Os primórdios do ensino pós-graduado da Pediatria

Após a reforma de 1911, a par do ensino pré-graduado da Pediatria, passou a processar-se o treino clínico de médicos já formados, interessados na medicina da criança. Desde então, em Lisboa, o Hospital Dona Estefânia, ao tempo devotado também à assistência de adultos, passou a constituir em Portugal a escola pioneira de pós-graduação com Jaime Salazar de Sousa (Avô) e Leite Lage, inicialmente e, após a década de 40, com Manuel Cordeiro Ferreira e Silva Nunes.

No velho Hospital de Santa Marta, sucedendo a Jaime Salazar de Sousa, Castro Freire criou até à transferência do serviço para Santa Maria em 1954, outro centro de pós-graduação em Pediatria.

Em 1936, em Coimbra, cabe destacar Lúcio de Almeida que criou nos velhos Hospitais da Universidade um Centro de preparação de médicos pediatras; ao primeiro sucedeu Santos Bessa.

No Porto, na década de 30, Almeida Garrett no Hospital de Santo António iniciou um ciclo de pós-graduação, mais tarde transferido para o Hospital de S. João; nesta cidade, no Hospital de Maria Pia também passou a a realizar-se o treino clínico de médicos interessados em medicina da criança.

Formação pós-graduada e legislação sobre o internato médico

O internato do ano comum

Com a publicação do decreto-lei 203/2004, estabelecendo a unificação do internato geral e do complementar, foi criado um único internato médico a cujo período inicial de formação de 12 meses foi dado o nome de internato do ano comum (IAC). Este último passou a substituir o antigo internato geral (que tinha a duração de 2 anos), seguindo-se ao curso de Medicina e precedendo o de formação específica. O referido IAC integra cinco blocos: Medicina Interna, Pediatria Geral, Obstetrícia, Cirurgia Geral e Cuidados de Saúde Primários (englobando Clínica Geral e Saúde Pública).

A formação em Pediatria Geral no âmbito do IAC tem a duração de 2 meses e inclui treino tutelado em serviço de pediatria considerado idóneo: 1- em serviço de urgência pediátrica (12 horas por semana); e 2- em consulta externa. Obedecendo a objectivos pedagógicos de conhecimento e de desempenho, pretende-se que o interno do IAC (estagiário) adquira conhecimentos, atitudes e aptidões para o diagnóstico e tratamento das situações pediátricas mais comuns, tendo em consideração a importância da articulação e comunicação com “outros prestadores de cuidados”. A avaliação é contínua e baseada em determinados parâmetros. No termo do bloco é atribuída a classificação de Apto, ou não Apto (se < 10 valores).

De acordo com legislação de 2013 importa registar duas alterações: 1- considera-se adquirida autonomia para o exercício da clínica ao cabo de 1 ano de internato (anteriormente eram exigidos 2 anos); 2- exigência de nota mínima para acesso à fase seguinte da formação, isto é, ao internato de formação específica. Esta última designação segue-se às anteriores: sucessivamente, internato complementar, e internato da especialidade.

O internato de formação específica em Pediatria 

Até 1996 a formação básica propiciada aos internos de Pediatria, futuros pediatras, não estava estruturada nem regulamentada, condicionando oportunidades heterogéneas de treino clínico para aquisição de competências básicas em função do grau de investimento de cada instituição nesta área do ensino; de referir que ao candidato a pediatra era propiciada oportunidade de treino clínico apenas numa única instituição hospitalar.

O actual programa de formação em Pediatria, que constitui um marco importante da história da educação médica em Portugal, entrou em vigor em 1 de Janeiro de 1997. Com o mesmo, passaram a ser definidos, quer objectivos pedagógicos em termos de conhecimentos e competências, quer critérios de avaliação e períodos de formação em diversas valências. Neste modelo, a maior inovação consistiu na descentralização do estágio, passando o médico em formação, futuro pediatra, a rodar por diversas instituições, para além de hospitais centrais, hospitais distritais e centros de saúde.

Ciclos de estudos especiais

Os chamados ciclos de estudos especiais, definidos por legislação em 1982, constituem uma modalidade de treino pós-graduado, após exame final do internato complementar de pediatria (isto é, já na fase de especialista em Pediatria ou como pediatra geral).

Assim, o pediatra geral, submetendo-se a processo documental de candidatura, e sendo admitido, passará a frequentar estágio prático tutelado durante 6 meses a 1 ano (com programa de formação e avaliação teórico-prática final) para treino clínico mais diferenciado em determinado Serviço ou Unidade especializada de Pediatria em hospital central.

O objectivo é a obtenção de competências, designadamente na realização de técnicas, em determinadas áreas específicas, tais como Neonatologia, Gastrenterologia Pediátrica, Hematologia Pediátrica, Nefrologia Pediátrica, etc..

De um modo geral, esta estratégia de ensino/aprendizagem conferindo o grau de competência em determinada área, tem constituído um dos critérios a ponderar nas candidaturas para obtenção do grau de pediatra subespecialista.

