Importância do problema
A Estomatologia Pediátrica tem desafios próprios. Debruçando-se sobre estruturas em mudança permanente – as orais e maxilo-faciais – uma comunicação entre estomatologistas, pediatras e clínicos gerais é desejável.
De um modo geral, os problemas dos primeiros meses de vida raras vezes implicam observação pelo estomatologista, exceptuando as situações acompanhadas de defeitos congénitos.
Por outro lado, as alterações do alinhamento dos primeiros dentes, dúvidas sobre a profundidade adequada do palato ou sobre um prognatismo em evolução, as anomalias da mucosa oral, os traumatismos alvéolo-dentários e as tumefacções faciais constituem motivo crescente de referenciação.
Tem, assim, vindo a delinear-se na prática hospitalar um outro espectro de necessidades que se vai modificando e alinhando, também sob a influência de pais mais informados. Mais responsabilidades vão sendo atribuídas ao pediatra encarregado de, em tempo útil, triar e reconhecer a necessidade de cuidados tecnicamente fora da sua alçada e outrora não disponíveis.
As considerações que se seguem limitam-se a aspectos considerados basilares e de utilidade no desempenho de médicos prestando cuidados a jovens e crianças. Sugere-se ao leitor a consulta do glossário incluído antes da bibliografia.
Crescimento, desenvolvimento, harmonia e desarmonia maxilo-facial
O crescimento e o desenvolvimento crânio-maxilo-facial traduzem uma relação dinâmica, complexa, de interacções entre segmentos que se influenciam em sequência ou cascata. O crescimento facial tem paralelismo com o do resto do corpo, considerando-se que se completa na população caucasiana pelos 15 anos no sexo feminino, e pelos 16 no sexo masculino. A face começa por ter pequena dimensão vertical no recém-nascido de termo, pelas suas arcadas sem dentes, com a altura das órbitas praticamente sobreponível ao somatório das alturas do maxilar superior e mandíbula.
O crânio grande e o pescoço curto são tipicamente desarmónicos, com bochechas salientes de gordura subcutânea. Pelos 2 anos, no entanto, é já acessível o conjunto das relações crânio-faciais que tenderão a manter-se ao longo da vida.
Terço médio da face
Durante a infância, assiste-se ao crescimento do terço médio da face, para baixo e para a frente, bem como à pneumatização dos seios maxilares e etmoidal. O maxilar superior cresce sobretudo como resultado do crescimento real dos ossos cranianos em que se apoia (crescimento passivo); mas, depois de encerradas as sincondroses, o crescimento passivo é cada vez menos importante. A partir dos 7 anos, verifica-se o aumento dimensional ântero-posterior (crescimento activo) influenciado pelo desenvolvimento das apófises alveolares e erupção dos dentes definitivos.
O crescimento transversal do maxilar superior, dependendo sobretudo da sutura médio-palatina, sofre aceleração durante a puberdade. O aumento dimensional na extremidade posterior da sutura ronda 3 vezes o que se verifica na sua porção anterior, permitindo que, na fase final os molares superiores se encontrem na posição mais para fora e mais para a frente do que no início.
O crescimento vertical do maxilar superior comporta também aspectos passivos e aspectos activos. Enquanto as apófises alveolares crescem, assiste-se a reabsorção óssea significativa do pavimento nasal que vai adquirindo uma posição cada vez mais para baixo, acabando por minimizar o crescimento alveolar real; esta reabsorção é mais anterior que posterior, guiando a tendência de progresso ântero-inferior do maxilar superior. (Figura 1)
Terço inferior da face
A mandíbula, cujo desenvolvimento decorre por influência primordialmente genética, aumenta o seu comprimento quase só por crescimento póstero-superior do côndilo e do ramo. É tradicional designar por horário ou anti-horário o crescimento sagital da mandíbula. (Figura 2)
No plano sagital, a mandíbula cresce para a frente, mas pode crescer para a frente e para baixo (sentido horário) ou para a frente e para cima (sentido anti-horário) (Figura 3). Tentar alterar a informação genética que determina o crescimento num ou noutro sentido, através de “aparelhos” não induz nenhum tipo de correcção. Quer a altura do ramo, quer o comprimento do corpo, podem aumentar 1,5 mm por ano.
Se considerarmos a mandíbula como um V horizontal, de vértice anterior, a base do V representa o diâmetro intercondiliano posterior que, assim, fica indirectamente aumentado, traduzindo o crescimento transversal.
FIGURA 1. Crescimento do maxilar superior
FIGURA 2. Crescimento do maxilar inferior
FIGURA 3. Padrões de crescimento da mandíbula
Biótipo e padrões
O crescimento maxilo-facial é idealmente harmónico e simétrico, mas passível de influência externa, desejável ou indesejável. É exemplo típico de influência desejável a intervenção terapêutica no âmbito da ortodôncia e da ortopedia dento-facial.
A inspecção, idealmente registada por fotografia, desde logo sugere o maior ou menor “incumprimento” da regra dos três terços, como orientadora de harmonia vertical, bem como – no plano transversal – regra da simetria. (Figura 4)
O sentido da harmonia (determinada geneticamente) tem a ver com proporções, dimensões, e também com relações de posição, quantificadas em estudos cefalométricos, elaborados sobre fotografias e radiografias craniofaciais, de frente e de perfil, segundo normas antropométricas, definidas por sexo, grupo etário, etnia, etc..
A direcção predominante do crescimento determina os biótipos faciais, nas suas vertentes esquelética, muscular e oclusal. O reconhecimento de um dos biótipos constitui alerta para a detecção de anomalias mais frequentemente associadas.
- O Mesofacial tem mais provável equilíbrio, isto é, boa relação maxilo-mandibular, com perfil cutâneo harmónico e plano com arcadas dentárias de forma e dimensões compatíveis.
- O Dolicofacial tende à face longa e perfil convexo, crescimento vertical predominante. Tem por paradigma a face dita adenoideia, do respirador bucal de lábios que encerram sob tensão, com contractura intensa dos músculos do mento.
- O Braquifacial tem face larga, com mandíbula quadrada e músculos potentes; as arcadas dentárias são amplas, muitas vezes com importantes diastemas (espaços interdentários).
FIGURA 4. Crescimento maxilo-facial
Utilizando terminologia de Angle (considerando as chamadas classes esqueléticas I, II e III), pode estabelecer-se a seguinte correspondência com base nos padrões esqueléticos de relação maxilo-mandibular:
- Classe I esquelética traduzindo harmonia com biótipo mesofacial;
- Classe II esquelética traduzindo “avanço” relativo do maxilar superior com biótipo dolicofacial;
- Classe III esquelética traduzindo “avanço” relativo da mandíbula com biótipo braquifacial. (Figura 5)
Estas noções básicas anátomo-fisiológicas têm implicações clínicas importantes, designadamente tendo em consideração eventual actuação correctiva ou cirúrgica reconstrutiva.
Anatomia dentária fundamental
Para melhor compreensão dos problemas patológicos relacionados com o dente e as estruturas maxilares em que está implantado, a Figura 6 resume os respectivos componentes básicos com especial interesse na abordagem das chamadas infecções odontogénicas.
A este propósito cabe recordar as seguintes noções:
- Polpa dentária – tecido conjuntivo laxo, avermelhado, bem vascularizado, com feixes nervosos, situado na cavidade central de um dente. Confere a sensibilidade a estes e assegura as trocas nutritivas. Está envolvida por uma substância dura (dentina ou marfim), coberta por cimento ao nível da raiz, e por esmalte ao nível da coroa. Polpite ou pulpite é a inflamação da referida polpa;
- Alvéolo dentário – cavidade situada em cada um dos maxilares, na qual se encontra implantado o dente fixado pelo periodonto (ligamento periodontal ou alvéolo-dentário). Alveolite dentária é a inflamação, geralmente complicada por necrose, da parede de um alvéolo dentário;
- Coroa dentária – parte do dente que se apresenta saliente no bordo alveolar. Está ligada à raiz, inserida no alvéolo pelo colo;
- Raiz dentária ou apex – parte do dente pela qual está implantado (não visível).
Erupção dentária e terminologia
A erupção de um dente inicia-se quando, completada a coroa, a raiz atingiu aproximadamente ¾ do seu todo. Esta dimensão parece ser mais relevante que a idade cronológica ou esquelética, a velocidade de crescimento ou a maturidade psicomotora.
A erupção dos primeiros dentes, decíduos, é habitualmente simétrica, iniciando-se pelos incisivos centrais inferiores, seguidos pelos oponentes do maxilar superior e assim alternadamente, no sentido ântero-posterior (apesar de a erupção do primeiro molar surgir antes do canino), entre os 6 e os 24 meses de idade, com variações que podem atingir 1 ano. É mais desejável a simetria do que qualquer calendário previsto. A regularidade desta sequência sugere que a mesma decorre sob determinação genética.
Pode acompanhar-se de tumefacção e rubor das zonas implicadas, de desconforto ou dor, sialorreia, rubor facial ou exantema e diarreia.
FIGURA 5. Biótipos faciais. Oclusão e relação molar
FIGURA 6. Anatomia do dente e estruturas envolventes (consultar texto)
Raras vezes se assiste a obstruções eruptivas, na ausência de patologia maxilar significativa ou dismorfia franca, dada a inexistência de predecessores ocupando espaços indevidos nas arcadas. Não pode, o mesmo, afirmar-se relativamente à dentição definitiva. Exceptuam-se os dentes surgidos no feto/recém-nascido, de “calendário inédito” e merecedores de melhor avaliação pelo especialista.
