Definições
O crescimento constitui um fenómeno complexo de aquisição de massa, maturação morfológica e aquisição de capacidade funcional. No sentido estrito, crescimento designa o aumento de dimensões dos tecidos e órgãos resultante do aumento contínuo do número e volume celulares. Trata-se de um processo contínuo de modificação das dimensões corporais desde a fecundação (ovo) até ao indivíduo adulto, passando pelas fases de embrião, feto, criança e adolescente.
Na prática clínica pediátrica, tal área do conhecimento é aplicada na avaliação e interpretação dos parâmetros somáticos. Na prática clínica, através do exame físico, o crescimento pode ser quantificado por certos parâmetros mensuráveis, como o aumento de peso, a estatura e o perímetro cefálico.
A auxologia é a ciência multidisciplinar que estuda o crescimento na espécie humana utilizando certas técnicas.
A antropometria ou somatometria designa precisamente o conjunto de técnicas utilizadas com a finalidade de quantificar as dimensões corporais pela medição de parâmetros somáticos – estatura, peso e perímetro cefálico, índice de massa corporal, entre outros. Tais técnicas de medição são aplicadas como componente fundamental do exame pediátrico, permitindo identificar atempadamente desvios da normalidade, o que contribuirá para orientar o estudo e tratamento de eventuais condições patológicas subjacentes.
Importa referir que o crescimento é indissociável do conceito de desenvolvimento que, no sentido global fisiológico, significa diferenciação e modificação funcional das células, tecidos ou órgãos.
Fisiologia do crescimento – conceitos fundamentais
Sendo um processo fundamental e complexo, o crescimento é regulado por várias ordens de factores que interagem desde a vida intrauterina até ser atingida a estatura final. (Figura 1)
Os factores genéticos são os que têm maior peso relativo, determinando em elevada proporção (até cerca de 80%) a estatura final. Na prática clínica, nenhuma avaliação de estatura está completa sem ter em conta a altura dos pais, e o cálculo da respectiva estatura-alvo familiar.
Os factores reguladores neuroendócrinos incluem o eixo hipotálamo-hipófise, bem como outros eixos endócrinos.
- A hormona de crescimento (growth hormone – GH) é uma hormona com 191 aminoácidos produzida pela hipófise sob controlo hipotalâmico – o hipotálamo produz o growth hormone releasing factor (GHRF) que estimula a hipófise para a secreção de GH. O hipotálamo produz também um factor inibitório da secreção de GH: somatostatina ou somatotropin release inhibiting factor (SRIF). A secreção de GH faz-se de forma pulsátil e predominantemente nocturna. Na prática clínica, deve ter-se este dado em atenção, sendo inútil um doseamento sérico esporádico de GH na investigação laboratorial de situações caracterizadas por baixa estatura.
A GH circula associada a proteínas de ligação e, a nível periférico, liga-se aos seus receptores. Exerce alguma actividade metabólica directa (lipolítica, hiperglicemiante, anabólica), mas a sua acção é predominantemente mediada por insulin-like growth factors (IGF), entre os quais o mais importante para o crescimento é o insulin-like growth factor I (IGF-I). Sintetizado a nível hepático e a nível local (cartilagem de crescimento ou de conjugação), o IGF-I induz o crescimento através do aumento da multiplicação de condrócitos nas cartilagens de crescimento, aumentando a actividade proliferativa local.
Verifica-se um aumento gradual da produção de IGF-I desde o nascimento até à puberdade. Quando se avalia laboratorialmente, é muito importante ter em conta valores de referência adequados à idade e estádio de maturação pubertária. De salientar que os níveis séricos de IGF-I são estáveis ao longo do dia, não sendo influenciados pela condição de secreção pulsátil de GH (pulsatilidade). Contudo, os níveis de IGF-I são influenciados pelo estado de saúde global e nutricional da criança, estando diminuídos em situações de doença crónica (renal, hepática) ou subnutrição. O IGF-I circula ligado a proteínas transportadoras (binding-proteins – BP), das quais a IGF1-BP3 é a mais abundante; esta última é relevante do ponto de vista da avaliação laboratorial, na medida em que, além de não ter variação circadiana, é menos influenciada por factores nutricionais do que o IGF-I.
- Os outros eixos endócrinos envolvidos incluem as hormonas tiroideias, os esteróides gonadais, o cortisol e a insulina (esta último relevante no crescimento intrauterino).
