Introdução aos linfomas

Os linfomas na sua generalidade, representando cerca de 15% do total de tumores na idade pediátrica, constituem o terceiro grupo de doenças neoplásicas mais frequentes, depois das leucemias e dos tumores do SNC.

A incidência aumenta ao longo da vida, salientando-se a sobrevivência de > 80% nos países industrializados. Pouco frequentes em menores de 4 anos, alcançam uma incidência anual ~5,7 casos por milhão de menores de 15 anos, e de ~ 34,7 casos por milhão de adolescentes entre 15 e 18 anos.

Dividem-se em dois grandes grupos: Linfomas não Hodgkin e Linfomas de Hodgkin.

Neste capítulo são abordados os linfomas não Hodgkin.

Definição e aspectos epidemiológicos

Os linfomas não Hodgkin são neoplasias de linfócitos maduros ou de células precursoras dos linfócitos que, por mutação genética, perderam as capacidades de maturação e de apoptose, ou seja, de autodestruição. Ao contrário dos linfomas não Hodgkin do adulto, são de grande agressividade.

Os linfomas não Hodgkin são muito menos frequentes na criança do que no adulto, aumentando a incidência de forma progressiva, com a idade. Podem encontrar-se, no entanto, em crianças muito jovens, por vezes lactentes.

Classificação

A caracterização imunológica dos linfócitos patológicos veio originar uma classificação simples dos linfomas não Hodgkin da criança, o que tem vindo a permitir abandonar progressivamente as inúmeras classificações clássicas, baseadas na morfologia e nas características citoquímicas, pouco claras e em regra sem grande relação com a clínica.

De forma resumida, os linfomas não Hodgkin pediátricos classificam-se actualmente, de acordo com a linhagem linfóide afectada, em linfomas B de linfócitos maduros, linfomas T de linfócitos maduros, e linfomas pré T ou pré B que, como o nome indica, são linfomas de células precursoras não maduras de linhagem T ou B.

Aos linfomas B de células maduras correspondem, na classificação da Organização Mundial de Saúde, uma das classificações antigas mais usadas, as categorias histológicas de linfoma de Burkitt, Burkitt like e linfoma B de grandes células.

Aos linfomas T de células maduras corresponde a categoria histológica de linfoma anaplásico de grandes células na mesma classificação; e aos linfomas pré T ou pré B, a categoria de linfoma linfoblástico.

Como sucede com outras neoplasias, são descritas algumas situações predisponentes de linfomas, em geral relacionadas com imunodeficiência congénita ou adquirida. No entanto, para a maioria dos casos diagnosticados, não se consegue encontrar uma causa, como sucede para a generalidade das neoplasias da criança.

1. LINFOMAS B: Linfoma de Burkitt, Linfoma Burkitt like e Linfoma B de grandes células

Definição

O linfoma de Burkitt é, como se referiu, uma neoplasia de linfócitos B maduros que se apresenta morfologicamente como um linfoma de pequenas células redondas, não clivadas.

É muito provavelmente o tumor pediátrico com multiplicação celular mais rápida e crescimento mais veloz.

Formas clínicas

A sua forma endémica foi a primeira a ser descrita, na década de 50, na África equatorial, pelo cirurgião irlandês Burkitt, de quem recebeu o nome. É o tumor mais frequente naquela região de África. Caracteriza-se pela localização preferencial no maxilar superior, podendo atingir igualmente o abdómen e o SNC. Mais tarde, relacionou-se este tumor com o vírus de Epstein-Barr, cujo genoma se encontra quase constantemente no núcleo do linfócito B neoplásico e, também, com a malária, já que a área endémica desta doença é também a área endémica do linfoma de Burkitt.

Admite-se que a infecção pelo plasmódio facilite, pela imunossupressão que lhe é inerente, a proliferação incontrolada dos linfócitos B infectados pelo vírus de Epstein-Barr, causando a doença.

Na União Europeia e nos EUA, esta neoplasia é muito menos frequente, sendo a forma típica de apresentação clínica a de um tumor abdominal de crescimento muito rápido, localizado de início na fossa ilíaca direita e estendendo-se rapidamente a todo o abdómen, o qual se apresenta muito distendido e doloroso. À palpação, encontram-se várias formações tumorais de consistência dura. A ecografia ou a TAC revelam várias massas tumorais intrabdominais, por vezes com infiltração nodular do fígado, baço, ou rins, e adenomegalias mesentéricas e retroperitoneais. Pode haver ascite e derrame pleural.

Com menos frequência, a massa linfóide tumoral, que se localiza de início, preferencialmente, na região terminal do íleo, pode originar um íleo mecânico, que é então a manifestação clínica inaugural. Neste caso, é a cirurgia para resolução do íleo que permite o diagnóstico.

Em estádios avançados o linfoma pode atingir o SNC, com massas tumorais que se localizam principalmente no espaço epidural, e também na medula óssea (comportando-se então como LLA de linfócitos B maduros). Menos frequentemente, o linfoma de Burkitt pode surgir com outras localizações: mediastino; gânglios linfáticos cervicais; e anel de Waldeyer.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por estudos morfológicos, citoquímicos, imunológicos e genéticos. Os dois primeiros revelam a existência de um tumor de pequenas células redondas, não clivadas; os métodos imunológicos permitem a detecção de marcadores de maturidade do linfócito B; e a genética revela as translocações típicas: t (8;14), t(2;8) e t(8;22). O material para estes estudos pode obter-se por citologia do tumor por agulha fina, ou por estudo das células existentes em suspensão no líquido ascítico ou no derrame pleural.

Tratamento