QUADRO 1 – Factores etiológicos de doença cerebrovascular na idade pediátrica

Com a idade de 20 anos, em cerca de 11% dos doentes homozigóticos (HbSS) verifica-se o problema. Os enfartes isquémicos podem resultar dos episódios vasoclusivos cerebrais múltiplos, ou de uma arteriopatia progressiva característica que envolve predominantemente a artéria carótida interna distal e a artéria cerebral média proximal; pode surgir mais tarde um quadro do tipo moyamoya nos casos graves.

A incidência global das doenças protrombóticas em crianças com AVC é referida entre 10 e 50%. As anomalias protrombóticas associadas a AVC nas crianças podem ser congénitas ou adquiridas e incluem: défices de proteína C, de proteína S, de antitrombina III, de plasminogénio; presença de resistência à proteína C activada (Factor V de Leiden); mutação do gene 20210 da protrombina; anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, e valores séricos elevados de homocisteína e de lipoproteína (a) [Lp(a)].

A presença do anticorpo anticardiolipina é a doença adquirida mais comum, enquanto a situação associada ao factor V de Leiden, a situação congénita mais comum.

Vários defeitos podem ocorrer simultaneamente, sobretudo nos défices adquiridos.

Outros factores de risco como a desidratação e infecção podem aumentar o risco de trombose.

Em 25% das crianças com AVC de tipo embólico, as cardiopatias congénitas são a causa subjacente. O AVC pode ocorrer espontaneamente ou estar associado a procedimentos cardíacos (cateterismo ou cirurgia). As cardiopatias cianóticas aumentam o risco de tromboembolismo devido à policitémia. Se existir um shunt intracardíaco direito-esquerdo, pode ocorrer uma embolia paradoxal (proveniente do território venoso).

O prolapso da válvula mitral é uma anomalia relativamente frequente e habitualmente assintomática. Não são actualmente identificáveis os doentes em risco de AVC embólico, havendo contudo a estimativa de que 1 em 6.000 casos por ano irá ter uma complicação deste tipo. Os AVC cardioembólicos de origem mitral podem afectar a circulação carotídea ou vertebrobasilar. A apresentação inicial é mais frequentemente a de um acidente isquémico transitório.

A situação de foramen ovale patente também se pode associar a AVC, de acordo com publicações recentes. Efectivamente, como resultado de esforços ou manobras de Valsalva foram demonstrados enfartes múltiplos bilaterais.

A apresentação clínica depende da idade, do tipo de AVC e do mecanismo fisiopatológico da lesão cerebral subjacente.

Um AIA pré-natal é geralmente diagnosticado quando se torna evidente hemiparésia entre os 4 e os 8 meses de idade.

No recém-nascido, um AIA tipicamente manifesta-se por letargia ou convulsões focais e hemiparésia transitória. Os sinais focais persistentes são raros.

Nos lactentes mais velhos e nas crianças em idade pré-escolar frequentemente verifica-se um início abrupto de hemiplegia. As crianças em idade escolar e adolescentes podem apresentar sinais mais subtis, como afasia, alterações visuais, cefaleia ou défices sensitivos focais, para além da hemiparésia.

Na síndroma moyamoya os doentes apresentam-se com enfarte cerebral agudo. Têm sido descritos também acidentes isquémicos transitórios, hemiplegia alternante, coreia ou outras doenças do movimento. Pode ocorrer disfunção clínica insidiosa, com deterioração intelectual, cefaleia crónica ou alterações da linguagem. A frequência dos acidentes isquémicos é maior nos primeiros 4 anos após o início dos sintomas.

Nos doentes mais velhos há um risco de hemorragia subaracnoideia.

As convulsões podem acompanhar o AVC em cerca de 50% das crianças.

2. Trombose sinovenosa

A trombose dos seios venosos (TSV) pode resultar de uma combinação de factores intravasculares e vasculares.

