Diagnóstico diferencial

As formas de salmonelose não-typhi traduzidas por gastrenterite evidenciam sintomatologia semelhante à das gastrenterites provocadas por outros germes microbianos, por ex. Shigella, E. coli, Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, etc., sendo a destrinça feita através de exames culturais ou análises pelos métodos ELISA e PCR.

Nos casos de diarreia persistindo mais de 14 dias, poderão estar indicados exames para avaliar síndroma de má-absorção, incluindo endoscopia e biópsia do intestino delgado.

Tratamento

O esquema de tratamento varia em função da idade e apresentação clínica.

Nos casos de gastrenterite estão indicadas as medidas aplicáveis a situações com etiologia diversa. Os antibióticos não estão em geral indicados por suprimirem a microbiota intestinal normal e poderem prolongar a excreção de Salmonella, havendo risco de se criar estado de portador crónico.

Contudo, dado o risco de bacteriémia em crianças com < 3 meses de idade e de disseminação de infecção em indivíduos imunocomprometidos, nestes casos está indicada antibioticoterapia empírica até conhecimento dos resultados do exame cultural:

• cefotaxima (100-200 mg/kg/dia em 4 doses) durante 5-14 dias; ou
• ceftriaxona (75 mg/kg/dia em 1 dose) durante 7 dias; ou
• ampicilina (100 mg/kg/dia em 4 doses) durante 7 dias; ou
• cefixima (15 mg/kg/dia) durante 7-10 dias.

Dada a possibilidade de aparecimento de multirresistências aos antibióticos, em casos de infecção por agente Salmonella, está indicada a avaliação da sensibilidade. A propósito, salienta-se que a estirpe S. typhi murium, fago do tipo DT104 é geralmente resistente a: ampicilina, cloranfenicol, estreptomicina, sulfonamidas e tetraciclina.

 Prognóstico

Desde que não existam factores de risco (infecções crónicas antes referidas, má-nutrição, défice imunitário), as crianças com gastrenterite recuperam completamente da doença.

No entanto, reiterando o que foi dito antes, Salmonellas não tifóides poderão continuar a ser excretadas durante semanas; o tempo de excreção prolongado (< 1%) é mais frequente em crianças com litíase biliar no contexto de hemólise crónica. Esta situação poderá contribuir como fonte de contaminação fecal-oral ou através de alimentos.

Prevenção

Para evitar a transmissão de infecções por Salmonella à espécie humana torna-se necessário:

1. Controlar a infecção nos reservatórios animais;
2. Utilizar judiciosamente antibióticos no âmbito da indústria de lacticínios e da medicina veterinária;
3. Prevenir a contaminação de alimentos, nomeadamente no âmbito da indústria e comércio alimentares;
4. Garantir a confecção doméstica de refeições em condições de higiene relacionadas, não só com os próprios alimentos, mas também com o pessoal envolvido, o ambiente e o equipamento utilizado.

As medidas de prevenção englobam igualmente: – cuidados de isolamento com répteis e anfíbios (quer os ditos de companhia doméstica, quer os públicos em jardins zoológicos e exposições), evitando o contacto com pessoas; e – condições especiais de segurança (implicando nomeadamente possibilidade de lavagem das mãos).

Relativamente a vacinas contra infecções por Salmonella não tifóide, actualmente as mesmas somente estão disponíveis para aplicar em animais.

2. FEBRE TIFÓIDE ou ENTÉRICA

Definição e importância do problema

A entidade febre tifóide (também designada por alguns autores febre entérica) diz respeito à infecção por Salmonella enterica serótipo typhi e Salmonella entérica serótipo paratyphi A.

Reiterando o que foi descrito anteriormente, cumpre referir que a distribuição geográfica da febre tifóide é universal, com uma incidência anual de 20 milhões de casos e de 600.000 mortes.

É endémica em países em vias de desenvolvimento, especialmente na Ásia, África e América Latina.

