Importância do problema

Existe uma grande variabilidade na composição do leite de cada espécie, que pretende dar resposta às particularidades do crescimento e desenvolvimento do recém-nascido até à aquisição de uma capacidade própria de alimentação e de sobrevivência, na ausência da sua mãe.

Os leites dos mamíferos em geral, e o leite de mulher em particular, contêm todos os nutrientes necessários ao crescimento dos seus recém–nascidos, bem como todos os mediadores de crescimento e de diferenciação celular e ainda múltiplos factores de defesa contra antigénios e agentes infecciosos. O leite de cada espécie veicula igualmente hormonas, enzimas e oligossacáridos.

O leite materno, tal como foi referido no capítulo anterior, constitui indubitavelmente o alimento ideal nos primeiros meses de vida, fornecendo nas proporções adequadas todos os nutrientes necessários, nomeadamente proteínas, gorduras, hidratos de carbono, vitaminas, minerais e água bem como as substâncias bioactivas desejáveis para o adequado crescimento do lactente. Reconhece-se, contudo, que muitos dos constituintes nutricionais ou imunológicos do leite materno se encontram ainda por estudar, ou mesmo por descobrir.

Quando não é possível o aleitamento materno, dispõe-se hoje de alternativas nutricionalmente seguras, as fórmulas infantis (FI), sendo que a composição do leite materno constitui o guia para a sua composição. Os indicadores de referência são o crescimento somático, bem como marcadores biológicos, proteicos e lipídicos entre outros, relativamente a lactentes saudáveis alimentados exclusivamente com leite materno (4-6 meses).

Neste capítulo procede-se a uma abordagem das FI, tendo em consideração as recomendações e as FI que se encontram disponíveis no mercado português.

Classificação dos leites e fórmulas infantis

Tendo por base a lei interna do país, e de acordo com as Directivas Comunitárias, são estabelecidas algumas definições consideradas importantes para uma correcta compreensão e prescrição, a saber:

1. A fonte proteica deverá estar claramente definida. A classificação de “Leite” depende da circunstância de a fonte proteica estar na dependência exclusiva do leite de um mamífero, sendo permitida a utilização da proteína do leite de vaca ou de cabra. Quando a fonte proteica é de origem vegetal (soja, arroz) deverá designar-se por “Fórmula”. Importa, no entanto, ter em consideração que o termo “Fórmula” pode ser aplicado a um leite, não sendo verdade o inverso.

2. Classificação dos leites tendo em conta o grupo etário. Existem actualmente três grandes grupos de FI: as FI para lactente (0-36 meses), as FI de transição (6-36 meses) e as FI de continuação (mais de 12 meses). Para um lactente saudável que necessite de suplementar e/ou substituir o leite materno por uma FI, deverá sempre recomendar-se uma FI standard, muito embora em cada um dos grupos existam vários tipos de FI, adequados a diversas situações clínicas.

3. Definição e indicações. Leites e Fórmulas para lactentes são géneros alimentícios com indicações nutricionais específicas, destinados a lactentes durante os primeiros 6 meses de vida e que satisfaçam totalmente as necessidades nutricionais deste grupo etário.
   Leites e Fórmulas de transição são géneros alimentícios com indicações nutricionais específicas, destinados a crianças com mais de 6 meses e até aos 12, eventualmente 36 meses, que constituam o componente líquido principal de um regime progressivamente diversificado deste grupo etário.
   As fórmulas para lactentes, recomendadas desde o nascimento, podem também ser satisfatoriamente utilizadas em lactentes até aos 12-36 meses, desde que sejam enriquecidas com ferro, requisito que é cumprido em todas as FI para lactente comercializadas em Portugal.

4. Regulamentação da composição. Todos os leites e fórmulas têm uma composição relativa em macro e micronutrientes que respeita os valores mínimos e máximos recomendados pela União Europeia (EU) para os diferentes grupos de leites (Legislação CEE 1999, 2000 e 2013). Para além da Comissão da Comunidade Europeia, também o Comité de Nutrição da European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) tem publicadas as recomendações respeitantes à composição das fórmulas para lactentes e das fórmulas de transição.
   Quer para as fórmulas para lactente, quer para as de transição, o valor energético estabelecido oscila entre 60 e 70 Kcal/ 100 ml.

