Definição
A designação de “olho vermelho”, traduzindo um conceito semiológico, diz respeito a um conjunto de situações frequentes em Oftalmologia Pediátrica em que predomina, entre outros sinais ou sintomas, o rubor ou hiperémia do globo ocular.
Etiopatogénese e semiologia
A hiperémia do globo ocular pode surgir nas seguintes situações:
- hiperémia dos vasos conjuntivais exibindo grande ramificação (ou injecção conjuntival, com aspecto de vermelho vivo), sendo de salientar que em tal circunstância a hiperémia é progressivamente menos acentuada à medida que se aproxima da zona de transição da córnea com a esclerótica (aspecto de halo branco pericorneano);
- hiperémia ou injecção ciliar traduzindo-se por coloração vermelha-azulada mais intensa, precisamente junto ao bordo corneano;
- combinação das situações descritas em a) e b);
- hiperémia dos vasos corneanos superficiais bem visíveis em continuidade com os vasos da conjuntiva, também hiperemiados;
- hiperémia dos vasos corneanos profundos em escova ou do próprio parênquima corneano, independentes estes dos vasos conjuntivais superficiais;
- sufusão hemorrágica subconjuntival ou hiposfagma, sem compromisso visual, e
Em função de determinados sintomas e sinais associados é, em certa medida, possível admitir as entidades clínicas subjacentes à hiperémia ocular:
- A associação a prurido intenso indica, em geral, a presença de conjuntivite alérgica;
- A dor “em pontada”, de início agudo e localizada sugere a presença de corpo estranho;
- A dor mais insidiosa, profunda, de carácter difuso, e por vezes mal definida, pode acompanhar um quadro de uveíte ou de neurite óptica;
- A “sensação de corpo estranho”, de queimadura ou de desconforto, mais ou menos intensa, pode indiciar alteração local nas pálpebras, conjuntiva, córnea, esclerótica ou episclera.
A fotofobia tem uma importância limitada como possível indicador da localização da doença que cursa com “olho vermelho”: apesar de estar frequentemente associada a doença intra-ocular (uveíte, glaucoma) pode, também, surgir em processos patológicos extra-oculares (conjuntivite, ceratite).
Seguidamente são abordadas as principais situações clínicas que cursam com “olho vermelho”, salientando-se que, na maioria das mesmas, está indicado o encaminhamento para o oftalmologista.
Quadros clínicos
Na perspectiva de sistematização anátomo-fisiológica (das pálpebras ao sistema ocular propriamente dito) são abordados os quadros clínicos clássicos, com especial realce para a conjuntivite.
Hordéolo interno e calázio
O hordéolo interno é um pequeno tumor hiperemiado ou inflamação nodular, indolor (embora doloroso à compressão), duro, aderente à cartilagem do tarso, no bordo das pálpebras, procidente para dentro, devido a inflamação das glândulas de Zeiss ou de Moll. Trata-se de foliculite.
Quando se verifica inflamação crónica da glândula de Meibomius, o processo inflamatório designa-se por calázio; a tumefacção é indolor e mais dura. (Figura 1)
O agente etiológico mais frequente é o Staphylococcus aureus; no entanto, o exsudado pode ser estéril.
Tal quadro clínico deve ser inicialmente tratado com aplicação local de compressas quentes associadas à utilização tópica de pomadas (ou colírios); o antibiótico tópico de escolha é a flucloxacilina ou, em alternativa, o ácido fusídico, canamicina, gentamicina ou cloranfenicol (de 4-4 horas e 5 vezes por dia), entre outros.
Se a lesão resistir ao tratamento médico pode, após o desaparecimento da inflamação aguda e adequada delimitação capsular, ser removida cirurgicamente, por via cutânea ou conjuntival.
A antibioticoterapia sistémica somente está indicada se se verificar celulite difusa ou adenite pré-auricular.
Hordéolo externo
Esta situação (sinónima de terçol e, na designação popular, de terçolho) é um processo inflamatório agudo supurado, em forma de ”grão de cevada” que se desenvolve no bordo da pálpebra, procidente para fora, ao nível de uma das glândulas sebáceas (glândulas de Zeiss), acompanhado de dor. (Figura 2)
Na prática, a actuação é semelhante à já referida a propósito do calázio e hordéolo interno.
Blefarite
Trata-se duma inflamação (aguda ou crónica) do bordo da pálpebra. Originando sensação de “irritação” e prurido, são descritas as formas estafilocócica e seborreica. A pediculose das pálpebras pode originar um quadro de blefarite. A etiologia mais frequente é estafilocócica.
