Definições e importância do problema

O sono é um estado fisiológico, periódico e reversível, caracterizado pela suspensão temporária do estado de consciência com redução da resposta a estímulos ambientais. Tal estado acompanha-se de abrandamento da maior parte das funções orgânicas: diminuição da frequência cardíaca e respiratória, da temperatura, relaxamento muscular, etc..

O registo poligráfico do sono (incluindo canais de electroencefalograma/EEG, oculograma e electromiograma) permite identificar dois grandes tipos de sono que alternam durante a noite:

• O Sono Não REM (NREM, sigla do inglês no rapid eye movements), em que a actividade eléctrica registada no EEG se torna progressivamente mais sincronizada, com ondas de frequência mais lenta e de maior amplitude;
• O Sono REM caracterizado por movimentos rápidos dos olhos, actividade eléctrica cortical dessincronizada (ondas de baixa amplitude e alta frequência), hipotonia muscular e actividade onírica.

Os ciclos de sono-vigília são identificáveis na vida fetal, sendo que às 24 semanas é já possível registar um traçado descontínuo. Por volta das 32 semanas, existem padrões correspondentes ao “sono tranquilo” (semelhante ao sono NREM), “sono activo” (semelhante ao sono REM) e vigília, que também estão presentes no recém-nascido.

Os recém-nascidos dormem 10 a 19 horas por dia, por períodos de uma a cinco horas – um padrão de sono ultradiano, adaptado à necessidade de amamentação frequente. Nos meses seguintes, verifica-se uma redução progressiva do tempo total de sono diário, maior concentração do sono no período da noite, diminuição do número de despertares nocturnos, redução da proporção de sono activo/REM e entrada no sono em estádio NREM. Por volta dos 6 meses de idade, o sono NREM pode ser subdividido nos mesmos estádios que no adulto: 4 estádios (1-2-3-4) na classificação de Rechtschaffen e Kales (1968) e, mais recentemente, 3 estádios (N1, N2, N3) na classificação da American Academy of Sleep Medicine (2007). O estádio N1 corresponde ao início da transição vigília-sono, com um baixo limiar para o despertar; o estádio N3 (fases 3 e 4 na classificação anterior) corresponde ao sono profundo ou de ondas lentas.

Durante a noite, os estádios de sono REM e NREM alternam entre si, constituindo ciclos com duração de 45 a 60 minutos nos lactentes que se prolongam até 90-100 minutos na idade escolar e no adulto. Estes ciclos sucedem-se 4 a 6 vezes por noite, podendo haver períodos de despertar nas transições. O sono REM é mais abundante na segunda metade da noite. A proporção deste estádio do sono diminui com a idade, sendo de 50% no recém-nascido e 25 a 30% no adulto.

A expressão “perturbações do sono” ou “distúrbios do sono” (sleep disorders em inglês) tem sido utilizada na literatura com diferentes especificidades. De uma forma mais lata, engloba os hábitos, comportamentos e padrões de sono indesejáveis ou problemáticos das crianças e adolescentes, com uma prevalência estimada de 25 a 50%. Em sentido mais estrito, corresponde a um diagnóstico clínico, com critérios definidos, sendo a International Classification of Sleep Disorders (ICSD) a classificação mais aceite.

A importância do reconhecimento das perturbações do sono em idade pediátrica prende-se com a sua elevada prevalência e potenciais consequências para a criança ou adolescente e para a sua família, nomeadamente a nível da cognição; assim, torna-se fácil compreender as implicações no rendimento académico, na regulação do comportamento e do humor, no risco de excesso de peso e obesidade, assim como no risco de acidentes. Acontecendo a que os pais nem sempre abordam estas questões na consulta de forma espontânea, há que adoptar uma atitude pró-activa de abordagem por parte do médico ou profissional de saúde, inquirindo de modo rotineiro sobre o tema em análise.