Preparações à base de proteínas do leite de vaca

Proteínas

O teor proteico oscila entre 1,8 e 3,0 g/ 100 kcal, com uma relação caseína/proteínas solúveis inferior a 1 e, portanto, similar à observada no leite maduro de mulher (45/55).

Desde há bastante tempo que se tem alertado para o teor excessivo de proteínas nas FI. Na realidade, a utilização de leites para lactentes com um baixo teor proteico (1,8 g/ 100 Kcal) e elevada qualidade da proteína (enriquecimento em lactalbumina), resulta em indicadores plasmáticos do metabolismo proteico mais próximos dos registados em lactentes alimentados com leite materno, independentemente da relação caseína/ lactoproteínas do soro. Paralelamente, a constactação da redução das necessidades em proteína a partir do 4º – 6º mês (RDA<> 1,2 g/kg/d) aliada à demonstração da segurança nutricional bem como da redução do risco de obesidade e doença cardiometabólica mais tarde na vida, tem conduzido a investigações recentes visando a redução do teor proteico das FI de transição, bem como tem suportado a recomendação da manutenção de uma FI para lactente até à introdução do leite de vaca em natureza (nunca antes dos 12 e preferencialmente após os 24-36 meses).

Importa lembrar que o perfil de aminoácidos da proteína bovina é claramente diferente do da proteína humana. Tais diferenças repercutem-se nos níveis de aminoácidos em lactentes alimentados com leites com predomínio de proteínas do soro (treonina, valina, leucina, isoleucina, metionina) ou de caseína (tirosina, fenilalanina, valina, metionina) com valores superiores aos registados em lactentes alimentados com leite materno. A indústria tem procurado corrigir estes desequilíbrios ajustando a composição dos leites naqueles aminoácidos.

Também o aminoacidograma e a relação entre aminoácidos essenciais e aminoácidos totais de lactentes alimentados com leite de baixo teor proteico são similares ao observado nos alimentados com leite materno. No entanto, apesar destas similitudes, registam-se algumas diferenças relativas ao teor plasmático de alguns aminoácidos, quer por excesso (fenilalanina, metionina, isoleucina e citrulina), quer por defeito (triptofano, taurina). Tais diferenças estão também dependentes da relação entre a caseína e as lactoproteínas do soro naquelas fórmulas, bem como do perfil qualitativo destas, o que tem levado a indústria a reduzir o teor de β-lactoglobulina e a aumentar o conteúdo em α-lactalbumina, de modo a ultrapassar alguns desequilíbrios no perfil plasmático de aminoácidos, o que permitiu aumentar o teor de triptofano, precursor da serotonina, neurotransmissor com papel importante nos sistemas de alternância fome/saciedade e de sono/vigília.

Como referido, leites com teores ainda mais reduzidos de proteínas (< 1,8 g/ 100 Kcal) têm também sido ensaiados, alertando-se, no entanto, para o risco nutricional que tais fórmulas acarretam no primeiro semestre de vida, muito embora a sua possível adequação após este período.

Desde há alguns anos que algumas FI são enriquecidas com nucleótidos. Os nucleótidos, considerados ingredientes funcionais, representam 0,1 a 0,15% do conteúdo de nitrogénio do leite materno e, ainda que os estudos não sejam consensuais, para além do seu papel na síntese de DNA e RNA, têm-lhes sido atribuídas algumas funções benéficas, nomeadamente a nível imunológico, promovendo a maturação dos linfócitos T. Outras vantagens descritas dependentes da inclusão de nucleótidos nas fórmulas (aumento da biodisponibilidade do ferro, modificação da flora intestinal, mais favorável metabolismo das lipoproteínas e melhor aproveitamento metabólico dos ácidos gordos poli-insaturados de cadeia longa – AGP-CL, ou LC PUFA na nomenclatura inglesa), ainda não estão amplamente comprovadas.

Hidratos de carbono e pré-bióticos

Relativamente aos hidratos de carbono, as FI podem ser compostas exclusivamente por lactose ou por uma associação de vários açúcares.

Têm também surgido leites para lactentes e de transição que incluem oligossacáridos (pré-bióticos) na sua composição com provável efeito benéfico. Refira-se que o leite materno tem teores elevados de oligossacáridos (2,2 e 1,2 g/dl respectivamente no colostro e no leite maduro), não havendo objecções à inclusão até 0,8 g/100 ml, de galacto-oligossacáridos (GOS – 90%) e fruto-oligossacáridos (FOS – 10%) nas fórmulas para lactentes e de transição.