As hormonas tiroideias são essenciais para os processos de desenvolvimento cerebral e maturação óssea, e interagem com o eixo GH-IGF-I na medida em que também promovem a secreção de GH e aumentam a síntese de IGF-I nas cartilagens de conjugação.
Os esteróides gonadais (em particular a testosterona) promovem a secreção de GH, aumentam a síntese de IGF-I nas cartilagens de conjugação; por outro lado, são responsáveis por cerca de “metade” do crescimento atingido durante a puberdade e permitem, não só a maturação sexual, como a esquelética.
Refira-se que são os estrogénios os responsáveis pelo final do crescimento linear, determinando o encerramento da cartilagem de crescimento no final da puberdade, em ambos os sexos.
FIGURA 1. Factores que influenciam o crescimento
O papel dos glucocorticóides no crescimento tem relevo sobretudo do ponto de vista da fisiopatologia, visto que em estados de hipercortisolismo há diminuição da secreção de GH e da síntese de IGF-I, bem como diminuição da sensibilidade à sua acção periférica.
Os chamados factores permissivos do crescimento traduzem a forma como o estado global da criança pode permitir ou não que outros factores actuem na sua plenitude. Tais factores incluem o estado de saúde versus doença, estado de nutrição e o grau de suprimento das necessidades psicossociais e afectivas. É conhecido o efeito da doença crónica enquanto factor de compromisso do potencial de crescimento. Por outro lado, crianças em situação de instabilidade familiar e privação afectiva podem apresentar períodos de desaceleração do crescimento sem outra causa identificada.
Fases do crescimento
Descrevem-se quatro fases no crescimento, com factores reguladores e velocidades de crescimento diferentes:
- Crescimento pré-natal ou intrauterino;
- Primeiros 2 anos de vida;
- Fase infantil (> 2 aos 9 anos);
- Fase pubertária (desde o início até ao final da puberdade).
Essencial à compreensão das várias fases de crescimento é o conceito de velocidade de crescimento (VC): incremento em estatura por unidade de tempo, que se calcula e exprime em centímetros por ano (cm/ano).
Constitui critério para investigação, e sinal de alarme quanto a desvio patológico do crescimento, a verificação da respectiva velocidade, inferior a 4 cm/ano, e/ou inferior ao P25 em curvas de VC. O Quadro 1 resume a VC habitual para cada fase de crescimento.
QUADRO 1 – Velocidade de crescimento (VC) linear
| Idade | VC (cm/ano) |
| 0-12 meses | 20-25 |
| 13-24 meses | 12 |
| 25-36 meses | 8 |
| 3 anos – fase pré-púbere | 4-8 |
| Puberdade | 8-12 |
Crescimento pré-natal ou intrauterino
O crescimento pré-natal é influenciado por fatores maternos, placentários e fetais. Os factores maternos incluem a estatura, peso, estado nutricional da mãe, bem como a presença de doença crónica ou consumos nocivos. O crescimento intrauterino está mais dependente dos factores genéticos maternos do que dos paternos, razão pela qual o peso do recém-nascido tem, em mulheres com bom estado de nutrição, uma correlação positiva com a estatura materna.
Nos factores placentários, além do papel dos fluxos sanguíneos útero-placentários, refira-se o papel da placenta enquanto órgão endócrino:
- Produção de insulin-like growth factor II (IGF-II), um dos factores reguladores mais importantes no crescimento intrauterino;
- Produção da gonadotropina coriónica humana (hCG) e da hormona lactogénea placentária, que têm acção metabólica semelhante à da GH.
Como factores fetais, há a referir: anomalias cromossómicas, síndromas malformativas, fetopatias infecciosas, e gestação múltipla, entre outros.
A regulação endócrina do crescimento fetal não depende da GH, sendo a insulina a principal hormona responsável pelo crescimento intrauterino. O efeito promotor do crescimento intrauterino pela insulina é bem evidente na macrossomia fetal que se verifica nos estados de hiperinsulinismo materno.
Importa ainda referir o papel das hormonas tiroideias no crescimento fetal, inteiramente dependente da função tiroideia materna até às 20 semanas, fase em que a produção de hormonas tiroideias pelo feto é independente da produção materna.
O crescimento pré-natal inicia-se por uma fase em que predomina a hiperplasia celular (até às 18 semanas), seguindo-se predominantemente hipertrofia celular (até às 28 semanas). O pico ponderal é atingido cerca das 34 semanas, iniciando-se, nas últimas semanas da gestação, desaceleração do crescimento.
