A diarreia crónica que se acompanha de síndroma de má absorção pode ser explicada habitualmente por três situações de base:

Má-digestão – Como resultado de insuficiência pancreática exócrina, ou incapacidade de formação de micelas por défice quantitativo de sais biliares no intestino, ou qualitativo (desconjugação por bactérias no intestino contaminado); nesta situação as fezes são moles, abundantes, gordurosas e fétidas caracterizadas por: esteatorreia intensa (20-30 g de gorduras fecais por dia), creatorreia (superior a 3g de azoto por dia, correspondendo a 20-30 % das proteínas ingeridas) e presença de produtos de fermentação de açúcares não absorvidos (cerca de 30 mmol por dia de ácidos voláteis).

Má-absorção – Nestes casos a componente da digestão está preservada, mas há diminuição da capacidade de absorção de nutrientes por redução da superfície de absorção (lesão da mucosa nas enteropatias, ou redução da superfície total intestinal na síndroma do intestino curto). As fezes são moles ou líquidas, raramente gordas, por vezes ácidas (por grande aumento dos ácidos voláteis resultantes da fermentação, dos hidratos de carbono não absorvidos no delgado) e pela flora bacteriana do cólon. A esteatorreia é moderada (< 10g por dia), excepto nas situações de défice selectivo da absorção de gorduras, bem como a creatorreia (1-2 g por dia), excepto quando há um forte componente de enteropatia exsudativa.

Fermentação – Nestas situações predominam os sintomas de má absorção de açúcares, a qual pode ser primária ou secundária (neste caso acompanhando as situações de redução das vilosidades ou na síndroma pós-gastrenterite). Habitualmente as fezes são ácidas (pH < 5) por conterem ácidos voláteis e ácido láctico, podendo ser detectada a presença directa de açúcares fecais pela pesquisa de substâncias redutoras (Clinitest^® > 1%). Apenas a sacarose não origina directamente substâncias redutoras nas fezes, necessitando de tratamento prévio destas por ácido clorídrico.

Outra forma de enquadrar a diarreia crónica é distinguir um mecanismo secretor ou osmótico. Por exemplo, as diarreias secundárias a má-digestão ou absorção originam com frequência diarreias osmóticas, que cessam com a prova de jejum. Pelo contrário, a diarreia secretora, sem resposta ao jejum, caracteriza-se por diarreia líquida abundante e muitas vezes mais grave. Muitos casos de defeitos congénitas de diferenciação ou polarização dos enterócitos (ex. displasia epitelial ou doença de inclusão de microvilosidades) fazem parte deste grupo.

O grupo das diarreias crónicas congénitas tem sido recentemente melhor caracterizado e alargado (Quadro 2). Correspondem a enteropatias hereditárias com início precoce na vida. A maioria tem transmissão autossómica recessiva e mutação genética identificada. Algumas têm início pré-natal e podem ser suspeitadas por poli-hidrâminio e distensão fetal das ansas intestinais, como na cloridrorreia congénita. Podem ser globalmente classificadas em:

1. Defeitos na digestão, absorção e transporte de nutrientes e electrólitos (ex. Défice congénito de lactase);
2. Defeitos na diferenciação e polarização dos enterócitos (ex. Displasia epitelial congénita);
3. Defeitos na diferenciação das células enteroendócrinas (ex. Défice neurogenina 3, síndroma de Mitchell Riley);
4. Desregulação na resposta imune intestinal (ex. síndroma IPEX- immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked).