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INFECÇÕES E CUIDADOS DE SAÚDE

Importância do problema e definições

No âmbito da clínica pediátrica hospitalar ou extra-hospitalar, a prevenção, vigilância e contenção (ou controlo) das infecções constituem um objectivo fundamental, implicando o envolvimento de todos os profissionais de saúde e familiares (e a responsabilidade de cada um). Para tal, torna-se imprescindível que exista um sistema de saúde pública eficaz, eficiente e efectivo, um programa de imunizações universal, e um plano (nacional e institucional) que permita prevenir a transmissão de infecções de criança a criança, de criança a adulto, e de adulto a criança, quer nas instituições hospitalares, quer noutras unidades de saúde.

Daqui nasce a noção de infecções associadas à prestação de cuidados de saúde (sigla corrente: IACS) que se refere às infecções adquiridas durante o internamento em hospital ou no decurso da prestação de cuidados numa instituição de saúde extra-hospitalar.

Como existe maior probabilidade de determinado doente adquirir infecção em ambiente hospitalar, habitualmente utiliza-se como sinónimo de IACS o termo no sentido estrito – infecção nosocomial, que significa hospitalar (palavra derivada do grego nosokómos ou hospital); tal pressupõe que, na data de admissão, determinada doença infecciosa não estava presente, nem em período de incubação. Infecções adquiridas na comunidade são as que se verificam na data de internamento hospitalar (isto é, adquiridas anteriormente à observação do doente em unidade de saúde, hospitalar ou não).

De acordo com estudos epidemiológicos, calcula-se que cerca de 3-5% de crianças internadas em hospitais adquirem infecções nosocomiais (IN) (ver adiante). O problema adquire maior importância pela maior incidência, nas unidades de cuidados intensivos; contudo, e de acordo com a noção antes expressa, as infecções podem também surgir após permanência em serviços de urgência, nos gabinetes de consulta intra e extra-hospitalares, assim como em unidades de cuidados continuados e, até em ambiente domiciliário (por exemplo doentes submetidos a nutrição parentérica e a tratamentos por via IV com cateter, submetidos a ventilação domiciliária, a tratamentos com aerossóis, etc.).

No âmbito deste tipo de infecções são englobadas as infecções ocupacionais nos profissionais de saúde.

Definido o conceito de IACS, cabe especificar que a infecção poderá:

  • ser localizada ou sistémica;
  • resultar de reacção adversa à presença de agente(s) infeccioso(s) ou da(s) sua(s) toxina(s);
  • ser eventualmente detectada após alta de instituição hospitalar ou extra-hospitalar;
  • ser admitida como hipótese se surgir > 48 horas após a admissão hospitalar.
  • ser endémica (mais comum, de ocorrência expectável na instituição); ou
  • ser epidémica (ocorrendo sob a forma de surtos, definidos como um aumento, acima da taxa média de incidência, de determinada infecção ou de determinado microrganismo infectante).

Não é considerada IACS:

  • a colonização (presença de microrganismos na pele ou mucosas, feridas abertas ou secreções) não associada a sintomas ou sinais clínicos adversos);
  • a inflamação (resposta tecidual à lesão ou estimulação por agentes não infecciosos, como químicos ou físicos).

Em suma, as IACS constituem um problema de saúde pública que importa prevenir, tendo em conta, nomeadamente, a morbilidade e mortalidade que comportam, e o impacte económico e social pelos custos acrescidos em relação com a necessidade de prestação de cuidados mais prolongada, e pelo absentismo laboral dos prestadores de cuidados. Quanto menor a frequência daquelas, mais precária se considera a qualidade dos cuidados de saúde prestados à comunidade.

Nota importante: neste capítulo são empregues indiferentemente as siglas IN e IACS.

Etiopatogénese

No âmbito da prestação de cuidados de saúde, em regime hospitalar ou extra-hospitalar, vários factores podem ser determinantes de infecção: factores de susceptibilidade do hospedeiro (lesões da pele congénitas ou adquiridas, queimaduras, úlceras e escaras de decúbito, má-nutrição, etc.), manobras invasivas, antibioticoterapia, utilização de cateteres ou outro equipamento, e exposição: – a outros doentes; – a pessoas que visitam os doentes; – a profissionais de saúde; ou – a prestadores de cuidados, incluindo familiares, portadores de doenças infecciosas, adquiridas na instituição de saúde e não na comunidade. Especificando alguns pontos importantes:

  • determinadas doenças subjacentes e terapias várias podem alterar a imunidade, predispondo a infecção;
  • as manobras invasivas permitem o acesso de patogénios vários à corrente sanguínea e, por outro lado, alteram as barreiras mecânicas de defesa natural contra aqueles;
  • determinados “corpos estranhos” para o organismo, tais como sondas de drenagem, cateteres e dispositivos de bypass constituem local de atracção e adesão para microrganismos, podendo obstruir orifícios naturais como as trompas de Eustáquio;
  • os antibióticos podem alterar o microbioma intestinal, facilitar a colonização por agentes microbianos resistentes e comprometer a função hematopoiética.

No que respeita à transmissão de microrganismos, a mesma pode fazer-se por diversas vias, sendo as mãos a mais frequente e mais importante.

Tratando-se de IACS, são as mãos não correctamente lavadas dos prestadores de cuidados, das visitas, ou doutras crianças, que podem veicular o patogénio hospitalar ou institucional para o doente assistido.

Outros possíveis transmissores, reservatórios de bactérias, são: equipamento médico (estetoscópio, otoscópio, termómetro contactando com mucosas), bata e gravata, anéis, brinquedos não submetidos a lavagem e desinfecção, equipamento manuseado pelos prestadores ou visitas, como o rato do computador, livros em geral, lista telefónica, telefones, etc..

Alguns microrganismos são transmitidos por via aérea, como vírus da varicela, do sarampo, e Mycobacterium tuberculosis. A água e alimentos podem também ser agentes de transmissão.

Os agentes infecciosos mais comuns de IACS, diversos dos que originam infecções na comunidade, são: vírus sazonais [na época de Inverno, vírus respiratórios (influenza, parainfluenza, VSR) e, durante o Verão, enterovírus], Staphylococcus e bacilos gram-negativos. Fungos, parasitas e bactérias resistentes são causas frequentes de infecção em casos de doentes com imunodeficiência congénita ou adquirida, submetidos a terapia intensiva e requerendo internamento prolongado. Staphylococcus coagulase negativo (SCN) e Enterococcus, mais frequentes na idade pediátrica do que em adultos, são agentes prevalentes em unidades de hemato-oncologia e UCIN, geralmente em relação com cateteres centrais. Nas UCIP, Streptococcus viridans, Gram-negativos entéricos e não entéricos, Bacillus spp, SCN e S. aureus são os principais agentes.

De acordo com estudos epidemiológicos recentes em UCIP, considerando a resistência aos antimicrobianos, a proporção de estirpes Staphylococcus aureus meticilina-resistente (SAMR) é menor na população pediátrica; contudo, a resistência de SCN e a multirresistência dos bacilos gram-negativos são semelhantes às observadas em adultos.

As infecções fúngicas (particularmente por Candida spp e Aspergilus spp) embora menos frequentes, constituem um problema crescente.

Aspectos epidemiológicos

Em unidades de cuidados intensivos (UCI), considerando todas as idades, a frequência de IN varia entre 5-10%. Em clínica pediátrica, considerando as infecções nosocomiais propriamente ditas, a incidência global de IN varia entre 2 e 12%, com uma grande discrepância em relação à idade (7-9% no 1º ano de vida, contra 1,5-4% após 10 anos de idade) e tipo de unidade de internamento (3-26% em UCI contra 1-4% em enfermarias de pediatria geral). No período neonatal, o baixo peso de nascimento e o sexo masculino (relação M/F de 1,7/1) estão associados a um risco aumentado de IN.

Na idade pediátrica, os problemas clínicos mais comuns relacionados com IACS são: infecções respiratórias, gastrintestinais, infecções urinárias, infecções da pele e, designadamente, de ferida operatória, e bacteriémia (esta última,

geralmente associada a cateter venoso central). De acordo com dados da literatura, as gastrenterites, sobretudo por rotavírus, correspondem a ~10% dos casos de IN em enfermarias de pediatria geral.

Relativamente a Portugal, num inquérito nacional de prevalência, realizado em Maio de 2003, envolvendo 67 hospitais e 16.373 doentes, identificou uma prevalência de 8,4% de doentes com IACS e uma prevalência de 22,7% de doentes com infecção adquirida na comunidade (taxas semelhantes às verificadas na maioria dos estudos internacionais).

Considerando os casos internados em UCIP, surgem como mais frequentes: – pneumonia (casos submetidos a ventilação mecânica); – infecção urinária (associadas a algaliação); – infecção de ferida operatória; – rinossinusite em crianças com entubação traqueal ou nasogástrica); – flebite e endocardite associadas a cateterismo venoso; e – bacteriémia (mais frequente em RN e doentes hemato-oncológicos).

Manifestações clínicas e políticas de vigilância

Em todos os doentes hospitalizados por doença não febril, nos quais surja quadro febril, deverá proceder-se a investigação no sentido de detectar eventual IN. Nesta perspectiva, há que ter em atenção:

  • ao aparecimento de determinados sinais e sintomas podendo indiciar infecção sistémica: febre, taquicárdia, taquipneia, exantema, prostração (no lactente: febre ou hipotermia, episódios de apneia, bradicárdia, letargia ou vómitos);
  • à possível relação entre os antecedentes/tipo de procedimento recentemente efectuado, sintomatologia, e resultados de exames complementares realizados em função desta; por ex. disúria/piúria, algaliação;
  • à urocultura positiva por Candida spp – infecção urinária; cateterismo venoso central – febre;
  • à hemocultura positiva – bacteriémia; febre e sinais auscultatórios de alveolite – entubação traqueal – sinais radiológicos de condensação pulmonar, baixa saturação tc em oxigénio – pneumonia, etc..

Tendo em consideração a probabilidade de surgimento de IACS em doentes assistidos nos hospitais, numa perspectiva preventiva de vigilância das infecções, foram criados:

  • a nível nacional, o chamado Programa Nacional de Controlo da Infecção; e
  • nos hospitais, Comissões de Controlo da Infecção (CCI). Estas (CCI) são grupos multidisciplinares institucionais que definem políticas de prevenção, procedem à colheita de dados epidemiológicos que são discutidos e avaliados, e investigam as circunstâncias e factores de eventuais surtos surgidos;
  • idealmente, as mesmas devem debruçar-se também sobre a vigilância de âmbito extra-hospitalar da área de influência do hospital em causa.

De acordo com os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) são utilizados determinados critérios na vigilância epidemiológica das IACS; os mesmos baseiam-se em parâmetros clínicos e biológicos permitindo identificar aproximadamente 50 potenciais locais de infecção. Os critérios simplificados para as infecções mais comuns apresentam-se no Quadro 1.

QUADRO 1 – Critérios simplificados para a vigilância de IACS

Tipo de infecção nosocomial  Critérios simplificados
(Adaptado de Ducel G, et al, 2002)
Infecção de IACS Qualquer exsudado, abcesso ou celulite em expansão no local de intervenção cirúrgica, durante o primeiro mês após a mesma
Infecção urinária Urocultura positiva (≤2 estirpes) com, pelo menos, 105 bactérias/mL, com ou sem sintomas
Infecção respiratória Dois ou mais sinais de disfunção respiratória surgindo durante o internamento: tosse, expectoração purulenta, infiltrado de novo na radiografia do tórax compatível com infecção
Infecção do cateter vascular Inflamação, linfangite ou exsudado no local de inserção do cateter
Sépsis Febre ou calafrio em associação a pelo menos, 1 hemocultura positiva

Tratamento

O tratamento inclui fundamentalmente:

  • administração empírica de antibióticos de largo espectro (de acordo com padrões de resistência locais, se possível), de antivíricos e/ou de antifúngicos;
  • tratamento das complicações (como choque, insuficiência respiratória, disfunção multiorgânica, etc.), muitas vezes com necessidade de internamento em UCIP, o que implica apoio multidisciplinar;
  • remoção/substituição de material potencialmente contaminado (cirúrgico, cateter central, algália, entre outros) quando possível.

Nota importante: Nas UCIP em que existe elevada prevalência de microrganismos resistentes, na data de admissão de qualquer doente é rotina proceder ao rastreio de SAMR, através de colheitas de produtos e culturas nos seguintes locais: narinas, feridas ou lesões cutâneas, cateteres e sondas de traqueostomias (e região umbilical no RN). Se se demonstrar que o doente está colonizado com SAMR, o mesmo deverá ficar em área de isolamento e submetido a tratamento para erradicar a colonização. Esta estratégia pode ser aplicada a outros microrganismos em idêntica circunstância.

Prevenção

A prevenção das IACS assenta numa abordagem multidisciplinar e integrada, com o objectivo de limitar a transmissão de microrganismos. A propósito das manifestações clínicas, chamou-se já a atenção do papel das CCI na vigilância.

Como pontos fundamentais das estratégias utilizadas, salientam-se:

  • lavagem adequada das mãos e utilização de luvas descartáveis por todos prestadores de cuidados (profissionais de saúde, familiares, voluntários, outras pessoas, etc.);
  • utilização de barreiras (bata, máscara, óculos de protecção);
  • cuidados de assepsia, designadamente nos locais de penetração ou contacto de material estranho e nos cuidados com as feridas operatórias;
  • desinfecção e esterilização do material utilizado;
  • protecção do doente através de nutrição adequada, imunização e utilização de antibioticoterapia profiláctica, quando houver indicação;
  • isolamento do doente infectado com os objectivos de evitar a disseminação da doença, e de simultaneamente o proteger doutras infecções;
  • limitação do risco de infecção endógena (da microbiota do próprio doente), seleccionando criteriosamente a antibioticoterapia;
  • redução ao mínimo indispensável os procedimentos invasivos;
  • prevenção da infecção nos profissionais de saúde (e voluntários) – rastreios periódicos, imunização, etc.;
  • aplicação de boas práticas de prevenção da infecção através de acções sistemáticas e periódicas de formação contínua dirigidas a prestadores de cuidados (profissionais de saúde ou não).

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PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA

Conceitos fundamentais  

A Microbiologia é a ciência que estuda os seres vivos de dimensões microscópicas. O seu nome deriva de três vocábulos gregos: mikrós (pequeno), bios (vida) e logos (ciência).

A vastidão do mundo microbiano inclui bactérias, microalgas, fungos e parasitas, nomeadamente protozoários, e ainda, vírus.

Assim, os micróbios (mais modernamente preferindo-se a designação de microrganismos) são estudados em diversas áreas científicas: Bacteriologia (sobre bactérias), Micologia (sobre fungos), Parasitologia (sobre determinados parasitas), Ficologia ou Algologia (sobre diversos tipos de algas) e Virologia (sobre os vírus, parasitas obrigatórios das células), podendo afectar todos os seres vivos, incluindo bactérias. A todos os microrganismos foram dados nomes para classificação e identificação.

Relativamente à Virologia, importa uma referência especial, pois, de facto, os vírus não são definidos como seres vivos: não possuindo células, apresentam-se como matéria inerte fora das células onde obrigatoriamente replicam, afastando-se assim do conceito clássico para definir os seres vivos.

A Parasitologia, outra área da Microbiologia, também merece um comentário: incluindo seres vivos no estado adulto visíveis a olho nu, são também consideradas como critério de inclusão as dimensões microscópicas dos seus ovos ou das suas formas larvares.

Tendo em conta que tais microrganismos/micróbios exercem efeito patogénico potencialmente fatal (infecção), ao longo da História, e especialmente na segunda metade do século XX, a Ciência promoveu o desenvolvimento de diversas “armas” contra o efeito patogénico dos micróbios (agentes antimicrobianos no sentido lato), com o objectivo de prevenção ou cura de diversas enfermidades. Citam-se, como exemplos, os soros, as vacinas e determinadas substâncias ou compostos químicos.

Nesta perspectiva importa referir alguns factos históricos para o enquadramento do título deste capítulo.

Factos históricos

No século XVI o médico Paracelsus usou compostos de antimónio no tratamento geral das infecções e derivados de mercúrio no tratamento da sífilis.

No século XVII Thomas Sydenham usou casca de chinchona no tratamento da malária, descobrindo-se mais tarde, em 1920, que a mesma casca continha um princípio activo, a quinina.

Em 1876, Robert Koch criou as bases científicas para o conhecimento das doenças provocadas por micróbios (doenças infecciosas), conhecidas por postulados de Koch, demonstrando que o microrganismo designado por Bacillus anthracis provocava o carbúnculo.

Em 1928, um acontecimento acidental veio revolucionar o tratamento das doenças infecciosas. Alexander Fleming, microbiólogo de um hospital em Londres, descobriu numa placa de Petri com colónias do microrganismo Staphylococcus aureus, a presença dum fungo contaminante chamado Penicillium notatum, o qual excretava uma substância antagonizando o crescimento e a vida do Staphylococcus (substância antimicrobina, neste caso, anti-estafilocócica) que mais tarde veio a chamar-se penicilina.

Em 1935, Gerhard Domagk, tendo usado um composto químico chamado prontosil (azo-sulfanilamida) no tratamento de ratos infectados, verificou que da hidrólise daquele resultava um princípio biologicamente activo que se designou sulfonamida.

Pode pois afirmar-se que, no sentido genérico, tinha nascido a quimioterapia (administração de uma substância química com a finalidade de curar uma doença ou de impedir a sua progressão).

Definições e nomenclatura

Relatados certos factos históricos, importa uma referência a certas noções relacionadas com a taxonomia e com a terapêutica anti-infecciosa em pleno século XXI. (consultar Glossário geral)

O nome geral de “quimioterapia” é dado ao tratamento de doenças infecciosas e das doenças malignas por meio de agentes químicos – os agentes quimioterapêuticos.

Reportando-nos à descoberta de Fleming (e que corresponde à descoberta do “primeiro antibiótico”), importa, no entanto, salientar que o termo “antibiótico” foi proposto pela primeira vez em 1942 por Waksman, definindo-o como substância produzida por microrganismos que antagonizam o crescimento ou a vida doutros microrganismos.

Na actualidade discute-se se se deve fazer a destrinça entre antibióticos e agentes quimioterapêuticos. A diferença reside no modo como são produzidos e não na sua acção. Conceptualmente os antibióticos são substâncias produzidas por microrganismos, enquanto os agentes quimioterapêuticos são produzidos sinteticamente e não ocorrem na natureza. De facto, hoje em dia não há uma distinção absoluta entre as duas classes de compostos. Nesta perspectiva, são classificados como antibióticos, quer substâncias obtidas por modificações semi-sintéticas da estrutura dum antibiótico, quer compostos que eram originalmente obtidos como metabólitos de microrganismos, mas actualmente sintetizados.  

 Eis o que acontece na prática, traduzindo alguma sobreposição de conceitos:

  • Na generalidade os agentes quimioterapêuticos são usados para combater o cancro e parasitas (englobando bactérias, vírus, fungos, protozoários, vermes);
  • Na generalidade os antibióticos destinam-se ao tratamento de infecções bacterianas.

Como excepções, cabe citar:

  • Número escasso de antibióticos usado no tratamento de micoses (por ex. griseofulvina), de doenças por protozoários (por ex. macrólidos, tetraciclinas), de doenças por nemátodos (por ex. avermectinas), de doenças oncológicas (por ex. mitomicina, daunorrubicina).

Em suma, no decorrer do texto que integra este capítulo, de acordo com a literatura científica consultada, e em função do contexto de cada situação clínica, pareceu-nos lícito empregar, por vezes indistintamente, os termos “antibiótico, agente quimioterapêutico, agente antimicrobiano e agente antibacteriano”.

Os antibacterianos, o grupo dos antimicrobianos mais investigado, constituem o tópico central abordado neste capítulo. Noutros capítulos deste livro são abordados, em relação com situações clínicas específicas, outros antimicrobianos.

Classificação

Os antibacterianos podem ser classificados de acordo com diversos critérios: estrutura, acção biológica, espectro e mecanismo de acção. No quadro 1 apresenta-se a sua classificação organizada por grupos.

QUADRO 1 – Classificação de antibacterianos por grupos

1Não disponível em Portugal; 2Sem avaliação em Pediatria; 3Profilaxia em Cirurgia; 4Tópico; 5Antimalária; 6Antituberculose; 7Antilepra
CLASSIFICAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS
β-LactâmicosPenicilinasBenzilpenicilinasBenzatínica, Procaínica, Fenoximetilpenicilina
AminopenicilinasAmoxicilina, Ampicilina
Isoxazolilpenicilinas (resistentes às penicilinases)Flucloxacilina, Dicloxacilina1, Oxacilina1, Nafcilina1, Meticilina1
Anti-PseudomonasUreidopenicilinasPiperacilina, Azlocilina1, Mezlocilina1
CarboxipenicilinasTemocilina1, Ticarcilina1, Carbenicilina1
AmidinopenicilinasPivmecilinam2
Cefalosporinas1ª geraçãoCefazolina3, Cefatrizina, Cefradina, Cefadroxil1, Cefalexina1
2ª geraçãoCefuroxima, Cefoxitina, Cefaclor, Cefprozil, Cefotetano1, Cefmetazol1
3ª geraçãoCefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefixima,
4ª geraçãoCefepime
5ª geraçãoCeftarolina fosamil, Ceftolozano2, Ceftobiprole1
CarbapenemesErtapenem, Imipenem, Meropenem, Doripenem1
MonobactâmicosAztreonam
Inibidores das b-lactamasesÁcido Clavulânico, Tazobactam, Sulbactam1, Avibactam1, Vaborbactam1
Associações com Inibidores das b-lactamasesAmoxicilina + Ácido Clavulânico, Piperacilina + Tazobactam, Ceftolozano + Tazobactam1
MacrólidosAzalídeosAzitromicina
CetólidosTelitromicina1
Claritromicina, Eritromicina, Espiramicina
AminoglicosídeosAmicacina, Gentamicina, Tobramicina, Neomicina4, Estreptomicina6, Netilmicina, Espectomicina, Canamicina1
QuinolonasCiprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina4, Prulifloxacina1, Gemifloxacina1, Gatifloxacina1
SulfonamidasSulfametoxazol + Trimetropim, Suldadiazina, Sulfadiazina de Prata4, Sulfadoxina + Pirimetamina1,5, Sulfasalazina, Sulfacetamida5, Mafenide1,4
GlicopeptídeosVancomicina, Teicoplanina
Cloranfenicol e TetraciclinasCloranfenicol, Doxiciclina, Minociclina
LincosamidasClindamicina, Lincomicina
PéptidosBacitracina4, Polimixinas, Tirotricina
RifamicinasRifamicina6, Rifampicina6, Rifabutina6
OxazolidinonasLinezolide
GlicilciclinasTigeciclina
NitroimidazólicosMetronidazol
OutrosÁcido fusídico4, Mupirocina, Colistimetato de sódio, Daptomicina, Fidaxomicina2, Fosfomicina, Rifaximina, Tinidazol, Isoniazida6, Etambutol6, Pirazinamida6, Capreomicina6, Etionamida6, Ácido aminossalicílico6, Cicloserina6, Dapsona7, Etionamida6

Espectro, mecanismo de acção e efeito

Em Microbiologia considera-se espectro de acção a extensão ou número de microrganismos que um antibiótico inibe ou destrói. De realçar que este pode alterar-se de acordo com a aquisição de resistências, como será discutido adiante.