Nesta perspectiva, poderá ser utilizada a sigla DEITAR como mnemónica das questões a avaliar: D = Dorme bem? E = tem Excesso de sono diurno – sonolência ou irritabilidade? I = Ir para a cama, resiste, deita-se tarde, precisa dos pais? T = Tempo do sono adequado para a idade? A = Acordar durante a noite, é frequente? R = Ressona alto ou de forma persistente? A este propósito, torna-se importante relembrar os tempos de sono diário recomendados para as crianças: superior a 11h até aos 2 anos, 11-13h dos 3 aos 5 anos, 10-11h na idade escolar, e 9h na adolescência.

Certas populações pediátricas são relativamente mais vulneráveis a perturbações agudas ou crónicas do sono. Tal acontece sobretudo em situações de doença orgânica crónica ou aguda, perturbações do neurodesenvolvimento ou psiquiátricas, tratamentos com fármacos (sedativos, psico-estimulantes ou outros), hospitalização, etc..

Nas alíneas seguintes procede-se à descrição sucinta das principais perturbações relacionadas com o sono na idade pediátrica.

Perturbações respiratórias do sono

As perturbações respiratórias do sono incluem as perturbações obstrutivas e as apneias de origem central que aparecem ou se agravam durante o sono. As perturbações respiratórias obstrutivas do sono constituem um espectro de gravidade desde o ressonar primário (respiração ruidosa sem aumento do esforço respiratório), até à síndroma de resistência das vias aéreas superiores e síndroma de apneia obstrutiva do sono (ver adiante) com alterações na ventilação e sono fragmentado. Estudos portugueses mostram que o ressonar alto é frequente nas crianças (5 a 8%) devendo constituir um sinal de alerta para se procurar outras alterações, incluindo a sensação de aumento do esforço respiratório, as pausas respiratórias por obstrução, habitualmente seguidas por uma inspiração rápida (gasp), e sintomas de sonolência diurna excessiva, podendo incluir hiperactividade e irritabilidade. Dependendo da etiologia da obstrução da via aérea e da gravidade, estas condições podem ser alvo de terapêutica inicial médica ou cirúrgica, habitualmente do foro ORL, por hipertrofia das vegetações adenóides e das amígdalas. O excesso de peso e obesidade também são factores relevantes. Na presença de síndromas neurogenéticos e de dismorfia facial podem ser necessárias abordagens mais complexas, incluindo cirurgia maxilo-facial e ventilação no domicílio.

Insónias

Insónia é o termo genérico para as queixas de dificuldade em iniciar ou manter o sono ou de sono não reparador. O diagnóstico pressupõe a existência de consequências no bem-estar ou comportamento diurno do próprio e/ou da família. A ICSD considera duas categorias principais em função da duração: insónia de curta duração (short-term, inferior a 3 meses) e insónia crónica (3 noites por semana, pelo menos 3 meses).

As queixas de insónia podem ser secundárias ou comórbidas com outro diagnóstico, incluindo perturbações de depressão e ansiedade, doenças neurológicas ou outras perturbações do sono. De facto, as crianças e os adolescentes, com perturbações do desenvolvimento têm maior prevalência de insónia que a população em geral.

As insónias das crianças mais pequenas são identificadas pelas queixas dos pais ou prestadores de cuidados. A maioria insere-se dentro das chamadas insónias comportamentais da infância (prevalência de 20 a 30%), classicamente associada a dois factores etiopatogénicos:

• Dificuldade no estabelecimento de limites na hora de dormir no contexto de comportamentos de “resistência em ir para a cama”, geralmente associada a falta de habituação a uma rotina que se cria com estratégias educacionais. O panorama traduz-se por “hora de deitar” tardia e variável, diminuição da duração do sono, maior número de despertares e necessidade da presença dos pais na tentativa de “voltar a adormecer”;
• Associação de estímulos na hora de dormir que podem incluir a estimulação vestibular do embalar, o contacto corporal com os pais, mexer no cabelo ou na mão da mãe, ou beber biberão. A queixa mais típica nestas situações corresponde a despertares nocturnos frequentes uma vez que a criança não consegue voltar a adormecer sozinha sem a presença dos estímulos habituais, acordando com intervalos de uma a três horas.