FIGURA 1. Calázio. (NIHDE)
FIGURA 2. Hordéolo externo. (NIHDE)
Na prática é suficiente a aplicação tópica empírica de unguento (pomada) oftálmico com antibiótico de 4-4 horas (5 vezes por dia): ácido fusídico, polimixina, cloranfenicol, gentamicina ou canamicina.
Está indicada a aplicação de calor seco local duas a quatro vezes por dia.
Somente se deve recorrer à antibioticoterapia sistémica (com flucloxacilina nos casos identificados de etiologia estafilocócica) se surgir abcesso da pálpebra.
Dacriocistite
A dacriocistite é uma infecção do saco lacrimal, geralmente obstruído; os agentes etiológicos mais frequentes são: S. aureus, S. coagulase negativo, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes (grupo A), etc.. Exercendo pressão sobre o saco nasolacrimal verifica-se a saída de exsudado purulento.
O antibiótico de primeira escolha é a flucloxacilina; em alternativa, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de segunda ou terceira geração, ou clindamicina.
A duração do tratamento é de 7-10 dias, sendo que poderá estar indicado o exame cultural do exsudado com colaboração de Gram; havendo sinais de pus colectado, o oftalmologista procede a drenagem cirúrgica. (Figura 3)
FIGURA 3. Dacriocistite: tumefacção do saco lacrimal
Conjuntivite aguda
Definição e importância do problema
A conjuntivite aguda, constituindo, seguramente, a principal causa de “olho vermelho” na idade pediátrica, define-se como inflamação da conjuntiva provocada por infecção bacteriana ou vírica, estado alérgico ou irritação mecânica (corpos estranhos, líquidos, etc.). As conjuntivites em geral podem evoluir de modo agudo ou crónico.
Anatomia patológica
Para além da dilatação vascular difusa, exsudação e quemose (ou infiltração edematosa da conjuntiva ocular, na maior parte das vezes de origem inflamatória, dando origem a um rebordo saliente, avermelhado, em volta da córnea), existem cinco tipos de resposta morfológica da conjuntiva: papilar, folicular, membranosa/pseudomembranosa, cicatricial e granulomatosa.
Sob o ponto de vista biomicroscópico, a caracterização dos aglomerados inflamatórios na conjuntiva tarsal reveste-se de particular importância para estabelecer a destrinça entre conjuntivite vírica (na qual se verifica a existência de aglomerados inflamatórios com vascularização interlesional, designados por folículos), e a conjuntivite bacteriana ou alérgica (caracterizadas pela evidência de aglomerados com um pedículo vascular central, designados por papilas).
Manifestações clínicas
As conjuntivites agudas, para além da hiperémia conjuntival, sensação de “areia ou de corpo estranho” no olho, evidenciam-se por prurido, ardor e aparecimento de lacrimejo e secreção aquosa, mucosa ou purulenta; havendo compromisso da conjuntiva palpebral, surgirá edema palpebral. Em geral não evoluem com dor, excepto se existir concomitante compromisso da córnea. Os reflexos pupilares são normais.
A presença de secreção purulenta com encerramento palpebral matinal sugere infecção bacteriana. Nas conjuntivites bacterianas (estando em causa, sobretudo, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, Haemophilus influenzae e Chlamydia trachomatis, do que resulta o quadro anátomo-patológico de conjuntivite papilar), a secreção varia entre mucosa e mucopurulenta, em função da virulência do germe. (Figura 4)
No caso do H. influenzae é habitual haver secreção simultaneamente sanguinolenta, a qual não deverá ser confundida com hemorragia subconjuntival ou hiposfagma; é autolimitada e, por isso, de evolução favorável.
Nas situações de etiologia por C. trachomatis é habitual a concomitância de sintomatologia do foro respiratório.
O período de contagiosidade das conjuntivites bacterianas agudas, dum modo geral, termina cerca de 24 horas após início do tratamento adequado.
No âmbito das conjuntivites agudas de causa vírica (a que corresponde, em geral, o quadro anátomo-patológico de conjuntivite folicular), cabe uma referência especial ao Adenovirus, provavelmente o agente mais frequente, excluindo o período neonatal. Salienta-se a sua elevada contagiosidade e a possibilidade de compromisso concomitante da córnea. (Figura 5)
Em termos de manifestações clínicas, duas associações possíveis são: o aparecimento de secreção muco-sanguinolenta (tal como nas infecções por H. influenzae) e o achado de adenomegália pré-auricular.