Lípidos

Dada a limitada capacidade de síntese de AGP-CL pelo lactente nas primeiras semanas de vida, as diferenças entre o suprimento naqueles ácidos gordos nos alimentados com leite materno relativamente aos alimentados com leite convencional sem AGP-CL, reflectem-se na composição dos lípidos plasmáticos, da membrana do eritrócito, da retina e do cérebro. Considerados ingredientes opcionais, actualmente é recomendada a sua adição às FI para lactente, suportada em alegação nutricional e para a saúde, nomeadamente do ácido araquidónico (AA) e ácido docosa-hexanóico (DHA) nas porporções, respectivamente, de pelo menos 0,35 e 0,2 do teor total de ácidos gordos.

A inclusão de triglicéridos incorporando o ácido palmítico, predominantemente na posição β do glicerol, parece ter efeitos benéficos significativos relativos à absorção de gordura e cálcio em recém-nascidos de termo saudáveis.

Minerais

São considerados “Substâncias nutritivas”. O teor de sódio tal como de todos os outros minerais (potássio, cloro, magnésio, zinco, cobre, iodo, selénio, manganês e flúor) é sobreponível nas fórmulas para lactente e de transição.

No que respeita ao ferro, este é considerado um nutriente essencial, com importante papel fisiológico ao longo de toda a vida, particularmente nos primeiros meses/anos, estando a sua carência, com ou sem anemia, associada a compromisso do desenvolvimento cognitivo e motor. A elevada prevalência de anemia em lactentes alimentados com fórmula vs leite materno, bem como a baixa biodisponibilidade do ferro no leite de vaca, levou à recomendação de suplementação das fórmulas infantis, particularmente após os 4-6 meses de vida.

Ainda a propósito do ferro, importa referir que: – nas fórmulas para lactente e de transição comercializadas em Portugal, os valores de suplementação são sobreponíveis; – nas fórmulas com proteína de soja, dado que a presença de ácido fítico inibe a absorção de ferro, a referida suplementação deve ser superior.

A relação cálcio/fósforo é determinante para a formação da massa óssea e estrutura dentária, para a condutibilidade neuronal e contracção muscular (o cálcio), e para a constituição das membranas celulares e de algumas enzimas (o fósforo). Concluiu-se a este propósito que uma relação superior a 1 e inferior a 2 é mais efectiva. No entanto, nas fórmulas com proteína de soja, a menor biodisponibilidade do fósforo obriga a um ajuste em alta para o enriquecimento neste mineral.

Alguns leites são suplementados com selénio, um importante oligoelemento envolvido em sistemas enzimáticos com acção antioxidante. Tal reforço, particularmente importante nos leites para recém-nascidos pré-termo e imprescindível em fórmulas com proteína de soja (pela importância da incorporação nas membranas celulares), é feita sob a forma de selenito ou de selenato, com similar taxa de retenção de selénio pelo organismo.

Vitaminas

Tal como os minerais, as vitaminas são consideradas “Substâncias nutritivas” e a sua inclusão nas FI é cientificamente suportada pelo grupo de peritos da ESPGHAN.

O leite materno é rico em vitamina A, suprindo as necessidades do lactente até à diversificação alimentar; contudo, os níveis plasmáticos de β-caroteno e de outros carotenóides decresce rapidamente em lactentes alimentados com fórmula. O β-caroteno, susceptível de ser metabolizado em vitamina A, e com importante acção antioxidante, tem sido incluído nalguns leites.

No que toca à vitamina D existe fundamento para a sua adição (sob a forma de vitamina D3) às FI.

Quanto à adição de vitamina E, importante antioxidante biológico lipossolúvel, existe cabimento particularmente nas fórmulas enriquecidas com ácidos gordos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFA). Com efeito, a adição de LC-PUFA aos leites aumenta o risco potencial de agressão oxidante. (ver adiante)

Probióticos

Existem no mercado leites para lactentes com a adição de probióticos (microrganismos vivos que melhoram o equilíbrio do microbioma intestinal).