Nas crianças mais velhas e nos adolescentes, as insónias primárias na sua maioria são diagnosticadas como insónias psicofisiológicas, associadas a “medo de não conseguir adormecer” e a má higiene do sono (conjunto de práticas que dificultam o adormecer como os horários irregulares, a visualização de televisão/écrans na cama e a ingestão de bebidas estimulantes no fim do dia).

O tratamento das insónias é habitualmente comportamental, dizendo respeito a certos ajustamentos: de rotinas que facilitam o sono, dos horários, e do ambiente na hora de dormir. Os fármacos como a melatonina devem ser usados durante um período limitado e como adjuvantes das medidas comportamentais.

Por vezes, a insónia é a manifestação de um problema que ultrapassa o sono, em geral relacionado com:

• Reduzida disponibilidade da pessoa que cuida da criança;
• Perturbações de ansiedade e do humor;
• Medos de situações vivenciadas ou de imagens aterrorizadoras. Em tais situações, uma abordagem centrada apenas no sono é quase sempre ineficaz, sendo necessário avaliar e tratar os outros problemas.

Parassónias

As parassónias são fenómenos motores, verbais e/ou vivenciais indesejáveis que surgem associados ao sono (no início e no seu decurso), ou associados aos “despertares”. Tais fenómenos correspondem a episódios comportamentais nocturnos, tais como desorientação cognitiva, manifestações autonómicas e musculares esqueléticas. São frequentes em crianças que ressonam, podendo eventualmente constituir um sinal de obstrução respiratória significativa, com sono fragmentado.

No seu conjunto, constituem a perturbação do sono mais frequente. Na ICSD são classificadas em 3 subcategorias de acordo com a fase do sono em que ocorrem: perturbações associadas a despertares parciais no sono NREM, perturbações associadas ao sono REM, e outras parassónias. Com frequência existem factores genéticos envolvidos, evidenciados por antecedentes familiares da mesma ou de outras parassónias.

Quando esporádicos, estes comportamentos são habitualmente benignos e tornam-se menos frequentes com a idade e com a regularização dos hábitos de sono (com hora de deitar e duração do sono adequadas para a idade). Quando frequentes e/ou prolongados tornam-se numa perturbação, com repercussão diurna no próprio (sensação de sono não reparador) ou na família, requerendo uma abordagem farmacológica por períodos curtos de tempo.

Adoptando o critério da ICSD, são descritas a seguir, as seguintes modalidades (abordando sucintamente a actuação):

Sonilóquia

Consiste na emissão de palavras e frases desconexas emitidas involuntariamente durante o sono, ocorrendo em até 50% dos indivíduos; está associada ao sono REM e não REM. Podendo surgir em qualquer idade, pode associar-se a ansiedade, ao estresse e a febre. Não necessita de qualquer medida terapêutica.

Sonambulismo

Trata-se de um fenómeno de despertar parcial, mais frequente no sexo masculino e entre os 4 e 15 anos (prevalência ~17%). Consiste numa série de atividades comportamentais complexas tais como: sentar-se na cama ou deambulação durante o sono, sem consciência, podendo levar à tentativa de sair do quarto ou de casa; se o doente for acordado, verifica-se estado confusional, sem se lembrar do ocorrido. Esta situação pode associar-se a terror nocturno e a sonilóquia. O diagnóstico diferencial faz-se com a epilepsia parcial complexa nocturna, habitualmente com comportamentos mais estereotipados. O maior risco é de dano físico relacionado com quedas ou sair de casa, o que implica necessidade de reforço das condições de segurança.

Despertar confusional

Esta forma clínica está também associada ao sono NREM, sendo caracterizada por desorientação, descoordenação e, eventualmente, agitação psicomotora. Como é menos valorizada, a sua prevalência é difícil de determinar.