O período de contagiosidade das conjuntivites víricas agudas, dum modo geral, termina cerca de 7 dias após início dos sinais e sintomas.
A chamada oftalmia neonatal corresponde a uma forma de conjuntivite que ocorre nas primeiras quatro semanas de vida (período neonatal) com uma frequência oscilando entre 1 e 12%; trata-se da doença ocular mais frequente no recém-nascido.
Em função da idade de manifestação inicial são considerados vários agentes etiológicos possíveis.
Se surgir entre 1-3 dias após o parto, sendo notória secreção purulenta espessa e abundante, a causa será a Neisseria gonorrhoeae (com maior probabilidade) ou Herpes simplex. Salienta-se a probabilidade de a infecção por gonococo ou por vírus herpes simples se poder estender à córnea; por isso, esta situação constitui uma emergência oftalmológica.
Se as manifestações surgirem entre os 5 e 10 dias, os agentes etiológicos prováveis serão a Chlamydia trachomatis ou cocos gram-positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus do grupo B, etc.).
Nas conjuntivites surgidas após os 7 dias de vida está em causa geralmente o vírus Herpes simplex, sendo que a respectiva infecção, como foi referido antes, poderá manifestar-se já antes. Pode ser uni ou bilateral; habitualmente verifica-se secreção serosa ou mucopurulenta.
No período neonatal poderá surgir uma forma de conjuntivite de causa química (conjuntivite química), de evolução autolimitada (24-48 horas) a qual se relaciona, curiosamente, com a utilização de nitrato de prata a 1% na profilaxia da oftalmia gonocócica levada a efeito já na sala de parto (método Credé); os sinais surgem, em geral, entre as 6 e 12 horas após o parto: exsudado mais frequentemente aquoso, podendo evoluir para purulento.
Refira-se, no entanto, que tal medida contribuiu, de facto, para a diminuição da incidência da conjuntivite gonocócica.
A conjuntivite alérgica aguda deve-se a uma reacção mediada pela IgE (tipo 1) a qual é estimulada por alergénios como pó da casa, pêlo de animais, pólen, etc..
FIGURA 4. Conjuntivite papilar com exsudado purulento
FIGURA 5. Conjuntivite vírica
Diagnóstico laboratorial
Não se procede a exames culturais do exsudado conjuntival de modo sistemático, tendo em conta que a conjuntivite bacteriana responde a grande número de antimicrobianos tópicos aplicados segundo critério empírico; por outro lado, estando em causa infecção conjuntival aguda provavelmente vírica, a aplicação de antimicrobianos tópicos não comporta efeitos colaterais significativos.
No entanto, no período neonatal, perante suspeita de conjuntivite gonocócica, deverá proceder-se a coloração pelo método de Gram e a exame cultural do exsudado.
Tratamento
Recém-nascido
A antibioticoterapia a aplicar depende do agente etiológico de que há suspeita; poderá haver indicação de internamento (utilizando antibioticoterapia por via sistémica/endovenosa), sendo indispensável o apoio do oftalmologista.
- gonorrhoeae
O antibiótico de primeira escolha é a ceftriaxona na dose de 25-50 mg/kg (dose máxima: 125 mg) por via intravenosa ou intramuscular em dose única; este esquema é igualmente aplicável a recém-nascidos de mães com gonorreia, não tratadas. Pode empregar-se cefotaxima por via endovenosa durante 10-14 dias (50 mg/kg/dia divididos por duas doses).
Como tratamento tópico está indicada lavagem com soro fisiológico e aplicação de compressas esterilizadas aquecidas, sobre a pálpebra encerrada.
A detecção desta infecção no recém-nascido implica igualmente o tratamento dos progenitores.
- Chlamydia trachomatis
Os antibióticos de eleição são macrólidos: eritromicina (40 mg/kg/dia em 4 doses) ou claritromicina (15 mg/kg/dia em duas doses) durante 14 dias.
Torna-se também indispensável o tratamento dos progenitores.
- Outros germes: S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae
Nestes casos está indicada a aplicação de unguentos (pomadas) oftálmicos de 4-4 horas – cinco vezes por dia, ou gotas oftálmicas (colírio) de 3-3 horas – seis vezes por dia, à base de ácido fusídico, cloranfenicol, oxitetraciclina, polimixina, etc. durante 7-10 dias.
