação de suprimento em energia e nutrientes, com repercussões futuras; este aspecto tem maior relevância ao nível do sistema nervoso pela possibilidade de alterações irreversíveis no campo da cognição e comportamento.
No RN com antecedentes de gravidez encurtada (isto é, nascido prematuramente) esta fase a que corresponde grande velocidade de crescimento in utero ocorre em ambiente extrauterino. Por isso, o suprimento nutricional adequado ao RNPT constitui um verdadeiro desafio para os pediatras-neonatologistas tendo em conta diversos factores tais como as particularidades ou limitações anatomofisiológicas inerentes, designadamente no que respeita à imaturidade do tubo digestivo.
Neste capítulo são abordados aspectos fundamentais e algumas especificidades da alimentação no RN pré-termo, em complemento do que foi referido nos primeiros três capítulos da Parte XI, sobre Nutrição.
Salienta-se que este tópico corresponde a uma área do conhecimento científico em que existem controvérsias e dúvidas pela falta de estudos aleatórios e controlados.
Objectivo da nutrição do RNPT
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que o regime nutricional considerado “ideal” para os RNPT proporcione taxas de crescimento e desenvolvimento semelhantes às observadas no período pré-natal sem, no entanto, conduzir a sobrecarga das funções metabólica e excretora ainda imaturas, com vista ao desenvolvimento neurológico normal.
Diversos estudos recentes têm chamado a atenção para os riscos inerentes a uma estratégia nutricional dita “mais generosa mas agressiva” que, embora produzindo melhores taxas de crescimento a curto prazo, podem conduzir a problemas metabólicos e cardiovasculares tardios; é o chamado dilema nutricional que é colocado ao neonatologista.
Na prática, o crescimento considerado adequado para um lactente com antecedentes de prematuridade deverá ser semelhante ao crescimento que teria in utero, o que corresponde ao incremento de cerca de 10-15 gramas/kg/dia. Todavia, tal nem sempre é possível tendo em conta a multiplicidade de problemas clínicos associados à prematuridade, que comprometem as possibilidades de suprimento de nutrientes; de tal situação poderão resultar défices nutricionais impondo eventualmente necessidades suplementares, o que deverá ser tido em conta na fase de recuperação.
Métodos de alimentação
O suprimento de nutrientes e energia pode realizar-se de dois modos: por via entérica e por via parentérica.
No sentido lato, a chamada alimentação entérica (AE) é um método em que é utilizada a via fisiológica – a digestiva – para suprimento alimentar incluindo a alimentação natural “ao peito” (leite materno), por biberão contendo fórmula ou alimentos especiais, ou por sonda gástrica; no sentido restrito ela diz respeito à administração de leite materno, de fórmula, ou de alimentos especiais substitutivos, por sonda gástrica (consultar Glossário).
Para nutrição inicial ou temporária (até máximo de 2-3 meses) são utilizados tubos nasogástricos (NG), ou nasojejunais (NJ) por fluoroscopia.
A chamada nutrição parentérica (NP) é um método em que os nutrientes e energia são administrados por via IV nos casos em que a situação clínica do RN não permite a utilização da via digestiva; pode ser total (administração exclusiva) ou parcial (associada à alimentação por via digestiva). Embora seja dada ênfase neste capítulo à nutrição do RNPT, cabe referir que, em função do estado clínico do RN, a alimentação entérica por sonda gástrica e a nutrição parentérica também são utilizadas em RN de termo. A NP no RN, quer seja ou não PT, é abordada no capítulo seguinte.
Necessidades nutricionais
Fluidos
As necessidades em fluidos do RN variam em função da idade gestacional, peso de nascimento, idade pós-natal e respectiva situação clínica e ambiental. Como complemento do que foi explanado no Quadro 1 do capítulo sobre Nutrientes (Parte XI).
