Introdução

Revisitando algumas noções tratadas anteriormente em “Problemas Respiratórios no RN – Generalidades ”, o presente capítulo aborda predominantemente conceitos fundamentais sobre ventilação mecânica invasiva, os quais poderão ser de utilidade, não para neonatologistas ou intensivistas, mas para estudantes em áreas da saúde infantil, médicos de família, pediatras gerais e outros profissionais de saúde.

Numa inspiração normal, o sistema respiratório gera pressão negativa intratorácica, o que favorece a entrada de ar na via respiratória.

Numa inspiração controlada ou assistida por ventilador – com “insuflação” da mistura gasosa – é gerada uma pressão inspiratória. A pressão máxima atingida é denominada pressão inspiratória positiva (PIP) ou pressão de “pico”. A mistura gasosa (ou o ar) introduzida nos pulmões é mantida na via aérea durante a pausa inspiratória, o que permite a difusão da mistura gasosa ao nível dos alvéolos pulmonares. A pressão da via aérea durante esta pausa é designada “pressão de planalto ou “plateau”; o valor da mesma depende da PIP e da compliance do pulmão.

Durante uma expiração normal, o pulmão é “esvaziado” de forma passiva, o que depende da retracção elástica do mesmo. No final da expiração, o volume persistente na via aérea traduz-se numa pressão expiratória final positiva (PEEP ou positive end expiratory pressure), que evita o colapso ou atelectasia alveolar. (ver figura 3 do capítulo inicialmente mencionado)

Definições

Por ventilação mecânica no sentido lato entende-se uma técnica de respiração artificial na qual se obtém um movimento de gás (classicamente oxigénio e ar atmosférico, em proporções reguladas; e, mais raramente, em situações especiais, óxido nítrico/NO, hélio, etc.,) bidireccional (entre ambiente atmosférico e via respiratória/ pulmões), utilizando equipamento externo em conexão com a via respiratória do paciente, desde o clássico balão ou o balão autoinsuflável ao mais sofisticado aparelho chamado ventilador equipado com mecanismos de automatismo e com software.

Tradicionalmente, são consideradas duas modalidades de ventilação: ventilação invasiva e ventilação não invasiva.

Em ambas as modalidades, a ventilação artificial consegue-se com a aplicação de pressão positiva na via aérea; a diferença está na forma de administração de tal pressão:

  • Na ventilação invasiva utiliza-se um tubo oro ou nasotraqueal ou uma cânula de traqueostomia;
  • Na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara ou cânulas nasais (prongas) em conexão com o dispositivo de ventilação ou ventilador.

Nos RN com respiração espontânea pode administrar-se suplemento de O2 empregando um sistema de fluxo contínuo (que pode ser variável) da mistura de ar e oxigénio, gerando pressão positiva contínua, o que permite manter certo grau de distensão alveolar no fim de cada expiração. Isto é, com tal técnica, consegue-se que o alvéolo fique mais distendido do que em situação fisiológica através da criação de pressão de distensão contínua. É a chamada pressão positiva contínua (pressão de distensão contínua) ou CPAP (continuous positive airway pressure); a mesma é medida em cm de H2O.

A técnica de pressão positiva contínua (CPAP) promove uma melhoria da PaO2 explicada pelo que se designa recrutamento alveolar e optimização do volume pulmonar, permitindo mais eficaz ventilação-perfusão. Esta técnica pode ser aplicada ao paciente através de máscara, prongas ou sonda nasal dupla (mais frequentemente), ou ainda tubo endotraqueal (TET nasofaríngeo ou TET traqueal).

As indicações principais da CPAP são diversas: SDR da prematuridade (doença da membrana hialina ligeira a moderada), apneia da prematuridade, fase pós-extubação na sequência de ventilação mecânica. Igualmente, disfunção respiratória e, no pós-parto imediato, como manobra de recrutamento alveolar precoce contribuindo para o estabelecimento da capacidade residual funcional pulmonar do RN.

