Definição e importância do problema

A síndroma de imunodeficiência adquirida (SIDA) – descrita neste capítulo como exemplo de imunodeficiência secundária – é uma doença provocada por um vírus que destrói os mecanismos de defesa imunitária do organismo (os linfócitos T) expondo-o a diversas infecções oportunistas graves (candidíase esofágica e broncopulmonar, criptococose disseminada do sistema nervoso central, pneumonia intersticial por Pneumocystis jiroveci ou por micobactérias atípicas, etc.). A estas acrescentam-se ainda, em todos os estádios de doença, certas neoplasias como sarcoma de Kaposi e linfomas, raros em idade pediátrica. Trata-se, pois, dum problema grave de saúde pública que comporta elevadas taxas de morbilidade e de mortalidade.

Pouco tempo depois de descritos os primeiros casos em 1981, e do primeiro caso pediátrico em 1982, foram identificados os agentes responsáveis por esta entidade clínica: primeiramente, o vírus da imunodeficiência humana do tipo 1 (VIH1), hoje disseminado em todas as regiões do Mundo; e, mais tarde, o vírus da imunodeficiência humana tipo 2 (VIH2), mais comum em determinadas regiões da África Ocidental, designadamente Guiné.

Os agentes microbianos em causa são retrovírus humanos ARN que se integram no genoma das células-alvo como um pró-vírus, sendo que o genoma vírico é copiado durante a replicação celular, persistindo na pessoa infectada durante toda a vida.

Aspectos epidemiológicos

Apesar de demonstrada a presença do VIH em estado latente em várias células e fluidos corporais, só o sangue, sémen, secreções cervicais uterinas e leite humano estão implicados na transmissão da infecção. São, pois, três as vias de transmissão do VIH: contacto sexual; via percutânea (agulhas e instrumentos cortantes) ou exposição das mucosas a sangue ou outros fluidos corporais com altos títulos de VIH; transmissão vertical mãe-filho, na gravidez, durante o trabalho de parto e pelo aleitamento materno.

Devido a medidas de exclusão de dadores de sangue potencialmente infectados, tratamentos de inactivação vírica de derivados do sangue e utilização desde há alguns anos de factores da coagulação recombinantes, a transfusão de sangue ou produtos derivados tornou-se uma via raríssima de transmissão VIH nos países desenvolvidos.

De acordo com dados da OMS, no final de 2013 havia em todo o mundo cerca de 3,2 milhões de indivíduos com menos de 15 anos infectados com VIH. Estima-se que nesse ano tenha morrido mais de meio milhão de crianças e jovens com tal problema.

Dados disponíveis do Departamento de Doenças Infecciosas /Unidade de Referência e Vigilância Epidemiológica do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) desde 1983 indicam até Dezembro de 2014 um total de 53.072 casos de infecção por VIH, sendo que o total acumulado em indivíduos menores de 15 anos é de 526 casos de infecção. Cerca de 15.334 correspondem a SIDA (0,8 % em crianças e 17,5% em mulheres, 3/4 das quais em idade reprodutiva).

Portugal tem uma das mais elevadas taxas da UE, com 920 novos casos em 2014. A via sexual foi o modo mais frequente de transmissão nos novos casos, com um decréscimo de casos de infecção associados a consumo de drogas. Nos países industrializados, incluindo Portugal, quase todas as novas infecções das crianças e jovens menores de 15 anos foram adquiridas por via vertical (cerca de 25-40% no decurso da gravidez e, entre 60-75%, durante o parto), sendo poucos os casos de infecção por via sexual. Em 2014 registaram-se 4 novos casos de infecção de transmissão vertical em indivíduos com menos de 15 anos, 2 filhos de mães portuguesas e 2 filhos de mães estrangeiras. A infecção adquirida através de sangue pode acontecer em crianças vindas dos PALOP. Na adolescência surgem os casos de infecção por via sexual, que podem ser diagnosticados só na idade adulta.

Ao aleitamento materno também é atribuído papel de transmissão, que é cerca de 16%, salientando-se que os maiores índices se verificam durante a infecção aguda da mulher lactante, em relação directa com a duração da amamentação, e com a evidência de patologia mamária acompanhada de eliminação de sangue pelo mamilo (fissuras).

Antes do advento da profilaxia ou tratamento com fármacos antirretrovíricos a taxa de transmissão perinatal (vertical ou mãe-filho) do VIH1 era estimada entre 13% e 39%. Com a generalização das estratégias de profilaxia ao longo do tempo têm-se verificado progressos assinaláveis, sobretudo nos países mais desenvolvidos. Em Portugal também se verificou esta tendência, assinalando-se uma redução significativa da transmissão perinatal de VIH1 de 25% (em 1994) para 1,7% (em 2014).