Salienta-se que os RN em incubadora em berço aquecido com aquecimento radiante superior requerem maior suprimento em líquidos do que os RN em incubadora em ambiente de humidade controlada. Os RN com peso < 1.000 gramas nas primeiras 24 horas de vida poderão necessitar de > 100-150 mL/kg/dia, obrigando a vigilância rigorosa da diurese, peso e doseamento de electrólitos no sangue.
Como valores médios no RN pré-termo em geral, oscilando em função das perdas, idade gestacional e idade pós-natal, são estabelecidas as necessidades em fluidos da ordem de 140-160 mL/kg/dia (em situações específicas, podendo ultrapassar 160 mL/kg/dia).
Energia
De acordo com a ESPGHAN e AAP tem sido recomendado para RNPT em alimentação entérica, a partir da primeira semana de vida, o suprimento energético, respectivamente, de 110-150 kcal/kg/dia, e de 120 kcal/kg/dia. Suprimentos superiores a 150 kcal/kg/dia estão indicados se o crescimento não for satisfatório.
Quer se trate de AE, quer de NP, os macronutrientes são distribuídos do seguinte modo em termos de percentagem (%) relativa do valor calórico total (VCT):
- Proteínas: ~ 15% VCT <> 3,5 g/kg/dia;
- Hidratos de carbono: ~ 55-65% VCT<> 16 g/kg/dia;
- Gorduras: ~ 35-50% VCT<> 7 g/kg/dia.
O Quadro 1 discrimina a energia consumida que justifica tais necessidades no RNMBP.
QUADRO 1 – Necessidades energéticas (kcal/kg/dia) em função do consumo.
Energia para a manutenção | 40-70 |
Dispêndio metabólico em repouso | 40-60 |
Dispêndio com a actividade | 0-5 |
Dispêndio com a termorregulação | 0-5 |
Energia para o crescimento | 35-55 |
Dispêndio com a síntese | 15-20 |
Energia proveniente das reservas | 20-35 |
Energia para digestão/ absorção e perdida nas fezes | 15 |
Salienta-se que no RN submetido a nutrição parentérica, as necessidades energéticas são menores uma vez que não é consumida energia com a digestão e absorção intestinais, nem se verifica perda energética pelas fezes. Com efeito, verificam-se incremento ponderal e taxas de retenção de azoto com suprimento energético da ordem de 80-100 kcal/kg/dia.
Pelo contrário, as necessidades em energia podem ser superiores em RN com actividade aumentada, hipotermia, SDR, infecção, situações submetidas a intervenção cirúrgica, RCIU, etc..
Proteínas e aminoácidos
No RN PT as necessidades de proteínas e aminoácidos devem ser individualizadas em função da idade gestacional, idade pós-natal e condição clínica, tendo em vista garantir a sua utilização. Por outro lado, deve haver uma relação adequada entre suprimento de proteínas e aminoácidos e suprimento energético. Suprimento excessivo pode levar a alterações metabólicas com efeito deletério ao nível do SNC, enquanto suprimento deficitário poderá conduzir a défice de mielinização e de crescimento dos órgãos.
Recorda-se que para além dos aminoácidos essenciais “clássicos” para o adulto da espécie humana e também para a criança, acrescentam-se para o RNPT: arginina, cistina, taurina, glicina e tirosina.
Uma limitação no RN PT é a imaturidade enzimática (por ex. das vias de degradação, das vias do ciclo da ureia, da fenilalanina-hidroxilase, etc.), sendo que o suprimento excessivo de aminoácidos poderá dar origem a alterações metabólicas tais como hiperamoniémia, urémia, hipertirosinémia, com riscos vários incluindo o de toxicidade neurológica.
Para evitar o catabolismo torna-se necessário o suprimento mínimo de 1,2 a 2 gramas/kg/dia (para a alimentação entérica) e 1 a 1,5 gramas/kg/dia (para a nutrição parentérica, no pressuposto de suprimento energético de 30 kcal/kg/dia).
