Definições

O campo de intervenção da Pedopsiquiatria é de difícil definição. Em termos gerais, o pedopsiquiatra interessa-se pelo bem-estar psíquico da criança em cada momento, no contexto do seu desenvolvimento e do seu envolvimento relacional, quer seja na família, na escola ou noutras situações decorrentes das circunstâncias de vida, quer no hospital ou em instituições de acolhimento.

De uma forma mais específica, Pedopsiquiatria define-se pelo estudo do funcionamento mental da criança e pela identificação e tratamento dos fenómenos psicopatológicos que põem em risco a sua Saúde Mental. Esta última define-se pelo desenvolvimento das competências afectivas, cognitivas e sociais que permitirão à criança ser mais tarde um adulto saudável, na plenitude das suas capacidades.

Tendo pontos comuns com a Pediatria do Desenvolvimento, com a Neurologia Pediátrica e outras áreas do foro não médico (Psicologia, Ciências Psicossociais, Pedagogia, etc.), que também se interessam pelo bem-estar da criança, a dimensão médica é dada pelo uso dos conhecimentos científicos disponíveis que permitem fazer o diagnóstico do quadro clínico e programar a intervenção terapêutica com vista à retoma, tanto quanto possível normal, do desenvolvimento infantil e da prevenção da doença na idade adulta.

Factos históricos

O interesse pela criança e pelo seu desenvolvimento começa a tomar forma no séc. XVIII, período amplo em que surgem os primeiros textos virados sobretudo para a Pedagogia e a Educação. Contudo, é apenas no século XIX que pais, educadores, legisladores e médicos começam a olhar a criança de uma outra forma, como necessitando de uma protecção especial para se tornar um adulto saudável. Piaget e Wallon desenvolveram trabalhos notáveis na vertente do desenvolvimento cognitivo da criança. Paralelamente, e com os contributos iniciais da Psicanálise, assiste-se a um interesse crescente pela vida psíquica e emocional da criança e da sua importância na saúde mental do adulto. Sigmund Freud fixou a sua atenção no passado infantil de pacientes adultos neuróticos, a partir dos seus relatos, e postulou uma teoria sobre o desenvolvimento psicoafectivo da criança. Contudo, a observação directa da criança só apareceu mais tarde, já no século XX, essencialmente sob o impulso de Anna Freud, Melanie Klein, Spitz, Margaret Mahler, Donald Winnicoat e de outros psicanalistas, antes de conhecer a sua extensão atual com os trabalhos iniciadores de Bowley. A observação directa da criança coloca em evidência o papel do ambiente no seu desenvolvimento, a sua dependência do que a rodeia e introduz uma nova dimensão na patologia.

Nos anos 30 do século XX, nos Estados Unidos multiplicaram-se os estudos sobre os efeitos da institucionalização de crianças pequenas, de que Spitz se torna a figura de proa, ao descrever um quadro depressivo nos bebés que eram separados das mães, a que chamou “depressão anaclítica do lactente”. O referido autor identificou os três organizadores do psiquismo: o primeiro, aos 2-3 meses de idade, com o aparecimento do sorriso; o segundo, aos oito meses de idade, com a angústia do estranho e, o terceiro, ocorrido no decorrer do 2.º ano, com o aparecimento do “não” (gesto/ palavra).

Uma das contribuições mais ricas do ponto de vista teórico é a Teoria da Vinculação. Actualmente, é consensual a sua importância, tanto para a compreensão do desenvolvimento infantil como para a integração dos dados da clínica e da observação experimental nas políticas de prevenção em saúde mental infantil.

O conceito de vinculação foi inicialmente introduzido por John Bowlby, nos anos 40 do século passado, para caracterizar a relação afectiva que se estabelece entre a mãe e a criança; constitui o ponto de partida para o desenvolvimento duma teoria que se tornou um instrumento valioso na compreensão do desenvolvimento psicológico e da psicopatologia da criança e do adolescente.

A Teoria da Vinculação surgiu num tempo em que havia uma grande preocupação com os efeitos da carência materna nas crianças e na sequência de um relatório feito em 1948 pelo próprio Bowlby a pedido da Organização Mundial de Saúde (OMS), sobre crianças sem família. Milhares de crianças e jovens tinham ficado órfãos ou separados dos familiares após a segunda guerra mundial, tendo-se comprovado as graves consequências psicológicas que resultaram das perdas dos pais e das separações prolongadas.