Crescimento nos primeiros 2 anos de vida
O crescimento do lactente é uma continuação do crescimento fetal, caracterizando-se por uma velocidade de crescimento rápida (até 25 cm/ano), que diminui ao longo do tempo, para cerca de metade no segundo ano de vida. O crescimento neste período é essencialmente dependente dos factores nutricionais. Apesar de o papel regulador da GH começar a exercer-se a partir dos 6 meses de vida, tem ainda pouca expressão nesta fase da infância.
Fase infantil
Na fase de crescimento entre os 2 anos completos e o início da puberdade, a velocidade de crescimento é lenta e estável, entre 4-8 cm/ano. Este crescimento em ritmo estável, sem desvios, depende dos factores genéticos, da regulação primordial pela GH, bem como da influência das hormonas tiroideias.
Fase pubertária
Com o início da puberdade, última fase do crescimento linear, ocorre nova aceleração da velocidade de crescimento para cerca de 8-12 cm/ano, predominantemente dependente da acção dos esteróides gonadais, apesar de continuar efectiva e relevante a acção da GH. O surto de crescimento pubertário inicia-se aos 10-12 anos na rapariga, e aos 12-14 anos no rapaz. O crescimento pubertário termina no final da maturação sexual, coincidindo com o encerramento das epífises ósseas, por ação dos estrogénios. A avaliação do estádio pubertário (abordada nos capítulos dedicados à adolescência) é importante para interpretar a evolução do crescimento.
Na sequência do que foi descrito, pode afirmar-se que a curva de crescimento da espécie humana tem uma morfologia sigmóide, com dois períodos de crescimento rápido separados por um período de crescimento estável, o que pode ser documentado na Figura 2.
FIGURA 2. Curva de velocidade de crescimento para a estatura, considerando os diversos segmentos do corpo (SBP)
Avaliação do crescimento
Generalidades
A avaliação do crescimento baseia-se:
- Na análise de parâmetros antropométricos (como modificações que se verificam com a idade, duma forma global (peso, comprimento/altura ou estatura, índice de massa corporal, perímetro cefálico, medição dos segmentos superior e inferior e da envergadura – ver adiante); ou
- Na análise de parâmetrosnão antropométricos (como a medição das pregas do tecido celular subcutâneo, perímetro braquial, determinação da idade óssea por método radiológico, exame das fontanelas, cronologia do aparecimento dos dentes decíduos no lactente, etc.).
Neste capítulo, dá-se particular ênfase à medição (com craveiras apropriadas) do parâmetro estatura – considerando a terminologia de comprimento, em decúbito até aos 2 anos, – e a de altura, em ortostatismo, após os 2 anos.
As instruções de medição abaixo indicadas constam das normas aplicadas para recolha de dados de estatura divulgadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
- Comprimento: devem ser retirados os adornos e penteados que interfiram com o posicionamento e despir por completo a criança, incluindo retirar fraldas. Idealmente a medição deve ser feita com dois observadores: a pessoa que vai efectuar a leitura (leading observer– coordenador responsável) posiciona a criança com ombros e ancas em ângulos rectos em relação ao eixo longitudinal do corpo, uma mão mantendo os membros inferiores em extensão e contacto com o plano subjacente (com ligeira pressão nos joelhos), e outra mão ajustando o apoio de pés para a medição. A segunda pessoa (assisting observer- ajudante) mantém o posicionamento da cabeça – plano de Frankfurt posicionado verticalmente. (Figura 3A)
- Altura: retirar quaisquer adornos e penteados que interfiram com o posicionamento, bem como retirar sapatos. Os pés devem ficar ligeiramente afastados, e é essencial assegurar que todas as seguintes partes do corpo tocam o plano vertical posterior: parte posterior da cabeça; omoplatas; nádegas; região gemelar e calcanhares. Quando possível, a medição deve ser efectuada por duas pessoas: uma com a face ao nível da face da criança, posiciona a cabeça com o plano de Frankfurt horizontal (Figura 3B), e traz o plano de medição até à cabeça, comprimindo o cabelo. A segunda pessoa segura os joelhos e tornozelos para manter os membros inferiores em extensão e os pés apoiados, podendo fazer uma ligeira compressão no abdómen para corrigir a posição lordótica lombar fisiológica.
FIGURA 3. Posicionamento do Plano de Frankfurt na medição do comprimento (A) e da altura (B)
Outros parâmetros que completam a avaliação do crescimento, são particularmente relevantes quando há desvios da normalidade na restante somatometria. Refira-se a medição dos segmentos superior e inferior e da envergadura.