De acordo com o seu espectro, os antibióticos classificam-se em:

  • Espectro de acção largo: acção contra Gram-positivos e Gram-negativos. Exemplo: tetraciclinas, fluoroquinolonas, cefalosporinas 3ª, 4ª e 5ª gerações e cloranfenicol;
  • Espectro de acção estreito: acção limitada a determinadas espécies de microrganismos. Exemplo: aminoglicosídeos, sulfonamidas, glicopéptidos, bacitracina, polimixinas, nitroimidazóis.

Relativamente à acção biológica (ou efeito), os antibióticos antibacterianos classificam-se em:

  • Bactericidas: quando originam a destruição das bactérias. Exemplo: aminoglicosídeos, cefalosporinas, penicilinas e quinolonas;
  • Bacteriostáticos: quando inibem ou retardam o crescimento e a replicação bacterianas. Exemplo: tetraciclinas, sulfonamidas e macrólidos.

Alguns antibióticos podem apresentar ambas as acções, dependendo da dose, duração, exposição e o estado das bactérias invasoras. Assim, os antibióticos bactericidas em doses baixas podem funcionar como bacteriostáticos; e os antibióticos bacteriostáticos em concentrações elevadas podem ter acção bactericida. Por exemplo, a acção bactericida aumenta a par da concentração dos aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e metronidazol.

O mecanismo de acção dos antibióticos varia em função da estrutura da célula bacteriana atingida, isto é, segundo os alvos morfológicos atingidos. Contudo, para o mesmo antibiótico, o alvo a atingir poderá variar em função de determinados factores, como a respectiva concentração. Sistematizando, são descritos 5 grupos:

  • Inibidores da síntese da parede celular: inibem a síntese de um dos constituintes da parede celular bacteriana – os peptidoglicanos. Os antibióticos que actuam neste alvo, podem ser bactericidas ou bacteriostáticos. Exemplo: beta-lactâmicos, glicopeptídeos e bacitracina;
  • Inibidores da síntese da membrana celular: a membrana celular é uma barreira importante na secreção e regulação do fluxo intra e extracelular de substâncias. Os antibióticos deste grupo são pouco selectivos e apresentam elevada toxicidade sistémica; por isso, a sua utilização é fundamentalmente tópica. Exemplo: polimixina B e colistina;
  • Inibidores da síntese proteica: actuam nas subunidades 30S e 50S dos ribossomas intracelulares, levando à disrupção do metabolismo celular da bactéria. Exemplo: aminoglicosídeos, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, clindamicina, linezolida;
  • Inibidores da síntese de ácidos nucleicos: bloqueiam componentes envolvidos na síntese de DNA ou RNA, o que impede a multiplicação e sobrevivência das bactérias. Exemplo: quinolonas, rifampicina e metronidazol;
  • Inibidores de processos metabólicos: actuam em determinados processos celulares essenciais para a sobrevivência da bactéria. Exemplo: interrupção da produção de ácido fólico no trimetropim, essencial para síntese de DNA, bloqueio de enzimas, etc..

Farmacocinética dos antibacterianos na idade pediátrica

  • O objectivo principal da administração de um antibacteriano é obter uma concentração óptima no local da infecção, parâmetro dependente da capacidade de difusão do fármaco.
  • O pico de concentração plasmática do antibacteriano correlaciona-se inversamente com o seu volume de distribuição (volume de líquido necessário para conter a quantidade total do fármaco no organismo na mesma concentração presente no plasma).
  • Na maioria dos antibacterianos, o compartimento extracelular (plasma, líquido intersticial e linfa) representa uma parte significativa no seu volume de distribuição, assistindo-se ao longo do crescimento, a uma diminuição do seu volume e da sua percentagem no peso corporal. Assim, por exemplo no RN, são necessárias doses mais elevadas por kg de peso corporal do que no adulto, para atingir concentrações plasmáticas e teciduais comparáveis. De uma forma geral, as doses por kg de peso corporal vão diminuindo à medida que a criança cresce.
  • O RN tem uma concentração total de proteínas plasmáticas de cerca de 86% da do adulto, o que leva à maior circulação de fracções livres, com maior probabilidade de penetração em compartimentos teciduais.
  • A Concentração Inibitória Mínima (CIM, ou sigla MIC em inglês) é a concentração mínima do antibacteriano requerida para inibir o crescimento do microrganismo. Idealmente, a dose de antibacteriano administrada deverá ser a suficiente para permitir que a concentração do antibacteriano no local de infecção seja superior à sua CIM.
  • A Concentração Bactericida Mínima (CBM ou sigla MBC em inglês) é a concentração mínima do antibacteriano capaz de destruir o microrganismo. Uma CBM quatro vezes superior à CIM é indicadora de tolerância bacteriana.
  • As concentrações de antibacterianos são mais elevadas em órgãos mais perfundidos (por ex. fígado e pulmões) do que nos menos perfundidos e menos acessíveis (ossos, olhos, meninges, cavidades de abcessos, etc.). Contudo, a existência de um processo inflamatório num local habitualmente menos perfundido, pode levar a um aumento da concentração local do fármaco.
  • A semivida de um antibacteriano – tempo necessário para que a sua quantidade total ou a sua concentração no plasma diminuam para metade – constitui um parâmetro útil para estabelecer o intervalo óptimo entre as administrações; no geral, este deverá ser igual ou inferior à semivida dos fármacos.

Actuação prática

Aspectos gerais

Apesar de os antibióticos utilizados em idade pediátrica serem similares aos dos adultos, a sua escolha, dosagem e modo de administração estão condicionados pelas particularidades desta faixa etária.

A selecção da antibioticoterapia deverá ser efectuada com base nos resultados culturais. Na maioria das situações, tal não é possível a priori, pelo que se deverá optar por uma terapêutica designada empírica, isto é, fundamentada no agente ou grupo de agentes etiológicos mais prováveis de acordo com as características do doente, e quadro clínico, laboratorial e imagiológico disponíveis.

Perante a possibilidade da existência de vários agentes responsáveis pela infecção, deve optar-se por uma antibioticoterapia empírica de espectro largo, garantindo a cobertura dos agentes bacterianos mais prováveis. Logo que possível, esta terapêutica deverá ser alterada para uma de espectro mais curto, dirigida aos agentes identificados nos exames culturais.

Para a selecção do antibacteriano mais adequado, é imperativo ter em conta as características do fármaco, do doente, da sua família e do panorama microbiológico, especialmente no que se refere às resistências ao fármaco. (ver adiante)

Só a prescrição racional dos antibacterianos permitirá minorar a probabilidade de resistências.

Os antibióticos mais prescritos em Pediatria são os beta-lactâmicos. Exceptuando algumas situações particulares, a prescrição da antibioticoterapia deverá seguir os seguintes princípios:

  • Optar pela monoterapia, de espectro o mais curto possível;
  • Dosagem de acordo com o peso corporal, tendo em conta a dose máxima;
  • A escolha da via de administração deverá ser realizada de acordo com as características do doente/família, quadro clínico, localização e gravidade da infecção;
  • A duração deverá ser a mais curta possível, de modo a proporcionar melhor adesão, menos efeitos colaterais, menos custos e maior satisfação do doente e prestadores de cuidados. Deverá, contudo, ser suficientemente prolongada para debelar a infecção.

Os antibacterianos podem também ser utilizados em profilaxia primária – evitar o aparecimento de uma infecção – ou secundária – prevenir a progressão de uma infecção já existente. Nas duas vertentes, são verificados melhores resultados quando o antibacteriano utilizado é dirigido a um microrganismo específico.

A falência terapêutica exige uma reavaliação da situação clínica, bem como a reformulação diagnóstica.

De realçar que a prescrição de um antibiótico não tem apenas impacte a nível individual; por isso, deverão sempre ser tidos em conta os aspectos de Saúde Pública inerentes.

Por fim, são referidas dez regras importantes a ter em conta na prática clínica na circunstância de ser realizada antibioticoterapia (o Decálogo da antibioticoterapia, da autoria de J Pascoal Duarte, 1996).

  1. “Não me uses em vão.”
  2. “Usa-me sozinho sempre que possível.”
  3. “Se não me podes usar, usa o meu parente mais próximo.”
  4. “Usa primeiro o meu irmão de espectro mais estreito e de primeira linha. Não tenhas vergonha de receitar muitas vezes o mesmo antibiótico.”
  5. “Usa-me de acordo com o local a que estou destinado e pela via em que sou mais eficaz.”
  6. “Usa-me apenas durante o tempo necessário e na dose mais adequada. Só me deves usar profilacticamente em situações bem definidas.”
  7. “Não me troques por outro, só por ser mais novo.”
  8. “Não uses o mais caro se podes usar o mais barato com a mesma eficácia.”
  9. “Não esqueças os meus efeitos colaterais e acessórios. Deves conhecer bem a minha vida.”
  10. “Escolhe-me sempre de acordo com o doente, a doença, e se possível com o antibiograma; mas, acima de tudo, usa o teu bom senso.”

Associação de antibióticos

Em determinadas situações clínicas está indicada a associação ou combinação de antibióticos com o objectivo fundamental de alargar o espectro de actividade face à gravidade de determinado quadro clínico. Contudo, importa relevar que tal associação ou combinação se reserva quase exclusivamente à prática hospitalar.

Ao associar antibióticos – facto que pode contribuir para diminuir o desenvolvimento de resistências – há que ter em conta determinadas noções básicas com implicações importantes na clínica:

  • dois antibióticos, administrados concomitantemente para actuarem sobre uma mesma bactéria (ou uma mesma estirpe bacteriana), tanto o podem fazer simultaneamente ou sequencialmente;
  • ocorre antagonismo quando a actividade da combinação é menor que a do componente mais activo (1+2 <2);
  • ocorre adição quando a actividade da associação é igual à soma da actividade de cada um dos componentes (1+1=2);
  • ocorre indiferença quando a actividade da associação é igual à do componente mais activo (1+2=2);
  • ocorre sinergismo (ou potenciação) quando a actividade da associação é superior à soma das actividades de cada um dos componentes (1+1=4); trata-se duma verdadeira “cooperação” que pode ser tipificada pela associação de beta-lactâmico (actuando ao nível da membrana da bactéria, como que a “fragilizando”), o que facilita a “entrada de outro antimicrobiano, por ex. aminoglicosídeo (cuja acção se verifica no citoplasma).

As principais indicações para a associação de antibióticos são as seguintes:

  • infecções graves com focos de localização múltipla (sépsis);
  • infecções mistas;
  • infecções em doentes com síndromas de imunodeficiência congénita ou adquirida;
  • infecções sitémicas no RN, leucemias, síndromas de má-nutrição e infecção, situações clínicas implicando terapêutica com imunossupressores, etc.;
  • endocardites;
  • infecções associadas a corpos estranhos;
  • tratamento inicial de base empírica em situações com risco vital.

Quimioprofilaxia antibacteriana

A quimioprofilaxia (antibacteriana) é a prevenção de doença infecciosa através da administração de fármaco (antibacteriano). A utilização de antibacteriano com este fim deverá ser criteriosa, tendo em conta a emergência de estirpes resistentes, a toxicidade e efeitos secundários dos fármacos, a diminuição inadvertida da vigilância e dos cuidados de que o doente necessita por falsa sensação de segurança e os custos associados.

Com a finalidade descrita têm sido utilizados antibióticos nas seguintes situações:

  • Protecção contra um único microrganismo por um curto período de tempo. Exemplo: eliminação do estado de portador nos contactos íntimos dos doentes com doença meningocócica invasiva;
  • Protecção contra um único microrganismo por períodos longos de tempo. Exemplo: prevenção de infecção estreptocócica nos doentes com febre reumática prévia;
  • Protecção contra vários microrganismos por um período curto. Exemplo: prevenção de endocardite em doentes susceptíveis em contexto de procedimentos invasivos;
  • Protecção contra vários microrganismos por longos períodos de tempo; esta prática é muito controversa, por ser em geral ineficaz e por envolver riscos para o doente e para a comunidade.

Em diversos capítulos do livro são descritos esquemas de quimioprofilaxia aplicáveis em situações clínicas específicas.

O protocolo da quimioprofilaxia em cirurgia deve ser elaborado em cada instituição hospitalar, de acordo com a experiência local e o conhecimento actualizado da prevalência dos patogénios em cada serviço.

Segundo o esquema descrito a seguir, são classificados os actos operatórios de acordo com o risco previsível de infecção:

  1. Cirurgia “limpa” – apenas quando as consequências de uma eventual infecção são muito graves, como é o caso de implantação de próteses, doentes imunocomprometidos ou cirurgia cardíaca. (risco < 2%);
  2. Cirurgia “limpa/contaminada” – somente quando há grande risco de contaminação e infecção, como na cirurgia do tracto digestivo alto, tracto biliar com icterícia obstrutiva e cirurgia, ou instrumentação do tracto urinário em presença de bacteriúria ou uropatia obstrutiva. (risco < 10%);
  3. Cirurgia “contaminada” – designadamente nas seguintes circunstâncias: extravasão ao nível do tracto gastrintestinal, entrada no lume biliar ou génito-urinário, lesão traumática com menos de 4 horas, etc.. (risco 20%);
  4. Cirurgia “suja” – perante presença de pus, perfuração dos tractos respiratório, gastrintestinal ou génito-urinário. (risco 40%)
    Idealmente um agente antibacteriano para profilaxia em cirurgia deve:
    • prevenir a infecção do local cirúrgico;
    • prevenir morbimortalidade relacionada com a infecção do local cirúrgico;
    • reduzir a duração e os custos dos cuidados de saúde;
    • apresentar escassos efeitos adversos;
    • não afectar o microbioma do doente nem o ecossistema do local/instituição.

Assim, o agente seleccionado deverá ser:

  • activo contra os agentes patogénicos com maior probabilidade de contaminar o local cirúrgico;
  • administrado na dose e momento correctos (cefazolina, 2 horas antes do procedimento), de forma a garantir concentrações séricas e teciduais adequadas durante o período de potencial contaminação;
  • seguro;
  • administrado no período de tempo mais curto possível, de modo a minorar os efeitos adversos, o desenvolvimento de resistências e os custos. Para a maioria dos procedimentos cirúrgicos admite-se que a duração deverá ser menor do que 24 h.

Para a maioria dos procedimentos, a cefazolina é o fármaco de eleição para a profilaxia cirúrgica, dado que apresenta uma duração de acção desejável, espectro de acção contra os microrganismos mais frequentemente envolvidos na cirurgia, seguro e de baixo custo.

Resistência bacteriana a antibióticos

Definições e importância do problema

A resistência das bactérias aos antimicrobianos, isto é, a capacidade de um microrganismo resistir ao efeito de um fármaco, é um problema crescente a nível mundial com elevado impacte ao nível da morbimortalidade, prolongamento dos internamentos e aumento dos custos associados aos cuidados de saúde.

A resistência bacteriana aos antibióticos pode ser natural ou adquirida.

A resistência natural (ou mais correctamente, insensibilidade), que corresponde a uma propriedade intrínseca da bactéria, observa-se em todos os membros de uma espécie ou género, independentemente do seu local de isolamento.

O consumo frequente de antibióticos constitui o factor mais importante no desenvolvimento de resistências. Assim, as bactérias resistentes são mais comuns nos locais ou em ambientes em que o uso dos referidos fármacos é frequente, como os hospitais. E, a propósito do uso frequente de antibióticos na idade pediátrica, importa citar publicações recentes (ver Bibliografia) alertando para o risco elevado de obesidade em tal circunstância.

De facto, desde a introdução dos antibióticos, tem-se assistido a uma evolução das bactérias para a resistência, sendo as bactérias sensíveis substituídas por bactérias multirresistentes; salienta-se que já têm sido isoladas estirpes bacterianas resistentes a todos os antibióticos disponíveis, e até, bactérias “toxicodependentes” que só crescem na presença de determinado antibiótico.

As bactérias resistentes podem circular entre humanos, animais, alimentos, água, ambiente, podendo a sua transmissão ser influenciada pelas deslocações, viagens e migrações. Desta forma, torna-se imperativo o estabelecimento de políticas de combate à emergência e crescimento de resistências aos antibióticos, contando com a colaboração de todos os sectores da sociedade, em particular dos relacionados com a medicina humana, a medicina veterinária e a agricultura.

Bases genéticas dos mecanismos de resistência

A resistência adquirida ocorre numa proporção variável de isolados de uma espécie ou género, sendo também variável ao longo do tempo, e resulta da aquisição de um ou mais mecanismos de resistência.

Mutações em genes:
  • específicos ou a aquisição horizontal de genes localizados em cromossomas, e
  • no ADN móvel em plasmídeos e transposões, constituem as bases genéticas dos mecanismos de resistência adquirida (respectivamente nas proporções de 20%/80%).

De salientar que:

  • os genes contidos nos plasmídeos e transposões (nestes últimos, chamados também “genes saltitantes”), mais móveis que os dos cromossomas, podem ser adquiridos doutras bactérias, ou das células bacterianas mães às células bacterianas filhas;
  • numa mesma bactéria podem coexistir vários plasmídeos e transposões, movendo-se no genoma dum local para outro;
  • vários transposões podem aglomerar-se no mesmo plasmídeo. Movendo-se do cromossoma para os plasmídeos, permitem uma rápida disseminação de genes cromossómicos;
  • os integrões são estruturas genéticas mais recentemente reconhecidas, adquiridas através do ADN móvel. Embora não possuam mobilidade própria, encontram-se habitualmente inseridas em transposões e plasmídeos, e conferindo resistência a determinados compostos antibacterianos (por ex. compostos de amónio quaternário e sulfonamidas). Para facilidade de compreensão, têm sido comparados a “cassetes” ou “blocos” albergando genes de resistência.

Em suma, esta forma peculiar de colocação e de mobilidade de genes na célula bacteriana (quer seja eucariótica, quer procariótica – ver Glossário geral) permite a disseminação e manutenção, em simultâneo, de resistência a antibióticos de famílias independentes e com mecanismos de resistência totalmente diferentes. Este facto permite, por outro lado, compreender que uma bactéria se comporte como resistente a um antibiótico que nunca foi usado pelo paciente.

O processo de transferência horizontal de genes pode fazer-se dos seguintes modos:

  • Conjugação: processo requerendo contacto directo entre células bacterianas, com transferência de genes por intermédio de plasmídeos;
  • Transformação: processo em que a célula bacteriana integra partes do ADN do meio envolvente, englobando-as no seu genoma;
  • Transdução: processo de transferência de genes de resistência, de bactéria para outra bactéria, por acção de bacteriófagos (vírus parasitando bactérias) (ver Glossário).

Mecanismos de resistência adquirida

Os mecanismos de resistência adquirida são esquematicamente descritos no Quadro 2.

No mesmo quadro consideram-se fundamentalmente o mecanismo básico (numerado de 1. a 6.) e o modo como o mesmo actua. Para cada alínea são dados exemplos práticos.

Importa relevar, de modo genérico, por ordem decrescente, os mecanismos mais frequentemente observados:

  • inactivação enzimática do antibiótico (3. e 4.);
  • redução na quantidade de antibiótico que atinge o alvo, por impermeabilidade ou efluxo (1. e 2.);
  • modificação da bactéria-alvo do antibiótico (6.).

Sobre os mecanismos de resistência (3. e 4.), para além dos exemplos citados no Quadro, acrescentam-se os seguintes:

  • as penicilinas e as cefalosporinas, possuindo na sua estrutura molecular um anel Beta-lactâmico, sobre o qual actuam as Beta-lactamases; o resultado é a formação dum derivado inactivo – o ácido peniciloico;
  • num microrganismo (Gram-positivo ou Gram-negativo) que produza três ou quatro Beta-lactamases em pequeníssimas quantidades, estas enzimas podem inactivar, por hidrólise, milhões de moléculas do antibiótico possuindo anel Beta-lactâmico;
  • importa referir também que poderá haver transferência de Beta-lactamases duma bactéria ou estirpe, para outra (por ex. Klebsiella pneumoniae e Enterobacteriaceae).

QUADRO 2 – Mecanismos de resistência adquirida a antibióticos

MECANISMO MODO EXEMPLO
1. Restrição da entrada do antibiótico Alteração da permeabilidade da parede celular (alteração nas porinas) As bactérias Gram-negativas possuem uma membrana externa protectora que pode ser utilizada para impedir a entrada do antibiótico
2. Eliminação do antibiótico Utilização de bombas de efluxo ao nível da parede celular para remover o antibiótico do interior da célula Algumas estirpes de Pseudomonas produzem bombas para eliminar diferentes antibióticos como as fluoroquinolonas, Beta-lactâmicos, cloranfenicol e trimetroprim
3. Destruição do antibiótico Produção de enzimas que hidrolisam o antibiótico Klebsiella pneumoniae produzindo carbapenemases tornam a bactéria resistente aos carbapenemes e muitos outros Beta-lactâmicos
4. Alteração do antibiótico Utilização de enzimas que diminuem a eficácia do antibiótico Estirpes de Staphylococcus aureus adicionando determinados componentes aos aminogicosídeos, alteram a função destes
5. Contorno dos efeitos do antibiótico Desenvolvimento de vias metabólicas acessórias que substituem as afectadas pelo antibiótico Algumas estirpes de Staphylococcus aureus podem compensar os efeitos do trimetropim
6. Modificação do alvo do antibiótico Alteração da estrutura do alvo específico, o que diminui ou inibe a afinidade do antibiótico com o alvo Mutações nos genes que codificam a girase podem condicionar a actividade das fluoroquinolonas

Notas finais

Tratando este capítulo da abordagem de um tema complexo, importa chamar a atenção do clínico prático para as seguintes notas:

  1. Os antibióticos podem matar bactérias, mas não tratam doenças.
  2. Os antibióticos não substituem a necessidade de correcção de anomalias na respiração, oxigenação, volémia, equilíbrio hidoelectrolítico, de drenagem cirúrgica, etc..
  3. Os microrganismos são seres vivos que evoluem a um ritmo muito rápido e, havendo vias possíveis para rodear as defesas naturais, descobrem-nas e tiram vantagens delas.
  4. Todo o ser vivo pode adquirir resistência a agentes agressores, mas nada na natureza iguala a resistência que as bactérias podem desenvolver em relação aos antibióticos.
  5. A ineficácia da antibioticoterapia poderá ser explicada não somente pela resistência bacteriana; outros factores poderão estar em causa, como o estado metabólico do organismo ou a capacidade de as bactérias produzirem um biofilme permitindo a sobrevivência frente a antimicrobianos activos e escapando à acção dos neutrófilos. (Pita Groz Dias & Paula Valente, 2000)

GLOSSÁRIO  

 Bacteriófago ou Fago > Qualquer vírus que infecta as bactérias e as pode destruir (bacteriólise). Os bacteriófagos apresentam uma grande especificidade não só para determinado grupo de bactérias, mas também para uma espécie ou mesmo uma estirpe de bactérias.