Para o desenvolvimento da sua teoria da vinculação, Bowlby contou ainda com o contributo dos etólogos com quem se cruzou e cujos trabalhos e conclusões foram para ele uma fonte de inspiração. A teoria da vinculação agregou, ao longo dos últimos 70 anos, contribuições de variados campos científicos, desde a psicanálise até às ciências cognitivas e transformou-se, graças à importante investigação a que deu origem, na mais fecunda forma de conhecimento sobre o comportamento social e relacional da criança e sobre a transmissão transgeracional dos modelos relacionais e da psicopatologia. Apesar de existirem controvérsias sobre o aspecto da generalização dos padrões de interacção primários para relações futuras, Fonagy tem demonstrado, através de diversos estudos longitudinais, a estabilidade do tipo de vinculação ao longo da vida.

A vinculação é um fenómeno complexo que se refere à ligação que se estabelece entre o dador principal de cuidados e a criança. É uma relação específica que se constrói progressivamente e se caracteriza por comportamentos activos de aproximação da criança, na procura de conforto, protecção e garantia de apoio e segurança. É a existência desse vínculo que origina as reacções de ansiedade e depressão da criança face à separação do prestador de cuidados e possibilita a actividade exploratória livre.

Os comportamentos de vinculação da criança definem-se como sendo todas as manifestações que tendem a favorecer a proximidade com a figura de vinculação. 
A figura de vinculação, por definição, é aquela em relação à qual a criança dirige o seu comportamento de vinculação.

Os comportamentos de vinculação básicos são inatos e foram descritos inicialmente por Bowlby. São eles: o olhar, o sorrir, o chorar, o agarrar e o chupar. Também a mãe desenvolve em relação à criança uma relação afectiva de grande intensidade a que se chama bonding, significando união ou ligação. O sistema de vinculação tem um carácter estável e permanente tornando-se operativo entre os 9 e os 12 meses de idade da criança.

O conceito de vinculação entrou na prática clínica e na investigação graças à classificação dos seus vários tipos, a partir das diferentes reacções da criança face à separação e à presença do estranho, feita por M. Ainsworth, discípula de Bowlby. Desde então a investigação nesta área tem tido um grande desenvolvimento, e os estudos longitudinais realizados com base nas diferentes categorias do comportamento de vinculação (segura, insegura/evitante, insegura/ansiosa, desorganizada) têm demonstrado existir uma relação significativa entre o desenvolvimento da resiliência e a vinculação segura. Por outro lado, são as crianças maltratadas e carenciadas que mais evidenciam vinculações de tipo desorganizado e que desenvolvem mais tarde perturbações de comportamento.

Em Portugal, a emergência da Psiquiatria Infantil como disciplina autónoma está ligada à figura de João dos Santos, considerado o pai da Pedopsiquiatria no nosso País. São hoje também incontornáveis os nomes de Coimbra de Matos e Maria José Gonçalves; de salientar que esta última introduziu e divulgou a intervenção pedopsiquiátrica na primeira infância.

Diagnóstico em Psiquiatria da Infância e da Adolescência

Em Pedopsiquiatria, a abordagem diagnóstica é longa e complexa. Consiste na entrevista com os pais (anamnese), na observação da interacção pais/criança ou adolescente, e na avaliação do estado mental da criança/ adolescente através da sua observação em contexto livre e semi-estruturado.

Deve ter em linha de conta a perspectiva evolutiva e multifactorial da patologia, pelo que agrega à informação clínica, a informação escolar e social.

Entrevista com os pais (anamnese)

Como é habitual em idades pediátricas, a anamnese é feita habitualmente com os pais/prestadores de cuidados, e parte dela sem a presença da criança, uma vez que esta colheita de informação pode ser sentida por ela como acusatória ou humilhante. Com os adolescentes, poderá ser-lhe dado a escolher se querem ou não estar presentes, ou se preferem ser atendido antes dos pais.

Os elementos colhidos (doença actual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares) em conjunto com os dados da observação, deverão permitir a formulação dum diagnóstico e a elaboração dum projecto terapêutico.

Os sinais e sintomas identificados deverão ser avaliados em função de certos parâmetros que passamos a descrever:

1. a estrutura – os sinais e sintomas devem ser avaliados de acordo com a sua intensidade, factores desencadeantes, modo de início, frequência, persistência, associação, nas várias áreas de funcionamento e impacte no funcionamento da criança;
2. o nível do desenvolvimento – é necessário ter em mente as fases de desenvolvimento infantil e as tarefas do desenvolvimento próprias de cada uma delas para se poder avaliar a sua gravidade e até que ponto o quadro clínico interfere com essas tarefas e/ou impede a passagem à fase seguinte.

Para além do quadro apresentado, é crucial a avaliação da criança nas diversas áreas do seu funcionamento, pelo que há que apurar o que se passa ao nível de:

1. Sintomas funcionais: motores, alimentares, do sono, do controlo dos esfíncteres;
2. Desenvolvimento cognitivo e linguístico;
3. Comportamento: agressividade, tolerância à frustração;
4. Emocional: ansiedade, (preocupações e/ou medos excessivos), humor (depressividade /irritabilidade);
5. Socialização: relação com os pares, capacidade de comunicação.