Os recém-nascidos são o grupo etário com maior incidência de TSV. Os factores de risco associados com AVC no período neonatal são: estados de hipercoagulabilidade maternos, hematócrito elevado, shunt intracardíaco direito-esquerdo transitório, asfixia, sépsis e desidratação.

As infecções localizadas da cabeça e pescoço, como mastoidite, meningite, sinusite e otite média existem em cerca de 23% das crianças com TSV, predominando no grupo etário pré-escolar.

Doenças sistémicas crónicas, incluindo lúpus eritematoso sistémico, síndroma nefrótica, doença inflamatória intestinal, doenças hematológicas, doenças cardíacas e outras, são factores de risco subjacentes, presentes em 60% dos casos e nas crianças mais velhas.

Os estados pró-trombóticos são factor de risco de trombose venosa ou arterial.

Nas TSV podem ocorrer enfartes do parênquima cerebral (cerca de 40% dos casos).

A TSV em recém-nascidos manifesta-se mais frequentemente com convulsões e letargia. Os lactentes com oclusão sinovenosa extensa podem apresentar dilatação das veias da cabeça, fontanela anterior procidente e diastase das suturas cranianas.

Em crianças mais velhas a apresentação mais frequente é a de um quadro clínico de “pseudotumor cerebri”, com cefaleias, papiledema e, ocasionalmente, parésia do VI° par uni ou bilateral. Estão presentes alterações visuais em 18% dos casos; hemiparésia e outros sinais focais surgem em 35-45% dos casos e relacionam-se com a presença de enfarte venoso. As convulsões podem ocorrer como primeira manifestação em 70% dos recém-nascidos e em 48% de crianças com TSV.

3. Hemorragia cerebral

As malformações vasculares (malformações e fístulas arteriovenosas) são a principal causa de hemorragia intraparenquimatosa e subaracnoideia não traumática em crianças. De salientar o predomínio da localização intraparenquimatosa sobre a subaracnoideia (relação de 2,5/1).

Os aneurismas arteriais ocorrem menos frequentemente em crianças e adolescentes que nos adultos. As malformações cavernomatosas também podem originar AVC hemorrágico na idade pediátrica.

A hemorragia cerebral pode ocorrer em situações de trombocitopénia com valores inferiores a 20.000/mmc embora raramente; quando surge, está associada a trauma.

Várias coagulopatias hereditárias ou adquiridas têm sido associadas a hemorragia intracraniana: a hemofilia A e B, outros défices congénitos de factores da coagulação (ex. factor VII, XIII), o défice da vitamina K em recém-nascidos (actualmente raro devido à administração de vitamina K após o parto), a coagulopatia secundária a doença hepática ou a coagulação intravascular disseminada. Embora o risco individual relativamente a cada uma destas doenças não seja elevado, o seu risco colectivo é considerável.

Nas crianças com doença de células falciformes a hemorragia é menos comum que o enfarte, podendo ocorrer hemorragia subaracnoideia e intraparenquimatosa, particularmente em doentes mais velhos.

De referir a possibilidade de transformação hemorrágica de um enfarte isquémico, venoso ou arterial, o que amplia o diagnóstico diferencial das hemorragias intraparenquimatosas. O enfarte hemorrágico é provavelmente mais comum após embolia do que após trombose, sendo importante considerar o risco de hemorragia em crianças com embolismo, que requerem anticoagulação.

A hemorragia no interior de um tumor intracerebral é relativamente comum. É mais frequente em tumores de alta malignidade, como os meduloblastomas ou os tumores neuroectodérmicos primitivos.

A encefalopatia hemorrágica pode constituir complicação da hipernatrémia grave. Os achados patológicos característicos são: múltiplas hemorragias pericapilares ou tromboses capilares, hemorragias subaracnoideia e subdural, e trombose dos seios venosos.