Um aspecto importante a reter é o seguinte: o suprimento de aminoácidos, mesmo com baixo suprimento energético, poupa as proteínas endógenas por aumentar a síntese proteica.
Hidratos de carbono
Os hidratos de carbono constituem uma fonte energética de rápida utilização, o que contribui para evitar o catabolismo tecidual. Em condições de estabilidade clínica, e em obediência à %VCT, foi estabelecida a necessidade de suprimento médio ~ 16 gramas/kg/dia. O principal hidrato de carbono como fonte energética é a glicose armazenada sob a forma de glicogénio cujo acréscimo (tal como as gorduras) se verifica sobretudo no terceiro trimestre.
Gorduras
As gorduras são nutrientes importantes para o crescimento e desenvolvimento do SNC, salientando-se o seu papel fundamental na sinaptogénese, mielinização, assim como no desenvolvimento da retina e da membrana celular; da composição estrutural desta última cabe salientar os ácidos gordos poli-insaturados de longa cadeia (LCPUFA): o ácido docosa-hexanóico (DHA) e o ácido araquidónico (ARA). Uma vez que somente a partir do terceiro trimestre da gestação se verifica o maior acréscimo dos referidos nutrientes, torna-se fácil compreender a especial vulnerabilidade do RNPT ao défice de suprimento daqueles, sendo que a incorporação de LCPUFA nas membranas neurais depende da transferência transplacentar dos referidos ácidos gordos e do suprimento pós-natal.
Tratando-se de AE, o suprimento de gorduras, deve corresponder a 7 gramas/kg/dia; para evitar a deficiência em ácidos gordos essenciais (designadamente ácido linoleico e linolénico) torna-se necessário o suprimento mínimo de 0,5-1 grama/kg/dia (~ 2-4% do VCT); as gorduras na totalidade não deverão ultrapassar 50% do VCT.
Minerais, oligoelementos e vitaminas
As necessidades em minerais, oligoelementos e vitaminas, abordadas de modo genérico no capítulo sobre nutrientes (volume 1- parte XI), são especificadas para o RN no capítulo seguinte.
Estimando-se uma prevalência de 1/530 de carência em vitamina B12 na mãe grávida e RN, certas escolas preconizam o rastreio de tal carência na grávida e/ou no RN.
Esquemas de alimentação entérica (AE)
Vias de administração
Nos RN com idade gestacional igual ou superior a 34 semanas e/ou sucção-deglutição estabelecida, a administração de leite deve ser iniciada por via oral e ao peito da mãe (por conseguinte, em condições ideais, com leite materno); caso tal não seja possível, poderá administrar-se leite de fórmula adequado à condição clínica do RN PT através de biberão/tetina.
Nos RN com idade gestacional inferior a 34 semanas, ou naqueles em que a situação clínica não permite a sucção, a alimentação entérica é propiciada através de técnicas utilizando, dum modo geral, sondas:
- Nasogástrica (de mais fácil fixação do que a orogástrica, mas aumentando a resistência da via aérea);
- Orogástrica (preferida nos casos de SDR e/ou com risco de apneia);
- Transpilórica (com uma oliva de tungsténio na extremidade, “mais pesada”, para facilitar a passagem desta para o duodeno enquanto se verifica peristaltismo); está indicada nos casos de refluxo gastresofágico importante ou intolerância gástrica; com tal sonda não é possível beneficiar das enzimas gástricas que promovem a digestão das gorduras).
Em situações específicas o leite ou alimento líquido pode ser administrado através de acessos cirúrgicos (gastrostomia ou jejunostomia).
As sondas convencionais, fabricadas com polietileno ou cloreto de polivinil, devem ser substituídas cada 3-4 dias. Actualmente são utilizadas sondas de poliuretano ou silicone, mais flexíveis, de maior diâmetro interno, e menos susceptíveis de originarem lesão traumática da mucosa.