Trata-se de espécies bacterianas particulares não patogénicas, produtoras de ácido láctico, com grande afinidade para a membrana apical do epitélio intestinal e com alguns efeitos benéficos para a saúde. Entre estes, destacam-se efeitos a nível imunofisiológico intestinal com repercussão favorável nalgumas patologias infecciosas e alérgicas, bem como a nível da biodisponibilidade de minerais, e ainda, a nível sistémico, sobre o metabolismo lipídico, pressão arterial e patologia neoplásica. (ver próximo capítulo)

A sua inclusão nas FI é facultativa, mas não recomendada, pela ausência de comprovada segurança em FI utilizadas em lactentes com menos de 4 meses, prematuros ou doentes.

Fórmulas à base de proteínas de soja

Não devem ser entendidas como uma FI standard, pelo que não são a 1ª opção para alimentar um RN/lactente saudável. De acordo com o grupo de peritos da ESPGHAN, não é aconselhada a sua utilização na prevenção de patologia alérgica e não devem ser usadas para tratar a alergia à proteína do leite de vaca (APLV), pelo menos durante o 1º semestre de vida.

Relativamente à sua composição, e no que respeita aos glúcidos, estas fórmulas são isentas de lactose e incluem uma mistura de açúcares, preferencialmente polímeros de glicose. A proteína de soja tem menor valor biológico que a proteína do leite de vaca e, de forma a melhorar o seu valor nutricional, estas fórmulas são enriquecidas em metionina e L-carnitina, devendo esta última estar presente em valor superior a 7,5 mmol/100 kcal. A composição relativamente aos restantes nutrientes segue as mesmas directivas definidas para os leites para lactentes, excepto no que reporta ao ferro e ao fósforo.

Aponte-se que o teor de fitato das fórmulas de soja, ou a sua relação molar com o zinco, interfere com a absorção deste oligoelemento; por isso, é desejável a remoção total de fitato destas fórmulas.

A suplementação das fórmulas de soja com selénio proporciona concentrações plasmáticas e eritrocitárias no lactente mais adequadas que as ocorridas com fórmulas não suplementadas.

Estudos realizados registaram diferenças quanto à eficácia nutricional de diferentes fórmulas hidrolisadas de proteínas do leite de vaca e de soja: valores superiores de aminoácidos não essenciais, como a glicina e a hidroxiprolina ao 1 mês de vida, em lactentes alimentados com hidrolisado de soja. Mais estudos serão, pois, necessários para chegar a conclusões definitivas relativamente à segurança nutricional destas fórmulas, nomeadamente no que reporta à acção pró-estrogénica dos fitoesteróides da soja no crescimento e saúde futura.

Fórmulas à base de proteínas de arroz

Mais recentemente foi comercializada uma FI com proteína de arroz extensamente hidrolisada (2,6 g/100 kcal), com um perfil de aminoácidos semelhante ao do leite materno e que apresenta, como vantagem relativamente à proteína de soja, um baixo teor em ácido fítico e a ausência de fitoestrogénios.

Muito embora não existam de momento estudos de segurança nutricional que suportem a sua recomendação (estudos de curta duração e tamanho amostral reduzido), a sua utilização está associada a um padrão de crescimento sobreponível ao de lactentes alimentados com FI com proteína do leite de vaca.

É uma fórmula sem lactose que, pelas suas características, poderá ser utilizada em situações de alergias múltiplas, nomeadamente à proteína do leite de vaca e à lactose. Recentemente a ESPGHAN alertou para o risco para a saúde, na dependência da contaminação do arroz com arsénio.

Leites de transição

Diferem do leite de vaca essencialmente no conteúdo proteico, em ferro (20 vezes superior), gordura, hidratos de carbono, outros minerais e vitaminas. Contêm, de uma forma geral, um teor mais elevado de proteínas e um enriquecimento em minerais e vitaminas, praticamente sobreponível ao das FI para lactentes.

Muito embora, de acordo com o Scientific Committee on Food – SCF, tenha sido reduzido o teor proteico mínimo destas fórmulas para 1,8 g/ 100 kcal, valor idêntico ao anteriormente já estabelecido para os leites para lactentes, na maioria da FI de transição os valores são mais elevados, condicionando, nesta fase de diversificação alimentar e de menor velocidade de crescimento, uma sobrecarga metabólica com possíveis repercussões para a saúde.

A relação caseína/lactoproteínas do soro é superior a um, e próxima da do leite de vaca (80/20). O seu maior teor em caseína, ao condicionar um esvaziamento gástrico mais lento, permite uma maior saciedade.