A Pediatria Geral e as Subespecialidades Pediátricas

Como resultado da expansão progressiva dos conhecimentos no campo da Pediatria (cujo âmbito foi abordado anteriormente) têm desta emergido as chamadas subespecialidades pediátricas que correspondem a modos diferenciados de assistência médica no referido período evolutivo aplicados a aparelhos e sistemas (critério anátomo-fisiológico) ou a certas fases do desenvolvimento: perinatal/neonatal, escolar, adolescência (critério cronológico).

Tais áreas, que envolvem, designadamente, a aquisição de competências para a realização de técnicas e procedimentos, começaram a surgir na década de 50 nos Estados Unidos da América do Norte (EUA) com programas de formação elaborados pela Academia Americana de Pediatria (AAP). Esta tendência teve, mais tarde, o seu seguimento na Europa com diversos modelos funcionais e de oficialização obedecendo a critérios definidos pelas Comissões Europeias, os designados European Boards, ligados à Union Européenne des Médecins Spécialistes – UEMS.

Em obediência à nomenclatura habitualmente adoptada pela Ordem dos Médicos e pelos organismos da União Europeia (Confédération Européenne des Spécialistes de Pédiatrie – CESP) e UEMS que consideram a Pediatria uma especialidade, as respectivas modalidades diferenciadas, contribuindo para uma melhor qualidade no serviço a prestar à comunidade, são, de facto, consideradas subespecialidades pediátricas.

O desenvolvimento das subespecialidades pediátricas

Quer na América, quer na Europa, e designadamente em Portugal, têm sido gerados consensos (não em todas as áreas especializadas), segundo os quais as subespecialidades pediátricas deverão constituir conceptualmente um ramo derivado da Pediatria e não das subespecialidades afins da Medicina Interna ou da Cirurgia Geral. Reconhecendo que tal imperativo não assume a mesma relevância em todas as especialidades, a lógica conceptual seria que as subespecialidades pediátricas fossem desempenhadas, de raiz, por pediatras que adquiririam competência em determinada área específica. É evidente que numa fase de arranque, tal nem sempre aconteceu- era imperioso começar! – sendo bastantes os exemplos de contributos importantes de subespecialistas anteriormente ligados a áreas da medicina e cirurgia de adultos que transitaram para a área correspondente das subespecialidades pediátricas.

No âmbito da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) foram criadas diversas secções especializadas, referentes a diversas valências pediátricas (Pneumologia, Neonatologia, Cardiologia, Gastrenterologia, Pediatria Social, Educação Pediátrica, Hematologia/Oncologia, Cuidados Intensivos, Infecciologia, Endocrinologia, Nefrologia, Desenvolvimento, Alergologia, Reumatologia, Pediatria Ambulatória, Medicina do Adolescente, Cuidados Intensivos, etc.) com estatutos próprios, congregando os sócios com especial interesse na respectiva área. Tais secções ou mini-sociedades têm contribuído para fomentar a investigação e melhorar o intercâmbio entre instituições nacionais e estrangeiras.

Em Portugal, até ao final da década de 80, estavam reconhecidas pela Ordem dos Médicos as subespecialidades de Pediatria Cirúrgica, de Pedopsiquiatria e de Cardiologia Pediátrica. As mesmas passaram a ter internato próprio, o que traduz reconhecimento pelo Ministério da Saúde.

No início de 2003 foram reconhecidas pela Ordem dos Médicos 5 novas subespecialidades pediátricas: Neonatologia, Nefrologia, Gastrenterologia, Oncologia e Cuidados Intensivos, integrando programas de formação próprios.

Necessidade de equilíbrio entre a pediatria geral e as subespecialidades

A formação de novos subespecialistas deverá processar-se em função das necessidades do País, acautelando a subalternização dos pediatras generalistas. Haverá, pois, que evitar o “esvaziamento” da pediatria geral evitando erros cometidos no âmbito da medicina geral de adultos relacionados com a formação de subespecialistas sem uma formação básica indispensável ou tronco comum de medicina interna.

Quer nos hospitais centrais, quer nos hospitais distritais, haverá que preparar solidamente pediatras gerais competentes, que possam assumir com toda a legitimidade as tarefas de médico global ou médico assistente da criança, e aptos para uma triagem correcta para o pediatra subespecialista. Tal conceito deverá ser transmitido aos estudantes universitários.

Efectivamente, embora os hospitais centrais englobando áreas diferenciadas, sejam considerados por definição especializados, para a garantia duma pediatria de prestígio – e, por consequência, para a garantia dum melhor serviço à comunidade – os mesmos deverão incorporar, igualmente, a valência de pediatria geral, integrando pediatras gerais internistas com competências para a coordenação de equipas multidisciplinares para a abordagem dos casos complexos, crónicos ou agudos, idealmente em regime de dedicação exclusiva.

A relação entre a Pediatria Geral e a Medicina Familiar

Em 1990, sob os auspícios da Sociedade Portuguesa de Pediatria, foi elaborado um documento de análise e de recomendações, preparado por um grupo de trabalho coordenado por Fernanda Sampayo, intitulado “O problema da assistência à criança pelos clínicos gerais”.