A CPAP com TET constitui, em geral, uma forma de avaliar a capacidade de tolerância do RN à CPAP nasal (nCPAP), desde que haja indicação de extubação. Contudo, deve ter-se em conta que tal avaliação deve ser efectuada durante escassos minutos apenas, dada a eventualidade de o TET poder aumentar a resistência da via aérea, conduzindo eventualmente a episódios de apneia ou atelectasia. (ver adiante)

As pressões de distensão contínua/ CPAP podem variar entre 3 e 8 cm H2O, consoante a situação clínica e a gravidade da mesma. Contudo, são mais utilizados valores ~4 cm H2O. Empregando tal técnica haverá que dar especial atenção à eventual melhoria da compliance ou distensibilidade da via aérea coincidindo com a melhoria da situação clínica; tal poderá originar hiperinsuflação-enfisema e pneumotórax (manifestada por excessiva retenção de CO2 e aumento da PaCO2 num RN em melhoria); por isso, com a melhoria da oxigenação deve reduzir-se progressivamente a pressão de distensão contínua.

Para além da modalidade clássica de fluxo contínuo utilizada nos ventiladores convencionais (bubble CPAP), e de fluxo variável, actualmente existem aparelhos que permitem utilizar o chamado modo bilevel de CPAP; ou seja, permitem obter em alternância, por períodos a programar automaticamente, dois valores, ou “dois níveis” de pressão de distensão contínua. Dependendo da evolução clínica, quer os tempos, quer as pressões, poderão ser modificados com o manuseamento do aparelho.

Os estudos realizados com esta última variante na aplicação de CPAP demonstraram evolução mais favorável do problema respiratório, com recrutamento alveolar mais eficiente, necessidade de menor duração na aplicação da técnica, sem aumento de efeitos adversos.

Indicações gerais da ventilação mecânica invasiva

A decisão de iniciar ventilação mecânica baseia-se na gravidade do problema respiratório de acordo com os critérios antes definidos. Na prática clínica, em geral, as situações que requerem tal procedimento correspondem a duas situações de SDR:

  • RN inicialmente com respiração espontânea submetidos previamente a assistência respiratória na modalidade de pressão positiva contínua (CPAP) com progressivo agravamento; ou
  • RN em que surge, progressiva ou subitamente, um quadro de insuficiência respiratória aguda, incluindo situações de apneia; e também do foro cirúrgico com indicação operatória.

Os grandes objectivos da técnica em análise – idealmente de duração tão curta quanto possível – são providenciar um volume pulmonar adequado com vista à normalização da ventilação-perfusão e da saturação da Hb em oxigénio (SpO2), evitando a hiperinsuflação e a atelectasia.

Como se torna fácil compreender, importa garantir um conjunto de condições técnicas, logísticas e de recursos humanos (equipas de pediatras-neonatologistas e de enfermeiros especializados, entre outros profissionais) que somente podem ser concretizadas numa unidade de cuidados intensivos neonatais, ou pediátricos e neonatais (unidade polivalente).

Uma vez que poderão surgir efeitos secundários ou complicações importantes, a decisão de se proceder à entubação para iniciar a ventilação mecânica deve ser ponderada, equacionando riscos e benefícios.

Com efeito, apesar de a ventilação invasiva por vezes representar a única terapêutica da insuficiência respiratória aguda com efeito salvador imediato e a curto prazo, importa ter em consideração a possibiliade de complicações e sequelas, nomeadamente do foro respiratório e neurológico.

Tipos de ventiladores e modos ventilatórios

Para se compreender o funcionamento dos modernos e sofisticados ventiladores utilizados na actualidade, será útil explanar alguns princípios gerais relacionados com a evolução da tecnologia da ventilação artificial e revisitar certas noções básicas de fisiologia respiratória, muitas das quais explanadas no capítulo introdutório sobre “Problemas Respiratórios do RN”.

Os ventiladores clássicos podem ser classificados em dois grandes grupos: ventiladores de volume e ventiladores de pressão (positiva ou negativa). Considerando o modo de administração do fluxo gasoso (aquecido e humidificado), cuja concentração em oxigénio pode variar entre 21 e 100% através de misturadores que fazem parte do próprio equipamento, existem duas modalidades: ventiladores de fluxo contínuo e ventiladores de fluxo intermitente.