Não é exagero realçar a total inadequação da utilização do leite de vaca inteiro nesta idade, prática ainda frequente entre nós e noutros países europeus. Na realidade, o suprimento proteico médio de lactentes alimentados com leite de vaca é 20 a 100% superior à de lactentes alimentados com leites para lactentes ou com leites de transição, e é 2 a 3 vezes superior ao definido como “nível de segurança da ingestão proteica”.

Por outro lado, a utilização do leite de vaca na alimentação do lactente constitui um factor de risco importante de anemia por carência de ferro, situação ainda frequente, mesmo nos países mais industrializados. Por seu turno, os leites para lactentes, como oportunamente foi referido, podem ser utilizados até aos 12-36 meses, desde que sejam adequadamente enriquecidos em ferro, facto verificado em FI comercializadas no nosso país.

Alguns leites de transição são enriquecidos com probióticos; outros há que são também suplementados em selénio, em β-caroteno e em nucleótidos.

Leites “de crescimento” ou de continuação

Os chamados leites de “crescimento” ou de continuação, qualitativamente sobreponíveis aos leites de transição, são destinados a crianças na faixa etária dos 1 aos 3 anos. Estes leites oferecem relativamente ao leite de vaca claras vantagens nutricionais, dado o seu menor teor proteico, um maior valor relativamente a alguns oligoelementos (ferro e zinco) e algumas vitaminas, nomeadamente vitamina D, para além de conterem nutrientes opcionais e funcionais (pré- e pró-bióticos, nucleótidos e ácidos gordos essenciais).

Existem no mercado sob a forma de pó (para ser reconstituído com água) ou na forma líquida, já preparado para ser consumido, sem grandes diferenças entre elas no que respeita à composição nutricional.

Outros leites

Leites acidificados

O aparecimento do microbioma no tubo digestivo do recém-nascido depende essencialmente das bactérias procedentes da mãe e do meio ambiente. No lactente alimentado com leite materno, após um período inicial de predomínio de colibacilos, as bifidobactérias passam a predominar, contrariamente ao que ocorre em lactentes alimentados com leite/fórmula, em que o microbioma é mais heterogéneo.

Mais do que a composição da preparação, parece ser o pH e o poder tampão do leite/ fórmula e das fezes que determinam a composição do copromicrobioma, sendo o escasso poder tampão do leite materno o responsável pela criação de um meio intestinal ácido favorável ao crescimento de bifidobactétrias, e desfavorável aos germes potencialmente patogénicos.

Sendo a sua composição muito parecida com a do leite para lactentes, tais leites são caracterizados pelo facto de serem enriquecidos em bífidus, e de na sua composição entrarem fermentos lácticos, factores que favorecem a presença de bifidobactérias no microbioma intestinal do lactente.

Por outro lado, esta acidificação tem a vantagem de acelerar a digestão das proteínas, aumentar a acção da pepsina, favorecer a absorção do cálcio e, transformando a lactose restante em ácido láctico, criar condições para o desenvolvimento de um microbioma com bifidobactérias predominantes.

Embora se trate de leites com uma mistura de açúcares (maltodextrina e amido) apresentam um predomínio de lactose e são enriquecidos em α-lactalbumina, zinco, selénio e vitamina A, visando um efeito imunomodulador a nível intestinal. Tais particularidades tornam estas FI uma opção em situações de cólicas do lactente, obstipação e flatulência, bem como, muito embora sem especificação para tal, no decurso de diarreias.

Leites com hidrólise da proteína

1. Leites parcialmente hidrolisados

Os leites parcialmente hidrolisados, corrente e erradamente designados de hipo-alergénicos (HA), são leites em que as proteínas, embora hidrolisadas, contêm ainda fragmentos de dimensão suficiente para induzir reacção alérgica em crianças sensibilizadas.

As proteínas são parcialmente hidrolisadas pela acção combinada da hidrólise enzimática e do tratamento térmico a altas temperaturas, permitindo a degradação dos péptidos até um peso molecular de 5.000 Daltons. A sua composição relativamente aos restantes nutrientes é muito semelhante à do leite com proteínas não modificadas.