A hipertensão arterial sistémica é uma causa rara de enfarte e hemorragia cerebral em crianças, ao contrário do que acontece em adultos. Pode ser um factor de risco cumulativo em crianças com outra patologia, como doença de células falciformes ou arterite.

Diagnóstico

Exames imagiológicos

• Tomografia axial computadorizada (TAC). É geralmente o estudo inicial; de referir que a TAC poderá não revelar alterações nas primeiras 24 a 48 horas após um acidente isquémico.
• Ressonância magnética (RM). É mais sensível que a TAC na detecção precoce e em enfartes pequenos, particularmente na fossa posterior. É mais sensível para detectar conversão hemorrágica dos enfartes. Técnicas mais recentes em RM (difusão, perfusão, espectroscopia) melhoraram ainda a detecção precoce e a especificidade. Nos recém-nascidos, um enfarte isquémico poderá somente ser detectado em imagens de difusão porque a RM tradicional é menos sensível para este diagnóstico num cérebro não mielinizado. A RM com venografia permite o diagnóstico de trombose dos seios venosos.
• Angiorressonância. É um exame não invasivo que permite a avaliação das principais artérias cerebrais ao nível do polígono de Willis. No entanto, por vezes subestima o grau de estenose e a presença de oclusão, não permitindo identificar anomalias nas artérias de médio e pequeno calibre. Também tem limitações quanto à detecção de sinais específicos de vasculite e dissecção.
• Angiografia convencional. Quando é necessário um diagnóstico vascular mais específico realiza-se este exame.
• Doppler das carótidas e doppler transcraniano. É útil para detecção de vasculopatia nos grandes vasos (ex. na anemia de células falciformes)
• Ecocardiograma.

Outros exames complementares

Em função do contexto clínico haverá que proceder a determinados exames complementares no sangue, urina e ou LCR, a seleccionar:

• Hemograma com plaquetas;
• Tempo de protrombina e PTTa;
• Electroforese de hemoglobinas;
• Proteína S (total e livre), proteína C, antitrombina III;
• Factor V de Leiden (resistência à proteína C activada);
• Plasminogénio, factor de von Willebrand, factor VIII, factor XII;
• Anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina;
• Mutação 20210 do gene da protrombina;
• Homocisteína total, metileno-tetra-hidrofolato-redutase, folato, vitamina B6 e vitamina B12, amónia, aminoacidémia, lactato no plasma e LCR;
• Ácidos orgânicos na urina;
• Colesterol total, das HDL, das LDL, triglicéridos, Lipoproteína (a), Apo A, Apo B;
• Anticorpos antivaricela-zóster séricos e no líquido cefalo-raquidiano;
• Estudo toxicológico.

Tratamento

O tratamento dos AVC em crianças é dirigido primariamente para os factores de risco subjacentes e para a prevenção de episódios isquémicos cerebrais recorrentes.

Importa referir que as normas de orientação terapêutica para os AVC pediátricos, baseadas em consensos e opiniões de peritos e sociedades científicas, variam de país para país, o que reflecte a necessidade de continuação de estudos prospectivos em larga escala.

Seguidamente procede-se à sistematização de acordo com a experiência dos autores.

Antiagregantes plaquetares
(ácido acetilsalicílico – AAS)

Não existem estudos controlados com o uso de AAS ou qualquer outro antiagregante plaquetar em crianças. No entanto, o AAS tem sido usado cada vez mais na prática clínica em crianças com AVC isquémicos arteriais, como forma de prevenir um episódio recorrente.

Apesar do risco teórico de síndroma de Reye (ver Glossário Geral) em crianças submetidas a terapêutica prolongada com AAS, os dados da literatura são escassos.

A dose diária recomendada é 3 a 5 mg/Kg/dia (dose antiagregante plaquetar).

Nota: Em determinados centros utiliza-se o clopidogrel como antiagregante plaquetar.