Terrores nocturnos

Estas manifestações surgem em cerca de 3% das crianças com maior prevalência entre os 4 e 12 anos de idade, na primeira parte da noite, no sono não REM. Os episódios, variando entre 1 a 30 minutos, são caracterizados por manifestações de medo com intensa descarga autonómica com taquicárdia, taquipneia, midríase, etc.. A criança senta-se na cama assutada, chorando e gritando, e não respondendo a estímulos de forma adequada. Ao contrário dos pesadelos, a criança não parece bem acordada e não se recorda do sucedido no dia seguinte. O diagnóstico diferencial faz-se essencialmente com estado confusional, pesadelo e epilepsia. Depois de garantida a tranquilização dos pais e uma boa higiene do sono (acção educacional de habituação na hora aconselhável de deitar e na duração do sono), a terapêutica pode passar pela utilização de benzodiazepinas durante um período curto de tempo.

Pesadelos

Os pesadelos são sonhos com algo que, provocando medo e ansiedade, desperta a criança do sono REM. Estando cientificamente provado que as crianças sonham já pelos 14 meses, os pesadelos são mais frequentes entre os 3 e os 6 anos, surgindo em cerca de 10 a 50% das crianças. Como medidas preventivas haverá que evitar situações que originem medo e tensão emocional. Os pesadelos recorrentes, sobretudo se associados a situações traumáticas, podem requerer abordagem psicoterapêutica.

Perturbações de movimentos relacionados com o sono

Este conjunto de perturbações é caracterizado pela ocorrência de movimentos relativamente simples, habitualmente estereotipados, que ocorrem ao adormecer ou durante o sono, associados a algum tipo de consequência nefasta.

Mioclonias benignas do sono da infância

Esta manifestação de contracções musculares breves, rápidas e involuntárias de um ou vários músculos, repetindo-se com intervalos variáveis, ocorre em lactentes saudáveis nos primeiros 6 meses de vida. Trata-se, pois, de movimentos repetidos, estereotipados, com a particularidade de serem interrompidos pelo despertar.

Bruxismo

O bruxismo do sono consiste em movimentos estereotipados de “ranger de dentes” em qualquer fase do sono, podendo eventualmente conduzir ao despertar. Com uma prevalência de cerca de 30%, superior em crianças saudáveis, tal parassónia é frequentemente descrita em crianças e adolescentes com paralisia cerebral e /ou atraso mental. Não requer medidas terapêuticas especiais; em certos casos poderá estar indicada a administração de benzodiazepinas.

Movimentos rítmicos relacionados com o sono

Trata-se de movimentos repetitivos e estereotipados envolvendo a cabeça, o pescoço e, por vezes, o tronco, pouco antes do início do sono, e por vezes mantidos durante o sono leve (estádio 1 não-REM); mais de 2/3 das crianças evidencia este padrão comportamental aos 9 meses de idade, diminuindo a prevalência ulterormente.
Dum modo geral não se torna necessária qualquer terapêutica.

Síndroma dos membros inferiores “ inquietos” (ou das “pernas inquietas”)

Este quadro clínico, raro, consiste numa sensação desagradável e mal definida nos membros inferiores surgida antes do início do sono, e aliviada curiosamente com a mobilização passiva dos mesmos. Pode haver associação com défice de atenção e hiperactividade.
No tratamento utilizam-se agentes dopaminérgicos.

Movimentos periódicos do sono

São episódios periódicos de movimentos dos membros, repetitivos e estereotipados. Tais movimentos ocorrem geralmente nos membros inferiores e consistem em extensão do dedo grande do pé associada a flexão do pé, joelho e coxa. Esta situação é rara em idade pediátrica.

Perturbações do ritmo circadiano do sono

A perturbação do ritmo circadiano mais comum na população pediátrica é a chamada síndroma de atraso de fase do sono, com uma prevalência de 7 a 16% nos adolescentes. Consiste numa “transferência” do período propício para dormir, para mais tarde; traduzindo-se na dificuldade em adormecer e de acordar nas horas desejadas e socialmente adequadas, o resultado final é a privação de sono. O desfasamento do “relógio interno” é patente pelo facto de as dificuldades com o sono desaparecerem quando é permitido um horário livre, habitualmente com hora de deitar após a meia noite, e a hora de acordar entre as 10 e as 14 horas.

