Hidratação cutânea

Emolientes – Uma formulação emoliente adequada com efeito de poupança de esteróides deverá conter ácidos gordos essenciais, óleos, substâncias calmantes, suavizantes e antipruriginosas, na forma de emulsão O/A (consultar Glossário geral) . Deve ser de fácil aplicação, com textura agradável e não ser excessivamente gorda para que não constitua um factor de rejeição a uma aplicação diária por períodos prolongados, embora suficientemente gorda para impedir a evaporação. Devem ser utilizados diariamente, quer na prevenção/manutenção, quer nas fases de agravamento da doença.

Em períodos de maior exacerbação pode reforçar-se o efeito emoliente com banhos rápidos de imersão (10 minutos), a temperaturas tépidas, seguidos da aplicação imediata de emolientes. Nas áreas de xerose (pele anormalmente seca), a hidratação deverá ser efectuada ao longo do dia de forma repetida.

Terapêutica farmacológica

Corticosteróides – Em formulações tópicas (preferencialmente cremes), constituem a terapêutica efectiva de primeira linha. O tipo de fármaco varia consoante a apresentação clínica, a localização das lesões e o período previsível de utilização, verificando-se maior absorção em áreas de oclusão e nas pregas.

A corticoterapia tópica não deverá ser prescrita em períodos prolongados, pelo risco de efeitos secundários. Os cremes e loções deverão ser reservados para lesões agudas e as pomadas para lesões de maior cronicidade. A hidrocortisona a 1%, de menor potência, é o corticosteróide tópico de primeira escolha para a face. No restante tegumento deverão ser preferidos corticosteróides de maior potência, com reduzidos efeitos sistémicos (metil-prednisolona a 0.1%; fluticasona a 0.05%). Estes fármacos deverão ser aplicados idealmente após o banho, à noite.

A prescrição de corticóides sistémicos deverá reservar-se a ciclos muito curtos para permitir a redução da intensidade das lesões e facilitar a instituição de formas terapêuticas menos agressivas; a prednisolona (até 1mg/Kg/dia, em períodos geralmente inferiores a 1 semana) é de elevada eficácia, devendo proceder-se a uma diminuição progressiva da dose para obviar recorrências.

Antibióticos – A antibioticoterapia é frequentemente necessária na terapêutica da DA. Utiliza-se habitualmente ácido fusídico tópico ou mupirocina nas situações de impetiginização ligeira das lesões de eczema, sendo de evitar a aplicação tópica de produtos contendo penicilina ou sulfamidas, devido ao risco de sensibilização. Nos quadros de impétigo manifesto dever-se-á optar por antibiótico sistémico cujo espectro inclua S. aureus. Com efeito, a infecção cutânea é comum, particularmente com o referido agente. As combinações de corticóides e antimicrobianos para uso tópico devem ser reservadas às formas de DA infectada, circunscrita. A terapêutica anti-infecciosa sistémica é de extrema importância nas formas infectadas graves; a flucloxacilina, os macrólidos e as cefalosporinas são os antibióticos sistémicos de eleição.

Anti-histamínicos – Os anti-histamínicos sistémicos (hidroxizina, loratadina, cetirizina) são úteis para reduzir o purido, considerando-se neste contexto preferíveis as moléculas da 1ª geração, com efeitos sedativos. Não devem ser utilizados anti-histamínicos tópicos.

Inibidores tópicos da calcineurina – Actualmente dispomos de uma excelente alternativa à corticoterapia tópica: os chamados imunomoduladores tópicos – tacrolimus e pimecrolimus. Trata-se de macrólidos imunossupressores que se ligam a um receptor intracelular (imunofilina) formando um complexo que inibe a calcineurina e, em consequência, a transcrição nuclear do gene de IL2 e de vários mediadores inflamatórios, tais como interleucinas, TNF-alfa, IFN-gama, etc.. A sua actividade imunossupressora é complexa, sendo capazes nomeadamente de inibir a desgranulação de mastócitos, diminuir a expressão de receptores para interleucinas (IL-8) e de diminuir a expressão de moléculas de adesão.