O saco de tecido conjuntivo ou folículo, dentro do qual o germe dentário se desenvolve, pode não sofrer rotura espontânea, avolumando-se na arcada como verdadeiro quisto folicular ou dentígero. É habitualmente designado por quisto de erupção ou por hematoma de erupção, em função do conteúdo e, salvo quadro infeccioso ou dimensão exagerada, raras vezes merece correcção cirúrgica.
Os dentes decíduos são em número de 20: cinco por quadrante, simetricamente distribuídos, nos planos vertical e transversal, no total de 8 incisivos, 4 caninos e 8 molares.
Os dentes definitivos são 32: oito por quadrante, com as mesmas características de distribuição, no total de 8 incisivos, 4 caninos, 8 pré-molares e 12 molares. Só a dentição definitiva possui pré-molares que substituem os molares de leite, pois os molares definitivos surgem de novo, imediatamente atrás dos últimos molares decíduos.
Se é lícito designá-los segundo critérios anatómicos, por exemplo “incisivo decíduo central superior esquerdo” “segundo molar definitivo inferior direito”, é preferível a designação numérica, internacional e mais simples. (Figura 7)
FIGURA 7. Diagrama dentário
Considera-se, em sentido horário, na dentição definitiva, a arcada dentária superior dividida em hemiarcada 1 (hemimaxilar direito) e hemiarcada 2 (hemimaxilar esquerdo) e a arcada dentária inferior dividida em hemiarcada 3 (hemimandíbula esquerda) e hemiarcada 4 (hemimandíbula direita); assim, fala-se de 1º, 2º, 3º ou 4º quadrantes, constituindo estes os algarismos da esquerda, conforme o diagrama. Seguem-se-lhes, separados por um ponto, o número de ordem na hemiarcada, contados a partir das linhas médias ou interincisivas. O mesmo se diz na dentição decídua, mas, neste caso, as hemiarcadas designam-se por 5, 6, 7 e 8.
Se é mais correcto dizer-se, por exemplo de 1.1, “um ponto um”, a verdade é que, na gíria, dizemos “onze”. Ainda mais comum é referir os dentes pela sua ordem na arcada, como quando comentamos, por exemplo “os 6os deviam ter sido selados”.
Cronologia
As tabelas de cronologia eruptiva divulgadas diferem umas das outras, sendo importante explicá-las aos pais. (Quadro 1)
QUADRO 1 – Cronologia eruptiva
| Erupção da Dentição Decídua (mês) | |
| Incisivos Centrais | 6 – 9 |
| Incisivos Laterais | 7 – 10 |
| Caninos | 16 – 20 |
| Primeiro Molar | 12 – 16 |
| Segundo Molar | 20 – 30 |
| Erupção da Dentição Definitiva (ano) Maxilar Superior Maxilar Inferior | |||
| 1.1 e 2.1 | 7 – 8 | 3.1 e 4.1 | 6 – 7 |
| 1.2 e 2.2 | 8 – 9 | 3.2 e 4.2 | 7 – 8 |
| 1.3 e 2.3 | 11 – 12 | 3.3 e 4.3 | 9 – 11 |
| 1.4 e 2.4 | 10 – 11 | 3.4 e 4.4 | 10 – 12 |
| 1.5 e 2.5 | 10 – 12 | 3.5 e 4.5 | 11 – 12 |
| 1.6 e 2.6 | 6 – 7 | 3.6 e 4.6 | 6 – 7 |
| 1.7 e 2.7 | 12 – 13 | 3.7 e 4.7 | 11 – 13 |
| 1.8 e 2.8 | 17 – 25 | 3.8 e 4.8 | 17 – 25 |
Torna-se evidente que decorrem 4 anos sem erupções, entre a dos últimos molares decíduos e a dos primeiros dentes definitivos, apesar da importância dos fenómenos que se vão verificando dentro dos maxilares.
No entanto, neste período vão-se desenvolvendo concomitantemente os germes dos dentes definitivos, por baixo ou atrás dos dentes de leite, enquanto estes sofrem progressiva reabsorção radicular (rizálise).
Com efeito, as raízes dos dentes de leite vão sendo reabsorvidas, “desaparecendo”, sendo o espaço que deixam sempre ocupado pelo dente definitivo em desenvolvimento que se vai aproximando cada vez mais da superfície. Quando o dente de leite já não tem raiz, “cai” e o definitivo “rompe”. Como o dente de leite vai seguindo o espaço que “lhe dão” as raízes do dente de leite, não se “desorienta” na direcção da erupção, acompanhando a posição e direcção do dente definitivo.