Em relação a VIH2 a taxa de transmissão vertical é pouco provável, estimada em menos de 2%.

A determinante materna de maior risco de transmissão do VIH à criança é uma maior carga vírica (infecção recente). Outros factores associados com um risco aumentado de transmissão incluem: doença materna avançada com imunodeficiência severa, condições intraparto com aumento da exposição do feto ao sangue materno, inflamação da membrana placentária, parto prematuro, parto prolongado, ruptura prolongada de membranas e co-infecção com vírus da hepatite C e outras doenças sexualmente transmissíveis. O aleitamento materno em países onde não é possível a sua evicção constitui também um risco adicional importante.

É possível hoje, tendo em conta os factores de risco mencionadas, diminuir a transmissão vertical de VIH para menos de 2% com estratégias que incluem:

• uma terapêutica antirretrovírica adequada à mãe de modo a manter cargas víricas indetectáveis na gravidez;
• cesariana electiva e profilaxia antirretrovírica na gravidez, no parto e ao RN, dependendo do risco em causa; e,
• evicção do aleitamento materno.

Manifestações clínicas

A infecção por VIH na criança e no adolescente origina um largo espectro de manifestações clínicas e uma evolução variada, representando a SIDA o espectro clínico terminal mais grave.

A história natural da infecção pelo VIH caracteriza-se por um período assintomático muito variável. A progressão da doença depende de factores como: as características do vírus, carga vírica, grau de imunossupressão, precocidade da terapêutica e da adesão à mesma.

A apresentação clínica varia com o grau de imunossupressão. Entre outros sinais e sintomas, crianças com imunodeficiência ligeira podem apresentar linfadenopatia, hepatomegália, esplenomegália, parotidite; com imunodeficiência moderada pode haver infecções bacterianas recorrentes, candidíase arrastada, diarreia crónica, pneumonia intersticial linfóide (LIP), anemia, neutropénia e trombocitopénia; manifestações de imunodeficiência grave a muito grave incluem infecções oportunistas (pneumonia por Pneumocystis jiroveci, infecções invasivas por Candida, infecção disseminada por Citomegalovírus, infecções crónicas ou disseminadas por Herpes simplex ou Varicela zoster, infecção por Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex disseminada, enterites crónicas por Cryptosporidium ou Isospora), atraso acentuado do desenvolvimento (wasting syndrome), encefalopatia, e tumores malignos (raros na criança).

De acordo com critérios propostos pelos CDC e AAP para idades <13 anos, são consideradas quatro formas clínicas agrupando um conjunto de determinados sinais, sintomas e de resultados de exames complementares, a saber:

Forma assintomática ou N

Nesta forma clínica verifica-se ausência de sintomatologia ou apenas um dos parâmetros da forma clínica seguinte-A.

Forma ligeira ou A

Esta forma caracteriza-se pela verificação de dois ou mais dos parâmetros seguintes desde que não se verifique qualquer dos que fazem parte das formas B ou C.

Os parâmetros que definem a forma A são: hepatomegália, esplenomegália, parotidite, linfadenopatia (de dimensões superiores a 0,5 cm em duas cadeias ganglionares diferentes).

Forma moderada ou B

Esta forma integra os seguintes parâmetros: Hb < 8g/dL, neutrófilos < 1.000/mm³, meningite bacteriana, sépsis ou pneumonia, candidíase oral durando > 2 meses, miocardiopatia, febre > 1 mês, varicela disseminada ou complicada, toxoplasmose no RN, nefropatia, nocardiose, pneumonia intersticial linfocitária-PIL ou LIP, herpes zoster com 2 episódios em mais de um dermátomo, > 2 episódios anuais de estomatite por vírus Herpes simplex (HSV), pneumonite ou esofagite por HSV no RN, hepatite, diarreia recorrente ou crónica, infecção por CMV no RN.

Forma grave ou C

Para se incluir o caso nesta forma é condição necessária a verificação de qualquer dos parâmetros a seguir mencionados, exceptuando a LIP: infecções bacterianas graves e recorrentes, sistémicas ou localizadas, confirmadas por exame cultural com a frequência de, pelo menos, 2 episódios por ano; encefalopatia persistindo mais de 2 meses, comprovada por exames imagiológicos-TAC, RM; linfoma; sarcoma de Kaposi; desnutrição grave acompanhada de diarreia crónica, febre de duração superior a 30 dias; toxoplasmose cerebral iniciada após o período neonatal, histoplasmose disseminada, estomatite/esofagite/ pneumonite por HSV em crianças de idade superior a 1 mês e de duração superior a 1 mês; pneumonia por Pneumocystis; infecções disseminadas por micobactérias de diversas espécies; infecções por CMV após o período neonatal; candidíase esofágica ou pulmonar; coccidioidomicose disseminada; criptococose; diarreia crónica por criptosporidíase ou isosporíase.

