A atrésia biliar e as causa hereditárias de colestase intra-hepática são as causas mais comuns de doença hepática crónica na criança. Nos primeiros anos de vida a atrésia biliar e as síndromas genético-metabólicas são as etiologias mais prevalentes, enquanto nas crianças mais velhas são as hepatites víricas e as doenças autoimunes que predominam. Nem sempre é possível identificar a causa da doença hepática, sendo que 5 a 15% dos casos de cirrose na idade pediátrica são considerados de etiologia indeterminada (criptogénica).

A atrésia biliar ocorre nas primeiras semanas de vida, caracterizando-se por obstrução completa dos ductos biliares. A hipertensão portal e a cirrose biliar tendem a ocorrer logo no início da doença. Manifesta-se como icterícia desde o nascimento e, em 15 a 30% dos doentes, pode cursar com outras anomalias extra-hepáticas (defeitos congénitos cardíacos e renais, entre outros). O tratamento é cirúrgico e deve ser o mais precoce possível. Sem tratamento geralmente as crianças a esperança de vida varia entre os 18 e os 24 meses.

A causa mais comum de colestase intra-hepática progressiva familiar é a síndroma de Alagille, situação associada a uma mutação no gene JAG1 localizado no braço curto do cromossoma 20. O diagnóstico pode ser difícil nos primeiros meses de vida apresentando-se com colestase importante, salientando-se que as crianças apresentam outras características como fácies peculiar e malformações dos arcos vertebrais, cardíacas e/ou oculares. Há progressão para cirrose em 20 a 25% dos casos.

No que diz respeito às causas víricas, as hepatites B e D são as causas mais comuns de cirrose na adolescência. Apesar de a transmissão da hepatite C poder ocorrer na infância, tipicamente a progressão para cirrose só ocorre mais tardiamente na idade adulta.

A cirrose pode ser classificada morfologicamente como micronodular (presença de nódulos com menos de 3 mm de diâmetro), macronodular (nódulos de dimensão superior a 3 mm de diâmetro) ou mista (presença de componentes dos dois subtipos anteriores). Esta classificação é pouco utilizada já que a aparência macroscópica do fígado tendencialmente evolui à medida que a doença progride (a cirrose micronodular normalmente progride para macronodular) e, para além disso, é pouco específica no que diz respeito à etiologia. Actualmente os marcadores serológicos disponíveis são mais específicos na determinação da etiologia do que o aspecto morfológico do fígado.

Manifestações clínicas

A apresentação clínica da cirrose depende da etiologia da mesma e da eventualidade de situação clínica de doença compensada ou descompensada. Cerca de 40% dos doentes são assintomáticos previamente ao episódio de descompensação hepática. A primeira suspeita clínica decorre muitas vezes do achado acidental de hepato-esplenomegália ou a documentação analítica de valores alterados de enzimas hepáticas. As manifestações clínicas podem incluir sintomas e sinais inespecíficos como anorexia, fadiga, náuseas ou vómitos.

Na avaliação global da criança assintomática podem estar presentes estigmas típicos de doença hepática que façam suspeitar do diagnóstico, nomeadamente eritema palmar e plantar, presença de telegenctasias, dedos em baqueta de tambor ou dilatação das veias da parede abdominal. A palpação abdominal pode revelar um fígado aumentado ou, nos casos mais avançados, pequeno, nodular e duro. Uma evolução estaturo-ponderal abaixo do expectável pode ser um dos sinais precoces de doença hepática crónica; por isso, é essencial a avaliação antropométrica regular.

Na maioria dos casos a primeira suspeita clínica de doença hepática crónica ocorre quando há descompensação hepática e a criança apresenta icterícia, prurido, distensão abdominal, ascite, hemorragia gastrintestinal alta, ou até, alteração do estado de consciência associado a encefalopatia hepática.

Diagnóstico

Uma história clínica minuciosa é essencial na avaliação da criança com doença hepática crónica. É fundamental ter em atenção certos pormenores relacionados com antecedentes familiares (nomeadamente história de infecção materna por vírus, designadamente das hepatites B, C ou D), do período neonatal (nomeadamente intercorrências como colestase hepática, nutrição parentérica, entre outras), assim como a existência de tatuagens ou piercings nos adolescentes.

O estudo laboratorial é importante para avaliar o grau de lesão e de função celulares. As aminotransferases – aspartato-aminotransferase (AST) e alanina-aminotransferase (ALT) – são indicadores sensíveis, mas não específicos de lesão hepatocelular. Encontram-se de forma geral moderadamente elevadas, referindo-se que na maioria das formas de hepatite crónica existe ratio AST/ALT inferior a 1, que pode reverter à medida que há progressão para cirrose. Quando existe lesão celular provocada por obstrução hepática as enzimas canaliculares como a fosfatase alcalina (FA) e a gama-glutamil transferase (GGT) aumentam, assim como a bilirrubina sérica.

Os marcadores de função hepática (albumina e factores de coagulação) apresentam uma boa correlação com a síntese hepática e, consequentemente, são importantes como indicadores de prognóstico. A hipoalbuminémia e o aumento do tempo de protrombina que se mantêm, apesar da administração de vitamina K, são sugestivos da existência de descompensação hepática importante. Estes marcadores não são, no entanto, específicos uma vez que existem outras causas de hipoalbuminémia, nomeadamente síndroma nefrótica, enteropatia exsudativa e má nutrição.

Deve também fazer parte da investigação laboratorial um hemograma completo e a avaliação da função renal (determinação sérica da ureia e da creatinina). Na doença crónica grave existe geralmente repercurssão no hemograma: inicialmente trombocitopenia e, posteriormente, leucopénia e anemia à medida que a doença progride. A trombocitopenia ocorre essencialmente pelo estabelecimento de hipertensão portal associada à esplenomegalia congestiva, o que pode determinar um quadro de sequestro da massa plaquetária circulante, podendo ser da ordem de 90%.

No decurso da abordagem diagnóstica é fundamental a identificação da etiologia da doença crónica, já que as implicações terapêuticas e prognósticas são distintas. Nesta perspectiva torna-se imperioso efectuar estudo serológico vírico (designadamente dirigido aos vírus das hepatites B, C, VIH e, eventualmente a outros, dependendo da história clínica da criança).

A ecografia abdominal permite identificar a textura, a presença e o tamanho dos nódulos hepáticos, assim como a presença de esplenomegalia associada. A utilização da ecografia Doppler permite avaliar a direção e o fluxo da veia porta. Métodos não invasivos como a elastografia podem ser úteis na identificação do grau de fibrose hepática. Outros exames imagiológicos, nomeadamente TC e RM, não são geralmente utilizados na investigação diagnóstica.

A biópsia hepática prevalece como técnica de excelência / gold standard no diagnóstico de cirrose hepática, permitindo designadamente a análise da arquitectura hepática, a confirmação do grau de actividade da doença e, muitas vezes, a determinação da etiologia; a sua sensibilidade diagnóstica varia entre 80 e 100% dependendo do tamanho e número de amostras. Apesar das vantagens descritas quanto à precisão diagnóstica, a biópsia não é normalmente efectuada quando as manifestações clínicas e os resultados das avaliações laboratoriais e imagiológicas sugerem o diagnóstico e, por outro, os resultados anatomo-patológicos não sejam absolutamente decisivos quanto às opções terapêuticas.

O quadro 2 sintetiza os exames complementares a efectuar na investigação da criança com doença hepática crónica.