De acordo com os dados disponíveis a sua aplicação tópica é bastante segura, sendo a absorção sistémica quase nula. O efeito secundário mais frequente é uma sensação transitória de ardor ou picada no local de aplicação, que não impede habitualmente a continuação do tratamento, e se desvanece à medida que este prossegue, acompanhando a melhoria cutânea. Ao contrário dos corticosteróides tópicos, os imunomoduladores tópicos não provocam atrofia da pele e não induzem taquifilaxia.

Estas novas terapêuticas têm sido muito úteis, rapidamente alcançando o estatuto de fármacos de primeira linha, quer como terapêutica de manutenção, quer como alternativa aos corticosteróides nas fases subagudas, sobretudo em áreas de maior susceptibilidade aos efeitos secundários destes.

O tacrolimus é uma pomada comercializada em duas concentrações: 0,03% e 0,1%. Está comprovada a sua eficácia e segurança em adultos e em crianças.

O pimecrolimus, na forma de creme a 1%, tem maior especificidade cutânea e melhor tolerância, havendo estudos que comprovam a sua segurança em bebés a partir dos 3 meses de idade. Tem uma afinidade para a calcineurina, cerca de 3 vezes inferior à do tacrolimus.

Imunossupressores – A ciclosporina A é uma boa alternativa que tem sido usada com sucesso e com bom perfil de segurança. Com doses iguais ou inferiores a 5mg/kg/dia obtêm-se habitualmente remissões rápidas. As taxas de recorrência são altas (cerca de 75% às 6 semanas).

Também o metotrexato, o micofenolato de mofetil e a azatioprina são imunossupressores eficazes que podem ser úteis no controlo de situações refractárias, embora o seu uso seja limitado pela potencial toxicidade.

Outros fármacos – Os inibidores dos leucotrienos foram tentados como terapêutica adjuvante mas não revelaram grande eficácia.

Os estudos com interferão gama e alfa tiveram resultados clínicos muito variáveis, globalmente pouco animadores e com efeitos secundários sistémicos importantes.

Com omalizumab tem-se conseguido resultados globalmente satisfatórios mas irregulares.

Estudos recentes avaliando o possível papel dos probióticos e simbióticos na prevenção e ou tratamento complementar nos casos de DA, concluíram que os mesmos têm efeito na prevenção da sensibilização a alergénios alimentares comuns, reduzindo a incidência de DA na primeira infância.

Fototerapia e vitamina D 

A fototerapia com radiação ultra-violeta B (UVB) e a fotoquimioterapia com radiação ultra-violeta A, após fotossensibilização com psoralenos (PUVA), são também opções terapêuticas de segunda linha, muito úteis e eficazes em doentes com idade e capacidade para colaborar.

Estudos recentes demonstraram que níveis mais elevados do metabólito 25 (OH) vitamina D se correlacionam com melhoria clínica, e níveis traduzindo deficiência do metabólito, com agravamento.

Em suma, salienta-se que a DA é uma doença com evolução crónica e início precoce, que afecta muito gravemente a qualidade de vida, de forma considerada equivalente à da diabetes insulino – dependente.

Todas as atitudes terapêuticas devem ser cuidadosamente avaliadas no sentido de evitar os efeitos acessórios que a sua aplicação crónica ou prolongada pode acarretar.

São referidas a seguir algumas regras gerais importantes a seguir, nos cuidados com a pele em idade pediátrica, e aplicáveis em diversas situações anteriormente descritas.

1. O banho deve ser diário, muito rápido (5 a 10 minutos), sempre com água tépida e utilizando produtos de limpeza adequados: sabões supergordos, syndets (sólidos ou líquidos), óleos de banho dispersíveis ou ainda banhos coloidais (que utilizam cereais que removem por adsorsão os detritos lipo e hidrofílicos e deixam uma camada superficial protectora).
2. O produto ideal para o banho deverá respeitar o pH cutâneo, a camada lipídica superficial e o ecossistema da pele.
3. Os emolientes devem ser usados preferencialmente após o banho, com a pele ainda húmida.