A fisiopatologia destas perturbações não está ainda bem esclarecida, podendo envolver, designadamente, um desfasamento do sistema regulador do sono-vigília e polimorfismos nos genes da regulação circadiana. O quadro clínico pode ser exacerbado pela má higiene do sono com horários irregulares, exposição a luz intensa no fim do dia, e pela falta de exposição matinal à luz.

A situação pode ser tratada com melatonina, cronoterapia e fototerapia matinal.

Hipersónia ou sonolência diurna excessiva

A sonolência diurna excessiva ou hipersónia está presente em cerca de 11% das crianças e de 52% dos adolescentes. Distinguem-se dois tipos de hipersónia:

1. Secundária ou extrínseca cursando com sono insuficiente e provocando sonolência diurna excessiva;
2. Primária ou intrínseca, pouco frequente, de origem central e caracterizada por excessiva necessidade de sono (episódios recorrentes de sonolência diurna excessiva e/ou tempos de sono prolongados que interferem com o funcionamento normal do indivíduo).

Como transtorno mais relevante, destaca-se a narcolepsia, que é uma doença neurológica crónica pouco frequente (0,25-0,56% na população geral) em cuja base etiopatogénica está a incapacidade de o cérebro regular os ciclos normais de vigília-sono, com implicação dos núcleos do mesencéfalo e tronco cerebral.

Com a instabilidade na regulação da vigília, irrompem manifestações do sono REM às quais se podem associar, nalguns pacientes, episódios de cataplexia (perda súbita do tono postural, bilateral, parcial ou completa, desencadeados por emoções intensas, pela sua antecipação ou recordação ou pelo exercício físico vigoroso). Estes episódios são breves (segundos a minutos) e podem ser subtis, envolvendo apenas alguns músculos da face ou manifestando-se apenas por sensação de fraqueza.

De acordo com a terceira versão da ICSD, considera-se o diagnóstico de:

• Narcolepsia do tipo 1 ou narcolepsia com cataplexia na presença de sonolência diurna excessiva, irresistível, associada a: 1) episódios de cataplexia e sinais de uma latência diminuída para o sono REM no registo poligráfico do sono nocturno ou diurno (teste de latências múltiplas); ou 2) défice de hipocretina-1 no LCR. As alucinações hipnagógicas (no início do sono), com experiências vividas semelhantes aos sonhos, são muito frequentes, mas não patognomónicas. Pode também ocorrer paralisia do sono, com impossibilidade de executar movimentos durante alguns segundos a minutos depois de acordar.
• Narcolepsia do tipo 2, ou narcolepsia sem cataplexia, na presença de níveis de hipocretina-1 no LCR normais; neste caso, devem ser excluídas outras causas de sonolência diurna excessiva.

Síndroma de sono insuficiente

A ICSD inclui o diagnóstico de síndroma de sono insuficiente, caracterizada por privação do tempo de sono adequado voluntária (ou imposta pelos horários laborais/sociais) com sintomas de sonolência diurna excessiva ou alterações do comportamento relacionadas com a privação do sono. Nestas situações deve existir uma resolução dos sintomas quando é permitida a extensão do tempo de sono. Será uma situação frequente no nosso país considerando que no Estudo dos Hábitos e Problemas do Sono, cerca de 10% das crianças de 2 a 10 anos tinham duração de sono valorizado como de mais de dois desvios-padrão abaixo do esperado para a idade. A relevância desta condição prende-se pela associação da privação crónica de sono com défices cognitivos, problemas de comportamento, obesidade e risco aumentado de acidentes. Em estudo recente demonstrou-se que a qualidade do sono constitui um mediador entre a adesão ao regime de dieta mediterrânica e o desempenho escolar em adolescentes.