O funcionamento da criança deverá ainda ser caracterizado nos seus diversos contextos: em casa, na família; na escola, (na sala de aula e no recreio); e noutras estruturas da comunidade que eventualmente integre.

Observação da interacção pais-criança

Nos primeiros anos de vida esta observação directa da relação pais/filho assume uma importância particular. Devem ser observados aspectos comportamentais, verbais e afectivos. Deles destacamos:

1. As expectativas e as percepções subjectivas dos pais em relação à criança bem como as reacções das crianças;
2. A qualidade afectiva das interacções (desligada, ansiosa, hostil, preocupada, etc.);
3. A capacidade de os pais transmitirem padrões estruturantes de funcionamento, tais como: distinção clara dos diferentes papéis desempenhados pelos seus membros; respeito pela diferença entre gerações; consciência das necessidades básicas da criança em termos de segurança afectiva e dos limites, capacidade de perceber as necessidades da criança em função do seu desenvolvimento, se funcionam como “base segura”, ou seja, se a criança os procura perante situações potencialmente ameaçadoras ou para pedir ajuda, e a sua resposta a esta procura;
4. A forma como os pais se relacionam com a criança, que estratégias usam para lidar com ela, quais as respostas que a criança consegue dar e como os pais se readaptam às mesmas.

Observação

Nem sempre a criança observada corresponde à criança descrita pelos pais; por isso, tanto quanto possível, e com as limitações impostas pela faixa etária, a criança deve ser observada sozinha.

A sua observação inicia-se mesmo antes de a entrevista começar. A aparência geral, o estado de nutrição, a adequação do vestuário ou sinais de negligência física, são aspectos imediatamente acessíveis.

Devem ser valorizados os seguintes elementos, de acordo com o esperado para a idade:

1. A qualidade da relação que estabelece com o observador: se mantém uma proximidade adequada, excessiva ou evitante, características do contacto visual;
2. A postura, motricidade e nível de actividade, a capacidade de manter a atenção e grau de controlo dos impulsos, capacidade de se manter numa actividade, se existem movimentos anormais como tiques ou descargas motoras;
3. O humor (ansioso, triste, zangado ou eufórico);
4. A linguagem (se é adequada ou não à idade), se compreende o que lhe é dito e como comunica verbalmente, e em que tom (calmo ou desafiador), ou se existem vocalizações bizarras;
5. O discurso e o pensamento, em termos formais e de conteúdo, como por exemplo: se o discurso é organizado e coerente, com capacidade na associação de ideias ou se, por outro lado, é desorganizado e difícil de compreender, e/ou se surgem ideações bizarras ou mórbidas;
6. A capacidade de brincar e nível do jogo (imitação, funcional, simbólico), o nível do desenho do ponto de vista gráfico e da capacidade de representação simbólica;
7. O tipo e o grau de ansiedade (separação dos pais, situação estranha, etc.) e estratégias de superação.

Subjectividade

Um dos aspectos da avaliação clínica que o pedopsiquiatra não pode descurar é o seu carácter relacional. Existe assim, sempre subjacente, um factor de subjectividade a equacionar.

A atitude do clínico deverá ser sempre de escuta empática, permitindo aos pais e à criança ou adolescente sentirem-se escutados, compreendidos e respeitados.

A relação que o observador estabelece com os pais e com a criança tem um impacte afectivo, maior ou menor, que constitui um elemento valioso para compreender a situação. A capacidade de auto-observação contribui para evitar erros grosseiros que podem enviesar o processo de avaliação. É relativamente frequente, por exemplo, a tendência a fazer “alianças” imediatas quer com os pais, quer com a criança, ou a transportar para a observação elementos transmitidos por terceiros, sem tomar as distâncias necessárias.

Depois de uma consulta inicial, em função dos dados colhidos, devem ser admitidas hipóteses de diagnóstico, programadas as avaliações complentares necessárias, e estruturado um plano de intervenção terapêutica.

Referenciação do paciente para Serviços de Saúde Mental Infantil e Juvenil

Na sua grande maioria, os casos referenciados para os Serviços de Saúde Mental Infantil e Juvenil são previamente avaliados por outras áreas médicas, como por exemplo a Pediatria e a Medicina Geral e Familiar.

Esta avaliação médica inicial deverá ter como objectivos primordiais: a definição do sintoma-problema e a sua gravidade; a avaliação da importância relativa dos diversos factores intervenientes no desencadeamento e na manutenção dos sintomas; e a identificação de factores protectores.

A grelha de avaliação diagnóstica (F) proposta de seguida contém alguns dos aspectos essenciais para a compreensão e avaliação de cada caso clínico antes da referenciação para os Serviços de Saúde Mental.