Estes leites não são, de facto, verdadeiramente hipo-alergénicos, já que não garantem ausência de reacções em, pelo menos, 90% dos lactentes ou crianças que os tomam, com comprovada APLV. Salienta-se que a Directiva 96/4/EC de 16 de Fevereiro de 1996 exige dados objectivos e cientificamente comprovados da redução do risco de alergia às proteínas do leite para que seja utilizada a terminologia de fórmulas lácteas hipo-alergénicas (ou hipo-antigénicas).

Não sendo possível o aleitamento materno, segundo as recomendações da European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) e da European for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), para a prevenção das reacções adversas às proteínas do leite de vaca em lactentes com risco hereditário documentado de atopia (progenitor ou irmão) é recomendada a alimentação com uma fórmula de mais reduzida alergenicidade: uma fórmula HA (parcialmente hidrolisada) ou uma fórmula extensamente hidrolisada, pelo menos até aos 6 meses de vida.

De facto, alguns estudos, entre os quais há a salientar o GINIStudy, evidenciaram um efeito preventivo variável na asma, eczema ou rinite alérgica até à adolescência (15 anos) em lactentes de risco (história familiar positiva), através da intervenção precoce com o uso de diferentes fórmulas hidrolisadas. A diferença de resultados depende do grau de hidrólise e, também, do tipo das proteínas hidrolisadas.

2. Leites extensamente hidrolisados

Estudos prospectivos estimam em 2-3% a incidência de alergia às proteínas do leite de vaca durante a infância; contudo, a mesma pode ocorrer, mesmo em lactentes amamentados exclusivamente com leite materno, com uma incidência menor (cerca de 0,5%).

Nestes leites, as proteínas do leite de vaca são extensamente hidrolisadas por tecnologia complexa (a maior parte do nitrogénio encontra-se na forma de aminoácidos e péptidos inferiores a 1500 Daltons). Assim, é marcadamente reduzida a alergenicidade, embora não totalmente eliminada, dado que existem certos antigénios de pesos moleculares <3 000 D que são resistentes às técnicas aplicadas.

De acordo com estudos realizados, em termos ideais as fórmulas lácteas hidrolisadas devem conter péptidos, tão curtos quanto possível para diminuir a alergenicidade das proteínas, e tão longos quanto possível para melhorar o seu valor nutricional. (consultar Parte Imunoalergologia)

Devendo ser entendidos como leites terapêuticos, a sua principal indicação é o tratamento da alergia comprovada à proteína do leite de vaca, não sendo de excluir a sua recomendação na prevenção da expressão de doença alérgica (asma, eczema ou dermatite atópica), em crianças com história familiar de atopia.

Dietas baseadas em proteínas não modificadas do leite de outras espécies (ex. cabra e ovelha) ou as FI com proteína de soja, não devem ser utilizados no tratamento da alergia às proteínas do leite de vaca (APLV).

“Dieta” semi-elementar

Em lactentes com alergia às proteínas do leite de vaca ou com reacções adversas a outras proteínas alimentares e síndromas de má-absorção, deve utilizar-se uma fórmula extensamente hidrolisada ou mistura de aminoácidos, sem lactose e com triglicéridos de cadeia média; é este o conceito de “dieta” semi-elementar.

Excepcionalmente, certas crianças podem apresentar alergia a estes hidrolisados, ou mesmo intolerâncias a múltiplas proteínas da dieta, preconizando-se nestes casos uma fórmula contendo aminoácidos livres.

Leites anti-regurgitação

Importa antes de mais reconhecer que as FI anti-regurgitação (AR) não são fórmulas standard, devendo a sua prescrição ser parcimoniosa, suportada numa clínica eniquívoca de refluxo gastresofágico patológico e mantida durante o mínimo tempo possível.

O refluxo gastresofágico fisiológico deve ser tratado com medidas posturais e redução do volume das mamadas. Em caso de refluxo patológico, o tratamento médico poderá incluir, para além da terapêutica farmacológica, a utilização de fórmulas lácteas industrialmente espessadas (AR).

A composição destes leites aproxima-se globalmente da dos leites para lactente ou de transição, residindo a diferença na sua composição glucídica. O objectivo é atribuir-lhe a capacidade de espessamento, o que é conseguido com a adição de amido de milho, ou amido de batata ou farinha de semente de alfarroba. A farinha de alfarroba (polímeros de glúcidos não metabolizáveis), acalórica, é resistente à hidrólise digestiva, podendo ocasionalmente provocar sintomatologia dispéptica, tal como diarreia, cólicas e flatulência. Os amidos de milho, de arroz ou de batata, relativamente fluidos em pH neutro, tornam-se extremamente viscosos em pH ácido a 37ºC (proporcionado pelo meio gástrico), sendo bem tolerados.