Técnicas
O objectivo principal da alimentação no RN PT (após período fisiológico inicial de perda e de recuperação do peso de nascimento) é propiciar um crescimento aproximado ao verificado in utero para idêntica idade gestacional (~ 10-25 gramas/kg/dia). Menor acréscimo de peso indicará, em princípio, suprimento energético deficitário, enquanto acréscimo superior poderá estar relacionado com sobrecarga de fluidos. Na prática, tal objectivo é em geral conseguido com suprimento de volume de leite entre 150-160 mL/kg/dia.
Tratando-se de alimentação com fórmula, poderá haver, de facto, variação do volume dentro de pequenos limites tendo em conta a concentração calórica utilizada (por ex. 80 kcal/100 mL ou 70 kcal/100 mL).
- Nos RN alimentados por via oral (excluindo RN com aleitamento materno exclusivo) pode ser utilizada a seguinte estratégia:
-
- RN com peso de nascimento entre 1.500-2.000 gramas: 3-4 mL cada 3 horas com incrementos diários por refeição de 3-4 mL;
- RN com peso de nascimento superior a 2.000 gramas: 5 mL cada 3 horas com incrementos diários por refeição de 5 mL.
- Nos RN alimentados por sonda nasogástrica duas técnicas podem ser utilizadas: intermitente (com seringa, injectando o leite em bolus, ou com seringa vertical sem êmbolo- método gravitacional), contínua empregando bomba de perfusão, ou combinação das duas:
- 2.1 Intermitente
A administração do leite materno ou fórmula pela via gástrica intermitente (cada 2 ou 3 horas) é considerada mais fisiológica relativamente à contínua pelo facto de favorecer o processo cíclico de secreção das hormonas intestinais e do sistema biliar, propiciando melhor tolerância; por outro lado, não exige o emprego de bombas de perfusão e comporta menor risco de precipitação dos nutrientes no sistema de administração.
Utiliza-se em geral o seguinte esquema (versátil em função da tolerância), considerando volumes por refeição de 2-2 ou de 3-3 horas):
- RN de peso < 1.000 gramas: volume inicial: 10-20 mL/kg/dia; incremento de + 10 mL/kg/dia nos RN com peso < 750 gramas, e de + 20 mL/kg/dia nos RN com peso entre 750-999 gramas;
- RN de peso 1.000-1.499 gramas: volume inicial: 20-30 mL/kg/dia; incremento de + 20 mL/kg/dia;
- RN de peso 1.500-2.499 gramas: volume inicial: 30-40 mL/kg/dia; incremento de + 30-40 mL/kg/dia;
- RN de peso igual ou superior a 2.500 gramas: volume inicial: 50 mL/kg/dia; incremento de + 50 mL/kg/dia.
- 2.2 Contínua Aplicam-se neste caso as regras respeitantes aos volumes a administrar atrás mencionadas. A alimentação gástrica contínua está especialmente indicada nos casos de prematuridade extrema (RN de peso inferior a 1.000 gramas), SDR e intolerância à técnica intermitente.
- 2.1 Intermitente
A administração do leite materno ou fórmula pela via gástrica intermitente (cada 2 ou 3 horas) é considerada mais fisiológica relativamente à contínua pelo facto de favorecer o processo cíclico de secreção das hormonas intestinais e do sistema biliar, propiciando melhor tolerância; por outro lado, não exige o emprego de bombas de perfusão e comporta menor risco de precipitação dos nutrientes no sistema de administração.
Utiliza-se em geral o seguinte esquema (versátil em função da tolerância), considerando volumes por refeição de 2-2 ou de 3-3 horas):
- Intermitente/contínua Trata-se duma variante que combina as técnicas de administração intermitente e contínua: por ex. alimentação contínua durante uma hora seguida de pausa de 2-3 horas.