Farmacocinética > Parte da Farmacologia relacionada com a “mobilidade e o trajecto” do fármaco no organismo (absorção, distribuição, metabolismo associado ao papel de enzimas, e excreção); trata-se de processo dependente de genes. 

Farmacodinâmica > Parte da Farmacologia que tem por objecto o estudo da acção exercida pelos agentes medicinais sobre o organismo são. 

Farmacogenética > Estudo das variações interindividuais na sequência do ADN com as quais se relacionam diversas respostas a determinados fármacos.

Farmacogenómica > Termo mais lato que Farmacogenética designando o modo como as determinantes genéticas afectam a resposta individual à medicação.

Microbiologia > No sentido lato, Ciência que estuda os seres vivos de dimensões microscópicas. Compreende diversas áreas como a Taxonomia (ou Sistemática) que aborda aspectos da classificação, nomenclatura e identificação dos microrganismos. (ver Glossário Geral)

Plasmido ou plasmídeo > Molécula circular de ADN que se replica independentemente do cromossoma e cujos genes codificam várias funções, inclusivamente a resistência aos antibióticos. Os genes dos plasmídeos são mais móveis que os genes dos cromossomas e mais facilmente transferidos entre bactérias da mesma espécie e de espécies diferentes.

Prevenção > Conjunto de meios médicos, médico-sociais e ambientais para salvaguardar a saúde dos indivíduos sãos, evitando doença (prevenção primária), impedindo um agravamento (prevenção secundária), ou evitando sequelas tardias (prevenção terciária) de modo a propiciar, tanto quanto possível, vida próxima do normal. Trata-se de um conceito mais lato que o de profilaxia.

Profilaxia > Método de prevenção ou protecção dirigido contra uma doença através do emprego de substância (por ex. fármacos, vacinas, imunoglobulinas, etc.). Trata-se dum conceito mais restrito que o de prevenção.

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Publicado em

PROGRAMAS DE VACINAÇÃO – IMPACTE E PERSPECTIVAS

Generalidades sobre Programas de Vacinação

Em Portugal, na primeira metade do século XX, apesar de algum êxito no controlo da varíola, as estatísticas de morbilidade e mortalidade, nomeadamente respeitantes ao tétano e à difteria mostravam o insucesso de algumas campanhas de vacinação, afastando os indicadores nacionais dos da maioria dos países europeus.

Impondo-se, pois, um programa de vacinação com características adaptadas à realidade nacional, foi criado o chamado Programa Nacional de Vacinação (PNV), o qual foi possível concretizar a partir de Outubro de 1965. De salientar que ao longo do tempo têm surgido diversas versões quanto a Programas. (ver adiante)

Características

Descrevem-se as seguintes:

  1. Universal – até 2017 aplicava-se às pessoas presentes em Portugal, de idade entre os 0 e os <18 anos e durante toda a vida para a vacina Td (ver adiante), se bem que esquemas iniciados antes dos 18 anos pudessem ser completados depois desta idade, excepto quando são estabelecidos limites etários máximos. O PNV 2017 começa in utero; com efeito, é recomendada a vacinação da grávida contra a tosse convulsa com o objectivo de garantir a protecção do bebé nos primeiros 2 meses de vida;
  2. Gratuito para o utilizador, pois é financiado pelo orçamento do Estado;
  3. Descentralizado a nível nacional, permitindo a administração das mesmas vacinas em todo o país;
  4. Aplicado sobretudo pela rede pública de serviços (Centros de Saúde e Hospitais) e administrado por enfermeiros;
  5. As vacinas que integram o PNV são eficazes e seguras, e da sua aplicação obtêm-se os maiores ganhos em saúde. Os ganhos em saúde são o critério principal de inclusão no PNV, e a demonstração deste facto explica o lapso de tempo que se verifica entre a entrada de determinadas vacinas no circuito comercial e a sua inclusão no PNV;
  6. As vacinas aplicam-se segundo um esquema/calendário vacinal recomendado que constitui uma receita universal, não necessitando de prescrição médica (havendo algumas excepções em relação a alguns grupos de risco). Um dos objectivos do PNV é obter a melhor protecção, na idade mais adequada e o mais precocemente possível, contra o maior número possível de doenças, com um esquema de primovacinação que permite, no primeiro ano de vida, a protecção contra a maioria das doenças-alvo do programa;
  7. Os esquemas cronológicos de recurso destinam-se a crianças e jovens sem qualquer dose de uma ou mais vacinas ou com doses em falta em relação ao esquema recomendado e incluem:
    • o esquema em atraso para crianças de idade < 7 anos; e
    • o esquema tardio para crianças e jovens dos 7 aos 18 anos de idade, exclusive.

Em suma, o PNV é um programa dinâmico, transparente e efectivo (aspectos que se desenvolvem de seguida).

Evolução

O chamado PNV é um programa dinâmico.

Com efeito, desde 1965 foi progressivamente actualizado com a introdução progressiva de vacinas, determinada por factores epidemiológicos, pela evidência científica e pela evolução tecnológica com disponibilidade de novas e melhores vacinas. Durante os 51 anos da sua existência foi apenas retirada a vacina contra a varíola, após a erradicação da doença (OMS, 1980) e a BCG passou, em 2016, a ser recomendada apenas a grupos de risco.

A introdução de algumas vacinas no PNV fez-se simultaneamente com a concretização de campanhas. O PNV iniciou-se com uma campanha contra a poliomielite (1965-1966). Posteriormente houve campanhas com a introdução da vacina contra o sarampo (1973-1977 e nova campanha em 1998-2000), da vacina contra doença invasiva por N. meningitidis C (2006-2007), e da vacina contra HPV (2009-2011).

Avaliação

O PNV é um programa transparente submetido a avaliação interna regional e nacional anual, e a avaliação externa internacional anual (ECDC e OMS). Esta avaliação é feita pela análise das coberturas vacinais, dos dados serológicos e do impacte nas doenças-alvo.

Cobertura vacinal

As coberturas vacinais determinam-se em coortes de nascimento (relativas a idades-chave) para cada uma das vacinas que integram o PNV. Ao longo dos seus 51 anos, o desempenho do Pro­grama Nacional de Vacinação (PNV) tem sido notável, atingindo-se, anualmente elevadas coberturas vacinais (≥ 95% para as vacinas em geral e ≥ 85% para a vacina HPV) tanto na vacinação de rotina como vacinação integrada nas campanhas de vacinação.

A avaliação realizada em Dezembro de 2015 revelou:

  • Cerca de 95% das crianças com 1, 2, 7 e 14 anos de idade em 2015 tinham o PNV cumprido para cada vacina avaliada;
  • Na vacinação de adultos, em 76% dos que completaram 65 anos em 2015 (coorte de 1950) a vacinação com Td estava actualizada;
  • Das crianças com 8 a 18 anos de idade em 2015, 95% a 98% estavam vacinadas com 2 doses da vacina VASPR, cumprindo-se um dos objectivos do Programa Na­cional de Eliminação do Sarampo e os requisitos da OMS relativos à eliminação do sarampo e da rubéola;
  • 84% a 92% das ra­parigas com idades entre os 15 e os 23 anos, esta­vam vacinadas com o esquema de 3 doses da vacina HPV4, valores exemplares a nível mundial.

Dados serológicos

O 3º Inquérito Serológico Nacional 2016 revelou que a maioria da população está imunizada contra as doenças-alvo do PNV.

Impacte nas doenças-alvo

No que se refere ao impacte global do PNV, entre a década anterior ao PNV (1956-1965) e a década de 2006-2015 houve menos cerca de 40.000 casos de doença e 5.200 óbitos por tétano, difteria, tosse convulsa e poliomielite. O PNV foi determinante na diminuição da taxa de mortalidade infantil.

  • A redução da incidência das doenças evitáveis pela vacinação verificou-se rapidamente, como aconte­ceu com a poliomielite. O último caso de poliomielite aguda por vírus selvagem em Portugal ocorreu em 1986;
  • O paradigma do sucesso do PNV é o caso do tétano, doença que não se transmite de pessoa a pessoa e que não confere imunidade. O controlo da doença depende única e exclusivamente da vacinação de cada um. Houve uma descida progressiva do número de casos a partir dos anos 70. Os 2 últimos casos de tétano neonatal foram notificados em 1996; e nos últimos anos ocorreram apenas casos esporádicos (0 a 3 casos por ano, desde 2010) em adultos não vacinados;
  • A vacinação organizada contra o sarampo iniciou-se em 1973, com uma campanha de vacinação até 1977. Em 1990 foi introduzida a segunda dose. A estratégia de vacinação foi sendo actualizada, resultando no controlo/eliminação do sarampo. Em 2015, a OMS-Europa emitiu para Portugal os certificados da eliminação do sarampo e da rubéola.

Os PNV têm características de efectividade pois permitiram: erradicar a varíola; eliminar a poliomielite, difteria, sarampo, rubéola e tétano neonatal; controlar o tétano, a doença invasiva por N. meningitidis C e H. influenzae b, hepatite B, parotidite epidémica, tosse convulsa, e formas graves de tuberculose. No futuro é expectável o controlo do cancro do colo do útero (relacionado com infecção por HPV) e da doença por S. pneumoniae.

Programa Nacional de Vacinação de 2017 (alargado em 2018-2019)

I. Siglas das vacinas e procedimentos

As siglas referentes às vacinas incluídas nos referidos PNV são descritas no Quadro 1.

Com base no esquema de vacinação aconselhado e antes de se proceder à vacinação, importa identificar eventuais contraindicações das vacinas e seguir eventuais procedimentos. (ver adiante)

Para evitar eventuais traumatismos por queda, a vacinação deve ser efectuada com as pessoas em posição sentada ou deitada. Após a injecção deve ser respeitado um tempo de vigilância de cerca de 30 minutos.

Qualquer alteração individual aos esquemas cronológicos aconselhados no PNV deve ser devidamente fundamentada pelo médico assistente através de prescrição que deve ficar arquivada no local de vacinação.

Em circunstâncias excepcionais a DGS e a Autoridade de Saúde podem também decidir alteração dos esquemas aconselhados.

QUADRO 1 – PNV 2017-2019: vacinas e respectivas siglas

Adaptado de DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017

Notas:
→ Tdpa – vacina contra tétano, difteria e pertussis. A maiúscula significa vacina em dose não reduzida. As minúsculas significam doses reduzidas (difteria e pertussis). A letra “a” significa acelular. As doses reduzidas utilizam-se a partir dos 7 anos, período a partir do qual se verifica maior imunogenicidade. Até à referida idade, doses não reduzidas.
→  GR- Para grupos de risco.
→  Contenção Laboratorial – Noção relacionada com a segurança laboratorial, restrição de manuseamento e retransporte/transferência do agente microbiano, tratando-se de uma doença em processo de erradicação.

SiglaVacina
BCGVacina contra a tuberculose (Bacilo de Calmette e Guérin)* GR
DTPaVacina contra difteria, tétano e tosse convulsa acelular, doses pediátricas
DTPa HibVacina tetravalente contra difteria, tétano, tosse convulsa e doença invasiva por Haemophilus influenzae do serótipo b
DTPa Hib VIPVacina pentavalente contra difteria, tétano, tosse convulsa, doença invasiva por Haemophilus influenzae do serótipo b e poliomielite
DTPa Hib VIP VHBVacina hexavalente contra difteria, o tétano e a tosse convulsa, doença invasiva por Haemophilus influenzae do serótipo b, poliomielite e hepatite B
HibVacina contra doença invasiva por Haemophilus influenzae do serótipo b
HPV4Vacina contra infecções por vírus do Papiloma Humano de 4 genótipos
HPV9Vacina contra infecções por vírus do Papiloma Humano de 9 genótipos
MenC e Men BVacinas contra doença invasiva por Neisseria meningitidis serogrupos C e B
Pn13 e Pn23Vacinas polissacarídicas → Pn13 (conjugada) contra 13 serótipos de Streptococcus pneumoniae (qualquer idade)
→ Pn23 (combinada) contra 23 serótipos (a partir dos 2 anos)
TdVacina contra tétano, (e difteria em doses reduzidas)
TdpaVacina contra tétano, (e difteria e tosse convulsa em doses reduzidas); “a” significa “acelular”
VASPRVacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola
VHBVacina contra hepatite B
VIPVacina inactivada contra a poliomielite
VRVVacina contra RotaVírus * GR

II. PNV 2017 → Esquema vacinal

O esquema geral de vacinação recomendado, conjugando as designações das vacinas com as idades cronológicas (Quadro 2), tem como objectivo obter a melhor protecção, na idade mais adequada e o mais precocemente possível.

QUADRO 2 – PNV 2017: ESQUEMA VACINAL

    1. Aplicável apenas a raparigas, com esquema: duas doses, separadas 6 meses.
    2. Aplicável apenas a mulheres grávidas. Uma dose em cada gravidez.
    3. As idades referidas são indicativas. De acordo com a idade da pessoa, devem ser aplicados os intervalos recomendados entre doses, tendo como referência a data de administração da dose anterior. A partir dos 65 anos, recomenda-se a vacinação de todas as pessoas que tenham feito a última dose de Td há ≥10 anos; as doses seguintes são administradas de 10 em 10 anos.
    4. Salienta-se que as vacinas são imunogénicas no recém-nascido (RN) (incluindo nos pré-termo, nas idades cronológicas (pós-natais) consideradas para os RN de termo).
      Fonte: DGS- Norma 016/2016. Programa Nacional de Vacinação 2017.
    5. A numeração em dígitos associados às siglas diz respeito à numeração das doses (1= 1ª dose; 2= 2ª dose, etc.).
Idade
Vacina|Doença 0
meses		 2
meses		 4
meses		 6
meses		 12
meses		 18
meses		 5
anos		 10
anos		 25
anos		 45
anos		 65
anos		 10/10
anos
Hepatite B VHB 1 VHB 2   VHB 3                
Haemophilus influenzae b   Hib 1 Hib 2 Hib 3   Hib 4            
Difteria, tétano, tosse convulsa   DTPa 1 DTPa 2 DTPa 3   DTPa 4 DTPa 5          
Poliomielite   VIP 1 VIP 2 VIP 3   VIP 4 VIP 5          
Streptococcus pneumoniae   Pn13 1 Pn13 2   Pn13 3              
Neisseria meningitidis C         MenC 1              
Sarampo, parotidite epidémica, rubéola         VASPR 1   VASPR 2          
Vírus Papiloma humano1               HPV 1,2        
Tétano, difteria e tosse convulsa2                 Tdpa – grávidas    
Tétano e difteria3               Td Td Td Td Td
  • Aos 2 meses de idade, recomenda-se:
    • A 1ª dose das vacinas contra a difteria, tétano e tosse convulsa (DTPa), doença invasiva por Haemophilus influenzae b (Hib), poliomielite (VIP) e a 2ª dose de VHB – vacina hexavalente DTPaHibVIPVHB;
    • A 1ª dose da vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae de 13 serótipos (Pn13).
  • Aos 4 meses de idade, recomenda-se:
    • A 2ª dose de DTPa, Hib e VIP – vacina pentavalente DTPaHibVIP;
    • A 2ª dose de Pn13.
  • Aos 6 meses de idade, recomenda-se:
    • A 3ª dose de DTPa, Hib, VIP e VHB – vacina hexavalente DTPaHibVIPVHB.
  • Aos 12 meses de idade, recomenda-se:
    • A 3ª dose da Pn13;
    • A vacina contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis C – MenC (dose única);
    • A 1ª dose da vacina contra o sarampo, parotidite epidémica e rubéola – VASPR.
  • Aos 18 meses de idade, recomenda-se:
    • O 1º reforço de DTPa (4ª dose) e de VIP (4ª dose) e o único reforço de Hib (4ª dose) – vacina pentavalente DTPaHibVIP.
  • Aos 5 anos de idade, recomenda-se:
    • O 2º reforço (5ª dose) de DTPa e de VIP – vacina tetravalente DTPaVIP
    • A 2ª dose de VASPR
  • Aos 10 anos de idade, recomenda-se:
    • O reforço da vacina contra o tétano e difteria – Td;
    • 2 doses da vacina contra infecções por vírus do Papiloma humano de 9 genótipos – HPV9 (esquema 0, 6 meses), administradas apenas a raparigas.
  • Durante toda a vida, recomenda-se:
    Reforços das vacinas contra o tétano e difteria – Td, aos 10, 25, 45, 65 anos de idade e, posteriormente, de 10 em 10 anos.
    De acordo com a idade, devem ser aplicados os intervalos recomendados entre doses, tendo como referência a data de administração da dose anterior. Aos 65 anos, recomenda-se a vacinação de todas as pessoas em que tenha sido aplicada a última dose há ≥10 anos; as doses seguintes devem ser administradas de 10 em 10 anos.

Nota: às mulheres grávidas recomenda-se: vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa – Tdpa (dose única em cada gravidez).
De acordo com o Quadro 2-A são especificadas particularidades respeitantes ao grupo etário neonatal:

  • No recém-nascido recomenda-se a primeira dose da vacina contra a hepatite B (VHB). A vacina é administrada na maternidade. Quando tal não ocorrer, deve ser administrada o mais brevemente possível no período neonatal/primeiras 4 semanas de vida.

QUADRO 2-A – PNV 2017: Vacinação VHB do recém-nascido e lactente em função do peso ao nascer, da idade cronológica e da serologia materna

a) 1ª dose do esquema recomendado em 2; b) Imunoglobulina humana específica anti-VHB
Peso ao nascer < 2.000 g Peso ao nascer ≥ 2.000 g

A – Mãe Ag HBs negativo

    1. Aguardar até 1 mês de idade ou até atingir 2.000 g (o que se verificar primeiro)
    2. Vacinação – Esquema de 3 doses:
      • 1ª dose – quando se verificarem condições de 
      • 2ª dose – aos 2 meses de idade, respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas entre 1ª e 2ª dose
      • 3ª dose – aos 6 meses de idade
 D – Mãe Ag HBs negativo

Vacinação – Esquema PNV aos 0, 2, 6 meses de idade

B – Mãe Ag HBs positivo

    1. Primeiras 12 h de vida – Vacinaa) e IgG anti-VHBb)
    2. Vacinação – Esquema de 4 doses:
      • Aos 0, 1, 2 e 6 meses de idade

E – Mãe Ag HBs positivo

    1. Primeiras 12 h de vida – Vacinaa) e IgG anti-VHB
    2. Vacinação – Esquema de 3 doses:
      • Aos 0, 1 e 6 meses de idade

C – Mãe Ag HBs desconhecido
Investigar imediatamente serologia materna:

    1. Mãe Ag HBs negativo – igual a A
    2. Mãe Ag HBs positivo – igual a B
    3. Se não for possível estudo serológico, ou se os resultados continuarem desconhecidos até às 12 horas de vida, proceder como no caso de mãe Ag HBs positivo – igual a B

F – Mãe Ag HBs desconhecido
Estudo serológico materno imediato:

    1. Mãe Ag HBs negativo – igual a D
    2. Mãe Ag HBs positivo – igual a E
    3. Se não for possível estudo serológico ou se os resultados continuarem desconhecidos até às 12 horas de vida, proceder como no caso de mãe Ag HBs positivo – igual a E

No que se refere ao esquema recomendado (PNV 2017), as principais alterações relativamente ao PNV 2012 são as seguintes:

→ Aos 2 e 6 meses idade – Vacina combinada hexavalente DTPaHibVIPVHB, para reduzir o número de injecções e obter melhor aceitação do esquema recomendado;

→ Aos 18 meses – reforços com vacina combinada pentavalente DTPaHibVIP, em vez da vacina tetravalente DTPaHib;

→ Idades fixas para vacinação – nomeadamente aos 5 anos e aos 10 anos, em vez dos intervalos previstos no PNV 2012 (5-6 anos e 10-13 anos).

O PNV 2017 reflecte também a evolução que foi sendo feita entre 2012 e 2017. Neste período o PNV sofreu algumas atualizações, nomeadamente em relação às vacinas HPV4 (2014), Pn13 (2015), BCG (2016) e vacinação da grávida contra a tosse convulsa (2016).

III. PNV 2018-2019 <> Esquema vacinal do PNV 2017 alargado

No que se refere ao esquema recomendado (PNV 2018-2019 – Quadro 2-B), as principais alterações relativamente ao PNV 2017 dizem respeito aos seguintes aspectos:

→ Alargamento ao sexo masculino, aos 10 anos de idade, da vacinação contra infeçcões por Vírus do Papiloma Humano (vacina HPV), incluindo os genótipos causadores de condilomas anogenitais;

→ Introdução a todas as crianças, aos 2, 4 e 12 meses de idade, da vacinação contra doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo B (vacina MenB).

→ Introdução da vacina contra Rotavírus (vacina Rota/VRV) para grupos de risco, a definir em Norma da Direcção-Geral da Saúde.

→ Ênfase à vacinação de RN pré-termo a realizar em idades cronológicas idênticas às do RN de termo.

O alargamento relativamente a HPV é aplicável aos nascidos a partir de 1 de Janeiro de 2009, podendo o esquema de vacinação ser iniciado ou completado, de acordo com a história vacinal individual.

O alargamento relativamente a MenB é aplicável aos nascidos a partir de 1 de Janeiro de 2019, podendo o esquema de vacinação ser iniciado ou completado, de acordo com a história vacinal individual. (Quadro 2-B)

Quanto à vacinação em RN pré-termo, importa anotar algumas particularidades:

Diversos estudos demonstram que as vacinas são imunogénicas nos RN pré-termo. A magnitude da resposta imunológica poderá ser menor para algumas vacinas, mas está provado que se atingem respostas protectoras e duradouras com a primovacinação.

No caso de, na idade cronológica/pós-natal indicada, tais pré-termo ainda estarem hospitalizados, e dada a probabilidade de ocorrência de eventos cardiorrespiratórios (apneia, bradicardia, diminuição da saturação em O2, hipotensão, etc.) poderá haver a necessidade de monitorização dos parâmetros vitais no acto da vacinação ou durante período variável em função de cada caso clínico.

Em suma, os lactentes pré-termo, clinicamente estáveis, devem ser vacinados de acordo com o esquema recomendado no PNV, com as mesmas doses e na mesma idade cronológica que as crianças de termo. Relativamente à vacina VHB, o Quadro 2-A é elucidativo.

Relembra-se que a administração do anticorpo monoclonal específico palivizumab não interfere com a resposta imunitária às vacinas.

