Actualmente a hipertensão arterial é classificada em 3 graus ou estádios: pré-hipertensão: se os valores da pressão arterial (PA) estiverem entre os do percentil 90 e os do 95; estádio I: se valores PA superiores aos do percentil 95 mas inferiores ou iguais aos do 99; e estádio II se os valores de PA forem superiores aos do percentil 99, adicionados de 5 mmHg.

Em caso de discrepâncias quanto à classificação deve considerar-se sempre o grau mais elevado.

Aspectos epidemiológicos

A hipertensão arterial (HTA) constitui um factor de risco independente e importante para doença crónica do adulto, em especial para a DCV e para a doença vascular cerebral. Com efeito, a elevação de apenas 5 mmHg na pressão diastólica resulta, respectivamente, em aumento de risco de DCV da ordem de 20%, e de 35% para a doença vascular cerebral. Por sua vez, a HTA constitui ainda um factor de risco para doença renal terminal na idade adulta.

Relativamente a dados epidemiológicos relacionados com este problema, cabe dizer que afecta mais de 60 milhões de de pessoas nos EUA e cerca de 1 milhão em Portugal.

Como a HTA essencial na criança e adolescente é habitualmente assintomática uma vez que os níveis tensionais se encontram apenas moderadamente elevados embora acima do percentil 95 para o grupo etário, o seu reconhecimento só é feito se a medição da pressão arterial passar a constituir um procedimento de rotina no âmbito do exame clínico de rotina ou exame de saúde.

Num estudo recente que avaliou os critérios simplificados de pré-hipertensão e de hipertensão contra os critérios aferidos para o percentil de altura definidos em 2004, em 1225 adultos do Bogalusa Heart Study (seguimento de 27,1 anos desde a infância), os investigadores verificaram que ambos os critérios permitiam igualmente avaliar o risco de ocorrência de hipertensão e de DCV subclínica em idade adulta.

Nas crianças com hipertensão verificou-se ainda aumento da velocidade da onda de pulso (uma medida da rigidez arterial), espessamento aumentado da íntima-média das carótidas, e hipertrofia ventricular esquerda.

As incidências da hipertensão arterial variam entre países, entre regiões de cada país, o que reflecte diferenças genéticas e ambientais.

Embora o peso e a altura influenciem a PA, estas relações não se tornam evidentes em antes da idade escolar; explica-se assim que os primeiros valores de percentis publicados em 1987 não tivessem reflectido tal influência.

Vários investigadores encontraram correlação entre valores de PA obtidos nos pais e nos respectivos filhos. Este aspecto familiar da PA, tal como da obesidade, é detectável desde cedo na idade pediátrica.

É importante acentuar que a HTA não reconhecida em idade pediátrica e, consequentemente não tratada, manifesta tendência para se manter durante a idade adulta; ou seja, a noção de estabilidade, ou tendência para a manutenção (tracking) aplicada às dislipoproteinémias em idade pediátrica aplica-se também a este problema clínico.

Etiopatogénese

Admite-se hoje que a HTA essencial, doença poligénica, tem a sua origem na infância, sendo a sua etiopatogénese relacionada com factores hereditários, estresse, suprimento em sal e obesidade.

A PA é determinada pelo equilíbrio entre o débito cardíaco e a resistência vascular periférica. Um aumento de qualquer uma destas variáveis sem que ocorram descidas compensatórias na outra, causa um aumento da PA média.

O débito cardíaco pode ser afectado pelos seguintes factores: barorreceptores, volume extracelular, débito cardíaco efectivo (hormonas natriuréticas, mineralocorticóides, angiotensina) e síndroma simpática. A resistência vascular periférica é influenciada por agentes vasopressores: angiotensina II, cálcio intracelular, catecolaminas, sistema nervoso simpático e vasopressina; e por agentes vasodepressores: hormona natriurética, factores de relaxamento endotelial, citocinas, prostaglandina E2 e I2.

Alguns destes factores são ainda afectados por alterações da homeostase electrolítica, em particular do sódio, cálcio e potássio.

O sistema renina-angiotensina tem um papel fundamental na regulação da pressão arterial e na homeostase do sódio, salientando-se que os genes que fazem parte da cascata enzimática do referido sistema são genes candidatos para a HTA essencial e para algumas manifestações clínicas associadas. Cita-se, a propósito, a relação entre HTA sensível ao sódio e o polimorfismo do gene da enzima conversora da angiotensina (ECA), admitindo-se associação entre os genótipos II ou DI e maior prevalência de sensibilidade ao sal. A HTA sensível ao sal também pode estar associada a valores baixos da renina.