Alimentação entérica mínima ou trófica
Está provado que o jejum prolongado, originando atrofia da mucosa intestinal, compromete a integridade anatomofisiológica da mesma e facilita, entre outros efeitos adversos, a passagem de bactérias para a corrente sanguínea. Por outro lado, demonstrou-se que a utilização de pequeno volume de leite (idealmente materno) sem objectivos de cumprimento das necessidades nutricionais, constitui importante estímulo para garantir a referida integridade anatomofisiológica e imunológica do tracto intestinal, uma vez que o mesmo conduz à libertação de factores de crescimento, de secreções exócrinas várias (pancreáticas, biliares, etc.), à secreção de hormonas intestinais com efeitos trófico, maturativo, e de estímulo da motilidade intestinal, ao desenvolvimento do microbioma, etc.. Os resultados a curto e médio prazo são, fundamentalmente, menor incidência de intolerância alimentar e de colestase, menor tempo de NP, mais fácil transição para a AE “plena”, etc..
Na prática, a partir da fase de estabilização hemodinâmica, e desde o 1º dia, administra-se leite (0,5-10 mL/kg/dia, sendo o volume total dividido em várias parcelas nas 24 horas, cada 3, 4, 6 ou 8 horas, por ex. em função do contexto clínico e tolerância); é a chamada alimentação entérica não nutricional ou trófica. O volume de leite deve ser incrementado em função da situação clínica do RNPT, podendo eventualmente haver necessidade de o reduzir se se verificar intolerância.
Por outro lado, a chamada “sucção não nutricional” ou não acompanhada de suprimento de leite, deve ser estimulada nos RN PT o mais precocemente possível (inicialmente com chupeta, dedo com luva esterilizada, e, se houver condições clínicas, com o mamilo-aréola da mãe mesmo antes da chamada “subida do leite”), não só como “habituação” para a fase de autonomia de sucção/deglutição de leite, mas igualmente pela razão de a referida sucção constituir um estímulo para a secreção láctea e da lipase salivar.
Preparados de reforço nutricional do leite materno
Está provado que o leite da própria mãe do RN pré-termo (leite materno pré-termo) é o preferido para o mesmo, especialmente se se tratar de RNMBP. Tal se explica pela maior biodisponibilidade de nutrientes, propriedades imunológicas, presença de enzimas, hormonas e factores de crescimento.
Relativamente ao leite humano de termo (maturo), o de pré-termo possui maior carga calórica e maior concentração de proteínas, sódio e cloro; por outro lado, possui mais baixa concentração de lactose do que o leite humano maturo. Estas diferenças em composição, que persistem durante o 1º mês de lactação, são consideradas benéficas para o RN pré-termo.
Apesar destas diferenças, diversos estudos sugerem que o leite humano pré-termo não satisfaz as necessidades para o crescimento de RN pré-termo quanto a proteínas, cálcio, fósforo, sódio, ferro, cobre, zinco e algumas vitaminas. Nesta perspectiva, tem sido recomendada a suplementação ou enriquecimento do leite materno a administrar a RN pré-termo com preparados em pó (comercializados em pacotes), reforçando o conteúdo do mesmo em energia, proteínas, hidratos de carbono, cálcio e fosfato. No Quadro 2 mostra-se o incremento obtido com a referida suplementação.
QUADRO 2 – Incremento nutricional do leite materno após suplementação (por 100 mL de leite materno).
[incremento <> diferença do valor antes e depois da seta →]
Energia (kcal): 10 → | 14 |
Proteínas (g): 0,6 → | 1g |
Hidratos de carbono (g): 2 → | 2,4 |
Gordura (g): vestigial | |
Sódio (mmol): 0,3 → | 0,9 |
Cálcio (mmol): 1 → | 2,2 |
Fósforo (mmol): 0,7 → | 1,2 |
A adjunção do reforço ao leite humano nas circunstâncias referidas é iniciada a partir do suprimento ≥ 100 mL/dia.