QUADRO 2-B – PNV 2018-2019: esquema vacinal

(a) Men B: aplicável aos nascidos ≥ 2019
(b) HPV: aplicável também ao sexo masculino, aos nascidos ≥ 2019. Esquema 0, 6 meses
(c) Tdpa: aplicável apenas a mulheres grávidas. Uma dose em cada gravidez
(d) Td: de acordo com a idade, devem ser aplicados os intervalos recomendados entre doses, tendo como referência a data de administração da dose anterior. A partir dos 65 anos de idade, recomenda-se a vacinação se a última dose de Td tiver ocorrido há ≥ 10 anos; as doses seguintes são administradas de 10 em 10 anos
(e) A numeração em dígitos associados às siglas diz respeito à numeração das doses (1= 1ª dose; 2= 2ª dose, etc..)

Nota: De acordo com o despacho do DR, pressupõe-se que este esquema entra em vigor a partir de 1 de Outubro de 2020.
Idade
Vacinas|Doenças Nasci-mento 2
meses		 4
meses		 6
meses		 12
meses		 18
meses		 5
anos		 10
anos		 25
anos		 45
anos		 65
anos		 10/10
anos
Hepatite B VHB 1 VHB 2   VHB 3                
Haemophilus influenzae b   Hib 1 Hib 2 Hib 3   Hib 4            
Difteria, tétano, tosse convulsa   DTPa 1 DTPa 2 DTPa 3   DTPa 4 DTPa 5          
Poliomielite   VIP 1 VIP 2 VIP 3   VIP 4 VIP 5          
Streptococcus pneumoniae   Pn13 1 Pn13 2   Pn13 3              
Neisseria meningitidis B (a)   MenB MenB   MenB              
Neisseria meningitidis C         MenC 1              
Sarampo, parotidite epidémica, rubéola         VASPR 1   VASPR 2          
Vírus Papiloma humano (b)               HPV 1,2        
Tétano, difteria e tosse convulsa (c)                 Tdpa – grávidas    
Tétano e difteria (d)               Td 6 Td 7 Td 8 Td 9 Td 10…

Aspectos epidemiológicos e particularidades de algumas vacinas

1. BCG

A vacina BCG previne as formas graves de reactivação endógena: miliar, meníngea (eficácia até 80%), mas não tem qualquer acção no controlo e eliminação da tuberculose: não previne a infecção exógena nem a evolução para tuberculose activa resultante da transmissão exógena.

Desde Junho de 2016 (Despacho n.º 8264/2016 – Diário da República n.º 120/2016, Série II, 24/06/2016) a vacina BCG deixou de ser recomendada de forma universal, passando a incorporar uma estratégia de vacinação de grupos de risco (DGS, Norma nº 006/2016 de 29/06/2016). Esta alteração reflecte a evolução epidemiológica da tuberculose em Portugal:

  • Redução consistente da incidência de tuberculose (DGS): 2013-21,1/100.000; 2014-20,0/100.000; 2015-19,2/100.000;
  • Cumprimento dos critérios da OMS para passagem à vacinação dos grupos de risco apenas: vigilância eficaz e incidência anual de meningite tuberculosa em crianças de idade inferior 5 anos <1:10.000.000 nos últimos 5 anos;
  • Mais de 50% dos casos pertencem a grupos de risco bem identificados (população estrangeira, infecção por VIH, dependências de álcool e drogas, reclusos);
  • Número de casos de infecção disseminada por BCG equivalente ao causado por tuberculosis em crianças de idade inferior 5 anos nos últimos 5 anos (nomeadamente crianças com ulterior diagnóstico de Imunodeficiência primária);
  • Capacidade de assegurar a manutenção da vacinação das crianças de risco.
1.1 A vacinação com BCG dos grupos de risco permite
  • adequar a estratégia vacinal à epidemiologia da doença;
  • tornar a vacinação contra a tuberculose mais custo-efectiva;
  • reduzir o número de reacções adversas graves à BCG; e ainda
  • equiparar a estratégia nacional à da maioria dos outros países europeus com características epidemiológicas semelhantes.
1.2 Recomendação para vacinação com BCG em grupos de risco
  • crianças com idade < 6 anos (5 anos e 364 dias) pertencentes aos grupos de risco definidos no Quadro 3 e ainda não vacinadas com BCG (sem registo da vacina ou cicatriz vacinal) devem ser activamente identificadas e encaminhadas para vacinação.

QUADRO 3 – Crianças de idade inferior a 6 anos, elegíveis para vacinação com BCG – Grupos de risco(a)

(a) A partir dos 12 meses de idade há indicação para realização de prova tuberculínica ou de IGRA antes da vacinação com BCG. Se houver antecedentes de contacto com caso de tuberculose activa (possível ou confirmada), ou outras circunstâncias que levem a suspeitar que a criança teve ou tem uma probabilidade elevada de ter contraído infecção, deve ser submetida a rastreio em articulação com o PNT. Após teste tuberculínico/IGRA negativo, a vacina BCG pode ser administrada nos 3 meses seguintes.
(b) Dependendo de uma avaliação do risco, caso a caso.

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017.
Crianças sem registo de BCG/ sem cicatriz vacinal e: Situações abrangidas
Provenientes de países com elevada incidência de tuberculose
Que terminaram o processo de rastreio de contactos e/ou esquema de profilaxia
    • A avaliar pelas Unidades de Saúde Pública em articulação com os Coordenadores Regionais do Programa Nacional para a Tuberculose (PNT) e Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP)
Cujos pais, outros coabitantes ou conviventes apresentem →
    • Infecção por VIH/SIDA, após exclusão de infecção VIH na criança, no caso de mãe VIH+
    • Dependência de álcool ou de drogas
    • Naturalidade de país com elevada incidência de tuberculose (TB) (ver anexo II) (b)
    • Antecedentes de tuberculose
Pertencentes a comunidades com risco elevado de tuberculose
    • A avaliar pelas Unidades de Saúde Pública em articulação com os Coordenadores Regionais do Programa Nacional para a Tuberculose e CDP
Viajantes para países com elevada incidência de tuberculose(b)
1.3 Esquema vacinal
  • dose única, o mais cedo possível após o nascimento (vacina BCG do Japan BCG Laboratory).

A BCG pode ser administrada em simultâneo, antes, ou depois da administração de produtos contendo imunoglobulinas.

1.4 Prova tuberculínica (prova de Mantoux)/prova de libertação do interferão gama (IGRA)
  • as crianças com idade inferior a 12 meses não necessitam de prova tuberculínica/IGRA anteriormente à vacinação (excepto se se comprovar história de contacto directo com casos de tuberculose activa, situação estabelece a indicação de rastreio). A BCG pode ser administrada até 3 meses após prova tuberculínica/IGRA negativo.

A VASPR pode interferir com a resposta à prova de Mantoux ou a IGRA, podendo causar um resultado falso negativo. A prova tuberculínica/IGRA deve ser efetuada antes da VASPR, administrando-se a VASPR após a leitura. A administração de BCG, se aplicável, pode ser feita no mesmo dia.

1.5 Contraindicações da vacina BCG em grupos de risco
  • recém-nascidos com peso de nascimento < 2.000 g independentemente da idade gestacional, adiando-se tal vacinação até ser atingido o peso recomendado;
  • lactentes de mães VIH+ (até à exclusão da infecção na criança);
  • recém-nascidos familiares directos de doente com suspeita ou confirmação de imunodeficiência primária (até exclusão de imunodeficiência na criança);
  • imunodeficiência celular, congénita ou adquirida;
  • tratamentos imunossupressores;
  • infecção por VIH;
  • pré e pós-transplante de órgãos ou de medula;
  • doença sistémica grave;
  • doença aguda grave, com ou sem febre;
  • doença cutânea generalizada;
  • antibioticoterapia com tuberculostáticos;
  • tuberculose activa/prova tuberculínica positiva;
  • subnutrição grave.

2. Vacina Pn13

Tendo em conta que:

  • a doença invasiva pneumocócica (DIP) não era uma doença de Declaração Obrigatória (DDO); os serótipos de pneumococos na DIP não eram determinados por rotina; não havia registo das sequelas a nível nacional, não havia vigilância integrada clínica/laboratorial e não existiam dados de custo-benefício, a demonstração dos ganhos em saúde para inclusão da vacina pneumocócica conjugada no PNV não foi possível logo após a comercialização da vacina de 7 valências (2001).

Em 2008, a comparação entre o período pré e pós-vacinal (com Pn7) demonstrou:

  • diminuição da concordância dos serótipos causadores de doença invasiva pneumocócica (DIP) com os serótipos vacinais – de 67% para 20%;
  • não variação significativa nos internamentos por meningites pneumocócicas (GDH), nomeadamente no grupo abaixo de 1 ano de idade;
  • manutenção da percentagem de portadores de pneumococos em alguns infantários do distrito de Lisboa;
  • substituição de serótipos vacinais por serótipos não vacinais na população vacinada, não sendo possível prever as consequências, nomeadamente o aparecimento de doença de substituição.

Em 2010, a concordância entre os serótipos responsáveis por DIP e os serótipos vacinais era de 80,4% para as vacinas de 13 valências (Pn13) e 50,4% para as vacinas de 10 valências (Pn10), entretanto comercializadas. Numa perspetiva de protecção individual imediata foi elaborada uma circular normativa para vacinação gratuita de crianças e adolescentes pertencentes a grupos de risco.

Em 2014 foram estimados os potenciais ganhos em saúde com a introdução da vacina no PNV através do cálculo das mortes e internamentos evitáveis, dos efeitos indirectos da vacinação (protecção de grupos etários não abrangidos pela vacinação) e do impacte adicional na otite média aguda, causa mais frequente da prescrição de antibióticos em idade pediátrica.

Os benefícios da introdução da vacina no PNV foram calculados comparativamente à situação em 2012, quando a vacina já estava implementada fora do PNV, mas com cobertura não negligenciável. Nesta perspectiva, concluiu-se ser expectável um impacte positivo na Saúde Pública.

Em 2015, a vacina foi incluída no PNV (norma DGS 008/2015 de 01/06/2015) abrangendo todas as crianças nascidas a partir de 1 de Janeiro de 2015, num esquema de 3 doses, aos 2, 4 e 12 meses de idade.

Simultaneamente foram emitidas as orientações para a Vacinação contra infecções por Streptococcus pneumoniae de:

  • grupos com alto risco de doença invasiva pneumocócica (DIP) na idade pediátrica (Norma 012/2015) (Quadro 4); e de
  • grupos com alto risco de doença invasiva pneumocócica (DIP) na idade adulta (≥18 anos de idade).

As crianças e os jovens englobados na situação de alto risco DIP serão vacinados mediante apresentação de declaração médica, especificando a identificação do risco.

QUADRO 4 – Vacinação contra infecções por Streptococcus pneumoniae em grupos de alto risco de DIP na idade pediátrica (<18 anos de idade)

A – Imunocompetente
Condição: Situações abrangidas:
Doença cardíaca crónica
    • Cardiopatias congénitas com repercussão hemodinâmica ou cianóticas
    • Insuficiência cardíaca crónica
    • Hipertensão arterial com repercussão cardíaca
    • Hipertensão arterial pulmonar
Doença hepática crónica  
Insuficiência renal crónica  
Doença respiratória crónica
    • Bronquiectasias
    • Doença intersticial pulmonar – Asma brônquica (sob corticoterapia sistémica(a))
    • Fibrose quística – Doenças neuromusculares
    • Insuficiência respiratória crónica
Pré-transplantação de órgão  
Dador de medula óssea (antes da doação)  
Fístulas de LCR  
Implantes cocleares (candidatos e portadores)  
Diabetes mellitus  
B – Imunocomprometidos
Condição: Condições abrangidas:
Asplenia ou disfunção esplénica
    • Asplenia congénita ou adquirida
    • Doença de células falciformes
    • Outras hemoglobinopatias com disfunção esplénica
Imunodeficiência primária(b)  
Infecção por VIH  
Receptor de transplante
    • Células precursoras hematopoiéticas
    • Órgãos sólidos
Doença neoplásica ativa
    • Doenças linfoproliferativas
    • Outros tumores malignos
Imunossupressão iatrogénica(a)
    • Terapêutica com fármacos biológicos ou DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)
    • Corticoterapia sistémica
    • Quimioterapia
    • Radioterapia
Síndroma de Down  
Síndroma nefrótica  
(a) Corticosteróides sistémicos:
    • Peso < 10 Kg: ≥ 2 mg/Kg de peso/dia de prednisona ou equivalente, diário, durante 14 ou mais dias
    • Peso ≥ 10 Kg: ≥ 20 mg/dia de prednisona ou equivalente, diário, durante 14 ou mais dias
    • Metotrexato em dose superior a 0,4 mg/Kg/semana;
    • Azatioprina em dose superior a 3 mg/Kg/dia;
    • Exemplos de outros fármacos imunossupressores: Leflunomida, Micofenolato de Mofetil, Ciclofosfamida, Ciclosporina e Tacrolimus, fármacos biológicos ou DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs utilizados, nomeadamente, na Artrite Reumatóide, Lúpus Eritematoso Sistémico, Síndroma de Sjögren e Doenças Inflamatórias Intestinais), por exemplo Anti-TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab); Anti-CD20 (Rituximab); Anti-IL6 (Tocilizumab); CTLA-4-Ig (Abatacept); Anti-BLYS (Belimumab); Anti-IL12 e Anti-IL23 (Ustekinumab); Antagonista do Receptor da IL1 (Anakirna).
(b) Exclui défice isolado de IgA e doentes em terapêutica de substituição com imunoglobulinas sem função B residual.

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017.

 

  1. Esquema vacinal dos grupos de risco, idade pediátrica, para nascidos depois de 1 de Janeiro de 2015
    • Pn13 aos 2, 4 e 12 meses de idade (PNV);
    • Pn23 aos 24 meses de idade.
  2. Esquema vacinal dos grupos de risco em idade pediátrica para nascidos antes de 1 de Janeiro de 2015 (<18 anos de idade)
    • Esquema vacinal de recurso para a vacina Pn131. (Quadro 5)
    • Todos os esquemas vacinais devem ser completados com 1 dose de Pn23, a partir dos 24 meses de idade.

QUADRO 5 – Vacina Pn13 – em grupos de risco em idade pediátrica e para nascidos antes de 1 de Janeiro de 2015

1 Intervalo de 8 semanas entre doses, podendo, se necessário, aplicar-se os intervalos mínimos.

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017.
Idade de início Primovacinação Idade do reforço único
6 semanas – 9 meses 2 doses ≥12 meses
10-11 meses 1 dose ≥12 meses
12-23 meses 1 dose >12 meses
>23 meses e <5 anos 1 dose Não recomendado


Mesmo quando o indivíduo já está vacinado (criança ou jovem) com um esquema completo com Pn7 e/ou Pn10 e Pn23, recomenda-se 1 dose de Pn13 se ainda não tiver sido administrada.

Nas situações de asplenia ou disfunção esplénica, imunodeficiência primária, infecção por VIH, imunossupressão iatrogénica, insuficiência renal crónica, síndroma nefrótica, recomenda-se uma 2ª dose de Pn23, pelo menos 5 anos após a 1ª dose.

3. Vacina contra HPV

O Papilomavírus humano (HPV) tem vários tipos em função de proteínas estruturais que funcionam como antigénios imunodominantes que levam a respostas imunes; tal resposta imune traduz-se pela produção de anticorpos neutralizantes, os quais são determinantes para a eficácia na prevenção da infecção persistente.

Descrevem-se mais de 100 tipos que tipicamente podem causar doença (diferentes variedades de lesões cutaneomucosas em locais específicos (orofaríngeas, anais, genitais, em geral benignas nas crianças e adolescentes. Cerca de 30 tipos relacionam-se com lesões no tracto genital.qq

A prevalência da infecção por HPV é elevada e constante ao longo da vida. Nos EUA estima-se que cerca de setenta e quatro por cento de 6,2 milhões de novas infecções em cada ano ocorre em indivíduos entre idades de 15 e 24 anos. Embora na maioria dos casos se trate de infecções assintomáticas e autolimitadas, a infecção persistente pode originar, não só condilomas genitais, como cancro anogenital e colo do útero. De salientar que os tipos de HPV 16 e 18 explicam 70% dos casos de cancro do colo do útero.

Como regra geral, a vacina HPV é recomendada (em esquema de duas ou três doses) a todos os adolescentes, de ambos os sexos.

Existem 3 tipos de vacinas HPV:

  • Bivalente (2vHPV) contendo os tipos 16 e 18;
  • Tetravalente (4vHPV contendo os tipos 6, 11, 16 e 18 – sendo Gardasil 4® uma das marcas comercializadas), com bom perfil de segurança e demonstrada eficácia elevada na redução de verrugas genitais e de lesões precursoras de cancros genitais e anais em ambos os sexos. Contudo, esta vacina tem um potencial de prevenção mais significativo, das lesões que atingem o sexo masculino;
  • Vacina HPV 9-valente (9vHPV)-Gardasil 9® incluindo os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 é recomendada em ambos os sexos dos 9 aos 26 anos para prevenção do cancro vulvar, vaginal, cervical e anal, assim como dos condilomas anogenitais (condyloma acuminata) e de lesões displásicas pré-cancerosas.

Os dados de imunogenicidade, demonstrando que o esquema de 3 doses não é mais eficaz que o de 2 doses em jovens até aos 14 anos, determinaram a adopção deste último em 2014 – duas doses com 6 meses de intervalo (esquema tipo 0,6).

Segundo o PNV 2017 foi adoptado o seguinte esquema:

  • Recomendadas 2 doses na vacinação iniciada entre os 10 e os 15 anos;
  • Recomendada de preferência a vacinação aos 10 anos (idade fixa) porque a imunogenicidade é tanto maior quanto mais cedo for iniciada a vacinação;
  • Na vacinação iniciada a partir dos 15 anos de idade recomenda-se um esquema de 3 doses, respectivamente intervalos mínimos de 2 e 6 meses (esquema tipo 0, 2, 6).

Provou-se que os homens beneficiam da imunidade de grupo se a taxa de cobertura vacinal nas raparigas for muito elevada, como é o caso de Portugal. No entanto, as viagens para zonas de baixa cobertura vacinal, ou onde a vacina não é utilizada, podem colocar em risco os não vacinados.

Uma vez que a vacina se encontra no circuito comercial poderão vacinar-se, a título individual, os adolescentes do sexo masculino.

4. Vacinação dos adultos com vacina Td

As alterações à vacina Td baseiam-se no facto de se ter demonstrado cientificamente que a vacina Td confere protecção duradoura de, pelo menos 20 anos, em pessoas que completaram a vacinação na infância.

4.1 Assim, os reforços de Td passam a ser recomendados aos 10, 25, 45 e 65 anos. Após os 65 anos de idade, em virtude da imuno-senescência, a vacina passa a ser administrada de 10 em 10 anos.
A vacina combinada bivalente contém: toxóide tetânico adsorvido (T); toxóide diftérico adsorvido, em dose reduzida (d). No âmbito do PNV utiliza-se em adolescentes e adultos para minorar o risco de reacções adversas ao componente diftérico.

4.2 Outras indicações, ainda no âmbito do PNV, incluem: grávidas não correctamente vacinadas contra o tétano, para prevenção do tétano neonatal e do puerpério; e profilaxia do tétano, na presença de ferimentos.

5. Vacinação da grávida com a vacina contra a tosse convulsa (Tdpa)

A vacinação na grávida, numa base de prescrição individual foi recomendada em Julho de 2016 e introduzida no PNV em Janeiro de 2017. Como foi referido antes, quanto a datas/idades de administração, o PNV 2017 “começa in utero”, uma vez que recomenda a vacinação da grávida contra a tosse convulsa com o objectivo de conferir a protecção do bebé nos primeiros 2 meses de vida.

Em Portugal, a tosse convulsa é alvo de vigilância universal, passiva e clínica, integrando a lista de Doenças de Declaração Obrigatória (DDO) desde 1950. A vacina contra a tosse convulsa de célula completa (Pw) foi incluída no primeiro Programa Nacional de Vacinação de 1965. Em 2006 a vacina Pw, mais reactogénica, foi substituída pela vacina acelular (Pa).

A cobertura vacinal pela vacinação contra a tosse convulsa (DTP) aos 12 meses e aos 7 anos de idade é da ordem dos 95%, há pelo menos duas décadas.

Após a inclusão da vacina no PNV assistiu-se a um progressivo controlo da doença, mas com um padrão de endemicidade residual, apesar da elevada cobertura vacinal, tal como se verificou noutros países. Entre 2000 e 2011 registaram-se 370 casos (uma média de 31 casos/ano) e 5 óbitos.

Em 2012, 2013, 2014 e 2015 foram declarados 677 casos (237, 106, 74 e 260 casos, respectivamente) e ocorreram 8 óbitos (4, 2 e 2 óbitos respectivamente em 2012, 2013 e 2015). A maior incidência da doença ocorreu em crianças com idade inferior a 2 meses (42% dos casos) – ou seja, em crianças que não tinham iniciado ainda a primovacinação, – seguida do grupo etário 2 a 5 meses (32%). Na grande maioria dos casos verificados com <1 ano de idade (95%) houve necessidade de hospitalização, nalgumas situações em cuidados intensivos. Os óbitos ocorreram apenas em lactentes de idade inferior a 2 meses, ainda sem idade para vacinação.

A situação epidemiológica portuguesa tem, em paralelo com a maioria dos outros países, a maior carga da doença no grupo etário dos <2 meses, incidindo a letalidade quase exclusivamente neste grupo.

Entre as causas prováveis mais importantes do aumento da incidência da tosse convulsa estão a diminuição rápida da imunidade conferida pela vacina acelular e o aparecimento crescente de mutantes de escape vacinal, ou seja, variantes da bactéria que, devido à pressão selectiva vacinal, apresentam antigénios divergindo dos incluídos na vacina.

Na ausência de novas vacinas mais eficazes concluiu-se que importava aplicar estratégias adicionais de controlo da tosse convulsa com o objectivo prioritário de reduzir a carga da doença em lactentes de idade inferior a 2 meses, o grupo etário com doença mais grave e maior letalidade. De entre estas, a que tem demonstrado maior efectividade é a vacinação da grávida, a qual se baseia na passagem transplacentária de anticorpos da mãe para o filho, conferindo, a este, protecção passiva até ao início da vacinação, aos 2 meses de vida.

O Reino Unido, em 2012, foi o primeiro país a utilizar esta estratégia. Neste País, os estudos caso-controlo mostraram que a efectividade da vacinação da grávida na prevenção da tosse convulsa no filho foi superior a 90%.

No âmbito do PNV foram estabelecidas as seguintes recomendações:

  • Vacinação na gravidez com uma dose de vacina combinada contra a tosse convulsa, o tétano, e a difteria, em doses reduzidas (Tdpa), entre as 20 e as 36 semanas de gestação, idealmente até às 32 semanas;
  • A vacinação deve ocorrer após a ecografia morfológica (recomendada entre as 20 e as 22 semanas + 6 dias), para evitar eventuais associações entre a detecção de eventual anomalia congénita e a vacina;
  • A vacinação deve ser repetida em cada gravidez;
  • Após as 36 semanas de gestação, a Tdpa confere apenas protecção indirecta do recém-nascido e lactente através da prevenção da doença na mãe. Nesta situação a vacina é administrada, gratuitamente, mediante prescrição médica.