Outras idades
Não se tratando do recém-nascido, não está provada a eficácia da terapêutica antibiótica sistémica.
Para o tratamento das conjuntivites bacterianas agudas por germes tais como H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes (grupo A) são empregues colírios ou unguentos à base de cloranfenicol, polimixina, gentamicina, tetraciclina, ou fluroquinolonas de quarta geração (por ex: gatifloxacina) etc., durante 7 a 10 dias.
Conjuntivite crónica
Esta entidade tem como características essenciais a ausência de dor e a evolução arrastada. As manifestações clínicas gerais incluem sensação de corpo estranho, prurido, injecção conjuntival, secreção mínima e perda de cílios. Compreende duas formas: infecciosa e alérgica.
A forma infecciosa é em geral secundária a blefarite, já abordada anteriormente; pode também ter origem vírica (por Papilomavirus, Mollusco contagiosum, etc.), sendo característica a recorrência de manifestações.
A conjuntivite alérgica constitui a causa mais frequente da doença crónica ocular. Os doentes afectados evidenciam com frequência antecedentes de doença atópica, como asma, eczema ou rinite, sendo os picos de incidência verificados na adolescência ou em adultos jovens; com efeito, cerca de 30% das crianças com manifestações diversas de doença alérgica evidenciam manifestações oculares, nomeadamente conjuntivite. Contudo, apesar da elevada prevalência, a conjuntivite alérgica raramente origina sequelas no sistema ocular.
Os sinais e sintomas são bilaterais incluindo prurido, lacrimejo, secreção mucosa, hiperémia conjuntival, edema palpebral e quemose; estão geralmente associados a manifestações nasais ou faríngeas.
As conjuntivites alérgicas crónicas apresentam-se sob cinco formas clínicas principais: 1) a sazonal (mais frequente, correspondendo a cerca de 80% dos casos de conjuntivite alérgica), manifestando-se durante certas épocas do ano em que circulam no ar determinados alergénios específicos como pólen de plantas; 2) a perene, variante da primeira, persistindo durante todo o ano, mais frequentemente associada a rinite perene; 3) a ceratoconjuntivite primaveril associada a história familiar de atopia; 4) ceratoconjuntivite atópica associada a dermatite atópica; e 5) a ceratoconjuntivite papilar gigante ou vernal que corresponde a uma alteração imunológica da conjuntiva superior tarsal, possivelmente desencadeada por uma variedade de corpos estranhos, incluindo lentes de contacto; traduz-se pela presença de papilas gigantes (diâmetro entre 0,5 e 1 mm); através do biomicroscópico utilizado pelo oftalmologista, é possível estabelecer correspondência anátomo-patológica com os chamados nódulos de Horner-Trantas (aglomerados justalímbicos de eosinófilos e células epiteliais degeneradas).
Estas alterações podem causar neovascularização e úlcera da córnea. Tal forma de ceratoconjuntivite, iniciando-se antes dos 10 anos de idade, regride dum modo geral durante a puberdade. (Figura 6)
Entre os sinais biomicroscópicos salientam-se as papilas tarsais (com diâmetro maior que 1 mm).
FIGURA 6. Conjuntivite alérgica
A actuação geral, que compreende fundamentalmente a aplicação de compressas frias e de colírio sucedâneo das lágrimas artificiais, é geralmente pouco eficaz nas crianças.
No âmbito da actuação do oftalmologista, a aplicação tópica de anti-histamínicos e estabilizadores dos mastócitos (olopatadina, cromoglicato) contribui para o alívio dos sintomas. A utilização tópica de corticosteróides (dexametasona, prednisolona), apenas aplicável a casos especiais, deve ser evitada.
A chamada conjuntivite papilar gigante é uma forma associada aos portadores de lentes de contacto, habitual em adolescentes.
Outras situações cursando com “olho vermelho”
Citam-se de modo genérico nesta alínea situações já abordadas noutros capítulos como a uveíte anterior aguda, o glaucoma agudo e a lesão aguda da córnea (ceratite ou queratite).
Relativamente à lesão da córnea, cabe referir que qualquer lesão corneana infecciosa, displásica ou traumática, se pode acompanhar de hiperémia conjuntival.
AGRADECIMENTO
O editor e autor agradecem muito reconhecidamente aos colegas Drs. Jorge Palmares e Augusto Magalhães a cedência das fotografias das Figuras 3 e 5 do Arquivo da Secção de Oftalmologia Pediátrica/Serviço de Oftalmologia do Hospital de São João, Porto.
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