QUADRO 1 – Critérios de diagnóstico de perturbação de hiperactividade e défice de atenção segundo a DSM-5

Na população em geral verifica-se um predomínio no sexo masculino, admitindo-se contudo que tal nosologia (do tipo “desatento”) possa ser subdiagnosticada no sexo feminino. Em Portugal não existem estudos epidemiológicos de âmbito nacional.

Segundo as recomendações internacionais, perante uma criança entre os 6 e 12 anos, com falta de atenção, hiperactividade, impulsividade, insucesso escolar ou problemas de comportamento, o clínico deve iniciar uma avaliação no sentido de PHDA, com encaminhamento para uma consulta de especialidade.

Não há testes físicos ou exames específicos para o diagnóstico da PHDA; por isso, o diagnóstico é clínico, baseado nos critérios definidos no DSM V. Para o diagnóstico da PHDA torna-se fundamental recolher informação de várias fontes: dos pais, dos professores, ou de outros profissionais que conhecem a criança. Como não há instrumentos que indiquem com confiança o grau e a natureza da perturbação funcional de uma forma objectiva, devem ser utilizadas perguntas livres genéricas, perguntas específicas sobre alguns comportamentos, questionários semiestruturados, assim como questionários e escalas específicas (como os questionários de Conner, validados e aferidos para a população portuguesa).

No âmbito da aplicação de escalas e questionários específicos tem-se verificado sensibilidade e especificidade acima de 94%, permitindo distinguir crianças com e sem PHDA. Estes questionários e escalas são aplicáveis aos pais e professores, com modelos apropriados para cada.

De realçar dois aspectos fundamentais: 1- uma correcta anamnese, valorizando devidamente os antecedentes familiares; 2- exclusão de patologia de base susceptível de conduzir a diagnóstico falacioso de défice de atenção ou de alterações do comportamento: referimo-nos a situações associadas a hipoglicémia, ferropénia ou a patologia da tiróide, impondo-se o tratamento correcto antes de se avançar com o diagnóstico de PHDA.

Outra patologia que é importante diagnosticar e tratar relaciona-se com as perturbações do sono e os défices sensoriais os quais podem implicar também alterações de comportamento e probabilidade de confusão com PHDA.

Várias outras perturbações, consideradas como comorbilidades, podem estar associadas à PHDA em cerca de um terço dos casos; como mais frequentes citam-se: a perturbação de oposição ou a perturbação do comportamento; as perturbações do humor; a ansiedade; as perturbações da aprendizagem (dislexia ou discalculia); ou a cognição em estado limite do normal.

A existência de uma perturbação do desenvolvimento da coordenação motora, concomitante com a PHDA, resultando num quadro característico de défice da coordenação motora (grosseira e fina), de atenção e de percepção (visual e/ou auditiva), justificou a definição de uma entidade designada por défice de atenção, motricidade e percepção (DAMP). Esta entidade, apesar de ter sido discutida pela comunidade científica internacional, não foi aceite como entidade nosológica contemplada na DSM V.

A DAMP, de prognóstico mais reservado, é actualmente considerada um subtipo da PHDA, obrigando a uma intervenção mais abrangente ao nível de diferentes áreas. É, pois, fundamental a sua identificação precoce, devendo ser sempre excluída perante uma criança com PHDA.

Intervenção

O clínico responsável pelo diagnóstico deve: – informar a criança/jovem e a família sobre a doença, ajudando a esclarecer os mitos; – aconselhá-la e estar disponível para prestar todos os esclarecimentos; e – promover a ligação a outras famílias, assegurando a coordenação dos serviços de saúde e educação.

A PHDA, como outras doenças crónicas, necessita dum plano de tratamento específico, idealmente levado a cabo por uma equipa multidisciplinar, com metas definidas e formas de seguimento e de vigilância. A principal meta do tratamento deve ser a de valorizar devidamente toda a função, contribuindo para melhorar a relação com os outros, assim como o desempenho académico, a independência e a autoestima.

Na maioria das crianças o tratamento farmacológico é muito eficaz, particularmente no que respeita à atenção, cujo défice causa mais prejuízo na aprendizagem. Em situações de grande impulsividade e difícil controlo dos impulsos, o tratamento cognitivo-comportamental ou comportamental pode ser eficaz. A par da intervenção farmacológica deve haver sempre uma intervenção psicoeducacional (aplicando estratégias de treino da atenção e controlo dos impulsos) dirigida ao paciente, pais e professores.

Em função das especificidades de certos quadros clínicos, algumas escolas de Pedopsiquiatria e de Pediatria do Desenvolvimento aconselham a prática desportiva e a administração de café de forma regulada.

Quanto a fármacos, os mais utilizados são os estimulantes, particularmente o metilfenidato. Em Portugal há disponíveis no mercado formulações de acção prolongada (Concerta^®, 8-12 horas, cápsulas com sistema OROS, nas dosagens de 18, 36, 54 e 72 mg) de ação intermédia (Ritalina LA^®, 6-8 horas, cápsulas, nas dosagens de 20, 30 e 40 mg) e de ação curta (Rubifen^® 3-4 horas, comprimidos, nas dosagens 5, 10 e 20 mg). A dose terapêutica deve ser calculada com rigor: habitualmente uma dose de 1-1,5 mg/kg/dia, não se devendo ultrapassar a dose de 2 mg/kg/dia.

A dextroanfetamina não é comercializada entre nós.

Em relação aos fármacos não estimulantes (adrenérgicos) como a atomoxetina, tem sido pouco usada pelo custo da formulação em solução oral; tal fármaco é mais usado em adolescentes, ou mesmo em adultos.

Tratando-se de uma doença crónica, o tratamento é prolongado. Os sintomas podem persistir até à idade adulta, geralmente com uma atenuação dos comportamentos mais hipercinéticos, mas mantendo desatenção e impulsividade. De referir que os adolescentes e jovens adultos com PHDA não tratados estão em maior risco de instabilidade familiar e laboral, de consumo de drogas de abuso, de delinquência, ou de gravidez indesejada.

Chama-se a atenção para a possibilidade de efeitos cardiovasculares adversos dos estimulantes, o que obrigará, em função do contexto clínico, a exame clínico cardiovascular antecedendo tal tratamento.

É possível que o futuro, com os avanços da genética, nos venha a elucidar melhor sobre os mecanismos etiopatogénicos da PHDA, e a permitir um diagnóstico mais fácil e um tratamento não apenas sintomático, mas sim dirigido à causa da perturbação.