Nos ventiladores de volume, um determinado e constante volume de gás previamente calculado é administrado ao doente durante cada ciclo inspiratório/ de insuflação.

Inicialmente, na década de 1980, eram pouco utilizados no RN, pois não tinham sistemas eficazes na monitorização do volume corrente gerado pelo ventilador.

Actualmente, com o desenvolvimento de vários sistemas de monitorização contínua baseados em sensores de fluxo, a aplicação de ventiladores de volume já pode ser efectivada com segurança em RN; para além da monitorização precisa do volume corrente, é também possível monitorizar outros parâmetros.

Geralmente, os ventiladores iniciam a fase inspiratória dos respectivos ciclos ventilatórios em intervalos de tempo determinados. Nos ventiladores volumétricos a inspiração termina quando o volume de gás pré-determinado tiver sido administrado ao doente. Como exemplos de ventiladores com estas características citam-se os históricos Bourns LS 104 e 105®.

Nos ventiladores de pressão positiva, considerados classicamente os ventiladores de eleição para RN, o volume de gás administrado ao RN durante a fase inspiratória somente cessa quando a pressão de insuflação pulmonar (pressão inspiratória ou “pico” de pressão) atinge o nível previamente determinado.

Ou seja, neste tipo de ventiladores a quantidade de gás que entra no pulmão do RN a cada inspiração dependerá principalmente da referida pressão inspiratória e da compliance (recordar a relação variação de V/ variação de P).

Para determinada compliance pulmonar, quanto maior a pressão inspiratória, maior o volume de gás administrado durante a fase inspiratória. O inverso também é verdadeiro: para determinada pressão inspiratória, o volume de gás administrado durante a fase inspiratória será tanto maior quanto maior a compliance pulmonar.

Os ventiladores de pressão negativa (em que o RN era colocado dentro de estrutura ou suporte, com sistema de vácuo estanque aplicado em torno do tórax, expandindo-o) são hoje considerados obsoletos, interessando apenas mencioná-los para enquadramento mais compreensivo.

Nos ventiladores de fluxo intermitente o gás somente é administrado durante a fase inspiratória do ciclo respiratório. Este tipo de ventiladores caiu em desuso pela seguinte razão: se um RN respirasse de modo não síncrono com o ventilador (por ex. início da inspiração espontânea durante a fase expiratória do ventilador) o mesmo passaria a respirar num sistema fechado, ou respiraria gás contido no chamado espaço morto (TET e tubagem do ventilador).

Nos ventiladores de fluxo contínuo o gás é administrado ao RN, quer na fase inspiratória, quer na fase expiratória do ciclo respiratório. Deste modo, pode compreender-se que com tais ventiladores é possível a ventilação artificial com frequências respiratórias baixas, sendo que o RN mantém concomitantemente a respiração espontânea intercalada por ciclos artificiais do ventilador, ao mesmo tempo que se verifica o fluxo contínuo de gás através do circuito do ventilador; é, assim, possível a chamada ventilação intermitente obrigatória (IMV – intermittent mandatory ventilation).

Apesar de os ventiladores de fluxo contínuo terem permitido a introdução da IMV e, por isso, terem contribuído para um avanço na assistência ventilatória do RN, não resolveram o problema da respiração assíncrona RN-ventilador: há, com efeito, a possibilidade de, por ex., o ventilador iniciar a fase inspiratória no momento em que o doente expira.

Do assincronismo poderão, com efeito, resultar efeitos secundários importantes tais como diminuição da eficiência das trocas gasosas, retenção de mistura gasosa intra-alveolar, variabilidade da pressão arterial e da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral podendo conduzir a hemorragia intraperiventricular, etc..

