A percentagem de reticulócitos no recém-nascido de termo varia entre 3-7% ao nascer, 1-3% em D4, sendo <1% em D7. No pré-termo, estes valores são mais elevados (6-7%) e permanecem elevados durante mais tempo.

A anemia da prematuridade ocorre em RN pré-termo de baixo peso, estando associada a valores de Hb <7-10 g/dL. As suas manifestações clínicas incluem: palidez progressiva, escassa progressão ponderal, hipoactividade, taquipneia/ apneia/ aumento da necessidade de suporte ventilatório, taquicárdia/ aumento da frequência cardíaca basal, e dificuldade alimentar.

A etiopatogénese inclui vários factores associados, destacando-se: perdas sanguíneas repetidas por flebotomia, vida média eritrocitária encurtada, crescimento rápido com expansão concomitante da volémia, o que constitui factor de diluição dos elementos figurados (neste caso eritrócitos) contabilizados, e deplecção das reservas de ferro ao duplicar o peso, o que acontece em idade pós-natal mais precoce do que no RN de termo.

Para além destes factores, destacam-se ainda: inadequado suprimento de proteínas, ferro e vitamina E, níveis baixos de eritropoietina por produção inadequada (resposta eritropoiética hepática menos sensível à anemia e hipóxia tecidual, recordando-se que a produção renal de eritropoietina somente se verifica a partir da idade pós-menstrual de 42-43 semanas), níveis baixos de factores reguladores da produção de eritropoietina tais como interleucina-3, de factor de crescimento dos granulócitos, etc..

Etiopatogénese e manifestações clínicas

A anemia neonatal pode ser explicada pelos seguintes mecanismos:

1. Perda sanguínea;
2. Destruição eritrocitária aumentada;
3. Produção eritrocitária diminuída.

Os mesmos são especificados a seguir.

1. Anemia por perda sanguínea

Hemorragia fetal ou placentar

• A perda de sangue fetal pode ocorrer na sequência de amniocentese, cordocentese traumática, ou rotura do cordão.
• A passagem de eritrócitos fetais para a circulação materna, ou transfusão feto-materna, ocorre em 75-95% das gestações, na maioria dos casos com passagem de volume de sangue inferior a 1 mL, sem complicações associadas. No entanto, em cerca de 0,3% das gestações, esta transfusão feto-materna é superior a 30 ml e responsável por anemia significativa. Quer se trate de transfusões espontâneas, quer secundárias a amniocentese, a pesquisa de células fetais no sangue materno (prova de Betke-Kleihauer, citometria de fluxo ou cromatografia líquida de alta eficiência – HPLC) é fundamental para o diagnóstico destas situações.
• As transfusões feto-fetais, nos gémeos monozigóticos/ monocoriónicos resultantes de anastomoses vasculares a nível placentar, resultam em anemia no dador e policitemia no receptor. Deve admitir-se este diagnóstico quando a diferença de Hb nos dois gémeos for superior a 2,5-5 g/dL. Geralmente verifica-se oligoâmnios no dador e poli-hidrâmnios no receptor.
• As hemorragias de causa placentar ocorrem nas situações de placenta prévia, abruptio placentae, descolamento placentar e insersões velamentosas do cordão.

Hemorragias pós-parto

• As hemorragias internas (intracranianas, subdurais, hematoma do fígado, baço, retroperitoneal, cefalo-hematoma gigante) podem ser assintomáticas nas primeiras horas de vida e são geralmente associadas a parto traumático.
• As hemorragias do cordão são geralmente secundárias a lesões, anomalias congénitas ou diátese hemorrágica.
• As hemorragias de causa iatrogénica, secundárias a flebotomias frequentes para estudos analíticos, têm particular relevância e frequência elevada no RN pré-termo submetido a terapia intensiva, podendo a espoliação efectuada atingir 5 a 10% da volémia.

2. Anemia por destruição eritrocitária aumentada

Anemia hemolítica imune

A passagem transplacentar de anticorpos maternos contra antigénios existentes nos glóbulos vermelhos fetais constitui a causa mais frequente de hemólise neonatal.

1. Anemia aloimune (isoimunização Rh, AB0 e grupos minor). O espectro clínico varia da anemia ligeira com hiperbilirrubinémia, a anemia grave com hidropisia fetal. A profilaxia materna com imunoglobulina anti-D contribuiu para a diminuição drástica da isoimunização Rh.
   A isoimunização AB0 é, por isso, hoje em dia mais frequente cursando geralmente com quadros ligeiros, isto é, hiperbilirrubinémia moderada e anemia ligeira a moderada, sendo rara a hepatoesplenomegália.
   A isoimunização por incompatibilidade dos grupos minor (Cc, Ee, Kell, Duffy, Kidd, MNSs) é rara.

