1. TESTÍCULO ECTÓPICO

Definições

Testículo ectópico (ou distopia testicular) significa testículo em situação anormal (ectopia ou distopia: significa situação anormal de um órgão, em geral de origem congénita). Tal situação verifica-se como resultado de os testículos não ocuparem a sua posição normal intraescrotal.

O âmbito da distopia abrange diversas modalidades em função da etiopatogénese:

1 – Criptorquidia que corresponde à situação de testículo não descido (que não pode ser manipulado para a bolsa escrotal, encontrando-se localizado em algum ponto do seu trajecto normal de descida); pode estar localizado no interior da cavidade abdominal, ou no canal inguinal (na maioria das vezes). Com uma incidência de cerca de 2% a 6% nos recém-nascidos de termo e cerca de 30% nos pré-termo, a criptorquidia é unilateral em 80-90% dos casos. Pode estar associada a anomalias diversas.

2 – Testículo ectópico propriamente dito (raro) que corresponde à situação de testículo fora do trajecto normal de descida, geralmente na coxa ou no períneo, região suprapúbica ou bolsa escrotal contralateral. Também unilateral em 80-90% dos casos.

3 – Testículo retráctil que corresponde à chamada situação de testículo “em ascensor”; há mobilidade do testículo no trajecto do canal inguinal, entre a bolsa escrotal e o anel inguinal superficial. Uma vez “agarrado” pelos dedos do observador é levado facilmente à bolsa escrotal, aí permanecendo sem grande tensão. Na maior parte dos casos é bilateral, explicando-se a “subida como um ascensor” pela hiperactividade do músculo cremasteriano. Esta tendência deixa de ser notória com a idade por diminuição progressiva da hiperreflexia cremasteriana.

Etiopatogénese

A descida normal do testículo processa-se por volta do 7º mês de gestação. A não descida pode explicar-se por diversos factores:

• Alterações hormonais;
• Disgenésia do testículo;
• Anomalia anatómica.

Na primeira fase da descida testicular assumem importância o factor hormonal ILF3 (insulin-like factor 3) e o receptor LGR8 (leucin-rich repeat-containing G protein-coupled receptor 8).

As anomalias genéticas mais frequentemente associadas a criptorquidia são a síndroma de Klinefelter (47XXY ou 46XY / 47XXY) e as mutações no gene do receptor INSL3.

Quanto mais elevada a posição do testículo, maior é a probabilidade de disgenésia (anomalia de diferenciação sexual acompanhada de anomalia congénita) e, portanto, de infertilidade e de ulterior malignização.

Com efeito, como resultado da localização anómala, tornam-se evidentes alterações histológicas durante o segundo ano, as quais se caracterizam por insuficiência na transformação dos gonócitos em espermatogónias diferenciadas, com oligospermia, atrofia das células de Leydig e anomalias nas células de Sertoli. Têm sido descritas anomalias de desenvolvimento das células germinais no testículo contralateral nos casos unilaterais, o que sugere a possibilidade de um defeito de desenvolvimento global ou endócrino; tal é igualmente corroborado pela presença frequente de defeitos do epidídimo.

Quando se verifica criptorquidia isolada na data do nascimento, o testículo pode descer em 1/3 dos casos nos primeiros 6 meses de vida; e, se tal não acontecer até ao final do primeiro ano de vida, já não se verificará o processo de descida. De referir que o testículo pode estar localizado na bolsa na data do nascimento e subir depois.

A não descida do testículo é acompanhada de: hérnia inguinal em 90% dos casos (o que se torna lógico, pois o canal peritoneovaginal só se encerra depois de o testículo chegar ao fundo da bolsa escrotal); e de hipospadia em 10% dos casos.

Complicações

São descritas as seguintes complicações: torção, malignização (na terceira década de vida), atrofia, infertilidade (nos casos bilaterais) e psíquicas (em relação com problemas de estética anatómica).

Diagnóstico

A presença de hidrocele (ver adiante) no recém-nascido e a verificação de testículo retráctil entre os 6 meses e a puberdade, dificultam a identificação da posição do referido testículo.

Para o correcto diagnóstico torna-se importante salientar determinados gestos semiológicos.

A inspecção deve começar pela verificação da simetria das bolsas, bem como dos sulcos cutâneos transversais das mesmas. Quanto mais atrófica e aplanada for a bolsa, com os sulcos quase inexistentes, maior é a probabilidade de se estar em presença de um testículo atrófico intrabdominal, ou mesmo de ausência testicular.

Por outro lado, uma bolsa bem desenvolvida, com sulcos normais coexistindo com não palpação de testículo, deve levar a admitir a hipótese de ter sido habitada por um testículo que, entretanto, desapareceu gradualmente por um mecanismo de torção, com a consequente isquémia e atrofia; é o conceito de testículo evanescente.

A palpação deve ser feita em ambiente calmo, se necessário no banho, com aquecimento prévio das mãos e, na criança mais velha, em posição bípede e com a perna cruzada. Todas estas manobras têm como finalidade atenuar o reflexo cremasteriano e tentar diferenciar testículo não descido verdadeiro de testículo retráctil.

Se o testículo se palpar na região inguinal e não se conseguir colocar na bolsa ou, uma vez colocado nesta, ele subir de imediato, considera-se não descido. Se houver dúvidas deve repetir-se o exame noutra ocasião.

Na hipótese de o testículo não se palpar no canal inguinal, devem ser examinados possíveis locais de ectopia – púbis, coxas ou períneo, etc..

Exames complementares

Os estudos imagiológicos (ecografia) são pouco úteis para o diagnóstico, excepto em crianças obesas com testículos inguinais; são importantes, contudo, para o seguimento pós-operatório (dimensões e estrutura).

A ressonância magnética nuclear com injecção de gadolinium pode ser útil nalguns casos de ausência de identificação testicular quando se procede à exploração cirúrgica.

O método mais eficaz de localização (e tratamento) do testículo não palpável é a laparoscopia.

Tratamento

O tratamento engloba duas modalidades:

Hormonoterapia

Esta modalidade é controversa. A única indicação formal da terapêutica hormonal é a situação de testículo palpável bilateral retráctil alto. Utiliza-se gonadotrofina coriónica humana (HCG) em doses baixas – geralmente 9.000 UI, divididas em 6 doses parciais de 1.500 UI, por via intramuscular (2 vezes por semana, durante 3 semanas). Em doses pequenas os efeitos virilizantes não se verificam ou regridem facilmente.