Anticoagulantes

a) Heparina e heparina de baixo peso molecular

Embora não existam ensaios clínicos de grande escala utilizando heparina em crianças com AVC, a experiência acumulada sugere que as crianças podem ser tratadas com as mesmas linhas orientadoras dos adultos, com segurança razoável.

A anticoagulação como primeira escolha é usada em determinados centros em crianças com embolia cerebral de origem cardíaca, dissecção arterial, trombose dos seios venosos, doenças da coagulação, trombose recorrente ou elevado risco de embolismo (ex. coágulo intracardíaco).

b) Varfarina

A utilização de varfarina constitui o meio de anticoagulação prolongada mais eficaz. A experiência clínica sugere que pode ser usada em crianças e adolescentes com razoável segurança. As crianças afectadas deverão evitar actividades com risco de lesão traumática tais como desportos de contacto.

As principais indicações incluem: cardiopatia congénita ou adquirida, estados de hipercoagulabilidade, dissecção arterial e trombose dos seios venosos.

Nota: Este fármaco não é citado nas normas de alguns centros.

Fibrinolíticos

Os fibrinolíticos actualmente não estão indicados nos AVC em crianças, devido ao risco elevado de complicações hemorrágicas e à falta de estudos de eficácia/segurança.

Em adultos, os benefícios do activador do plasminogénio tecidual (r-tPA) parecem sobrepor-se bastante aos riscos se o mesmo for usado nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas de AVC. Dado haver frequentemente atraso no diagnóstico de AVC em crianças, esta terapêutica raramente poderá estar indicada.

Transfusão

Nos casos de doença de células falciformes a prevenção de recorrência faz-se com transfusões regulares (cada 4-6 semanas). O estudo por ecodoppler transcraniano permite identificar crianças em risco que devem ser submetidas a um tratamento hipertransfusional profiláctico com o objectivo de prevenir a progressão da doença vascular cerebral em tal situação.

As complicações graves desta terapêutica (sobrecarga crónica de ferro, com toxicidade cardíaca e endócrina) têm levado a considerar alternativas terapêuticas como a perfusão de hidroxiureia (que aumenta os níveis de Hemoglobina F) e mesmo o transplante de medula óssea.

Tratamento na fase aguda/Neuroprotecção

• Manter posição da cabeça a 30º, pressão arterial e oxigenação adequadas.
• Hipotermia controlada (em centros diferenciados).
• Manter o suprimento de fluidos e o equilíbrio hidroelectrolítico.
• Manter a normalidade da glicémia.
• Manter Hb > 6,2 mmol/L.
• Tratamento agressivo da febre e das convulsões (situações que aumentam as necessidades metabólicas, podendo aumentar a área cerebral com isquémia).

Tratamento neurocirúrgico

• Drenagem nos AVC hemorrágicos.
• Descompressão cirúrgica de grandes enfartes – hemicraniectomia.
• Derivação ventriculoperitoneal.
• Procedimentos de revascularização (ex. na síndroma moyamoya), trombectomia, etc..

Prognóstico

O prognóstico difere consoante as séries. No registo canadiano os principais dados apontam para probalidade de morte ~10% nas formas isquémicas, ~30% nas formas hemorrágicas, e para défice neurológico em 50% dos casos.

A recorrência nas formas isquémicas pós-neonatais é ~20-30% (sobretudo da doença de moyamoya e estados protrombóticos) e nas formas hemorrágicas ~11%.

A sequela neurológica mais frequente é a hemiparésia, mas também ocorrem défices residuais menos óbvios (compromisso da linguagem e outros défices corticais, problemas na aprendizagem e comportamento, etc.).

A epilepsia surge em 10 a 15% das crianças afectadas com AVC. A recorrência estimada de AVC isquémico é inferior a 5% em recém-nascidos, e 20 a 30% em lactentes e crianças mais velhas.

Nas TSV os enfartes venosos e a ocorrência de convulsões na apresentação são factores preditivos de pior prognóstico.