Embora rara no nosso meio, justifica-se a sua abordagem pela facilidade actual de transportes, e pela probabilidade de ocorrência de casos em viajantes retornados de áreas endémicas.

Aspectos epidemiológicos

Uma das particularidades da epidemiologia da febre tifóide é a emergência de resistência do respectivo agente infectante a antimicrobianos usados (multirresistência), por vezes na sequência de surtos esporádicos.

O mecanismo de tal resistência adquirida tem sido relacionado:

1. Com a intervenção de plasmidos (o que acontece com ampicilina, cloranfenicol e sulfametoxazol-trimetoprim); e
2. Com a intervenção cromossómica (quinolonas se usadas indiscriminadamente).

Outra particularidade diz respeito à adaptação de S. typhi à espécie humana, significando que o agente perdeu a capacidade de se transmitir a outros animais. Admite-se que tal facto se deve a fenómeno de degenerescência de genes.

Assim, o contacto directo ou indirecto com uma pessoa infectada (doente ou portador crónico) constitui pré-requisito para a infecção.

A contaminação pode verificar-se através de mariscos e ostras obtidos em viveiros próximos de esgotos, ou a ingestão de alimentos ou água contaminados com fezes humanas por S. typhi ou paratyphi A (ausência de saneamento básico).

Etiopatogénese

Para além da implicação do agente referido anteriormente (Salmonella enterica serótipos typhi e paratyphi A), pode também surgir doença idêntica mais ligeira provocada por S. paratyphi B (Schotmulleri) e S. paratyphi C (Hirschfeldii), respectivamente na proporção de 10/1 casos. O Homem (doente ou portador) constitui o único hospedeiro das referidas bactérias. (ver adiante)

Em termos de património genético, cabe referir que S. typhi partilha muitos genes com Escherichia coli e com S. typhi murium, alguns dos quais são conhecidos pela sua patogenicidade, e outros, adquiridos durante a evolução dos respectivos agentes infecciosos.

Um dos genes mais específicos de S. typhi é o chamado Vi, o qual está presente em cerca de 90% das estirpes, com efeito protector contra a acção bactericida do soro de doentes infectados.

Após ingestão, o número de microrganismos S. typhi para provocar infecção pode oscilar entre 100 e 1.000. Os mesmos, atingindo a mucosa intestinal, penetram depois em determinados enterócitos especializados (células M do íleo terminal encimando as áreas de tecido linfóide – as placas de Peyer), ou atravessam o espaço intercelular. Em qualquer das modalidades de passagem transepitelial, atingem o tecido linfóide mesentérico e os vasos linfáticos até aos vasos sanguíneos. Inicia-se assim bacteriémia (chamada primária), assintomática, a que correspondem em geral culturas negativas.

Os agentes S. typhi disseminam-se, então, pelo organismo colonizando órgãos do SRE (baço, fígado, vesícula biliar, medula óssea), multiplicando-se no interior de macrófagos.

Após período de multiplicação, os referidos S. typhi voltam novamente à corrente sanguínea, originando nova bacteriémia (agora chamada secundária), a qual coincide com o início de sintomas e corresponde ao fim do período de incubação (de duração variável, em função da magnitude do inóculo).

A infecção com S. typhi produz uma resposta inflamatória nas camadas mais profundas da mucosa e tecido linfóide subjacente com hiperplasia das placas de Peyer e subsequente necrose que pode levar a ulceração do epitélio suprajacente; por sua vez, como consequência da lesão da muscularis e peritoneu, surgirá perfuração da parede intestinal.

As úlceras podem sangrar e curar depois sem cicatriz, ou originar estenose intestinal. Ao nível dos gânglios mesentéricos, fígado e baço, a par do processo inflamatório, verificam-se áreas de necrose focal.