O segmento inferior (SI) mede-se pela distância entre o limite superior da sínfise púbica e a superfície plantar, na posição adequada de avaliação de estatura. O segmento superior (SS) é a distância medida entre o vértex (ponto mais elevado da abóbada craniana no plano sagital mediano) e o cóccix, e pode calcular-se subtraindo o SI ao comprimento ou altura. A envergadura é a distância máxima entre as extremidades dos dedos médios de cada mão, com os membros superiores estendidos na horizontal à altura dos ombros, paralelamente ao pavimento.
Os índices constituem relações numéricas entre estes parâmetros, e são relevantes na prática clínica para avaliar a proporcionalidade entre o tronco e os membros.
O índice SS/SI é tanto maior quanto menor a idade, de acordo com o crescimento fisiológico, variando desde aproximadamente 1.7 ao nascer, 1.0 pelos 10 anos e < 1.0 no adolescente, após o surto de crescimento pubertário. O índice SS/SI pode estar alterado em situações acompanhadas de defeitos esqueléticos, com alteração das proporções habituais.
A envergadura é inferior ao comprimento no recém-nascido, e superior à altura a partir dos 10 anos nos rapazes e dos 12 anos nas raparigas (na maior parte dos indivíduos excede a altura no máximo em 5 cm).
Para a interpretação de todos os parâmetros antropométricos é essencial a comparação – “medir é comparar”. Trata-se, por um lado, da comparação com crianças da mesma idade e sexo, feita através das curvas de percentis; por outro lado, da comparação dos parâmetros de uma mesma criança ao longo do tempo, revelando padrões evolutivos. Ainda um terceiro eixo de comparação refere-se às já citadas relações entre diferentes parâmetros somáticos de uma mesma criança.
Curvas de crescimento
As curvas de crescimento (construídas a partir de percentis, ou de média e desvio padrão) constituem um instrumento fundamental para avaliar o crescimento de crianças e adolescentes. No âmbito do Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil de 2013, a DGS recomendou, pelas suas vantagens, a adopção das curvas da OMS MGRS (Multicenter Growth Reference Study) passando a fazer parte do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil actual – para cada sexo, curvas de peso, comprimento e altura, perímetro cefálico, índice de massa corporal (IMC – relação peso em kg/altura ao quadrado em metros).
Ao contrário das curvas anteriormente utilizadas (CDC), construídas de forma transversal, as curvas de crescimento preconizadas pela OMS foram construídas de modo longitudinal, com avaliação seriada do mesmo grupo de crianças com representatividade mundial, e pretendem ser padrão internacional único do crescimento fisiológico das crianças, bem como estabelecer a criança sob aleitamento materno como o modelo normativo de crescimento e desenvolvimento. Mostram como a criança deveria crescer num ambiente saudável, com alimentação adequada, cuidados de saúde, prevenção e controlo de infecções, sem exposição a tabaco na gravidez ou após o nascimento.
As suas principais vantagens face às curvas anteriores são o facto de permitirem uma mais correcta avaliação do crescimento dos lactentes alimentados com leite materno, com desaceleração do crescimento pelos 3-4 meses de idade (podendo evitar-se suplementação desnecessária com fórmula); e o facto de permitirem identificar mais precocemente crianças com excesso de peso, problema preocupante e de elevada prevalência na população portuguesa.
FIGURA 4. Raparigas – Peso 0-5 A
FIGURA 5. Raparigas – Comprimento/altura 0-5 A
FIGURA 6. Raparigas – Peso 5-10 A
FIGURA 7. Raparigas – Altura 5-19 A
FIGURA 8. Raparigas – IMC 0-5 A
FIGURA 9. Raparigas – IMC 5-19 A
FIGURA 10. Raparigas – Perímetro cefálico 0-24 M
FIGURA 11. Rapazes – Peso- 0-5 A
FIGURA 12. Rapazes – Comprimento/altura 0-5 A
FIGURA 13. Rapazes – Peso 5-10 A
FIGURA 14. Rapazes – Altura 5-19 A
FIGURA 15. Rapazes – IMC 0-5 A
FIGURA 16. Rapazes – IMC 5-19 A
FIGURA 17. Rapazes – Perímetro cefálico – 0-24 M
* Nota – É útil estabelecer, com aproximação, a correspondência entre curvas de crescimento baseadas respectivamente em percentis e em DP (desvios-padrão): |
Desvios da normalidade
A avaliação do crescimento é um excelente indicador do estado de saúde da criança. De salientar que um qualquer factor adverso que se repercuta sobre o peso e a estatura será necessariamente mais grave e prolongado do que aquele que apenas tenha repercussão sobre o peso, poupando a estatura. A baixa estatura será abordada no próximo capítulo.