Noutros tipos de suplementação podem ser utilizados polímeros de glucose (3,8 kcal/grama de pó), ou triglicéridos de média cadeia, [requerendo mínima digestão por serem absorvidos directamente para o sistema porta (7,7 kcal/mL)].
Fórmulas para pré-termo
Na ausência de leite humano, as fórmulas para pré-termo constituem o substituto mais apropriado. Como alternativa, em função do contexto clínico, hidrolisados de proteínas ou fórmulas elementares. Em comparação com as fórmulas para bebés de termo, as primeiras possuem mais elevada concentração de proteínas (2,5 g/100 mL contra 1,8 g/100 mL), maior carga calórica (75 kcal/100 mL contra 90 kcal/100 mL), e mais elevada concentração de minerais, vitaminas e oligoelementos.
Regras práticas da AE
- O resíduo gástrico – a verificar antes de cada refeição – não deverá exceder o volume de 2-4 mL/kg; caso tal se verifique, o referido volume residual deve ser reintroduzido (com o objectivo de manter o balanço electrolítico); ou seja, o volume da refeição próxima deve ser subtraído do volume correspondente ao referido resíduo.
- A alimentação entérica deve ser suspensa – por período variável em função do contexto clínico – nos casos de distensão abdominal, vómitos ou dificuldade respiratória.
- A presença de resíduo gástrico > 10 mL/kg poderá dever-se a alteração funcional da motilidade em relação com a prematuridade, ou a patologia oclusiva diversa: ECN, esquema alimentar inadequado, alterações metabólicas, infecção sistémica, hipotermia, hipoxémia, etc..
- Após a refeição o RN (monitorizado) deve ser colocado em decúbito ventral com a cabeça e tronco elevados.
- As crianças necessitando de AE prolongada durante vários meses poderão ser candidatas à gastrostomia.
Transição da via entérica para a via oral
Dum modo geral esta transição deve ser gradual e ter início quando a situação clínica o permitir: coordenação da sucção – deglutição, estabilidade clínica, idade corrigida superior a 34 semanas e peso superior a 1500 gramas. No caso de crianças com antecedentes de gastrostomia, tal transição poderá ser mais difícil implicando eventualmente a necessidade de colaboração da equipa de fisiatria tendo em vista a estimulação motora.
BIBLIOGRAFIA
Birch EE, Garfield S, Castañeda Y, et al. Visual acuity, and cognitive outcomes at 4 years of age in a double-blind, randomized trial of long-chain polyunsaturated fatty acid –supplemented infant formula. Early Hum Develop 2007; 83: 279-284
Cloherty JP, Stark AR (eds). Manual of Neonatal Care. Philadelphia; Wolters & Kluwer, 2017
Delange FM, West KP (eds). Micronutrient Deficiencies in the First Months of life. Basel: Karger/Nestlé Nutrition Institute, 2003
Garcia JJ, Cruz O, Mintegi S, Moreno JM (eds). M Cruz Manual de Pediatria. Madrid: Ergon, 2020
Gramer G, Fang-Hoffmann J, Feyh P, et al. Newborn screening for vitamin B12 deficiency in Germany—strategies, results, and public health implications. J Pediatr 2020; 216:165-72
Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020
Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018
Koletzko B. Pediatric Nutrition in Practice. Basel: Karger, 2008
MacDonald MG, Seshia MMK (eds). Avery’s Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadephia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2015
Modi N. Management of fluid balance in the very immature neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F108-111
Moro M, Málaga S, Madero L (eds). Cruz Tratado de Pediatria. Madrid: Panamericana, 2015
Ng YY, Su PH, Chen JY, et al. Efficacy of intermediate – dose oral erythromycin in very low birth weight infants with feeding intolerance. Pediatr Neonatol 2012; 53: 34-40
Polin RA, Abman SH, Rowitch DH, Benitz WE, Fox WW (eds). Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: Elsevier, 2017
Polin RA, Yoder MC. Workbook in Practical Neonatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015