Admite-se que, através dos genes de virulência (incluindo SPI-2, TTSS) exista capacidade para o agente infeccioso provocar infecção sistémica. O antigénio capsular polissacarídeo de virulência (Vi) interfere com a fagocitose prevenindo a ligação de C3 à superfície da bactéria.

A capacidade de os microrganismos sobreviverem dentro de macrófagos (outra característica de virulência) é também determinada geneticamente (gene phoP).

A ocorrência ocasional de diarreia pode ser explicada por enterotoxina termolábil (similar a enterotoxina produzida por E. coli e vibrião colérico).

A síndroma clínica constituída por febre e sinais sistémicos deve-se à libertação de citocinas pró-inflamatórias a partir das células infectadas (IL-6, IL1-beta, TNF-alfa).

Os doentes com infecção por VIH, e Helicobacter pylori têm especial predisposição para febre tifóide.

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas revelam-se após período de incubação, oscilando entre 7 e 14 dias, com limites entre 3-60 dias. Classicamente são descritos cinco períodos:

1 – Período inicial (duração ~ 7-10 dias) com sintomatologia geral de início agudo ou insidioso integrando mal-estar geral, anorexia, dor abdominal, vómitos, diarreia ou obstipação, hepatosplenomegália; e também febre alta (39-40ºC) com frequência cardíaca não proporcional à febre (classicamente bradicárdia com febre).

2 – Período de estado (duração ~ 7-14 dias) caracterizado por exacerbação da sintomatologia descrita no período inicial, sendo notória a febre elevada. Neste período poderá surgir exantema maculopapular de cor rósea na face anterior do tórax e abdómen, desaparecendo à pressão e surgindo em surtos; é a chamada roséola tífica com valor de grande sensibilidade para o diagnóstico, mas de fraca especificidade por ser inconstante. Neste período poderão surgir complicações que são descritas adiante.

3 – Período de declínio (duração ~ 7 dias) associado a oscilações da temperatura, com febre cada vez menos elevada e melhoria progressiva dos sinais gerais.

4 – Período de convalescença (duração variável): astenia, emagrecimento e, por vezes, febrícula de curta duração; nalguns casos surge queda de cabelo e descamação da pele.

De salientar que existem variantes quanto a manifestações clínicas: forma clínica em que predomina hiperpirexia; forma subfebril ou acompanhada de febre intermitente, mas prolongada; forma acompanhada de miocardite ou pneumonia traduzindo repercussão especial ao nível de determinados territórios, etc..

Estima-se que cerca de 10% dos doentes com febre tifóide eliminam pelas fezes S. typhi durante 3 meses, e que em cerca de 4% dos casos se verifica o estado de portador crónico (risco, no entanto, que é superior no adulto).

Complicações

Hoje em dia raras, tendo em conta o diagnóstico e antibioticoterapia precoces, surgem habitualmente ao cabo de 3-4 semanas de evolução:

1. Enterorragia, em cerca de 1% dos casos (por vezes subtil e microscópica);
2. Abcesso intestinal;
3. Perfuração intestinal (0,5%-1%), esta última a complicação de maior gravidade, podendo levar a peritonite.

Complicações raras incluem endocardite, miocardite tóxica, choque cardiogénico, neurológicas (ataxia cerebelosa, coreia, síndroma de Guillain-Barré, necrose da medula óssea, SHU, meningite, etc.).

Exames complementares

O diagnóstico de febre tifóide é fundamentalmente clínico, a confirmar pela realização dos seguintes exames:

• Identificação do microrganismo (utilizando diversas técnicas) e em diversos locais: fezes (eliminação intermitente), sangue, medula óssea, bílis, LCR, etc.;
  A hemocultura (o melhor método para o diagnóstico) é positiva em 60%-80% dos doentes na fase precoce da doença desde que não tenha havido antibioticoterapia prévia. A coprocultura e a urocultura são positivas após a 1ª semana; a coprocultura poderá já ser positiva durante o período de incubação. O mielocultura, pela sua elevada sensibilidade, aumenta a probabilidade de confirmação bacteriológica, com o inconveniente de se tratar de técnica invasiva.