Tendo sido considerado nesse documento, pela maioria dos seus membros, que em condições ideais a meta desejável seria a “generalização da assistência médica ao grupo etário pediátrico por pediatras”, a realidade actual, no entanto, não permite atingir tal desiderato, quer pela escassez de pediatras, quer pela própria legislação portuguesa que considera ser o médico de família/clínico geral o responsável pela saúde infantil no âmbito dos cuidados primários/centros de saúde.

Cabe referir, no entanto, que em tempos surgiu (apenas na legislação) a figura do chamado “pediatra comunitário” para o exercício de funções no âmbito dos cuidados primários de saúde, mas em estreita ligação com as estruturas hospitalares em cujas equipas estava previsto poder integrar-se.

Esta questão do desempenho profissional de pediatras nos cuidados de saúde primários em 2005-2006 foi revisitada, quer pela Comissão Nacional de Saúde da Criança e do Adolescente, quer pela Sociedade Portuguesa de Pediatria, defendendo o papel do pediatra (hospitalar) como consultor nos centros de saúde na área de influência respectiva, e não como substituto do médico de família, pressupondo uma correcta articulação entre as respectivas instituições.

Como é fácil depreender, a relação profissional entre pediatras gerais e médicos de família, e entre pediatras gerais e pediatras subespecialistas, tem implicações na formação que é propiciada a “cada grupo profissional”, na medida em que se torna desejável uma articulação funcional harmoniosa de programas formativos; efectivamente, uma melhor formação conduzirá seguramente a um melhor serviço aos cidadãos.

Competências clínicas na relação Pediatria Geral – Medicina Geral e Familiar

Não se podendo nem se devendo estabelecer barreiras muito estanques, e abstraindo os grandes tópicos considerados nucleares e específicos da medicina da criança e do adolescente, será pertinente discriminar as situações que classicamente têm sido consideradas fora do âmbito das subespecialidades pediátricas.

Este critério, por sua vez, poderá servir de base ao planeamento formativo das competências dos internos do internato de formação específica em pediatria e em medicina geral e familiar, tendo sempre em perspectiva a correcta e harmoniosa articulação assistencial. Como se deve depreender, haverá que ter em conta, sempre, o bom senso na aplicação de tal estratégia. De facto, a compartimentação excessiva de competências é prejudicial para o doente e cidadão que necessitam de cuidados de saúde; pelo contrário, haverá que fomentar a comunicação interprofissional e a multidisciplinaridade.

A lista que se segue, deve considerar-se apenas um esboço, necessariamente versátil:

Problemas das vias respiratórias:
Otite média aguda, otite média com derrame crónico, défice auditivo de condução relacionado com efusão, hipertrofia amigdalina, hipertrofia das adenóides, apneia obstrutiva em períodos breves, rinite vasomotora, rinite alérgica sazonal, rinofaringites frequentes, pneumonia, bronquiolite.

Problemas do foro cardiovascular:
Sopros inocentes, situações de hipertensão moderada em adolescentes obesos, obesidade na adolescência.

Problemas do foro gastrintestinal:
Regurgitação e vómitos do lactente, refluxo gastresofágico, obstipação, encoprese, diarreia, dor abdominal, infestações intestinais. 

Problemas do foro genito-urinário:
Enurese diurna e nocturna, infecções recorrentes do tracto urinário no sexo feminino, refluxo vesico-ureteral (graus 1,2,3), micro-hematúria, proteinúria postural, testículos retrácteis.

Problemas do foro hematológico:
Anemia ferropénica, trombocitopénia transitória idiopática.

Problemas do foro endocrinológico:
Obesidade e baixa estatura constitucional.

Problemas músculo-esqueléticos:
Torcicolo, entorse, escoliose ligeira, pés planos, joelhos varo e valgo.

Problemas do foro dermatológico:
Dermatite atópica, dermatite das fraldas, dermatite seborreica, acne, urticária, tinha, escabiose, verrugas, queimaduras ligeiras, picadas e mordeduras, impetigo, hemangioma, púrpura de Henoch-Schonlein.

Problemas do foro neurológico:
Cefaleia, enxaqueca, convulsões febris simples, convulsões típicas do tipo grande mal, convulsões do tipo pequeno mal, atraso mental, défice de atenção acompanhado de hiperactividade, dislexia, tiques menores.

Problemas do foro comportamental:
As chamadas “cólicas” do lactente, os chamados “espasmos do soluço”, perturbações do sono, fobia escolar, depressão ligeira.

Problemas do foro alérgico:
Reacções alimentares adversas e a maioria das situações de asma não complicada.

Problemas do foro neonatológico:
Recém-nascido saudável estacionado com a mãe na maternidade, recém-nascido saudável após a alta da maternidade, rastreio de sinais de risco.

Na verdade, os subespecialistas deverão reservar a sua disponibilidade para os problemas cada vez mais complexos relacionados, por exemplo, com uma cada vez maior sobrevivência de recém-nascidos de muito baixo peso, com as situações de doença crónica de maior gravidade que obrigam a estadias médias cada vez de maior duração e com a necessidade de realização de técnicas e procedimentos complexos envolvendo apoio multidisciplinar e equipas hospitalares altamente especializadas.