A idade gestacional é comprovada através de apresentação do Boletim de Saúde da Grávida, de declaração médica ou por consulta da informação clínica. A vacina deve ser registada no Boletim de Saúde da Grávida, no Boletim Individual de Saúde (BIS).

Por se tratar de uma vacina inactivada, a Tdpa pode ser administrada em simultâneo, antes ou depois de produtos contendo imunoglobulinas, tal como a imunoglobulina anti-D, desde que em locais anatómicos diferentes.

Notas importantes:

  • Os estudos efectuados demonstram que a vacinação da grávida é segura, nomeadamente sem risco aumentado de morte fetal, aborto espontâneo, prematuridade, pré-eclampsia ou eclampsia.
  • Para além da vacinação da grávida, atrás referida, e desde que haja disponibilidade da vacina Tdpa, poderá ser considerada a vacinação de progenitores e conviventes que desejem reduzir o risco de infecção para si e para os recém-nascidos com quem residem (estratégia de cocooning). Com a vacinação de adolescentes e adultos não se evidenciou efectividade quanto à redução da incidência da doença no lactente até aos dois meses, aceitando-se apenas como medida de protecção individual.

6. Vacina contra Neisseria meningitidis serogrupo B

Após o controlo da doença invasiva meningocócica (DIM) C, fruto da vacinação universal, o grupo B é actualmente predominante (mais de 70% dos casos de DIM em Portugal).

Está disponível uma vacina de 4 componentes (antigénios) contra MenB (Bexsero®), segura e eficaz para cerca de 68% das estirpes circulantes em Portugal (dados do estudo MATS, efectuado pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge e pelo laboratório da GSK em Sienna.

Embora a DIM possa ocorrer em qualquer pessoa, existe um grupo de situações, relativamente restrito, com mais elevado risco de contrair a doença, de ter vários episódios, ou de ter uma forma de doença particularmente grave, motivo pelo qual se recomenda a vacinação:

  • Asplenia anatómica ou funcional e hipoesplenismo;
  • Défice congénito de complemento;
  • Terapêutica com inibidores do complemento (Eculizumab).

A vacina pode ser administrada no Serviço Nacional de Saúde, em cuidados de saúde primários e hospitais.

  • De forma a obter-se protecção o mais precocemente possível. O esquema recomendado para a vacina MenB é: 2, 4, 6 e 12-15 meses de idade; pode ser administrada em simultâneo com as vacinas do PNV. Para reduzir o número de inoculações e efeitos secundários numa mesma visita, poderá ser considerado o esquema 3, 5 e 7 meses para a imunização primária. (Quadro 2-B)

No entanto, o esquema de vacinação depende da idade de início da vacinação (Quadro 6). Até aos 24 meses de idade, recomenda-se a administração de paracetamol na dose recomendada para a idade, prévia à administração de MenB, com o objectivo de prevenir ou diminuir a febre possivelmente associada a esta vacina.

Notas importantes:

  • O meningococo é um diplococo Gram-negativo aeróbio, oxidase positivo e produtor de catalase. Possui um invólucro com 3 camadas (membrana citoplásmica, parede celular de peptidoglicano, e membrana externa com fosfolípidos, proteínas e lipo-oligossacárido); tal invólucro está rodeado por uma cápsula polissacarídea.
  • As características estruturais da cápsula determinam a existência de, pelo menos, 12 (anteriormente considerados em número de 13) serogrupos (a que correspondem diversas variantes antigénicas) de meningococo, dos quais 6 – A, B, C, W (anteriormente designada W135) X e Y– são os responsáveis pela maioria dos casos da doença sistémica. Surtos responsáveis pelo serogrupo X têm sido identificados em África.
  • De salientar a maior prevalência dos serogrupos B e C nos países industrializados (com incidência ~1-3/100.00 nas duas últimas décadas), e a do serogrupo A nos países em desenvolvimento.
  • Reitera-se que em Portugal as vacinas meningocócicas C (Men C) e B (Men B) fazem parte do actual PNV – esta última, a partir de 2018-2019.
  • Existem também comercializadas vacinas polissacarídicas anti-N. meningitidis dos grupos A, C, W e Y (Men ACWY), designadamente para indivíduos que façam viagens para áreas endémicas.
  • A Comissão de Vacinas da Sociedade Portuguesa de Infecciologia Pediátrica, ramo da Sociedade Portuguesa de Pediatria (CV-SPP/SIP) recomenda igualmente a administração da referida vacina conjugada nas seguintes situações: a crianças e adolescentes com asplenia anatómica ou funcional, hiposplenismo, défice congénito do complemento e submetidas a tratamento com inibidores do complemento (Eculizamab).
  • Segundo a referida CV, a administração duma dose de Men ACWY aos 12 meses de idade dispensa a administração da Men C incluída no PNV. A mesma pode ser administrada a partir das 6 semanas de idade.

QUADRO 6 – Esquema de vacinação (MenB) contra doença invasiva meningocócica do grupo B, recomendado em situações de alto risco, em idades <18 anos

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
Idade de início da vacinação Vacinação primária
(doses)		 Intervalo entre doses
da vacinação primária (meses)		 Reforço
2-5 meses 3 ≥2 Sim (aos 12-15 meses)
6-11 meses 2 ≥2 Sim (2º ano de vida; ≥2 meses após 2ª dose)
12-23 meses 2 ≥2 Sim (12 a 23 meses após 2ª dose)
2-10 anos 2 ≥2 –
>10 anos 2 ≥2 –

 

7. Vacina contra Rotavírus (RV)

O agente rotavírus (RV) é uma causa muito frequente de gastrenterite aguda (GEA) em todo o mundo. Nos países de clima temperado, a GEA devida a RV predomina no Inverno e na Primavera. Podendo atingir qualquer criança, a quase totalidade destas, aos cinco anos de idade, já terá tido pelo menos um episódio, ocorrendo mais frequentemente entre os seis e os 24 meses. Na história natural da diarreia por RV, as infecções subsequentes por diferentes tipos são frequentes, mas de menor gravidade. Globalmente os tipos G1-G4 e G9 estão associados à maioria das infecções.

Em Portugal, desde 2006, estão comercializadas duas vacinas, com estrutura e esquemas posológicos diferentes (Quadro 7)

De acordo com estudos recentes, uma nova vacina a administrar por via parentérica está em investigação avançada.

 

QUADRO 7 – Características das vacinas contra Rotavírus e esquema vacinal aprovado pela EMA para as vacinas RotaTeq® e Rotarix®

Fonte – Recomendações sobre vacinas extra-Programa Nacional de Vacinação, atualização 2015/2016. Sociedade Portuguesa de Pediatria/Sociedade de Infecciologia Pediátrica. Abreviatura: EMA – Agência Europeia do Medicamento
  RotaTeq®, SPMSD Rotarix®, GSK
Tipo Viva, oral Viva, oral
Composição Reagrupamento bovino-humano G1, G2, G3, G4; P[8] Humana atenuada G1; P[8]
Número de doses 3 2
Primeira dose A partir das 6S e nunca depois das 12S A partir das 6S
Dose(s) subsequente(s) O esquema de vacinação deve estar concluído preferencialmente às 20-22S. Se necessário, 3ª dose pode ser administrada até às 32S O esquema de vacinação deve preferencialmente ser administrado antes das 16S, mas deve estar completo pelas 24S
Intervalo entre doses Mínimo de 4 semanas Mínimo de 4 semanas
Administração simultânea com as outras vacinas do PNV Sim Sim
Administração ao pré-termo ≥25S idade gestacional >27S idade gestacional


Não há informação quanto à utilização de diferentes vacinas anti-RV na mesma criança, pelo que esta prática não é recomendada. A amamentação não altera a eficácia da vacina, não sendo necessária a sua interrupção.

A vacinação do prematuro deverá ser efectuada no mesmo esquema, de acordo com a idade cronológica, sempre que clinicamente estável.

Contraindicações e precauções
  • Porque os estudos da vacina foram efectuados em lactentes saudáveis, não há actualmente prova científica suficiente para que sejam feitas recomendações específicas para lactentes com patologia subjacente, tais como anomalias congénitas gastrintestinais, invaginação intestinal prévia ou status pós-cirurgia abdominal;
  • Pelo risco de efeitos secundários a vacina não deve ser administrada a lactentes imunocomprometidos ou potencialmente imunocomprometidos;
  • A administração da vacina deve ser adiada em crianças com diarreia aguda ou vómitos;
  • Porque há possibilidade de eliminação do vírus vacinal nas fezes, as vacinas devem ser administradas com precaução a crianças que se encontram em contacto próximo com pessoas que apresentam imunodeficiência.

Em ambas as vacinas existe risco pequeno, mas mensurável, de invaginação intestinal. Parece existir uma correlação entre invaginação intestinal e idade de administração da primeira dose, a qual deve ser administrada o mais precocemente possível.

Esquemas vacinais de recurso

Para além do esquema recomendado no âmbito do PNV, existem os chamados esquemas vacinais de recurso.

Este conceito engloba as seguintes situações:

  • ausência de registo de vacinação;
  • ausência de qualquer dose anterior de uma ou mais vacinas (atraso);
  • esquema vacinal tardio;
  • esquema vacinal incompleto;
  • esquema vacinal diferente do recomendado.

Em termos práticos, os esquemas de recurso incluem apenas o número de doses de cada vacina, necessário para os completar de acordo com a idade.

Nesta perspectiva, devem ser sempre respeitados os limites máximos para administração das vacinas no âmbito do PNV, as idades mínimas recomendadas para cada dose, os intervalos entre doses para cada vacina (Quadro 8) e os intervalos entre a administração de vacinas diferentes. (Quadro 9)

QUADRO 8 – PNV: Idade mínima para iniciar a vacinação e intervalos mínimos entre doses sequenciais da mesma vacina

1 VHB – Idade mínima para a VHB: 6 meses. A vacina hexavalente contendo VHB não deve ser administrada antes das 6 semanas de idade devido aos outros componentes (DTPa, Hib e VIP).
2 Hib – Recomendada <5 anos de idade (excepto em pessoas com alterações imunitárias. O número de doses em esquemas de recurso depende da idade de administração da 1ª dose. A última dose é administrada ≥12 meses de idade, pelo menos 8 semanas após a anterior.
3 DTPa – Recomendada <7 anos de idade. Após essa idade deve ser utilizada Tdpa (<10 anos de idade) ou Td (≥10 anos de idade). A idade mínima para DTPa 4 é de 12 meses. Se DTPa 4 for administrada ≥4 anos de idade não se recomenda a administração de DTPa 5. Excepcionalmente, pode ser aceite um intervalo de 4 meses entre DTPa 3 e DTPa 4. Em situação de surto, a idade mínima para DTPa 1 pode ser de 4 semanas, com prescrição médica, caso exista vacina trivalente. Em crianças com contra-indicação absoluta de Pa, a Td pode ser administrada em idade <7 anos de idade, com prescrição médica.
4 VIP – Se <7 anos de idade e a 4ª dose de VIP for administrada ≥4 anos de idade, considera-se o esquema completo, desde que o intervalo entre a penúltima e a última dose da VIP seja de, pelo menos, 6 meses. Se ≥7 anos de idade e a 3ª ou 4ª dose de VIP forem administradas ≥4 anos de idade, considera-se o esquema completo, desde que o intervalo entre a penúltima e a última dose da VIP seja de, pelo menos, 6 meses. Pessoas com esquema misto VAP e VIP devem receber 4 doses, mesmo que a 3ª tenha sido administrada ≥4 anos de idade.
5 Pn13 – Recomendada <5 anos de idade (excepto em grupos de risco). O número de doses a administrar em esquemas de recurso depende da idade em que for administrada a 1ª dose. A última dose é administrada ≥12 meses de idade, pelo menos 8 semanas após a anterior.
6 MenC – Pode ser administrada a partir das 6 semanas de idade, apenas em contexto de vacinação pós-exposição, recomendando-se uma dose ≥12 meses de idade.
7 VASPR – Se for necessária protecção mais precoce, a 1ª dose de VASPR pode ser antecipada para os 6 meses de idade. As crianças vacinadas durante o primeiro ano de vida devem ser revacinadas, com VASPR 1, aos 12 meses de idade. O intervalo mínimo entre as 2 doses de VASPR é de 4 semanas.
8 HPV9 – Esquema iniciado <15 anos de idade: 2 doses (0, 6 meses). Esquema iniciado ≥15 anos de idade: 3 doses (0, 1, 6 meses). Intervalo mínimo entre a 1ª e a 3ª dose: 6 meses. Aplica-se o mesmo critério relativamente a HPV4.
9 Tdpa – Recomendada ≥7 e <10 anos de idade.
10 Td – Recomendada, no âmbito do PNV ≥10 anos de idade. Em ≥10 anos de idade, a primovacinação é constituída por 3 doses de Td.

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
   Intervalos mínimos
Vacina Idade mínima para a 1ª dose Entre a 1ª e a 2ª dose Entre a 2ª e a 3ª dose Entre a 3ª e a 4ª dose Entre a 4ª e a 5ª dose
VHB1 nascimento 4 semanas 8 semanas – –
Hib2 6 semanas 4 semanas 4 semanas 8 semanas –
DTPa3 6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses
VIP4 6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses
Pn135 6 semanas 4 semanas 8 semanas – –
MenC6 6 semanas 8 semanas – – –
VASPR7 12 meses 4 semanas – – –
HPV98 9 anos 5 meses – – –
Tdpa9 7 anos 4 semanas 4 semanas 6 meses –
Td10 7 anos 4 semanas 6-12 meses – –

QUADRO 9 – PNV: Intervalos entre a administração de vacinas diferentes

Nota – A administração simultânea das vacinas contra a febre amarela e VASPR parece condicionar, principalmente nas crianças, taxas de seroconversão mais baixas em contexto de rubéola, parotidite epidémica e febre amarela. Sempre que possível, deverá ser respeitado um intervalo de 4 semanas entre as duas vacinas.

Adaptado de: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
Tipos de vacina Intervalo mínimo recomendado entre doses
≥2 inativadas Podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre as doses
≥2 vivas orais Podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre as doses
≥2 vivas injetáveis Podem ser administradas no mesmo dia1 ou com intervalo entre as doses de pelo menos, 4 semanas
≥1 inativada + ≥1 viva oral Podem ser administradas no mesmo dia ou com intervalo entre as doses de pelo menos, 4 semanas
≥1 inativada + ≥1 viva injetável Podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre as doses, desde que respeitando um intervalo de 4 semanas em relação a outra vacina viva injetável administrada antes ou depois
≥1 viva oral + ≥1 viva injetável Podem ser administradas no mesmo dia ou com qualquer intervalo entre as doses, desde que respeitando um intervalo de 4 semanas em relação a outra vacina viva injetável administrada antes ou depois

 

Algumas circunstâncias especiais

Vacinas e imunoglobulinas

A interacção entre imunoglobulinas (Ig) e vacinas inactivadas é reduzida, pelo que estas podem ser administradas em simultâneo, antes ou depois da administração de produtos contendo imunoglobulinas, desde que em locais anatómicos diferentes.

Os produtos contendo imunoglobulinas interferem potencialmente com o desenvolvimento da imunidade às vacinas víricas vivas do PNV.

O intervalo de tempo a respeitar até à vacinação com VASPR varia entre 3 e 11 meses e depende da dose de Ig e do produto administrado (Quadro 10).

 

QUADRO 10 – PNV: Intervalos mínimos entre a administração de produtos contendo imunoglobulinas e VASPR

1Considerada dose de 10 mL/Kg
Adaptado de: American Academy of Pediatrics. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics; 2015

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
Produto Intervalo (meses)
Ig específica tétano 3
Profilaxia hepatite A 3
Ig específica hepatite B 3
Ig específica raiva 4
Ig específica varicela 5
Profilaxia sarampo
Imunocompetente 40 mg/Kg
Imunocomprometido 80 mg/Kg
5
6
Imunoglobulina humana contra o antigénio D 3
Transfusão concentrado eritrocitário lavado1 0
Transfusão concentrado de eritrócitos1 5
Transfusão sangue total1 6
Transfusão plasma ou plaquetas1 8
Terapêutica de substituição ou imunomoduladora (Ig EV ou subcutânea)
400 mg IgG/Kg
1000 mg IgG/Kg
≥1600 mg IgG/Kg

8
10
11

Vacinas e alterações imunitárias

A vacinação de pessoas com alterações imunitárias deve ser efectuada sob orientação e prescrição do médico assistente.

As vacinas inactivadas não apresentam contraindicações. As vacinas vivas podem estar contraindicadas em situações particulares devido ao risco de doença provocada pelas estirpes vacinais. (Quadro 11)

Quando é previsível um declínio do estado imunitário a vacinação deve ser antecipada, recorrendo-se a esquemas acelerados. As vacinas inactivadas devem ser administradas até 15 dias antes da intervenção imunossupressora, e as vacinas vivas até 4 semanas antes.

A eficácia e efectividade da vacinação podem estar diminuídas nalguns casos de imunodeficiência, o que pode justificar a administração de um maior número de doses de uma vacina.

Pessoas com imunodeficiência devem ser sempre consideradas potencialmente susceptíveis às doenças evitáveis pela vacinação, mesmo que tenham o esquema vacinal actualizado. Em caso de exposição, deve ser considerada a administração de imunoprofilaxia passiva (imunoglobulina humana normal ou imunoglobulina humana específica) e/ou de quimioprofilaxia.

Como medida adicional de protecção, os conviventes com pessoas afectadas com imunodeficiência devem estar vacinados de acordo com o PNV e, anualmente, com a vacina contra a gripe (no âmbito da Orientação emitida pela DGS). A vacinação com vacinas vivas de conviventes de pessoas com imunodeficiência pode exigir precauções especiais. A vacina oral contra a poliomielite viva atenuada (VAP) está contraindicada, e a vacina contra a varicela pode ser administrada, mas, nas 6 semanas após a vacinação, deve ser evitado o contacto próximo com pessoas susceptíveis de alto risco.

As vacinas VASPR, BCG e contra Rotavírus podem ser administradas aos contactos próximos de pessoas com imunodeficiência.

QUADRO 11 – PNV: Vacinas com contraindicação absoluta e relativa em diferentes tipos de imunodeficiência

1Apesar de não fazer parte do PNV a administração da VAP está prevista em circunstâncias especiais (controlo de surtos)

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
Tipo de imunodeficiência Contraindicação absoluta Contraindicação relativa Observações
Primárias Alterações dos linfócitos B (imunidade humoral comprometida) BCG
VAP1		 VASPR
A vacina pode não estar indicada, por não haver resposta imunitária, devido à terapêutica regular com imunoglobulinas		 A deficiência selectiva de IgA e de subclasses de IgG não é contraindicação para as vacinas vivas
Alterações dos linfócitos T (imunidade humoral e celular comprometidas) Vacinas vivas Nenhuma Nos defeitos completos (ex. SCID) as vacinas podem ser ineficazes
Alterações do complemento Nenhuma Nenhuma –
Alterações da função fagocitária BCG Nenhuma –
Adquiridas Infecção por VIH BCG VASPR A VASPR só está contraindicada se houver imunossupressão grave
Cancro, transplante ou terapêutica imunossupressora Vacinas vivas (dependendo do estado imunitário) Nenhuma A efectividade das vacinas depende do grau de imunossupressão

Contraindicações, precauções e falsas contraindicações das vacinas do PNV

As contraindicações das vacinas, raras, podem ser permanentes ou transitórias.

As precauções, não contraindicações, exigem, contudo, prescrição médica.

Excepto quando existe uma contraindicação verdadeira, a decisão de não vacinar, por razões médicas, deve ser sempre cuidadosamente ponderada e é da responsabilidade do médico assistente, considerando os benefícios da prevenção da doença e as raras situações adversas, cronologicamente relacionadas com as vacinas.

É importante lembrar que qualquer adiamento da vacinação com base em falsa contraindicação (Quadro 12) constitui uma oportunidade perdida de vacinação.

QUADRO 12 – Falsas contraindicações das vacinas do PNV

. Reacções locais, ligeiras a moderadas, a uma dose anterior da vacina
Doença ligeira aguda, com ou sem febre (exemplo: infecção das vias respiratórias superiores, diarreia)
Terapêutica antibiótica concomitante (excepto os tuberculostáticos para a BCG)
. Imunoterapia concomitante com extractos de alergénios
Antecedentes pessoais ou familiares de alergia (por ex. a: ovos, penicilina, febre dos fenos, rinite)
Dermatoses, eczema, asma ou manifestações de atopia em geral
Doenças crónicas cardíaca, pulmonar, renal ou hepática
Doenças neurológicas não evolutivas, como a paralisia cerebral
Síndroma de Down ou outras cromossomopatias
Prematuridade
Peso de nascimento <2000 g (excepto para a VHB e a BCG – ver “Vacinação em Circunstâncias Especiais”)
Aleitamento materno
História de icterícia neonatal
Subnutrição
Antecedentes de sarampo, parotidite epidémica, rubéola ou outra doença alvo de uma vacina
Exposição recente a uma doença infecciosa
Convalescença de doença aguda
História familiar de reacções adversas graves à mesma vacina ou a outras vacinas
História familiar de síndroma da morte súbita do lactente
História familiar de convulsões, etc.



No que se refere à administração da vacina VASPR reforça-se:

  • Não é boa prática recomendar como requisito prévio à administração da VASPR quer a introdução alimentar do ovo, quer o teste cutâneo com a vacina diluída (que não é preditivo de uma reacção alérgica à vacinação);
  • Todas as crianças elegíveis para receber a VASPR devem ser vacinadas, tenham ou não ingerido ovo previamente;
  • Nas crianças com alergia não grave ao ovo, a VASPR deve ser administrada no serviço de vacinação habitual, não estando recomendada a referenciação hospitalar ou a realização de testes cutâneos anteriormente à administração da vacina;
  • Nos casos muito raros de história pessoal clinicamente documentada de reacção anafiláctica ao ovo, a administração da VASPR deverá ser feita em meio hospitalar;
  • Nas crianças com asma não controlada e com história documentada de alergia de qualquer tipo ou gravidade a uma dose prévia da vacina ou ao ovo, a administração da VASPR não deve ser adiada, embora deva ser feita em meio hospitalar.

A vacinação no âmbito de Programas da OMS

Programa Nacional de Erradicação da Poliomielite – Plano de Acção Pós-Eliminação

Os objectivos gerais deste programa são: manter a ausência de circulação do vírus da poliomielite em Portugal e o estatuto nacional de eliminação da poliomielite (Polio-free country), segundo os critérios da OMS.

As estratégias principais para manter a eliminação da poliomielite em Portugal são: a vacinação, a vigilância, a contenção laboratorial e a resposta à eventual importação do vírus da poliomielite.

