QUADRO 1 – Manifestações clínicas da doença de Wilson

Diagnóstico

Pode ser difícil, uma vez que não existe um único exame complementar que confirme a doença. Deve-se admitir-se a hipótese diagnóstica de doença de Wilson perante um quadro de doença hepática de etiologia não esclarecida associada a sinal neurológico ou psiquiátrico.

Neste contexto clínico deverá determinar-se o valor da ceruloplasmina que, na maioria dos casos de doença de Wilson, está diminuída. Numa fase precoce o cobre sérico está elevado e a sua excreção urinária (normalmente inferior a 40 mcg/dia), está elevada (100-1000 mcg/dia).

Se estiver presente a tríade clássica de doença hepática, manifestações neurológicas e anel deKayser-Fleischer, o diagnóstico torna-se mais fácil. Contudo, tal raramente ocorre, pelo que se torna necessário um elevado índice de suspeita decorrente da anamnese e do exame objectivo rigorosos.

A suspeita clínica implica o encaminhamento para centros especializados na perspectiva da realização dum conjunto de exames complementares tais como:

• hemograma, provas da função hepática, doseamentos séricos de acido úrico, fosfato, cobre, ceruloplasmina, e doseamento do cobre em urinade 24 horas;
• doseamento do cobre no tecido hepático obitido por biópsia; e
• exame oftalmológico com lâmina de fenda para pesquisa de anel de Kayser Fleischer.

Os dados histológicos obtidos por biópsia hepática são sobreponíveis aos encontrados na hepatite crónica activa: degenerescência gorda, hepatócitos em “balão”, grânulos de glicogénio e células de Küpfer de maiores dimensões.

A microscopia electrónica permite identificar grandes mitocôndrias.

Na doença de Wilson o conteúdo do cobre hepático excede 250 mcg/grama. Nas formas heterozigóticas os valores são inferiores.

Através da biologia molecular, análise da mutação do gene ATP7B é particularmente útil quando as alterações clínicas e bioquímicas não são específicas e em familiares em 1º grau de pacientes com doença de Wilson já diagnosticada.

O diagnóstico diferencial das alterações hepáticas detectadas faz-se com a hepatite autoimune e outras formas de hepatite crónica e cirrose criptogénica.

O exame imagiológico através da ressonância magnética pode ser de grande utilidade perante situações em que são notórias as manifestações neuropsiquiátricas. As alterações do putamen e dos gânglios basais sugerem depósito de metais.

Nota de síntese: o diagnóstico de doença de Wilson pode ser confirmado se, pelo menos, dois dos três parâmetros seguintes evidenciarem resultados anómalos: ceruloplasmina baixa, cobre urinário elevado e cobre hepático elevado.

Tratamento

O tratamento da doença de Wilson tem dois objectivos:

1. Minorar a deposição de cobre nos tecidos através da utilização de quelantes do cobre tais como a penicilamina e a trientina; com esta estratégia poderá ser prevenido o desenvolvimento das alterações hepáticas, neurológicas e psiquiátricas em indivíduos assintomáticos afectados, e atenuar as manifestações em indivíduos sintomáticos.
   A recuperação das alterações neurológicas ou hepáticas poderá demorar vários meses.
2. Prevenir a acumulação futura de cobre através de dieta com reduzido teor em cobre (inferior a 0,6 mg/dia) (evitando designadamente, vísceras, cacau, chocolate, marisco, brócolos, cogumelos, frango, nozes) com inibidores da absorção do referido microelemento (sais de zinco e tetratiomolibdato).

No que respeita a fármacos, podem ser utilizados:

• D-penicilamina, o mais seguro e eficaz, de eleição nas formas hepáticas (associado a suplemento de vitamina B6 por se tratar do antimetabólito desta vitamina); é tomado oralmente, fora das refeições (em regra com intervalo de 2 horas) na dose de 20 mg/kg/dia, sem ultrapassar 1 grama/dia; como nota importante refere-se que, nos doentes com formas clínicas predominantemente neurológicas, poderá haver agravamento dos sintomas, o que implica utilização muito cuidadosa; as doses administradas poderão ser reduzidas em função dos resultados obtidos ao longo dos anos;
• Trientina (di-hidrocloreto de trietileno tetramida), também por via oral na dose de 20 mg/kg/dia (máximo: 1,5 g/dia) e fora das refeições; pode ser usado em doentes com hipersensibilidade à penicilamina;
• Zinco por via oral (em geral, acetato de zinco, com melhor absorção) na dose de 75 mg/dia em pacientes com < 50kg, em 3 doses, meia hora antes das refeições; os sais de zinco estão indicados sobretudo nos doentes assintomáticos;
• Tetratiomolibdato por via oral, não disponível no nosso País.

A transplantação hepática poderá estar indicada se ocorrer insuficiência hepática aguda fulminante ou doença hepática descompensada, sem resposta à terapêutica.

Prognóstico

Sem terapêutica esta doença é fatal. A acumulação de cobre no fígado leva ao desenvolvimento de cirrose e, nos doentes com doença neurológica, a situação pode progredir para distonia grave, acinésia e mutismo. Na maioria dos casos os doentes morrem de doença hepática (cirrose ou insuficiência hepática aguda); em menor proporção, o desfecho traduz-se em complicações da doença neurológica progressiva.

No entanto, com terapêutica médica adequada e regime alimentar com restrições de cobre durante toda a vida, a evolução pode ser considerada favorável. Nos doentes em que se procedeu a transplante hepático a evolução é em geral muito boa.