Nalguns ventiladores de pressão, a inspiração termina quando a pressão inspiratória pré-determinada é atingida. Estes ventiladores são ciclados por pressão (por ex. o velho Baby Bird®). Com este tipo de ventiladores não é possível obter uma “onda quadrada ou em plateau”), dificultando que, com determinado “pico” de pressão, se promova uma ventilação alveolar eficaz, nomeadamente nos casos de compliance pulmonar diminuída (por ex. por défice de surfactante).

Outro modo de interromper a fase inspiratória de um ventilador é por tempo; ou seja, o ventilador mantém a pressão inspiratória por período de tempo pré-determinado (criando desta forma o plateau inspiratório), no fim do qual se inicia a expiração.

Os ventiladores com estas características são designados por ventiladores de pressão positiva não sincronizada (“ciclados por tempo e de pressão limitada): permitem regular o número de ciclos ventilatórios por minuto, os tempos inspiratório e expiratório, assim como limitar a pressão inspiratória (“pico” de pressão), em relação com o débito do gás e o volume de cada ciclo ventilatório.

Recorda-se que débitos do gás mais elevados (4 a 10 L/minuto) conduzem a pressões inspiratórias mais elevadas (“picos” mais elevados) e a ondas inspiratórias “quadradas” ou em plateau, em que o aumento de pressão é mais rápido; débitos mais baixos (0,5-4 L/minuto produzem ondas inspiratórias “em rampa” ou sinusoidais em que o aumento de pressão é mais lento – semelhante à respiração normal. Como exemplos de ventiladores com estas características são citadas as seguintes marcas: Bear Cub/Bourns® e Sechrist®.

Entretanto, as tecnologias permitiram desenvolver ventiladores de fluxo contínuo permitindo que, ao mesmo tempo, o doente respire espontaneamente e desencadeie, com o esforço inspiratório, uma pressão de insuflação pulmonar (pressão inspiratória) que será sempre síncrona com o referido esforço inspiratório.

Este tipo de ventilação “à demanda” ou “disparada” pelo doente (termo corrente em inglês – patient triggered ventilation ou intermittent demand ventilation) é hoje exequível com os chamados ventiladores na modalidade de ventilação sincronizada. Como exemplos deste tipo de ventiladores são citadas as seguintes marcas: Bear Cub 750 VS®, VIP Bird®, Babylog 8000 Plus® e SLE HV 2000®.

Actualmente, aplicando as novas tecnologias, as quais permitem obter melhores resultados, é possível utilizar um método de ventilação sincronizada com melhor interacção entre o doente e o ventilador utilizando a actividade eléctrica do diafragma medida por sensor (sonda) colocado no esófago. É o método NAVA (neurally adjusted ventilatory assist).

Princípios gerais da ventilação mecânica convencional invasiva

Para melhor compreensão dos referidos princípios, importa salientar que, na prática clínica e quanto à etiopatogénese, três grandes grupos de problemas respiratórios neonatais podem ser considerados:

  • SDR em que predomina a diminuição da compliance pulmonar (por ex. SDR da prematuridade por défice de surfactante, pneumonia, edema pulmonar, atelectasia, hipoplasia pulmonar, etc.);
  • SDR em que predomina a resistência aumentada da via respiratória (por ex. síndroma de inalação amniótico-meconial, doença pulmonar crónica, edema intersticial, etc.);
  • SDR em que predomina a disfunção da musculatura respiratória, do mecanismo de regulação respiratória, ou doença obstrutiva relacionável com anomalias congénitas das vias respiratórias superiores (por ex. miastenia grave, doença neurológica grave, atrésia dos coanos, síndroma de Pierre Robin, efeito de fármacos depressores do SNC, apneia, encefalopatia hipóxico-isquémica, etc.).

1. Parâmetros utilizados na ventilação com pressão positiva (não sincronizada ou convencional)

Pressupondo que a doença respiratória evolui (trata-se de um processo dinâmico), e está indicada a ventilação mecânica, assim como o manejo duma “máquina” chamada ventilador, torna-se fundamental um conhecimento básico da funcionalidade deste e dos parâmetros utilizados para reverter a situação.