A obesidade é reconhecida como um dos mais importantes e independentes factores de risco para HTA em crianças a partir dos 5 anos, e com maior relevância a partir da adolescência. O efeito da obesidade é condicionado pelo hiperinsulinismo que se verifica em crianças obesas, o qual determina aumento da reabsorção do sódio e do tono simpático.

Outro factor de ordem ambiental implicado diz respeito à ingestão de sal na alimentação; de referir, a propósito, alguns estudos de intervenção alimentar: a restrição de sal durante os primeiros 6 meses promove a descida dos valores de pressão sistólica.

O potássio também actua na regulação da PA através da indução da natriurese e da acção sobre a renina, suprimindo a sua produção e libertação.

Dados preliminares também constituem argumento para uma correlação inversa entre suprimento de cálcio no regime alimentar e pressão arterial: tal suprimento, conduzindo a maior teor em cálcio intracelular, tem influência na diminuição do tono vascular e na resistência arteriolar.

Outro aspecto – abordado no capítulo anterior diz respeito à relação entre baixo peso de nascimento e HTA na vida adulta.

Orientação diagnóstica

A avaliação diagnóstica em doentes com HTA deve ser orientada prioritariamente pela história clínica (anamnese e exame físico); realizada a história clínica, e em função dos dados colhidos no seu conjunto, poderá estar indicada a realização fundamentada e metódica de exames complementares, dos mais simples para os mais complexos, reservando-se para a fase final os exames invasivos.

A idade de início da HTA pode orientar para os respectivos factores etiopatogénicos mais frequentes. (ver Capítulo sobre HTA e doença renal na Parte sobre Nefro-Urologia).

Um achado anómalo evidenciado pelo hemograma poderá relacionar uma eventual anemia com doença renal crónica. Resultados anómalos de exames de bioquímica do soro (por exemplo valores de creatinina e ureia) poderão indicar igualmente a presença de doença renal.

Hipocaliémia na ausência de terapêutica com diuréticos poderá estar associada a hiperaldosteronismo, o que implicará confirmação por estudo hormonal respectivo.

Poderão ainda ser avaliados outros estudos como o doseamento da renina: a elevação do seu teor poderá indicar doença renovascular ou coarctação da aorta; a sua diminuição poderá indicar excesso de mineralocorticóides ou síndroma de Liddle.

Os doseamentos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina ou dopamina) podem ser relevantes para o diagnóstico de feocromocitoma.

Poderá ainda ser importante a realização de urocultura e o doseamento de sódio na urina: a primeira para avaliar processo de eventual infecção crónica, e a segunda para avaliar os níveis de ingestão de sódio.

Recomenda-se ainda em crianças obesas a análise do lipidograma e a prova de tolerância à glucose para avaliar a presença de síndroma metabólica.

Em casos seleccionados os doseamentos de drogas (sérico, urinário ou noutros produtos biológicos) poderão ser importante para excluir tais substâncias como causa de HTA.

Uma avaliação cardíaca em doentes com HTA é essencial para excluir cardiopatia e para avaliar as repercussões cardíacas da PA elevada.

A ecocardiografia permite avaliar a função e as dimensões ventriculares esquerdas e excluir a presença de obstrução a nível da aorta.

A ecografia abdominal pode ser importante para a exclusão de alterações estruturais renais e para a avaliação do fluxo das artérias renais por Döppler, bem como a identificação de eventuais massas anormais.

A monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA) permite pormenorizar o registo da evolução e das alterações da PA em função da actividade fisiológica e dos estímulos ambientais durante o sono. De salientar que este exame é útil para a avaliação inicial da HTA, a estratificação de risco e a avaliação da resposta ao tratamento.

Outros exames para identificação de lesões de órgão alvo decorrentes da HTA incluem a realização de fundoscopia que apenas raramente e em casos de HTA grave não controlada evidenciará anomalias.

O cateterismo e angiografia reservam-se para os casos com indicação para terapêutica percutânea como é o caso da coarctação da aorta e da estenose da artéria renal.

Exames de imagem como a RM e a angio-TC podem ser relevantes para melhor definição de lesões específicas, quer a nível renal, quer vascular, não sendo no entanto exames fundamentais para o diagnóstico da HTA.

Por fim, haverá que ponderar em casos específicos um exame polissonográfico para diagnóstico de apneia do sono no contexto de HTA.

O algoritmo que integra a Figura 1 sintetiza os principais aspectos do exame clínico e dos exames fundamentados orientando no sentido do diagnóstico etiopatogénico da HTA.