As crianças e adolescentes com estatura elevada, superior a dois desvios-padrão (DP) em relação à média correspondente para a idade, sexo e grupo populacional, devem também ser alvo de investigação e referenciação a consulta de especialidade.
O gigantismo, definido como situação clínica caracterizada por crescimento exagerado do esqueleto, tanto em altura como em largura, em comparação com o crescimento normal de indivíduos da mesma raça e idade, pode estar associado a perturbações endócrinas hipofisárias que cursem com secreção excessiva de GH. A acromegália, em geral associada a adenoma da hipófise, é o aumento anormal das dimensões do nariz, orelhas, maxilar inferior, mãos e pés, relativamente ao resto do corpo.
O Quadro 2 objectiva regras práticas muito simples no âmbito da avaliação do crescimento como complemento dos achados obtidos pela utilização das curvas de crescimento.
QUADRO 2 – Regras práticas sobre o crescimento em crianças saudáveis, nascidas de termo
| INCREMENTOS APROXIMADOS | ||
| Peso | Comprimento/estatura | Perímetro cefálico (PC) |
| 1º trimestre → 200 g / semana | 1º ano → 25 cm | 1º ano → 1 cm/mês |
| 2º trimestre → 130 g / semana | 2º ano → 12 cm | 2º ano → 2 cm |
| 3º trimestre → 85 g / semana | Pelos 2 anos ~1/2 da altura em adulto | Pelos 2 anos ~80% do PC em adulto |
| 4º trimestre → 75 g / semana | ||
Outros critérios de avaliação do crescimento
Para além dos parâmetros descritos, outros poderão ser utilizados como complemento dos primeiros: exame das fontanelas no lactente, dentição, e determinação da idade óssea por método radiológico.
As pregas cutâneas e o perímetro braquial são abordados no capítulo em que se aborda a avaliação nutricional.
Determinação da idade óssea por método radiológico
O grau de maturação óssea é considerado representativo da idade biológica, nomeadamente do grau de maturação pubertária. A idade óssea obtém-se por observação comparativa de uma radiografia da mão e punho do lado não-dominante, com imagens de atlas de referência (Greulich-Pyle). Compara-se o grau de maturação dos núcleos de ossificação do carpo e do estado de calcificação das áreas de junção diáfise – epífise dos ossos longos, com imagens referentes ao desenvolvimento padrão em cada idade. Existem também métodos numéricos e informatizados, que não estão tão difundidos na prática clínica.
Considera-se fisiológico um atraso ou avanço de ± 20% da relação idade óssea-idade cronológica, o que corresponde a uma variação da idade óssea dentro do período até 2 anos. Desvios superiores a este serão com maior probabilidade patológicos.
Cursam com atraso de idade óssea a generalidade das doenças crónicas, o hipotiroidismo, e o atraso constitucional do crescimento e puberdade, por exemplo. Ocorre avanço da idade óssea nas situações de puberdade precoce e de hipercortisolismo, entre outras. (Quadro 3)
QUADRO 3 – Comparação entre idade cronológica e idade óssea
| RN – Epífise distal do fémur, astrágalo, cubóide, calcâneo |
| 1 ano – Carpo: 3 núcleos; Tarso: 2 núcleos |
| 2 anos – Cabeça do úmero; Carpo idem; Tarso: adição da epídise do perónio |
| 3 anos – Carpo: adição do piramidal; Tarso: adição do 1º cuneiforme |
| 4 anos – Carpo: adição de mais 1 núcleo; Tarsp adição de mais 2 núcleos |
| 5 anos – Carpo: adição de mais 2 núcleos |
| 6 anos – Carpo: adição de mais 2 núcleos |
Exame das fontanelas
No lactente as fontanelas constituem um marcador do estado de ossificação do esqueleto. Considerando as seis fontanelas, a que mais interessa no âmbito do tópico em análise é a fontanela anterior ou bregmática. A sua exploração (que deverá ter sempre em consideração, em concomitância, o valor do perímetro cefálico) faz-se por palpação anotando-se em centímetros a medida das diagonais ântero-posterior e transversal. (ver capítulo sobre Discranias).
Dentição
Este tópico é analisado no âmbito da Parte sobre Estomatologia.
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