Salienta-se, a propósito, que os parâmetros de regulação a utilizar na ventilação artifcal, em qualquer modalidade desta, requerem experiência do operador, o conhecimento da patologia de base e sua gravidade, assim como a idade gestacional do paciente.

  • Frequência (ciclos/minuto)
    Pode variar entre 40 e 60 ciclos/minuto; a frequência deve ser ajustada para Vc (volume corrente) e ventilação – minuto adequados. Deve ser dada atenção especial ao utilizar FR >75 ciclos/minuto uma vez que o tempo para a expiração poderá tornar-se demasiado curto, o que poderá originar situações de retenção de ar e desvio deste para zonas exteriores à via aérea (ar ectópico). Para prevenir tal, deve diminuir-se o Ti (tempo inspiratório) e a relação i:e (relação inspiração:expiração) para aumentar o Te (tempo expiratório). (ver adiante alínea Monitorização de parâmetros…)
  • Tempo inspiratório (Ti)
    Em geral o Ti utilizado na prática varia entre 0,37 a 0,40 segundos, a não ser que surjam determinadas condicionantes que obriguem à sua alteração.
  • Pressão inspiratória (ou pico inspiratório máximo-PIP em cm/H2O)
    A expansibilidade da caixa torácica e grande parte do volume corrente produzido dependem da PIP. A escolha inicial do PIP depende da idade gestacional, do tipo de patologia e gravidade da mesma, da expansibilidade da caixa torácica, e da experiência e sensibilidade do operador. A PIP pode variar entre valores tão baixos como 16-18 cm H2O e valores tão altos como 28-32-34-38 cm H2O, dependendo dos factores atrás apontados.
  • PEEP ou Pressão positiva no fim da expiração (cm/H2O)*
    A PEEP (positive end expiratory pressure) é a pressão de distensão ou abertura permanente das vias aéreas no fim da expiração impedindo o colapso alveolar. Este fenómeno permite o que se designa por “recrutamento alveolar” rendibilizando o funcionamento de mais alvéolos (alvéolos mais ventilados e mais distendidos), permitindo ventilação-perfusão mais eficaz. Os valores de PEEP utilizados consoante as situações clínicas devem oscilar entre 3 e 6 cm H2O.

*Pressupondo, como foi referido em capítulo anterior, que os ventiladores modernos dispõem a funcionalidade de fluxo contínuo, o que não acontecia nos de 1ª geração. A modalidade CPAP exclusiva foi abordada anteriormente.

 

  • FiO2 ou fracção de oxigénio no ar ou mistura gasosa inspirada (avaliada em %: de 21 a 100, ou em décimas: de 0,21 a 1,0). Ar<> 21%.
    Em regra, inicia-se a ventilação utilizando FiO2 de 40% aplicando a regra de bom senso de começar com parâmetros “baixos”; no entanto há que ter em conta a gravidade clínica e o tipo de patologia, sendo objectivo manter a saturação da Hb em O2 (SpO2) entre 89 e 93%.
  • Pressão média da via aérea ou Paw ou MAP (cm/H2O)
    Os principais parâmetros que influenciam a Paw são: Ti, relação I : E, PIP, PEEP e formato da onda inspiratória. Como é evidente, o seu valor depende da gravidade da situação clínica.
  • Relação tempo inspiratório/ tempo expiratório (I : E ou Ti : Te)
    A relação I : E depende da FR e do Ti . A relação I : E fisiológica é 1 : 2. Como regra pode referir-se que todas as relações I : E são boas ou aceitáveis, com excepção da relação I : E de 1 : 1, ou das chamadas relações I : E invertidas (exemplo I : E de 1:0.8).
    Com efeito, relações invertidas ou relações de 1 : 1 aumentam a possibilidade de ruptura alveolar e de situações de “ar ectópico”: para certo Ti pré-determinado o aumento da frequência para além de determinados valores limita o tempo expiratório levando a acumulação progressiva de gás (ar+O2).

2. Escolha dos parâmetros iniciais na ventilação com pressão positiva (não sincronizada ou convencional)

São analisados a seguir os diversos parâmetros com base nas particularidades referidas.