O teor mais elevado em hidratos de carbono destes leites, e menor em gordura, acelera o esvaziamento gástrico, o que também contribui para a diminuição dos episódios de refluxo.

Para além da eficácia anti-refluxo importa também que estes leites sejam seguros do ponto de vista nutricional. Tem sido discutida a interferência dos diferentes espessantes utilizados pelas fórmulas anti-refluxo com a biodisponibilidade dos principais macro e microminerais. A biodisponibilidade do cálcio, ferro e zinco parece superior nas fórmulas espessadas com hidratos de carbono digeríveis comparativamente às espessadas com hidratos de carbono não digeríveis. Regista-se também uma diminuição mais evidente da absorção de minerais por fibras solúveis nos leites com predomínio de caseína relativamente às lactoproteínas do soro. Tais factos levam a que a sua recomendação, como referido, deva ser bem fundamentada na clínica, e a sua utilização deverá ocorrer durante o menor tempo possível.

Leites para recém-nascidos pré-termo (PT) ou de baixo peso (BP), com ou sem restrição de crescimento intra-uterino (RCIU)

O recém-nascido (RN) pré-termo (PT) é caracterizado por imaturidade das suas funções vitais e dos sistemas reguladores (enzimáticos, excretores, etc.) o que o torna muito mais sensível a situações de carência ou de sobrecarga.

O perfil de crescimento é claramente diferente do registado no recém-nascido de termo, verificando-se um crescimento de recuperação particularmente evidente nos primeiros 2-3 meses de vida.

Muito embora o leite de mãe de RN-PT esteja adaptado às necessidades destes recém-nascidos, dado ser mais rico em proteínas e minerais que o leite de mãe de recém-nascido de termo, necessita, todavia, de ser suplementado.

Na ausência de leite materno, os leites para RN-PT, ou para recém-nascidos de baixo peso, deveriam garantir um crescimento semelhante ao ocorrido in utero. A densidade energética (68–80 Kcal/100 ml) e o teor proteico destes leites é mais elevado (cerca de 3,0 g/100 Kcal) do que o observado nos leites para lactentes, ocupando as proteínas solúveis um lugar maioritário de forma a ser obtido o melhor coeficiente de utilização digestiva possível.

Têm sido utilizados leites para recém-nascidos pré-termo (RN-PT) com proteína parcialmente hidrolisada ou extensamente hidrolisada. Embora não dispondo de resultados de estudos prospectivos suficientemente prolongados, os resultados de algumas investigações têm apontado no sentido de não se registarem diferenças relativamente ao crescimento, marcadores do metabolismo proteico e perfil plasmático de aminoácidos entre RN-PT alimentados, quer com fórmula hidrolisada, com fórmula convencional para PT, quer com leite materno suplementado ou enriquecido. Todavia estes resultados não são totalmente consensuais.

Nos RN-PT e nos com RCIU as reservas de ácido araquidónico (AA) e de ácido docosa-hexanóico (DHA) são muito reduzidas. Acresce ainda o facto de aqueles recém-nascidos não terem capacidade enzimática para a “elongação” e dessaturação dos ácidos linoleico e α-linolénico naqueles ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (AA e DHA). De acordo com as recomendações de um grupo de peritos, as fórmulas para RN-PT devem incluir, pelo menos, 0,35% de DHA e 0,4% de AA relativamente ao teor total de ácidos gordos. A suplementação dos leites para RN-PT com AGP-CL, na proporção existente no leite materno, resulta num perfil plasmático e na incorporação nos fosfolípidos da membrana celular semelhante ao registado com lactentes alimentados com leite materno.

Importa referir que a adição de AGP-CL aos leites aumenta o risco potencial de agressão oxidante. Sendo a vitamina E o principal antioxidante biológico, torna-se vital a existência de um teor adequado daquela vitamina nestas fórmulas lácteas, cujo valor é definido tendo por base o teor de ácidos gordos poli-insaturados. O respeito por este pressuposto poderá justificar a ausência de efeitos adversos relativamente à biodisponibilidade dos aminoácidos de leites enriquecidos com AGP-CL.