• Estudo serológico (detecção de anticorpos utilizando diversas técnicas).
  Pela reacção de Widal, pesquisando o título de anticorpos aglutinantes ou aglutininas para os antigénios O e H; em geral, a reacção é negativa na primeira semana, positivando a partir desta data – para o antigénio O entre o 7º e 12º dia, e para o antigénio H entre o 8º e o 15º dia.
  Os resultados da reacção de Widal devem ser interpretados devidamente pelas seguintes razões:

• • somente em 30% a 50% dos doentes se verifica elevação dos títulos;
  • em 30% dos casos o resultado é falsamente negativo;
  • a imunização antitífica prévia e infecções anteriores por outros germes, designadamente enterobacteriáceas (partilhando com os agentes Salmonellas similitude de antigénios capsulares) poderão determinar a elevação de aglutininas O e H;
  • o nível sérico de aglutininas em indivíduos sãos varia de região para região endémica;
  • a utilização anterior, em fase precoce da doença, quer de corticóides, quer de antibióticos pode modificar também a evolução da resposta serológica;
  • Portanto, não se trata duma prova específica.

• Prova da PCR (da reacção em cadeia da polimerase), prova rápida PCR usando H1-d primers para amplificação de genes específicos de S. typhi, prova rápida na urina para identificação do antigénio Vi, reacção ELISA (reacção imunoenzimática), reacção de contra-imunoelectroforese, anticorpos monoclonais, etc..
• Exames para avaliação global: hemograma (os achados, inespecíficos, habitualmente detectados, são: anemia, leucopénia com neutropénia, eosinopénia e linfocitose relativa; nas crianças pequenas pode haver leucocitose; a leucocitose também poderá significar doença intercorrente; trombocitopénia pode corresponder a doença grave e acompanhar CIVD); as provas de função hepática poderão evidenciar anomalias, o que é raro.

Diagnóstico diferencial

As salmoneloses typhi e paratyphi evidenciam globalmente sintomatologia semelhante a doenças infecciosas de etiologia diversa (por ex. mononucleose infecciosa, malária, calazar, tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana, etc.) e a doenças não infecciosas (conectivites, linfomas, leucemias, etc.).

A febre paratifóide originada por S. paratyphi cursa com um quadro clínico semelhante ao da febre tifóide, em geral mais ligeiro, com período febril mais curto e menor frequência de complicações (excepto no lactente). O período de incubação é mais curto e a diarreia surge mais frequentemente.

Tratamento

Medidas gerais

Na maioria dos casos de febre tifóide é possível o tratamento em regime ambulatório com vigilância médica rigorosa (detecção de complicações e de eventual ausência de resposta ao tratamento) e antibioticoterapia oral.

A hospitalização, pressupondo antibioticoterapia parentérica e fluidoterapia IV, está indicada perante vómitos persistentes, diarreia grave, distensão abdominal e compromisso do estado geral.

As medidas gerais incluem repouso, regime alimentar simples, mole, facilmente digerível, hidratação, correcção das alterações hidroelectrolíticas, e antipirexia com paracetamol PO (10-15 mg/kg/dose, 3 a 4 vezes, até dose máxima de 80 mg/kg/dia).

Verificando-se íleo paralítico ou distensão abdominal, deve proceder-se a pausa alimentar.

Tratamento antimicrobiano

São descritos dois esquemas aplicáveis a infecções por S. typhi e paratyphi (respectivamente febre tifóide e paratifóide), respeitando sempre o resultado das provas de sensibilidade aos antimicrobianos:

1. → Esquema recomendado pela OMS, não consensual entre os peritos, designadamente no que respeita às fluoroquinolonas, indicadas somente a partir da adolescência tardia. (Quadro 2)