2. Anemia autoimune. Trata-se de forma rara, secundária a doenças autoimunes maternas, como o lúpus eritematoso sistémico. A hemólise é secundária à passagem transplacentar de anticorpos maternos, com manifestações menos graves que as aloimunes.
   A normalização dos valores eritrocitários ocorre, em geral, até às 2-3 semanas de vida.

3. Anemia hemolítica induzida por drogas. É rara no recém-nascido apesar de os eritrócitos do recém-nascido serem particularmente sensíveis aos efeitos tóxicos das drogas oxidantes. As penicilinas, as cefalosporinas e a alfa-metildopa, podem estar implicadas neste processo.

Anemia hemolítica não imune

1. Infecção. Todos os agentes microbianos do grupo TORCHS, em particular o CMV e o Coxsackie B, assim como microrganismos bacterianos, com destaque para a Escherichia coli, podem ser causa de hemólise. Em qualquer circunstância, palidez associada a mau estado geral, perfusão tecidual diminuída e acidose, obrigam a admitir a hipótese de sépsis. Geralmente coexiste trombocitopénia, hepatosplenomegália e aumento da bilirrubina directa e indirecta.
2. Defeitos da membrana eritrocitária. No período neonatal a mais frequente é a esferocitose hereditária, uma condição em que a fragilidade osmótica do eritrócito está aumentada. Cursa com anemia hemolítica de grau variável, esferócitos no esfregaço do sangue periférico e hiperbilirrubinémia, existindo frequentemente história familiar (transmissão autossómica dominante). Contudo, uma história familiar negativa não exclui o diagnóstico, pois as mutações de novo são frequentes. Estudos familiares confirmam o diagnóstico, embora só em 70% dos casos sejam positivos.
   A eliptocitose hereditária, autossómica dominante, é muito mais rara. Manifesta-se com hiperbilirrubinémia, anemia e eritrócitos deformados e fragmentados em circulação.

3. Défices enzimáticos

O mais frequente é o défice da glucose 6 fosfato desidrogenase (G-6PD). É uma doença genética recessiva ligada ao cromossoma X. Esta enzima intervém no processo enzimático que protege o eritrócito da oxidação. O diagnóstico deve suspeitar-se no recém-nascido com hiperbilirrubinémia inexplicável, teste de Coombs directo negativo, corpos de Heinz e picnócitos no esfregaço sanguíneo. O estudo familiar e a determinação da actividade enzimática 2-3 meses após o episódio de hemólise confirmam o diagnóstico. A hemólise por défice da piruvato-quinase é mais rara, mas pode ser responsável por anemia hemolítica grave na 1ª semana de vida.

4. Hemoglobinopatias

Ao nascer cerca de 80% da hemoglobina em circulação corresponde a Hb F, constituída por duas cadeias alfa e duas cadeias gama (α2 g2). O desvio da síntese para a Hb A tipo adulto (α2 b2) tem início às 32 semanas de idade gestacional e irá prolongar-se pelos primeiros 2-3 meses de vida. As hemoglobinopatias secundárias a alterações nas cadeias b, (drepanocitose e b–talassémias), são silenciosas no período neonatal em que predomina a Hb F.

Nas α–talassémias o feto não consegue produzir Hb F por défice na síntese das cadeias α. Uma das consequências pode ser a formação de Hb Bart que, impedindo a libertação de O₂ para os tecidos (desvio da curva de dissociação da HbO₂ para a esquerda), leva a hidropisia com morte fetal na grande maioria dos casos.

Anemias por produção eritrocitária diminuída

São secundárias a hipoplasia ou aplasia medular de causa congénita, infecciosa (Parvovírus B19), ou a défices nutricionais (vitamina E). Caracterizam-se por diminuição de reticulócitos e ausência de icterícia.

Anemia congénita hipoplásica de Blackfan-Diamond

Trata-se duma situação rara, estando somente atingida a série vermelha. A série branca é normal, assim como as plaquetas. O grau de anemia é variável e em 1/3 das situações verifica-se a existência de anomalias associadas (microcefalia, fenda palatina, prega da nuca, má inserção dos polegares e anomalias renais). Em cerca de 15 a 20% dos casos há antecedentes familiares.

Disgenésia reticular e leucemia congénita

São situações extremamente raras.

Infecção fetal por Parvovírus B19

Esta infecção pode ser assintomática. É responsável por cerca de 18% dos casos de hidropisia fetal de causa não imune. O vírus liga-se ao antigénio P do glóbulo vermelho, com redução significativa da produção de eritrócitos fetais, do que pode resultar anemia grave e/ou morte fetal.