De igual modo, um teor equilibrado em AA e DHA e uma adequada protecção antioxidante, não interfere com o crescimento nem tem outros efeitos adversos.

Cerca de 20% do seu teor lipídico deverá ser suprido sob a forma de triglicéridos de cadeia média (TCM), os quais são rapidamente metabolizados e preferencialmente utilizados como fonte energética.

Tendo em conta a limitada actividade lactásica nos RN-PT, parte da lactose destes leites é substituída por polímeros de glicose (5 a 10 moléculas de glicose), que são clivados por acção da maltase ou glucoamilase, esta última com uma elevada actividade já pelas 28 semanas de gestação.

O conteúdo em minerais está aumentado, nomeadamente em sódio, fósforo e cálcio, permitindo assim uma maior retenção cálcica e uma melhor absorção das gorduras.

Tem sido advogado o uso de fórmulas especiais para lactentes com antecedentes de baixo peso de nascimento e destinados ao período que se segue à alta hospitalar: as chamadas PDF ou “Post-Discharge Formula”. São fórmulas com uma densidade proteica mais elevada e com um maior teor em macrominerais, nomeadamente em cálcio.

Embora nalguns estudos se tenha registado um efeito benéfico no crescimento, particularmente nos primeiros meses de vida, os estudos não são consensuais no tocante, quer ao crescimento estaturoponderal, quer à composição corporal nos primeiros 18 meses de vida. De igual modo não se observaram diferenças relativamente a nível comportamental e de neurodesenvolvimento, registados também até aos 18 meses, em lactentes com fórmulas PDF relativamente a fórmulas convencionais.

A análise dos resultados conhecidos permitiu concluir que os dados até à data são limitados e não ligitimam a recomendação de fórmulas com elevado teor proteico-energético relativamente às fórmulas convencionais no momento da alta em RNBP.

Leites sem lactose

A lactose é um dissacárido formado por glicose e galactose, necessitando de ser enzimaticamente degradado nos seus açúcares simples para ser absorvido. A dissacaridase, lactase existente nas microvilosidades dos enterócitos maduros das vilosidades intestinais, pode ser deficitária por imaturidade, ou por destruição dos enterócitos maduros no decurso de gastrenterite aguda.

Leites sem lactose, constituídos a partir do leite de vaca, apresentam apenas uma modificação da fracção glucídica, em que a lactose é substituída por glicose ou por dextrinomaltose. Estão indicados prioritariamente em situações de défice primário de lactase, e em situações de diarreia aguda. Salienta-se uma menor osmolaridade quando comparados com os leites para lactentes e de transição, sendo qualitativamente adequados às necessidades do lactente, e eficazes e seguros em termos nutricionais. Alguns são suplementados com nucleótidos e com β-carotenos.

Aspectos práticos relacionados com a alimentação com leite não materno

O número de refeições lácteas diárias, desde o nascimento até os 12 meses, varia entre 6-8 ou mais (de início) até somente 2 ou 3 quando o bebé completa 1 ano.

O intervalo entre refeições varia de bebé para bebé, oscilando entre as 3 e as 4 horas.

Nos primeiros 2 meses de vida as refeições são tomadas ao longo das 24 horas; ulteriormente, à medida que o volume por refeição aumenta, a criança, adaptando-se aos hábitos da família, manifesta tendência para dormir mais horas seguidas de noite, período em que somente se alimenta se acordar.

No que respeita à quantidade de leite por biberões, sendo prescrito o volume de água em função das necessidades, e procedendo à mistura do “leite” em pó com a água (concentração padrão de uma medida rasa para 30 ml de água ou ~15%), em geral não se ultrapassa 180 (excepcionalmente 210) mL /biberão.

Após o início da alimentação diversificada, os cálculos em volume total/ 24 horas contemplam a ingestão de leite, acrescida da ingestão de alimentos semi-sólidos.

O volume de lácteos ingerido diariamente deverá rondar os 500-750 mL desde o início da diversificação alimentar até aos 12 meses, decrescendo após o 1º ano para 300-500 mL/dia. Volumes superiores não apresentam vantagens; pelo contrário, possuem um efeito anorexiante selectivo, comprometem a absorção de alguns micronutrientes, estando associados a maior risco de obesidade.