A vacinação, com utilização exclusiva da vacina inactivada contra a poliomielite, inclui:

  • Vacinação de rotina no âmbito do PNV – universal, gratuita, acessível a todas as pessoas presentes em Portugal e não necessitando de prescrição médica;
  • Vacinação em circunstâncias especiais
    • Viajantes, profissionais de saúde e outros profissionais de risco (Quadro 13);
    • Bolsas de população susceptível;
    • Instituições colectivas;
    • Grupos de imigrantes de países de risco;
    • Resposta a casos importados.

QUADRO 13 – Vacinação contra a poliomielite (VIP) se houver risco de exposição1

1Vacinar apenas as pessoas que não possuam o número de doses recomendado neste quadro.
2Esquema mínimo de 4 doses. A última dose deve ser em ≥4 anos de idade.
3Esquema mínimo de 3 doses. A última dose deve se rem ≥4 anos de idade. Verificando-se ter sido aplicado um esquema misto com VAP e VIP são necessárias 4 doses.
4Se a exposição ao risco se mantiver, deve proceder-se a um reforço 6 a 12 meses depois da 3ª dose, para completar o esquema.

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
Idade Estado vacinal Número total de doses de VIP recomendadas1 Intervalo mínimo entre as doses
≥6 semanas e <7 anos Não vacinado ou incompletamente vacinado Fazer ou completar o esquema de 4 ou 5 doses2 4 semanas
(6 meses entre a penúltima e a última)
≥7 e <18 anos Não vacinado ou incompletamente vacinado Fazer ou completar o esquema de 3 doses3 4 semanas
(6 meses entre a penúltima e a última)
≥18 anos <3 doses Fazer ou completar o esquema de 3 doses
Esquema recomendado: 0, 1, 7-13 meses
Esquema acelerado: 0, 1, 2 meses4		 4 semanas
(6 meses entre a penúltima e a última)
≥18 anos Com esquema vacinal completo para a idade 1 dose
(reforço único, válido para toda a vida)		 ≥10 anos depois da dose anterior

 

Programa Nacional de Eliminação do Sarampo, Integrado no Programa Nacional de Eliminação do Sarampo e da Rubéola

Os objectivos gerais deste programa são: manter a ausência de circulação do vírus do sarampo em Portugal e o estatuto nacional de eliminação do sarampo segundo os critérios da OMS.

As estratégias principais para manter a eliminação do sarampo em Portugal são: a vacinação, a vigilância clínica, laboratorial e epidemiológica, a gestão de casos e de surtos, e a comunicação.

A vacinação, com utilização da vacina VASPR, inclui:

  • Vacinação de rotina no âmbito do PNV – universal, gratuita, acessível a todas as pessoas presentes em Portugal e não necessitando de prescrição médica
  • Vacinação em circunstâncias especiais (Quadro14):
    • Viajantes, profissionais de saúde
      Nas crianças que viajem para áreas de risco para sarampo ou rubéola[1] a VASPR pode ser administrada a partir dos 6 meses de idade. No entanto, quando é administrada antes dos 12 meses de idade, esta dose não é válida (dose “zero”) e a criança deve ser vacinada (VASPR 1) aos 12 meses de idade, desde que respeitado o intervalo mínimo de 4 semanas entre as doses
  • Actividades adicionais de vacinação para diminuição de bolsas de susceptíveis
[1] Áreas de risco atualizadas em: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/; http://measlesrubellainitiative.org/

QUADRO 14 – Vacinação recomendada contra o sarampo (VASPR), se houver risco de exposição1

1Vacinar apenas as pessoas sem história credível de sarampo e que não tenham o número de doses recomendado.
2Por indicação expressa da DGS, da Autoridade de Saúde ou prescrição do médico assistente.

Fonte: DGS, Norma 016/2016, Programa Nacional de Vacinação 2017
Idade Número de doses de VASPR recomendadas1
≥6 meses e <12 meses Considerada dose “zero”, devendo ser administrada a VASPR 1 aos 12 meses de idade
≥12 meses e <18 anos Antecipar a VASPR 2, se necessário (intervalo ≥4 semanas entre as doses)
≥18 anos
(independentemente do ano de nascimento)		 1 dose
Profissional de saúde: 2 doses

Recomendações sobre vacinas não incluídas no PNV

Algumas vacinas são recomendadas apenas para grupos de risco ou em circunstâncias especiais; outras vacinas comercializadas, mas não incluídas no PNV, poderão ser recomendadas no âmbito da protecção individual e administradas nos serviços do SNS mediante prescrição médica (incluindo o esquema vacinal), com registo no respectivo serviço de vacinação.

Vacina contra a gripe sazonal

O método mais efectivo para a prevenção e controlo da gripe sazonal é a vacinação. As vacinas licenciadas são actualizadas todos os anos de acordo com as recomendações da OMS sobre a composição das vacinas para a próxima época gripal. Esta recomendação baseia-se na vigilância epidemiológica, laboratorial e clínica.

Existem 2 tipos de vacinas: inactivadas (incluindo vacinas recombinantes) e vacinas vivas atenuadas, estas não disponíveis em Portugal. As vacinas trivalentes contêm antigénios dos subtipos de vírus influenza A (H1N1 e H3N2) e Influenza B (linhagem dominante em circulação). As vacinas tetravalentes, com duas linhagens B não estão disponíveis em Portugal.

Pelo menos dois factores intervêm na efectividade da vacina:

  • as características do vacinado (ex. a resposta imunológica é menor no idoso, tendo em consideração a imuno-senescência; e no imunocomprometido); e
  • a concordância da vacina com as estirpes circulantes, que varia de ano para ano.

Na Europa, as recomendações para a vacinação anual e as coberturas vacinais variam de país para país, recomendando-se a vacinação das pessoas em maior risco de desenvolverem complicações: idosos, mulheres grávidas, doentes crónicas, residentes em lares e profissionais de saúde.

Nos Estados Unidos da América do Norte utiliza-se uma estratégia de vacinação universal: recomendação para todas as pessoas a partir dos seis meses de idade.

Para além da prevenção do alto risco de desenvolvimento de complicações, a vacinação da grávida é também o mecanismo primário de protecção do bebé nos primeiros meses de vida, uma vez que a vacina não está licenciada para utilização abaixo dos 6 meses de idade. No entanto, a adesão a esta medida tem sido difícil por dúvidas quanto à segurança da vacina na gravidez. Vários estudos demonstraram não haver incremento de reações adversas na mãe e no feto.

Anualmente, a DGS emite as recomendações para a vacinação, cuja administração se inicia no mês de Outubro, podendo ser prolongada durante toda a chamada época gripal. O Quadro 15 especifica as recomendações para a época 2016/2017.

QUADRO 15 – Grupos alvo prioritários para os quais se recomenda a vacinação antigripal

1. Pessoas com risco de complicações durante ou após infecção gripal
    • Idade igual ou superior a 65 anos (1), particularmente se residentes em lares ou outras instituições
    • Residentes ou internados por períodos prolongados em instituições prestadoras de cuidados de saúde (por ex: deficientes, utilizadores de centros de reabilitação), desde que com idade superior a 6 meses
    • Grávidas, para prevenir evolução grave da gripe durante a gravidez e para proteger os seus filhos durante os primeiros meses de vida (imunização passiva)
    • Doentes com idade superior a 6 meses (incluindo grávidas e mulheres a amamentar) com doenças crónicas cardiovasculares, pulmonares, renais, hepáticas, hematológicas, metabólicas, neuromusculares ou imunitárias
2. Pessoas com maior probabilidade de contrair e transmitir o vírus às pessoas consideradas no ponto 1
    • Coabitantes e prestadores de cuidados a pessoas consideradas no ponto 1: Quando estas não possam ser vacinadas (idade <6 meses) ou tenham imunodepressão moderada ou grave
3. Saúde ocupacional
    • Pessoal dos serviços de saúde (públicos e privados) e de outros serviços prestadores de cuidados com contacto directo com as pessoas consideradas no ponto 1., mesmo que estas estejam vacinadas
    • Pessoal de infantários, creches e equiparados

 

Vacina contra varicela

A vacina contra varicela é composta pelo vírus varicela-zóster (VVZ) vivo atenuado (estirpe Oka). Em Portugal está disponível na forma monovalente; nalguns países existe também em combinação com a vacina contra sarampo, papeira e rubéola. Em Portugal as duas vacinas monovalentes Varilrix® e Varivax® estão disponíveis apenas no mercado privado (Quadro 16). Em ambas foram demonstradas imunogenicidade, segurança e eficácia.

No mês seguinte à imunização, em adultos e crianças (respectivamente 10% e 5%) desenvolve-se erupção cutânea associada à vacina, localizada à área da injecção ou generalizada. A transmissão secundária do vírus vacinal a contactos próximos susceptíveis tem sido documentada, mas o risco é muito baixo. Não foi descrita transmissão na ausência de erupção pós-vacinação. A varicela pós-vacinal é habitualmente ligeira, observando-se uma protecção significativa contra a sobre-infecção cutânea.

A vacina pode ser administrada concomitantemente com outras vacinas do PNV.

QUADRO 16 – Características das vacinas contra varicela (esquema vacinal aprovado pela EMA)

Fonte – Recomendações sobre vacinas extra Programa Nacional de Vacinação atualização 2015/2016. Sociedade Portuguesa de Pediatria/Sociedade de Infecciologia Pediátrica
  Varilrix®, GSK (9) Varivax®, SPMSD (10)
Tipo Viva, atenuada Viva, atenuada
Via de administração Subcutânea Intramuscular ou subcutânea
Local de administração Região deltoide Zona anterolateral da coxa em crianças pequenas, e região deltoide em crianças mais velhas e adolescentes
Número de doses 2 2
Primeira dose ≥12 meses ≥12 meses; em circunstâncias especiais (ex. surtos) pode ser administrada a lactentes >9 meses
Intervalo entre doses Preferencialmente a 2ª dose deve ser administrada pelo menos 6 semanas após a 1ª dose 12M-12 anos: mínimo de 4 semanas

≥13 anos: 4-8 semanas
Administração simultânea com as outras vacinas do PNV Sim Sim
Contraindicações e precauções

A vacina não deve ser administrada:

  • a imunodeprimidos, grávidas, menores de 1 ano de idade;
  • em situações de hipersensibilidade a algum dos componentes da vacina; e
  • em indivíduos submetidos a terapêutica com salicilatos (potencial associação com síndroma de Reye, à semelhança do que foi descrito com a infecção por vírus selvagem), terapêutica que deve ser evitada nas seis semanas após a vacinação.

A vacina deve ser adiada:

  • após administração de plasma, sangue ou imunoglobulina humana, durante um mínimo de três a cinco meses.
Notas importantes
  • A administração de produtos sanguíneos contendo anticorpos contra o VVZ pode reduzir a resposta à vacina e a sua eficácia protectora. Por isso, sempre que possível, a administração de qualquer destes produtos deve ser evitada durante o mês seguinte à administração da vacina.
  • Nos doentes de alto risco, a vacina não deve ser administrada concomitantemente com outras vacinas vivas atenuadas.
Utilização da vacina na profilaxia pós-contacto

O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dos Estados Unidos da América, país em que a vacinação universal se iniciou em 1995, recomenda a vacinação após exposição a varicela ou herpes-zóster das pessoas sem evidência de imunidade: a vacina deve ser administrada até 3 a 5 dias pós-exposição, o que poderá prevenir a doença ou diminuir a sua gravidade.

Vacina contra a hepatite A

A vacina contra a hepatite A é uma vacina de vírus inactivado, segura, com elevado grau de imunogenicidade. Confere protecção duradoura e não interfere com as outras vacinas.

Utilização da vacina na profilaxia pré-exposição

O maior interesse desta vacina é a vacinação pré-exposição de crianças e adolescentes:

  • Que viajem para países com endemicidade intermédia ou alta;
  • Com patologia hepática crónica;
  • Hemofílicos e que recebam hemoderivados;
  • Candidatos a transplante de órgão;
  • Infectados por VIH;
  • Que pertençam a comunidade onde seja detectado um surto.

Para uma resposta de anticorpos óptima, a imunização deverá ser efectuada de preferência 4 semanas (no mínimo 2 semanas) antes da esperada exposição ao vírus da hepatite A.

Utilização da vacina na profilaxia pós-contacto

A vacina da hepatite A pode ainda ser usada na profilaxia pós-exposição, para controlo de casos e surtos. Deverá ser efectuada em indivíduos susceptíveis nos 14 dias seguintes após contacto.

Hesitação em vacinar – algumas considerações

Os movimentos e posturas antivacinas existem historicamente, desde os tempos em que surgiu a 1ª vacina, a contra a varíola. E acontece curiosamente que a varíola foi a 1ª doença infecciosa a ser erradicada, o que por muitos é considerado o feito mais importante da História da Medicina, e a prova inequívoca do poder da acção colectiva na melhoria da condição humana segundo Margaret Chan, diretora da OMS.

Conceito de hesitação em vacinar

A aceitação da vacinação é a norma, havendo, contudo, algumas pessoas que aceitam a vacinação com algumas dúvidas. No outro extremo há pessoas que recusam todas as vacinas, havendo ainda outras que recusam, mas com dúvidas. A hesitação em vacinar é o continuum entre a aceitação sem dúvidas e a recusa sem dúvidas, grupo muito heterogéneo em que se encontram pessoas que aceitam mas duvidam, que aceitam algumas vacinas recusando outras, que atrasam as vacinas num calendário vacinal próprio que vai ter efeitos na imunidade de grupo, ou que recusam sem convicção.

Em Portugal, as coberturas vacinais elevadas indicam que a vacinação é uma medida de saúde pública muito bem aceite, mas mesmo alguns dos pais que vacinam os filhos têm dúvidas e têm medos, o que significa que a hesitação em vacinar também pode existir entre nós; ou seja, as coberturas vacinais não são um indicador directo do nível de hesitação.

A hesitação em vacinar depende, de facto, de múltiplos factores. Nesta perspectiva, foram desenvolvidos modelos para ajudar a entender e a lidar com tal comportamento.

O modelo mais simples é o chamado modelo dos 3 C, que incorpora 3 critérios principais: confiança, conveniência e complacência.

Por confiança, factor positivo na aceitação, entende-se acreditar na efectividade e segurança das vacinas, no sistema que as disponibiliza, na competência dos serviços e profissionais, e nas motivações dos decisores sobre as vacinas que são necessárias.

A conveniência é um factor que tem a ver com:

  • A qualidade dos serviços (real ou percebida), respeito pelo contexto cultural, conforto, acessibilidade, aspectos económicos, acções para a aplicação atempada das vacinas;
  • A capacidade do utilizador: disponibilidade para pagar (nem que seja os transportes em tempo de crise), literacia em saúde, entendimento da língua; este factor, extremamente importante para o sucesso do PNV, pode ser positivo se a qualidade dos serviços e a capacidade do utilizador forem boas, e negativo se tal não acontecer.

A complacência existe quando a percepção de risco sobre as doenças evitáveis pela vacinação é baixa, ou seja, a vacinação não é percebida como uma medida preventiva necessária e a sua segurança é questionada; uma das causas de complacência é o próprio sucesso dos programas de vacinação, com o controlo das doenças infecciosas. Surgem depois os mitos e a inversão da percepção de risco, passando-se ao cenário de mais medo da vacina do que da doença.

Para ajudar a perceber as causas mais profundas da hesitação em vacinar, que pode estar relacionada com vários determinantes ao mesmo tempo, o grupo de trabalho da OMS sobre este tópico desenvolveu um 2º modelo, integrando a chamada matriz de determinantes.

Esta matriz assenta em 3 grupos de determinantes:

  • O 1º grupo de determinantes tem origem em influências de contexto, nomeadamente o ambiente histórico e sociocultural, as características do sistema de saúde e factores políticos e económicos;
  • O 2º grupo de determinantes tem origem em influências individuais e de grupo, e inclui por exemplo a percepção sobre o risco/benefício da vacinação, e a noção da segurança das vacinas, um tema muito actual;
  • E, por fim, o 3º grupo, o dos determinantes que dependem de especificidades da vacina ou da vacinação.

Influências de contexto

Normas sociais

Nas influências de contexto, as normas sociais são muito importantes: não se vacina porque ninguém vacina ou vacina-se porque em determinada comunidade todos os pais vacinam os seus filhos; é talvez isto que se passa um pouco em Portugal.

Mas o que se pretende é que os indivíduos e as comunidades entendam o valor das vacinas e as procurem como um direito e com responsabilidade. E este é um objectivo estratégico da OMS definido em 2012, que está também consagrado no nosso Programa Nacional de Saúde.

Razões religiosas e filosóficas

Sem grande relevo em Portugal, mas com expressão a nível europeu referem-se as razões religiosas ou as razões filosóficas como a antroposofia, havendo em Portugal várias escolas de educação Waldorf que assentam nesta filosofia. Um dado importante é a tendência para a formação de bolsas, isto é, os não vacinados distribuem-se em grupos, não se distribuem homogeneamente na população, pelo que a probabilidade de ocorrência de surtos nessas comunidades é muito maior.

Influência dos líderes de opinião

Em relação à influência dos líderes de opinião, refere-se o caso Wakefield, que publicou na revista Lancet em 1998 um artigo que associava a vacina VASPR a colite e autismo. Este artigo teve ampla divulgação e, como consequência a cobertura vacinal desceu, e em 2003 começaram a registar-se surtos de sarampo no Reino Unido, que rapidamente se estenderam a outros países da Europa.

Em 2004 demonstrou-se que o artigo padecia de erros graves na amostra e na análise estatística; muitos estudos posteriores não demonstraram a associação. Foi também demonstrado que havia grandes conflitos de interesse. Em 2004 a Lancet retirou o artigo dos arquivos e em 2010 Andrew Wakefield foi excluído do General Medical Council.

Em 2013, na região europeia da OMS houve 29.000 casos de sarampo, a maioria em pessoas não vacinadas. Na Europa os objectivos de eliminação do sarampo têm sido sucessivamente adiados, havendo muitos países em que a doença ainda é endémica, como a Espanha, a Suíça e o Reino Unido. Também nos Estados Unidos, em 2015 houve uma grande epidemia com origem na Disneylandia.

Entre 1980 e 2008 a redução das mortes por sarampo correspondeu a 23% da redução da mortalidade infantil, a nível global.

Contactos sociais, comunicação social e internet

A importância do papel dos contactos sociais, da comunicação social e da internet é cada vez maior.

Em relação aos contactos sociais, de acordo com um estudo de 2013 verificou-se que os pais que não cumpriam o esquema recomendado tinham uma rede de contactos muito mais alargada do que os cumpridores. Em relação à comunicação social, verificou-se que a probabilidade de terem lido ou ouvido informação negativa sobre a vacinação era muito maior nos pais que atrasavam a vacinação do que nos pais que cumpriam o esquema recomendado. Verificou-se ainda que a probabilidade de confiar na informação dada pelos profissionais de saúde é menor nos pais que procuram informação sobre vacinas na Internet.

Influências individuais e de grupo

Nos países desenvolvidos, as atitudes antivacinais estão habitualmente associadas a um maior nível económico. Mas, ao contrário dos determinantes sociais da Saúde, os determinantes da hesitação em vacinar como a educação ou o status socioeconómico não influenciam numa única direcção, ou seja, mais educação e cultura podem estar associados a níveis elevados ou baixos de aceitação. Como defensor da vacinação há que citar o exemplo de Bill Gates, como antivacinal o exemplo de Robert Kennedy Junior ou alguns actores como Jim Carrey.

Há grupos com uma visão particular do mundo no que refere à saúde, em que as pessoas optam pela medicina não convencional, preferem a “imunidade natural” conferida pelos alimentos, defendem que a boa higiene e os hábitos de vida tornam a vacinação desnecessária ou que as doenças evitáveis pela vacinação são necessárias para um sistema imunitário forte.

Mesmo nas pessoas que aderem à vacinação uma dúvida frequente é a sobrecarga do sistema imunitário com tantas vacinas nos programas de vacinação. No PNV, entre 1965 e 1980, só com a vacina antivariólica e a vacina de célula completa contra a tosse convulsa (Pw) eram inoculados cerca de 3200 antigénios, carga substancialmente superior à actual, apesar de muito mais vacinas agora incluídas no PNV.

Uma outra situação bastante frequente é a chamada culpa antecipada: por um lado, o medo da possibilidade de uma criança contrair uma doença evitável pela vacinação e, por outro, o medo de uma reacção adversa, o que é gerador de grande ansiedade e ambivalência em relação à vacinação.

Especificidades da vacina ou da vacinação

Uma dúvida crescente refere-se à dor na vacinação. A OMS emitiu, em Setembro de 2015, um documento recomendando medidas simples de combate à dor numa perspetiva de diminuir a hesitação em vacinar, medidas que já são usadas em muitos dos nossos centros de vacinação.

O esquema vacinal com a administração simultânea de múltiplas vacinas tem sido problemático nalguns países, levando a recorrer a esquemas alternativos, o que pode adiar a protecção e comprometer a imunidade de grupo. Apesar de se pretender obter protecção o mais precocemente possível para o maior número possível de doenças e para o maior número possível de pessoas, muitos pais discordam da necessidade de um esquema tão sobrecarregado.

Todos os estudos apontam para que os profissionais de saúde representam ainda a maior fonte de aconselhamento sobre vacinas, mas que o seu papel tem diminuído ao longo dos anos em favor dos familiares, amigos e internet. Um estudo realizado na Holanda demonstrou que a confiança na objectividade do profissional tem grande impacte na decisão dos pais, que alguns pais acham que os profissionais só informam sobre as vantagens e não sobre as reacções adversas e que os pais duvidam do conhecimento dos profissionais sobre as reacções adversas.

Dinâmicas subjacentes à hesitação em vacinar

Crenças e mitos

As dinâmicas subjacentes à hesitação em vacinar, ou seja, de que forma a interacção dos determinantes vai pesar para a pró- ou para a antivacinação, estão intimamente ligadas às estruturas sociais, às representações e às mentalidades.

Apesar de vacinas mais seguras e efectivas, do aumento da vigilância dos eventos adversos, os argumentos da antivacinação mantêm-se desde há 2 séculos, o que significa que existem crenças e mitos profundamente enraizados:

  • As vacinas são ineficazes, causam doenças, têm em vista o lucro, contêm substâncias perigosas;
  • As lesões causadas pelas vacinas são escondidas pelas autoridades;
  • A imunidade natural é melhor que a conferida pelas vacinas;
  • As intervenções “naturais” (ex. Homeopatia) são superiores às vacinas na prevenção das doenças.

No entanto, há diferenças assinaláveis entre os antigos opositores e os actuais. Enquanto no passado a liderança antivacinação era feita por proletários opondo-se à intervenção do Estado no seu corpo, actualmente a liderança nos países ocidentais é feita por diferenciados, classe média ou alta, pais de crianças “lesadas” pelas vacinas, exigindo compensação da indústria ou do estado, ou ainda, praticantes de terapêuticas não convencionais. Existe uma estratégia de marketing bem definida através da internet em que os opositores se assumem como não sendo antivacinas, mas a favor de “vacinas seguras”, “decisão informada”, “vacinas verdes” e utilizam nomes neutros, que parecem websites de informação sobre vacinas: Vaccination News, The Association of American Phisicians and Surgeons ou National Vaccine Information Center.