Exames complementares

A suspeita de infecção é levantada pelo conhecimento de dados epidemiológicos indicadores de exposição provável ao vírus, ou pela existência de sinais e sintomas sugestivos de infecção. A precocidade do diagnóstico possibilita a adopção de medidas de profilaxia e terapêutica numa fase ainda com a imunidade preservada e, deste modo, o prolongamento do período assintomático e a consequente melhoria da qualidade de vida da criança e da família.

Como se disse, a infecção por VIH na criança nos países desenvolvidos incluindo é quase exclusivamente adquirida por via vertical. O primeiro passo é, pois, a identificação da infecção na mãe, pelo que se recomenda a realização de estudo serológico para VIH em todas as grávidas, sendo que a primeira avaliação deveria ser mesmo pré-concepcional.

O conhecimento da infecção em tempo útil na mãe tem múltiplas vantagens permitindo:

• na mulher infectada:
  • receber terapêutica antirretrovírica apropriada e profilaxia contra infecções oportunistas;
  • efectuar quimioprofilaxia com antirretrovíricos; e
  • programar cesariana electiva para prevenção da transmissão à criança e impedir o aleitamento materno, dependendo da situação; e,
• no recém-nascido:
  • iniciar quimioprofilaxia antirretrovírica e profilaxia para o Pneumocystis jiroveci nos casos de exposição até se saber se existe ou não infecção; e
  • facilitar o diagnóstico e terapêutica precoces da infecção.

O diagnóstico é sempre laboratorial (com excepção dos países mais pobres onde se aceita o diagnóstico de SIDA, com base na aplicação dos critérios clínicos e epidemiológicos definidos pela OMS), dispondo-se para tal de exames serológicos e virológicos.

O diagnóstico de infecção na criança com menos de 18 meses é feito por PCR-DNA.

Após um resultado positivo deve ser efectuada de imediato outra colheita para confirmação.

A PCR-DNA, por necessitar de menor quantidade de sangue e pelo facto de os respectivos resultados serem mais rápidos, deve ser o método escolhido.

O diagnóstico provável de infecção por VIH na criança é feito com um destes testes positivo procedendo a duas colheitas. O diagnóstico definitivo é efectuado com dois resultados positivos.

→ nos RN de mães seropositivas para o VIH, a PCR-DNA ou o exame cultural devem ser efectuado nas primeiras 48 horas de vida, entre o 1º e o 2º mês, e entre o 4º e o 6º mês. Se os resultados forem negativos, deve realizar-se estudo serológico para VIH por ELISA / WB de 3 em 3 meses e, depois, entre o 1 ano de idade e os 18 meses.

→ para o diagnóstico de infecção na criança com mais de 18 meses é suficiente o resultado de serologia positiva (ELISA / WB), que deve ser sempre confirmada. A determinação da carga vírica (PCR-RNA) é usada para avaliar a evolução e resposta ao tratamento.

O diagnóstico de infecção por VIH pode ser excluído com elevada probabilidade se:

• dois ou mais exames virológicos forem negativos, desde que efectuados com idade igual ou superior a 1 mês, e um deles, obrigatoriamente, com idade superior a 4 meses, em criança sem evidência clínica de infecção e não sendo alimentada com leite materno; ou :
• dois ou mais resultados serológicos negativos para VIH, se a idade for igual ou superior a 6 meses, com, pelo menos, um mês de intervalo, em criança sem evidência clínica de infecção.

A infecção por VIH pode ser definitivamente excluída aos 18 meses se o resultado do estudo serológico for negativo, na ausência de hipogamaglobulinémia, em criança sem evidência clínica de infecção e com resultados de estudos virológicos negativos.
A contagem de linfócitos T CD4+ por citometria de fluxo constitui uma técnica fundamental para determinar o estádio imunológico da infecção, de modo a orientar:

1. o início da terapêutica antirretrovírica (sabendo-se que a tendência é para se iniciar o mais precocemente possível, independentemente do valor dos linfócitos TCD4+); e
2. a profilaxia das infecções oportunistas.

Cabe referir, a propósito, que os valores de referência na criança até aos seis anos de idade são mais elevados do que no adulto; por outro lado, é importante salientar que poderá haver discordância entre ausência ou presença de sintomatologia, e ausência ou presença de sinais de imunossupressão.

O Quadro 1 apresenta os valores de linfócitos T CD4+ em três grupos etários até aos 13 anos, em relação com o grau de compromisso imunológico.