BIBLIOGRAFIA
American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129: e827-831
American Academy of Pediatrics. Section on Pediatric Dentistry and Oral Health. Preventive oral health intervention for pediatricians. Pediatrics 2008; 122: 1387-1391
American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on oral and maxillofacial surgery for infants, children, and adolescents. Pediatr Dent 2003; 25: 116-119
American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on prevention of sports-related orofacial injuries. Classifications, consequences and preventive strategies. Pediatr Dent 2003; 25: 37-41
Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK et al: Traumatic Dental Injuries: AManual. Copenhagen: Munksgaard, 1999
Andreasen JO, Andreasen FM: Classification, etiology and epidemiology of traumatic injuries. In Andreasen JO, Andreasen FM (eds) Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. Copenhagen: Munksgaard, 1993, 151-177
Areias C, Macho V, Bulhosa JF, et al. Saúde oral em Pediatria Acta Pediatr Port 2008; 39: 163-170
Berkovitz Rj. Etiology of nursing caries: a microbiological perspective. J Publ Health Dent 1996; 56: 51-55
Center for Disease Control and Prevention. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR 2001; 50 (RR14): 1-42
Clarke L, Stevens C. Preventing dental caries in children: why children’s oral health is everybody’s business. Paediatr Child Health 2019; 29: 536-542
DHHS. Oral health in America: A report of the Surgeon General. Rockville: National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2000
Enlow DH, Hans MG. Essentials of facial growth. Philadelphia: Saunders, 1996.
Erikson PR, McClintock KL, Green N. Estimation of the cariesrelated risk associated with infant formulas. Pediatr Dent 1998; 20: 395-403
Goldman L, Schafer AI (eds). Goldman-Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016
Green M, Palfrey JS. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and Adolescents. Arlington: National Center dor Education in Maternal and Child Health, 2000
Griffen Al (ed). Pediatric oral health. Pediatr Clin North Am 2000; 47
Hale KJ. AAP Section on Pediatric Dentistry. Oral health risk assessment timming and establishment of the dental home. Pediatrics 2003; 111: 1113-1116
Innes NPT, Robertson MD. Recent advances in the management of childhood dental caries. Arch Dis Child 2018; 103: 311-315
Jing D, Hao J, Shen, et al. Effect of fixed orthodontic treatment on oral microbiota and salivary proteins. Experimental and Therapeutic Medicine 2019; March 18, 2019: pgs 4237-4243.https://doi.org/10.3892/etm.2019.7401
Kliegman RM, StGeme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier, 2020
Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, Shekerdemien LS (eds). Rudolph’s Pediatrics. New York: Mc Graw Hill Education, 2018
Levy, SM. An update on fluorides and fluorosis. J Canadian Dental Association 2003; 69: 286-291
Linn YTJ, Lu PW. Retrospective study of pediatric facial cellulitis of odontogenic origin. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 339-342
Moyer VA. US Preventive Services Task Force Statement: Prevntion of dental caries in children from birth through age 5 years. Pediatrics 2014; 133: 1102-1111
Naido S. A profile of the orofacial injuries in child physical abuse at a children’s hospital. Child Abuse Negl 2000; 24: 521-525
Neville JL et al. Oral & Maxillofacial Pathology. Philadelphia: Saunders, 2002
Nguyen PM, Kenny DJ, Barrett EJ. Socio-economic burden of permanent incisor replantation on children and parents. Dent Traumatol 2004; 20: 123-133
Pahel BT, Rowan-Legg A, Quinonez RB. A developmental approach to pediatric oral health. Pediatr Clin North Am. 2018; 65 :885-907. doi: 10.1016/j.pcl.2018.05.003
Papageorgiou SN, Xavier GM, Cobourne MT, Eliades T. Effect of orthodontic treatment on the subgingival microbiota: A systematic review and meta-analysis. Orthod Craniofac Res 2018;21:175-185. doi: 10.1111/ocr.12237
Proffit W R, Fields W. Early Stages of Development in Contemporary Orthodontics. St. Louis: Mosby, 2000.
Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Acta Pediatr Port 2005; 36: 95-96
Ritter V, Catalanotto F, Lossius M. Pediatrics in the community: “Keep smiling!” ´the Florida Fluoride Project. Pediatr Rev 2010; 31: 30-31
Roda RP, Bagán JV, Bielsa JMS, Pastor EC. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12: E186-E192
Rompante P. Mecanismos preventivos do flúor e cárie dentária. Acta Pediatr Port 2009; 40: 223-228
Scully C. Aphtous ulceration. NEJM 2006; 355: 165-172
Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007; 369: 51-58
Sonis A, Zaragoza S. Dental health for the pediatrician. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 289-295
Ursi WJS. Crescimento e alterações nas relações mandibulares dos 6 aos 18 anos de idade. Ortodontia 1996; 29: 4-11
WHO. Guidelines for drinking-water quality conference (Berlin, 2007). Geneva: WHO, 2007