Vivemos num aparente paradoxo:

  • Assistiu-se, por um lado, a uma diminuição das doenças evitáveis pela vacinação simultaneamente com a disponibilidade de cada vez maior número de novas vacinas que sobrecarregam os esquemas vacinais, levando a questionar a necessidade de mais vacinas, qual a sua segurança e riscos, ou ainda quais os objectivos ocultos entre companhias farmacêuticas e estados (teoria da conspiração);
  • Por outro lado, há uma alteração das relações de poder médico-doente: os médicos deixaram de ser os únicos a tomar decisões e os doentes querem ser sujeitos activos e participar das decisões referentes à sua saúde, capacitação essa que é objectivo, quer da OMS, quer do Plano Nacional de Saúde.

E, finalmente, a internet, em que a informação baseada na experiência individual (experience-based) ganhou legitimidade e credibilidade semelhante à informação científica (evidence-based). A disseminação da internet, principalmente a partir do ano 2000, representou uma oportunidade soberana para a difusão de mensagens antivacinas a muito maior audiência, e a capacidade de poucas pessoas gerarem grande quantidade de conteúdos, muitas vezes com informação inadequada. Mas também os artigos científicos, nomeadamente os estudos de segurança das vacinas, se tornarem acessíveis possibilitando interpretações descontextualizadas e conclusões antivacinais.

A consulta de plataformas veiculando conteúdos antivacinas tem um impacte particularmente significativo na percepção de maiores riscos da vacinação e na diminuição da intenção de vacinar, em comparação com plataformas ditas oficiais.

Mecanismos psicológicos

Do ponto de vista psicológico, foram identificados alguns factores que, de algum modo, podem explicar a hesitação em vacinar e o seu aumento nos últimos anos.

  1. Vieses de omissão, ou seja, as pessoas têm maior relutância ao risco da acção (fazer uma vacina possivelmente “não segura”) do que ao risco da inacção (ter uma doença evitável pela vacinação, que as plataformas consultadas dizem ser rara e benigna).
  2. Propensão para atribuir qualquer evento após a vacinação à(s) vacina(s) recebida(s). Por e coincidência de situações como morte súbita, doenças neurológicas que se manifestam no 1º ano de vida com a data da primovacinação. Os argumentos antivacinas podem convencer os pais porque são simples de perceber e dão explicações etiológicas para doenças que a ciência e a medicina não conseguem explicar completamente.
  3. Vieses de disponibilidade, como ver conteúdos antivacinas aumenta a noção do risco das vacinas.
  4. O apelo à emoção, ao apresentar histórias (narrativas) de pais que acreditam que o seu filho foi gravemente lesado pela vacinação. As narrativas são extremamente poderosas porque causam uma enorme sensação de ameaça pelas vacinas. As estatísticas e probabilidades usadas na comunicação em saúde pública não têm definitivamente o mesmo impacte porque não interferem com as emoções.
  5. É muito difícil o entendimento da vacinação como um direito, mas também como um dever de contribuir para a imunidade de grupo. Os pais pensam no risco para os seus filhos mais do que numa abordagem de saúde pública.

Intervenções para diminuir a hesitação em vacinar

Poucas ou nenhumas estratégias de saúde pública tiveram sucesso no combate às posições antivacinas. Antes pelo contrário, a hesitação em vacinar foi aumentando tornando cada vez maior o contingente dos que aceitam, mas duvidam e dos que recusam, mas duvidam. O modelo da Educação e Informação não dirigidas (Knowledge deficit model) não resultou porque desvalorizava os efeitos da luta antivacinas no meio social, não identificava os diferentes determinantes causadores da hesitação em vacinar e era de certo modo uma atitude paternalista baseada na assunção de que as pessoas hesitavam porque “não sabiam”.

Neste momento há que evoluir para modelos inovadores, percebendo as causas e os contextos, de modo a alimentar a confiança dos que conscientemente aceitam todas as vacinas recomendadas, prevenir a evolução para a recusa dos que aceitam, mas com dúvidas, tornar possível reverter a posição dos que recusam, mas com dúvidas. É importante nunca considerar os oponentes da vacinação como ignorantes, pois isso é desvalorizar o significado e consequências da sua luta no meio social.

Os profissionais de saúde são ainda aqueles em que os pais mais confiam para receber informações sobre vacinas e de quem esperam respostas esclarecedoras. Os profissionais têm de estar capacitados para saber responder às dúvidas e aconselhar, permitindo uma decisão informada e consciente, mantendo a relação com o seu doente, mesmo em situação de desacordo, que poderá ser modificada se puder manter-se a capacidade de diálogo. Deverá haver um grande empenho na formação nesta área específica e no debate do tema no seio da comunidade científica.

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IMUNIZAÇÃO – PRINCÍPIOS BÁSICOS

Introdução

Ao abordar o tema sobre “Imunizações”, importa rever algumas definições relacionadas, para melhor compreensão.

 Antigénio – substância (geralmente uma molécula complexa de proteína ou de polissacárido) que, introduzida no organismo, provoca a formação de um anticorpo específico suscetível de a neutralizar. Os antigénios têm proveniência diversa (bactérias, vírus, células ou proteínas estranhas, substâncias tóxicas, etc.).

Anticorpo – classe de proteínas presentes naturalmente, ou produzidas no organismo sob a acção de um antigénio, com este reagindo especificamente in vitro ou in vivo. Existem 5 classes de anticorpos: IgG, IgA, IgM, IgD, e IgE, podendo alguns destes apresentar subclasses.

Controlo ou contenção de uma doença evitável pela vacinação – significa que se verifica a existência de casos, embora não constituindo problema significativo de saúde pública. Exemplifica-se com o tétano, doença com reservatório ambiental, em que não existe imunidade de grupo e a protecção depende da vacinação individual.

Eliminação – este termo significa supressão da doença localmente, sem erradicação global do microrganismo causal. Exemplificando: nalgumas regiões verifica-se um progresso significativo na eliminação do sarampo, com inexistência de circulação endémica do vírus, sendo que a importação do vírus não resulta em cadeias de transmissão na comunidade, como é o caso de Portugal. Este objectivo é atingido com uma taxa de cobertura vacinal superior a 95% e num regime de duas doses. Para doenças com reservatório ambiental, como o tétano, a erradicação não é possível, mas a eliminação está ao nosso alcance se a vacinação individual incluir todas as pessoas.

Erradicação – significa supressão total de uma doença com erradicação global do microrganismo causal. Somente se pode considerar a erradicação relativamente a doenças de contágio exclusivamente inter-humano. De salientar que a erradicação implica a aplicação, à escala global, duma vacina efectiva, a verificação de altos níveis de imunidade contra a doença por um período de tempo prolongado, e a existência de apoio laboratorial específico que permita uma vigilância epidemiológica eficaz e mantida. Pressupõe-se que um microrganismo erradicado não pode reemergir, excepto se houver algum reservatório ou uma introdução por bioterrorismo.

Embora a erradicação seja teoricamente possível para outras doenças evitáveis pela vacinação, apenas a varíola foi até hoje erradicada (OMS, 1980). A erradicação de uma doença por acção do Homem foi por muitos considerada o feito mais importante da história da Medicina. Como disse Margaret Chan, da OMS, na comemoração dos 30 anos da erradicação da varíola (2010): …esta foi a prova do poder da acção colectiva na melhoria da condição humana…

As próximas doenças-alvo para a erradicação são a poliomielite e o sarampo.

Imunidade (do latim immunitas) – significa a capacidade congénita ou adquirida para resistir ou permanecer isento de doença provocada pela exposição a microrganismos ou toxinas. A imunidade para uma doença infecciosa específica pode ser adquirida após contacto com um microrganismo, com ou sem manifestações de doença, ou após imunização (ver adiante); deve-se na maior parte das vezes à presença de anticorpos para um microrganismo específico.

Imunidade de grupo – a imunidade de grupo, entendida como a protecção de não vacinados, ocorre quando uma proporção suficiente de indivíduos está imunizada numa determinada comunidade. O declínio da incidência da doença é maior do que a proporção de indivíduos vacinados, pois a vacinação reduz a disseminação do agente infeccioso. A imunidade de grupo explica a ausência da doença em determinada área geográfica sem se ter atingido 100% da cobertura vacinal contra essa doença.

O conceito de imunidade de grupo não se aplica às doenças com reservatório ambiental, como o tétano, em que a protecção só é atingida com a vacinação individual.

Imunogenicidade – capacidade de determinada molécula antigénica, ou determinada fracção de um antigénio, suscitar uma reacção imunitária.

Imunogénio – substância com capacidade de provocar reacção imunitária; na maior parte dos casos trata-se dum antigénio. Certos antigénios, como as háptenas, estrutura antigénica de muito baixo peso molecular, não têm capacidade para induzir resposta imunitária devido às reduzidas dimensões; contudo, enxertadas numa molécula maior (chamada portadora ou carrier) passa a ter tal capacidade.

Imunização – acção pela qual se confere imunidade:

  • Imunização activa – administração de antigénios que estimulam o sistema imunitário, o que se traduz na produção de anticorpos e/ou ativação de células de memória; a protecção é habitualmente de longa duração. Em geral, emprega-se o termo “imunização activa” como sinónimo de vacinação, mas imunização activa pode também ser obtida de forma natural através da exposição a determinadas doenças.
  • Imunização passiva – injecção de anticorpos, o que permite protecção imediata, embora de menor duração do que a conferida pela imunização activa; tal duração depende da vida média dos anticorpos injectados: semanas ou meses. A imunidade adquirida pelo feto, pela passagem de anticorpos maternos através da placenta é também uma forma de imunização passiva (ver adiante).

Microbioma – em complemento da definição explanada no Glossário geral, importa salientar que as “comunidades microbianas” simile “exércitos” (células em número 10 vezes superior ao das células totais do organismo humano, e comportando genes em número 100 vezes superior ao número de genes humanos), interagem com o ambiente e influenciam significativamente a função imunológica e metabólica.

Pré-exposição – em regra, as vacinas são eficazes se aplicadas antes do contacto com a doença infecciosa em causa. Daí a fundamentação dos programas de vacinação em que a administração precoce de vários antigénios pode ainda permitir uma protecção contra doenças maioritariamente adquiridas na infância.

Primo-vacinação ou imunização primária – série de doses de uma mesma vacina a administrar a uma pessoa susceptível para que se consiga uma imunidade adequada e duradoura frente à infecção que se quer prevenir.

Pós-exposição – algumas vacinas podem conferir protecção quando administradas em situações de pós-exposição, nomeadamente as vacinas contra hepatite B, hepatite A, sarampo e varicela. Neste contexto, as vacinas podem ser utilizadas na protecção individual ou no controlo de surtos.

Toxina – substância simultaneamente tóxica e antigénica elaborada por certas bactérias, nomeadamente Clostridium tetani, Corynebacterium difteriae e Bordetella pertussis.

Toxóide (sinónimo de anatoxina) – substância preparada a partir duma toxina bacteriana pela acção simultânea do formol e do calor, a qual perdeu o seu poder tóxico (toxina modificada), conservando, embora, as suas propriedades imunizantes.

Vacina – produto preparado a partir de microrganismos (do todo ou de componentes estruturais do mesmo), com propriedades antigénicas, suscitando no indivíduo em que é aplicado, uma resposta imunitária protectora contra a doença provocada pelo microrganismo correspondente. Os microrganismos em causa podem ser mortos ou inactivados, ou vivos, embora atenuados por passagens num hospedeiro não natural, ou por um meio desfavorável (formol, outra substância ou calor).

Mais recentemente, a chamada vacinologia reversa veio permitir o fabrico de vacinas utilizando alguns genes do microrganismo. A vacina contra Neisseria meningitidis do serogrupo B (MenB), já comercializada, foi a primeira desenvolvida por esta técnica.

Imunização passiva

Principais indicações

A imunização passiva consiste na transferência de anticorpos pré-formados, de origem humana ou animal, conferindo uma imunidade temporariamente limitada contra algumas infecções (semanas ou meses, dependendo da velocidade de degradação dos anticorpos).

As principais indicações na prevenção de doenças evitáveis pela vacinação são:

  1. Exposição ou risco de exposição a determinadas doenças sem que haja tempo suficiente para se desenvolver imunidade activa através de vacinação, como por ex. sarampo, hepatite A, hepatite B, tétano;
  2. Vacinação da grávida contra a tosse convulsa para prevenção da tosse convulsa no lactente até aos 2 meses de idade através da passagem transplacentar de anticorpos da mãe para o filho. (ver adiante)

As principais origens de anticorpos para imunização passiva, no âmbito das doenças evitáveis pela vacinação, são a imunoglobulina humana, a imunoglobulina humana específica (hiperimune) e o soro heterólogo (de origem animal) hiperimune.

Imunoglobulina humana (homóloga)

Em Portugal apenas está disponível a imunoglobulina humana para administração endovenosa (IGIV). A imunoglobulina humana é policlonal, contendo vários tipos de anticorpos, predominantemente IgG, obtidos a partir do plasma de adultos. É usada principalmente na profilaxia pré e pós-exposição a hepatite A e sarampo, em pessoas incompletamente vacinadas, com contraindicação para a vacinação, ou cuja doença de base não permite uma resposta adequada à vacinação (imunossupressão).

 Imunoglobulina humana específica (hiperimune)

As globulinas hiperimunes são preparados de IG obtidos de dadores com títulos elevados de anticorpos contra agentes específicos, nomeadamente hepatite B, raiva, tétano, varicela-zóster, citomegalovírus, botulismo e varíola.

Soro heterólogo hiperimune (antitoxina ou anti-soro hiperimune)

Também chamada antitoxina, é uma solução de anticorpos contra uma toxina bacteriana. O soro, obtido a partir de animais habitualmente de origem equina, contém anticorpos contra um único antigénio.

Existem disponíveis os seguintes preparados para utilizar na espécie humana: antitoxina diftérica e antitoxina botulínica trivalente (A, B, E) e bivalente (A, B).

As potenciais reacções adversas exigem precauções antes da administração (teste de sensibilidade, dessensibilização) e tratamento enérgico quando surge febre, anafilaxia e doença do soro).

Imunização activa

A este propósito, importa relevar certos factos considerados histórico-científicos (I e II).

I – A palavra “vacina” deriva de vacínia, doença vesiculosa dos bovinos, também chamada varíola das vacas (cowpox), provocada por um vírus do mesmo grupo do vírus da varíola humana (smallpox). As pessoas com história de vacínia (nomeadamente as leiteiras) não eram contagiadas pela varíola. Com base nesta constatação, em 1796 Edward Jenner inoculou James Phipps, de 8 anos (filho do seu jardineiro) com material das lesões de vacínia das mãos da Sarah Nelmes (leiteira), o que desencadeou uma reacção febril transitória na criança. Cerca de dois meses mais tarde Jenner voltou a inocular James Phipps com material de lesões de varíola, não tendo a criança desenvolvido doença. Jenner demonstrou assim o papel protector do vírus mais “fraco”, descobrindo a primeira vacina. Esta experiência seria actualmente inaceitável pelas questões éticas que levanta.

Cerca de 80 anos depois, Louis Pasteur verificou que a inoculação de microrganismos previamente expostos ao ar ou ao tratamento químico provocava uma doença atenuada.

Nasceu assim um novo conceito de prevenção de doenças infecciosas fundamentada na capacidade natural de resposta ou de reacção do organismo à inoculação de um agente similar ao agente microbiano “agressor” ou a um “produto” seu derivado, resposta ou reacção que conferem protecção por um período habitualmente longo.

As primeiras vacinas englobavam todo o microrganismo contra o qual se pretendia a protecção (ver adiante). Um passo importante foi o isolamento dos componentes essenciais dos microrganismos (geralmente determinantes da virulência), surgindo as vacinas de subunidades (ver adiante). Esta tecnologia foi usada pela primeira vez para as vacinas contra a difteria e o tétano, doenças cujas manifestações se devem às toxinas produzidas pelas bactérias. As vacinas iniciais (toxóides) eram toxinas quimicamente inactivadas.

Inicialmente, o desenvolvimento das vacinas ocorreu de forma quase empírica”, com grande desconhecimento dos complexos mecanismos imunológicos do agente e do hospedeiro subjacentes à protecção conferida pelas vacinas.

II – A compreensão cada vez maior da resposta imunológica e o desenvolvimento da biotecnologia têm permitido um aperfeiçoamento constante com vacinas mais seguras e eficazes:

  1. A cultura de células permitiu o desenvolvimento de vacinas vivas antivíricas, designadamente contra a poliomielite, sarampo, parotidite, rubéola e varicela;

  2. A engenharia genética permitiu a produção, por leveduras, Escherichia coli e báculo-vírus, de proteínas estruturais, potencialmente imunogénicas, culminando com a produção de vacinas seguras e altamente imunogénicas contra a hepatite B, o vírus do papiloma humano e rotavírus;

  3. A tecnologia da conjugação química de proteínas a polissacáridos permitiu a elaboração de vacinas polissacarídeas imunogénicas para administrar abaixo dos dois anos; são exemplos as vacinas conjugadas contra Haemophilus influenza b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis C; *

*Relativamente a Neisseria meningitidis em geral, importa referir certos pormenores.

O meningococo é um diplococo Gram-negativo aeróbio, oxidase-positivo e produtor de catalase. Possui um invólucro com 3 camadas (membrana citoplásmica, parede celular de peptidoglicano, e membrana externa com fosfolípidos, proteínas e lipo-oligossacárido); tal invólucro está rodeado por uma cápsula polissacarídea.

As características estruturais da cápsula determinam a existência de, pelo menos, 12 (anteriormente considerados em número de 13) serogrupos (a que correspondem diversas variantes antigénicas) de meningococo, dos quais 6 – A, B, C, W (anteriormente designada W135) X e Y – são os responsáveis pela maioria dos casos da doença sistémica. Surtos responsáveis pelo serogrupo X têm sido identificados em África.

Cada serogrupo divide-se em serótipos e subtipos em função das proteínas porinas da membrana externa (porA e porB, respectivamente) que contribuem para a virulência do microrganismo. O imunotipo é definido pela estrutura do lipo-oligossacárido/LOS ou endotoxina, crucial na cascata inflamatória activada através do receptor Toll-like 4 (TLR4).

A cápsula de polissacáridos tem capacidade para resistir à fagocitose e à acção de depuração com a participação do ferro através da lactoferrina e transferrina.

Através de técnicas genéticas concluiu-se que existem sete linhagens hiperinvasivas, causadoras da maior parte dos casos de doença meningocócica invasiva.

De salientar a maior prevalência dos serogrupos B e C nos países industrializados (com incidência ~1-3/100.00 nas duas últimas décadas), e a do serogrupo A nos países em desenvolvimento, os quais têm registado incidência anual de ~25 casos/100.000 (ver adiante e capítulo sobre Doença Meningocócica).

 

  1. Novos adjuvantes estão a ser investigados. Para além do adjuvante clássico, – o alumínio, usado há mais de 80 anos, há referir actualmente:
    • o MPL (lípido A monofosforil), já aprovado;
    • a combinação de alumínio e MPL (AS04), utilizada numa vacina contra o papiloma vírus humano (vacina HPV bivalente Cervarix®); e
    • o MF59, utilizado numa vacina contra a gripe (Fluad®).

    Estes novos compostos permitem aumentar a magnitude e qualidade da resposta imunológica em função de cada doença-alvo e utilizar menor dose de antigénio.

  2. A vacinologia reversa, decorrente da capacidade de sequenciação do genoma dos microrganismos permite a investigação do seu repertório antigénico potencial e a escolha dos genes mais adequados para a vacina.A vacina contra N. meningitidis B (MenB) foi a primeira em que se utilizou esta técnica. Não era possível uma vacina de subunidades, quer pela semelhança entre a sua cápsula polissacarídica da N. meningitidis B e um self-antigénio, quer pela grande variabilidade dos antigénios proteicos da membrana externa. Bexsero®, a primeira vacina com cobertura alargada para MenB, foi aprovada pela Comissão Europeia em Janeiro de 2013;
  3. O desenvolvimento de técnicas de estimulação da imunidade celular veio mudar o paradigma da vacinologia cujo investimento científico se tem centrado na protecção decorrente da imunidade humoral, traduzida pela produção de anticorpos específicos. Partindo da constatação de que as vacinas vivas induzem respostas associadas à imunidade celular, a utilização de um vector (poxvírus aviário, BCG, e mutantes do adenovírus), no qual são incorporados genes do agente contra o qual se pretende imunizar, induzirá forte resposta da imunidade celular. Esta tecnologia é um desafio para os investigadores, dadas as perspectivas de concretização de vacina contra o vírus da imunodeficiência humana (VIH) e citomegalovírus (CMV);
  4. A utilização do genoma microbiano para a codificação de proteínas protectoras vai permitir a utilização de vacinas para além das doenças infecciosas, com potencial na contracepção, cessação tabágica e na prevenção da cárie dentária;
  5. Por fim, uma referência à pesquisa quanto à administração das vacinas no sentido de ultrapassar a necessidade de seringa e agulha, que cada vez mais são um obstáculo à adesão aos programas de vacinação. A via intranasal já é usada na vacina viva contra a gripe, encontrando-se em investigação outras vias, nomeadamente a via transcutânea, a via oral, e por aerossóis.

Importância das vacinas

Aspectos epidemiológicos

A imunização activa através da aplicação de vacinas é considerada, entre todas as medidas de saúde pública, a que melhor relação custo-benefício tem evidenciado. A história das vacinas é uma história de sucesso: a sua aplicação sistematizada sob a forma de programas ao longo de décadas e as campanhas de vacinação coordenadas pela OMS contribuíram para melhorar o panorama da saúde a nível global com diminuição significativa da taxa de mortalidade, principalmente a mortalidade infantil por varíola, difteria, poliomielite, tétano, sarampo e tosse convulsa. Estima-se que as vacinas previnem cerca de seis milhões de óbitos anualmente (OMS).

A erradicação é um objectivo futuro para algumas doenças de transmissão inter-humana exclusiva e para as quais existem vacinas comprovadamente efectivas. Até à data só a varíola foi eliminada (OMS, 1980), permitindo a descontinuidade da vacinação a nível global.

A próxima doença-alvo da erradicação é a poliomielite. Se bem que as coberturas vacinais elevadas com a vacina oral (OPV) tenham permitido a erradicação do vírus da poliomielite tipo 2, a transmissão dos tipos 1 e 3 mantém-se ainda (2016) no Paquistão e no Afeganistão.

A OMS/UNICEF pretende a eliminação progressiva do sarampo em todas as regiões do globo (e posterior erradicação), o que implica 95% de cobertura vacinal de um esquema com duas doses da vacina contra o sarampo. Portugal é um país com certificação (OMS- Europa 2015) da eliminação do sarampo. Contudo, a eliminação não remove o risco de reintrodução da doença, sendo crucial garantir a vigilância epidemiológica e coberturas vacinais elevadas para as duas doses.

Para doenças de reservatório ambiental, como o tétano, a erradicação nunca será possível, sendo o controlo da doença dependente da vacinação do maior número possível de pessoas e da sua protecção individual.

Benefícios para a sociedade

Os programas de vacinação requerem recursos económicos para infraestruturas (por ex. cadeia do frio), compra de vacinas e recursos humanos. No entanto, a mortalidade e morbilidade prevenidas pela vacinação traduzem-se a longo prazo em economia de custos e crescimento económico.

A introdução de vacinas combinadas nos programas de vacinação, com administração simultânea de vários antigénios, trouxe benefícios adicionais, nomeadamente a potencial maior adesão e maior facilidade na introdução de novos antigénios, permitindo manter os esquemas vacinais. As vacinas geram ganhos em saúde essencialmente através da protecção pré-exposição, base dos programas de vacinação. Algumas vacinas podem proteger em situações de pós-exposição, como é, por exemplo, o caso das vacinas contra o sarampo e contra a hepatite B.

Diminuição de complicações de doenças evitáveis

Este tópico aplica-se de modo significativo a diversas formas de morbilidade como síndroma de rubéola congénita, cirrose hepática, cancro por hepatite B crónica, lesões neurológicas causadas por vírus do sarampo ou meningite por Haemophilus influenza b e Neisseria meningitidis serogrupo C. Em comparação com a doença aguda, estas complicações têm um maior impacte a longo prazo. A inclusão recente de outras vacinas, como a vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae vai permitir incrementar os ganhos em saúde.

Imunidade de grupo

As vacinas (com excepção da vacina contra o tétano) não protegem apenas os vacinados, mas reduzem também a incidência da doença nos não vacinados através da “imunidade de grupo”. A imunidade de grupo permite a eliminação de várias doenças com uma cobertura vacinal inferior a 100% porque a vacinação reduz a disseminação do microrganismo alvo da vacinação, anulando ou diminuindo significativamente a probabilidade de colonização e transmissão.

Prevenção do cancro

Os agentes infecciosos podem causar cancro. Tal é o caso das associações hepatite B crónica – carcinoma hepatocelular, do vírus HPV – carcinoma do colo do útero (e também da vulva, vagina, ânus, pénis, cervical). A diminuição do carcinoma hepatocelular em consequência da vacinação contra a hepatite B já foi demonstrada em Taiwan, China. A redução da incidência do carcinoma do colo do útero é expectável com a vacinação contra HPV, esperando-se maiores ganhos em saúde com a substituição, no PNV 2017, da vacina tetravalente pela vacina nonavalente.

 Prevenção do desenvolvimento da resistência antibiótica

Ao reduzir os casos de doença e a consequente necessidade de antibióticos, a vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae é um instrumento de diminuição da prevalência de estirpes resistentes aos antibióticos. A título de exemplo, nos EUA a introdução da vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae heptavalente para vacinação na infância no ano 2000 condicionou, numa avaliação efectuada em 2004, uma redução de 57% na doença invasiva causada por estirpes resistentes à penicilina, e 59% de redução na doença invasiva por estirpes multirresistentes. Esta redução, maior nos grupos-alvo da vacinação, estendeu-se a todos os grupos etários apesar de a vacina ser inicialmente recomendada apenas na infância.

 Protecção contra doenças associadas

Algumas vacinas conferem também protecção contra doenças associadas à doença-alvo da vacinação, aumentando os ganhos em saúde decorrentes da vacinação. A vacina contra a gripe sazonal, cujo objectivo principal é a proteção contra a gripe, protege adicionalmente contra complicações bacterianas associadas, nomeadamente pneumonia; a vacina conjugada contra S. pneumoniae, dirigida primariamente à protecção contra a doença invasiva, protege também contra a doença não invasiva, como otite e pneumonia não bacteriémica.

Mecanismos de acção das vacinas

A acção das vacinas assenta na activação dos mecanismos imunológicos protectores do receptor da vacina, nomeadamente:

  • Estimulação da formação de anticorpos, da imunidade celular, ou de ambas;
  • A protecção conferida pela maioria das vacinas é mediada primariamente por linfócitos B, requerendo na maioria, a cooperação dos linfócitos T, células CD4 Helper. Estas respostas, dependentes de linfócitos T ou células-T dependentes, tendem a induzir memória imunológica e níveis elevados de anticorpos;
  • As vacinas dependentes de linfócitos T, que incluem antigénios proteicos, induzem respostas imunológicas eficazes em crianças de idade inferior a 2 anos;
  • As vacinas de antigénios polissacarídeos induzem respostas pelos linfócitos B independentes (sem a cooperação de linfócitos T) com fraca resposta imunológica em crianças de idade inferior a 2 anos, sendo a imunidade conferida de curta duração;
  • Os anticorpos produzidos podem inactivar toxinas, neutralizar vírus, prevenir a sua ligação a receptores celulares, facilitar a fagocitose e destruição bacteriana, interagir com o complemento promovendo a lise bacteriana e prevenir a sua adesão às superfícies das mucosas.

A avaliação da resposta imunológica à maioria das vacinas inclui a medição do nível de anticorpos séricos. Embora a detecção de determinado nível sérico se possa considerar protectora e indique imunidade após vacinação, a diminuição ao longo do tempo não significa necessariamente susceptibilidade à doença respectiva. Com efeito, a maioria das vacinas induz memória imunológica, pelo que uma nova administração do antigénio, ou uma resposta anamnéstica após exposição, garante protecção contra a doença.

Tipos de vacinas

Vacinas vivas (atenuadas)

Contêm estirpes modificadas de um agente patogénico (bactéria ou vírus) que foram enfraquecidas (atenuadas) por passagens por um hospedeiro não natural ou por um meio desfavorável. Mantêm a capacidade de se multiplicar no hospedeiro e induzem uma forte resposta imunitária.

A base das vacinas vivas atenuadas reporta-se aos primórdios da história da vacinação com o procedimento realizado por Jenner atrás referido; no entanto, a vacina contra a varíola foi a única vacina viva produzida a partir de estirpes que são patogénicas em animais, mas não em pessoas (vacina heteróloga).

Como exemplos de vacinas vivas citam-se: BCG, VASPR (vacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola), vacina contra a varicela e contra rotavírus e a vacina oral viva contra a poliomielite (VAP) substituída em 2006 pela vacina inactivada injetável (VIP).

Vacinas inactivadas

A utilização de microrganismos inactivados (mortos) foi desenvolvida por Daniel Salmon e Theobald Smith (1886). As técnicas de inactivação utilizam o calor, o formol, o formaldeído e outras substâncias.

As vacinas inactivadas podem ser:

  • constituídas pelo microrganismo na totalidade; são exemplos a vacina inactivada contra a poliomielite, a hepatite A ou a vacina de célula completa contra a tosse convulsa (substituída pela vacina acelular no PNV de 2006); ou
  • constituídas por fracções ou subunidades do agente infeccioso (vacinas subunitárias) de que são exemplos a vacina acelular contra a tosse convulsa, a vacina contra o papiloma vírus humano (HPV), e a vacina contra a hepatite B (VHB). Algumas vacinas utilizam os polissacáridos da cápsula bacteriana, de que é exemplo a vacina pneumocócica polissacarídea 23-valente.

Toxóides (vacinas contra o tétano e difteria)

Induzem protecção através da produção de anticorpos que inactivam as respectivas toxinas.

Vacinas conjugadas

Utilizam os polissacáridos da cápsula bacteriana em ligação covalente com proteínas transportadoras, o que rendibiliza a imunogenicidade (estimulação das células T e memória imunológica em crianças com idade inferior a 2 anos). Como foi referido antes, são exemplos as vacinas conjugadas contra Haemophilus influenza b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis C. A vacina antipneumocócica Pn 13 (Prevenar 13Ò) é um exemplo de vacina conjugada polissacarídica contra 13 serótipos (ver adiante siglas e esquemas vacinais).

Vacinas obtidas por vacinologia reversa

Tal com foi descrito antes, trata-se de vacinas obtidas utilizando técnica de sequenciação do genoma, investigação do repertório antigénico potencial e a escolha dos antigénios mais adequados para a vacina. A vacina contra N. meningitidis B (MenB) foi a primeira (e única comercializada até à data) em que se utilizou esta técnica.

Vacinas combinadas

Estas vacinas incorporam simultaneamente vários antigénios (independentemente de se tratar de vacinas vivas ou inactivadas). As primeiras vacinas utilizadas com estas características foram a DTP (vacina contra difteria, tétano e tosse convulsa) e, muito mais tarde (década de 80) a VASPR (vacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola). Posteriormente, as vacinas tetra (DTPa-Hib, DTPa-VIP), penta (DTPa-VIP/Hib) e hexavalentes (DTPa-VIP-VHB/Hib) permitiram reduzir significativamente o número de injecções nos programas de vacinação de rotina, contribuindo para maior humanização e adesão e facilitaram a concepção dos programas possibilitando a introdução de maior número de antigénios. A vacina antipneumocócica Pn 23 (PneumovaxÒ) é um exemplo de vacina polissacarídica combinada contra 23 serótipos, indicada a partir dos 2 anos por ser deficientemente imunogénica antes desta idade. (ver adiante siglas e esquemas vacinais)

Componentes não antigénicos das vacinas

Os referidos componentes incluem: os fluidos como veículos, os agentes que preservam e estabilizam os antigénios, e os adjuvantes.

Os fluidos, funcionando como veículos, podem ser água ou soro fisiológico estéril, ou fluidos em cuja composição entram proteínas em baixa concentração.

Os agentes preservativos, estabilizadores e antimicrobianos são acrescentados com a finalidade de inibir o crescimento bacteriano e prevenir a degradação do antigénio (por exemplo, gelatina, 2-fenoxietanol e determinados antimicrobianos etc.).

Desde há mais de uma década, as vacinas utilizadas nos programas de vacinação dos países desenvolvidos deixaram de conter, como preservativo, um composto mercurial, o timerossal. Esta foi uma medida de precaução, apesar de não estar demonstrado qualquer risco de toxicidade na sua utilização. Actualmente, este composto é utilizado apenas nalgumas vacinas multidose. Em Portugal, a única vacina multidose utilizada é a vacina BCG liofilizada, estirpe BCG Tokyo 172, produzida no Japão, que não contém timerossal. Esta vacina começou a utilizar-se em 2016, na sequência da cessação de fabrico da vacina unidose produzida na Europa (SSI, Dinamarca).

Os adjuvantes são incorporados em algumas vacinas para incrementar a resposta imunológica (inata e adaptativa) e poupar a quantidade de antigénio inoculado. Os adjuvantes mais utilizados, desde há mais de 80 anos, são os sais de alumínio.

As vacinas de fracções ou subunidades do agente infeccioso desencadeiam uma resposta imunológica de menor magnitude que as vacinas de microrganismos completos (vivas/inactivadas), pelo que a necessidade de adjuvantes é cada vez maior.

As vacinas com adjuvantes devem ser administradas em injeção IM profunda para evitar irritação local, formação de granuloma e necrose.

Eficácia, efectividade e falência das vacinas

Tal como qualquer outro fármaco, nenhuma vacina é 100% eficaz, 100% efectiva ou 100% segura. Definem-se a seguir tais características.

Eficácia vacinal

É a redução percentual da incidência de doença num grupo de pessoas vacinada contra essa doença, em comparação com um grupo de pessoas não vacinadas, em condições ideais de avaliação. A eficácia é determinada em ensaios clínicos, geralmente na fase de pré-licenciamento.

Efectividade vacinal

É a capacidade de a vacina se comportar no “mundo real” em relação a critérios de avaliação definidos, como por exemplo, a capacidade de prevenir a infecção, a capacidade de prevenir a doença, a capacidade de prevenir a doença grave ou ainda a capacidade de desencadear uma resposta imunológica eficaz e duradoura. Há autores que definem efectividade de uma vacina de um modo mais simples: a proporção de carga da doença que é evitável pela aplicação de determinada vacina em condições de “mundo real”.

A efetividade de uma vacina depende de vários fatores, nomeadamente:

  • Fatores do hospedeiro (receptor da vacina), como por exemplo: idade, co- morbilidades, exposição prévia ao agente para o qual a vacina protege, tempo decorrido desde a vacinação;
  • Características da vacina, como por exemplo: modo de administração, vacina viva versus inactivada, composição da vacina (por ex. adição de adjuvante);
  • Concordância da vacina com as estirpes, genótipos e serótipos circulantes.

Também é importante o conceito de custo-efetividade: a qualquer custo de uma vacina, quanto maior for a carga da doença e quanto maior a sua proporção evitável pela vacinação, mais custo-efectiva será a vacinação.

Falência vacinal

A falência vacinal é considerada uma reacção adversa à vacinação, sendo obrigatória a sua notificação ao Sistema Nacional de Farmacovigilância. (ver adiante)

É importante realçar que quando a doença ocorre em pessoas previamente vacinadas, quer por falência vacinal primária, quer por falência vacinal secundária (ver adiante), é regra geral mais benigna que nos não vacinados. Tal é o caso da vacina contra a tosse convulsa e da vacina contra o sarampo.

A falência vacinal pode ser definida em função do objectivo clínico de cada vacina per se, ou seja, o que se pretende proteger (infecção versus doença versus doença grave), dificultando uma definição abrangente para todas as vacinas. A falência vacinal pode também ser definida em função de critérios imunológicos quando existem marcadores serológicos de protecção. Apesar destas dificuldades, podem ser consideradas as seguintes definições:

  • Falência vacinal confirmada – ocorrência de uma doença evitável pela vacinação numa pessoa que está correcta e completamente vacinada, tendo em consideração o período de incubação da doença e o período que decorre entre a vacinação e a protecção contra essa doença. Esta definição requere confirmação clínica, laboratorial (ou link epidemiológico com um caso confirmado) de que a doença é evitável pela vacinação (incluindo, quando aplicável, a identificação do serogrupo, serótipo, genótipo);
  • Falência vacinal suspeita – ocorrência de doença evitável pela vacinação numa pessoa que está correcta e completamente vacinada, mas não há demonstração de que a doença seja evitável pela vacina (por ex. doença pneumocócica de serótipo desconhecido numa pessoa com vacinação pneumocócica completa);
  • Falência imunológica – não desenvolvimento, para determinada vacina, de um nível de anticorpos que seja considerado protector, o que implica a avaliação serológica do vacinado num intervalo de tempo apropriado após terminar a vacinação. Há que distinguir entre a falência vacinal primária, em que logo após a vacinação completa não existe seroconversão, e a falência vacinal secundária, com diminuição progressiva dos anticorpos protectores (waning immunity) ao longo do tempo. Na falência vacinal primária há falha na resposta imunológica à vacinação, o que acontece em 5% a 10% das crianças vacinadas com a vacina VASPR aos 12 meses. A maioria das pessoas que não responde à primeira dose responderá à segunda. A segunda dose da vacina VASPR aos 5 anos não é um reforço, mas sim uma segunda oportunidade de imunização. A falência vacinal secundária (waning immunity) ocorre raramente com a vacina VASPR, não tendo um papel significativo na transmissão e nos surtos de sarampo. Pelo contrário, parece ser um factor determinante na ocorrência de tosse convulsa em crianças vacinadas, adolescentes e adultos.

A falência vacinal depende de vários factores, nomeadamente:

  • Factores do hospedeiro (receptor da vacina):
    • Imunodeficiência ou terapêutica imunossupressora, por resposta imunitária diminuída ou ausente após a vacinação;
    • Idade, quer a maturação imunológica do crescimento, quer a imuno-senescência com diminuição da resposta imunitária, mais notória a partir dos 65 anos de idade;
    • Resposta imunológica diminuída (em receptor não imunodeficiente) a um ou mais componentes antigénicos da vacina, estirpes vacinais ou serotipos;
    • Interferência devido a outros agentes infecciosos (por ex. a infecção por enterovírus pode interferir com a resposta imunológica à vacina oral contra a poliomielite, OPV, não incluída no PNV de Portugal desde 2006, quando foi substituída pela vacina inactivada VIP);
    • Diminuição progressiva dos anticorpos protectores;
    • Interferência imunológica, por exemplo: anticorpos maternos e resposta do lactente à primovacinação (significado clínico em estudo), administração de imunoglobulinas e resposta à VASPR;
    • Infecção pré-existente (por ex. genótipo de HPV incluído na vacina) ou vacinação durante o período de incubação (por ex. em situações de pós-exposição);
    • Estado de saúde debilitado (por ex. subnutrição).
  • Características da vacina
    • Cobertura incompleta para estirpes, serótipos, genótipos, variantes antigénicas, mutantes de escape, que podem causar a doença;
    • Interferência antigénica ou interacções entre vacinas;
    • Relacionadas com o fabrico (variação de lote).
  • Esquema vacinal e administração
    • Erro de administração (via, dose inadequada);
    • Não cumprimento do esquema vacinal (ex. sem respeitar intervalos mínimos, séries primárias incompletas, ausência dos reforços recomendados). Estes casos configuram uma “falência da vacinação”, não uma “falência vacinal” propriamente dita;
    • Erros de armazenamento, relacionados com a cadeia do frio;
    • Administração para além do prazo de validade.

Segurança das vacinas e reacções adversas

Para as vacinas são exigidos padrões de segurança mais rigorosos do que para os outros fármacos porque, ao contrário destes, destinados a pessoas doentes, as vacinas são aplicadas a pessoas saudáveis para prevenção de doenças. De facto, a tolerância da sociedade às reacções adversas a produtos administrados a pessoas saudáveis, especialmente lactentes e crianças, é muito baixa.

Avaliação e monitorização da segurança das vacinas

A comercialização e inclusão de uma vacina num programa de vacinação são resultado de um trabalho de anos de desenvolvimento científico e tecnológico. Só uma pequena percentagem de “potenciais candidatos” a vacinas chegam ao licenciamento. Os custos da pesquisa e desenvolvimento de vacinas são extremamente elevados.

As vacinas são submetidas a avaliações de segurança e eficácia muito rigorosas:

  1. Desenvolvimento pré-clínico – inclui a identificação dos antigénios relevantes para a vacina e testes de eficácia em tubo e em animais de laboratório.
  2. Desenvolvimento clínico – inicia-se com os primeiros testes em humanos, segundo princípios éticos rigorosos e consentimento informado.
    Fase I – Ensaios clínicos em pequena escala, com 20 a 100 voluntários para avaliar a segurança (detecção de reacções adversas graves) e o tipo de resposta imunológica.
    Fase II – Ensaios clínicos de maior amplitude, com algumas centenas de voluntários, e mais prolongados (alguns meses até três anos) para avaliar a eficácia contra a infecção artificial e a doença clínica, e determinar a melhor dose e o número de doses necessárias para que o “produto candidato a vacina” seja efectivo e seguro.
    Fase III – Ensaios clínicos de larga escala, com centenas a alguns milhares de voluntários, que podem durar alguns anos e decorrem geralmente em diversos locais. Têm por objectivo avaliar a eficácia em condições naturais, determinando a sua efectividade e segurança. Em função dos resultados, a vacina pode ser licenciada/comercializada.
    Fase IV – Também chamada vigilância post-marketing; tem por objectivo detectar reacções adversas raras, reacções retardadas ou em subpopulações, que não tenham sido detectadas antes do licenciamento.

Reacções adversas

Se bem que a quase totalidade das reacções adversas associadas às vacinas seja de importância minor, predominantemente reacções locais e autolimitadas, há referência a eventos graves ocorrendo muito raramente, pelo que a notificação de tais eventos é muito importante. A avaliação atempada permite distinguir entre verdadeiras reacções às vacinas e eventos coincidentes ou temporalmente associados, mas não relacionados com a vacinação. A investigação dos eventos que ocorrem após a vacinação e a avaliação contínua dos riscos/benefícios de cada vacina são muito importantes para aferir e ajustar as recomendações, como aconteceu em 2012 com a substituição, no PNV, da vacina viva atenuada e oral contra a poliomielite (VAP) por uma vacina inactivada injectável (VAP). Esta alteração teve como objectivo a eliminação do risco muito baixo de ocorrência de um caso de poliomielite provocado pelo vírus vacinal (por administração da vacina viva), uma vez que estava disponível uma vacina mais segura (a vacina inactivada VIP) e que a doença por vírus selvagem estava eliminada na Região Europeia.

As reações adversas podem ser classificadas:

  1. Quanto à frequência (casos de reacções adversas por número de pessoas vacinadas) – as reacções adversas notificadas são listadas de acordo com as seguintes categorias: Muito frequentes (≥1/10); Frequentes (≥1/100 a <1/10); Pouco frequentes (≥1/1.000 a <1/100); Raras (≥1/10.000 a <1/1.000); Muito raras (<1/10.000).
  2. Quanto à gravidade – ocorrência que leva a óbito, ou que põe em risco a vida, ou que resulta em internamento/prolongamento de internamento hospitalar, ou que determina incapacidade significativa permanente.
  3. Quanto à causalidade – na avaliação da causalidade são utilizados os graus de probabilidade definidos pela OMS: Definitiva; Provável; Possível; Improvável; Condicional/Não Classificada; Não classificável.
  4. Quanto à possibilidade de prevenção – situações intrínsecas à vacina: por exemplo, defeito de produção ou defeito de administração da vacina.

Notificação de reacções adversas

A notificação das reacções adversas às vacinas é dirigida ao Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), coordenado pelo INFARMED. Monitoriza a segurança dos medicamentos com autorização de introdução no mercado (AIM) nacional, através da avaliação dos problemas relacionados com reacções adversas aos medicamentos (RAM) e implementação de medidas de segurança, sempre que necessário.

  1. Quando notificar uma reação adversa? Basta que exista uma suspeita, devendo a informação disponível ser enviada ao INFARMED logo que possível.
  2. Quem pode notificar uma reação adversa? As suspeitas de reacções adversas podem ser notificadas por profissionais de saúde como médicos, farmacêuticos, enfermeiros, médicos dentistas ou técnicos de farmácia, e por utentes.
  3. Para que serve a notificação? Permite a monitorização contínua da segurança dos medicamentos existentes no mercado, permitindo identificar potenciais reacções adversas novas, quantificar e/ou melhor caracterizar reações adversas previamente identificadas, e implementar medidas que permitam minorar o risco da sua ocorrência.
  4. Como notificar uma reacção adversa?
    On line no Portal RAM, com acesso através de → farmacovigilancia@infarmed.pt – Notificação de Reacções Adversas ao Medicamento ou Por preenchimento no Portal RAM, com acesso através de àfarmacovigilancia@infarmed.pt, e envio de formulário específico e adequado a cada caso, ao INFARMED, IP ou às Unidades Regionais de Farmacovigilância: Ficha de notificação para profissionais de saúde ou Ficha de notificação para utentes.

Por se tratar de medicamentos biológicos, nas notificações relativas a vacinas é fundamental que os profissionais de saúde e os utentes identifiquem o nome comercial da vacina bem como o respectivo número de lote.

A reacção adversa também deve ser comunicada ao médico assistente e ao responsável pela vacinação.

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