  • Débito (fluxo) da mistura gasosa
    Em regra utiliza-se débito de 6 a 8 L/minuto.
  • PEEP (cm/H2O)
    A PEEP deve ser ajustada entre 3-6 cm de H2O.
    Nas situações obstrutivas a utilização da PEEP deve ser criteriosa pela possibilidade de diminuição do retorno venoso, o que implica vigilância rigorosa do estado hemodinâmico. O valor deverá ser quanto baste para diminuir as retracções costais, sendo que tal critério obriga a muita prática e experiência.
  • Frequência (ciclos/minuto)
    A frequência utilizada no início da ventilação poderá oscilar entre 20 e 60 ciclos por minuto.
  • Ti (Tempo inspiratório)
    Utiliza-se em geral Ti entre 0,36 e 0,4 segundos.
    Salienta-se que: o ajustamento do Ti deverá obedecer à constante de tempo do sistema respiratório a qual se encontra elevada nas situações obstrutivas; e que quanto mais graves os sinais de compromisso parenquimatoso, mais curto deverá ser o Ti.

A constante de tempo (Kt) é a medida do tempo necessário para a pressão nas vias aéreas alveolares e proximais se equilibrarem. Os valores normais oscilam entre 0,08 e 1,1 segundos (s); média ~0,24 segundos (s). Ao cabo de 3 constantes de tempo, cerca de 95% do Vc entrou (durante a inspiração) ou saiu (durante a expiração) dos alvéolos.

  • PIP (cm/H20)
    A PIP/pressão inspiratória ideal deve ser a mínima necessária para manter adequada ventilação alveolar; a referida pressão deverá ser sempre verificada previamente através da oclusão manual da peça de conexão tubo do ventilador-TET, antes da conexão com este último, já aplicado no doente.

Na prática, a PIP deve ser a suficiente para promover elevação do tórax em cerca de 0,5 cm (o que exige muita prática e experiência), ou para obter volume corrente entre 4 e 6 mL/kg.
Para promover a elevação da PaO2, os parâmetros a aumentar são a FiO2, a PIP e a PEEP. Para promover diminuição da PaCO2, os parâmetros a aumentar são a FR e a PIP; para aumentar a Pa CO2, haverá que diminuir a FR e a PIP.

3. Parâmetros utilizados na ventilação sincronizada (Patient – triggered ventilation)

Na ventilação sincronizada são utilizados os parâmetros mencionados a propósito da ventilação com pressão positiva não sincronizada. Neste tipo de ventiladores existe um mecanismo automático de “disparo/ com gatilho” (trigger) ou de início de ventilação automática se surgir apneia; se tal surgir, o ventilador passará, então, a controlar a totalidade dos ciclos respiratórios. Assim, há que contar com mais os seguintes parâmetros a programar:

  • “Trigger”
    O nível de “trigger” (“disparo, gatilho”) deve ser pré-determinado, caso a caso, segundo uma escala de sensibilidade e dependendo da patologia e da imaturidade do RN; inicialmente escolhe-se o nível mais baixo, que corresponde a maior sensibilidade para o “disparo” e início da ventilação controlada. O nível poderá ser ou não aumentado em função da resposta do RN.
  • Volume garantido (VG)
    Nesta modalidade, através de um sensor de fluxo expiratório, o ventilador utiliza a mínima pressão necessária para atingir o volume estabelecido.
    Na prática pré-determina-se ou marca-se no ventilador o volume corrente que se deseja, geralmente 4-6 mL/Kg. O sistema automático de volume garantido – ou do volume que se deseja, pré-determinado que começa a operar ao carregar-se na respectiva tecla – permite que o mesmo se mantenha independentemente da evolução da compliance à medida que a situação melhora, ou esta aumente; ou seja, considerando a variação V/variação P que define a compliance, em caso de melhoria desta (em função da evolução favorável da patologia pulmonar), é o próprio ventilador que ajusta progressivamente a pressão necessária (neste caso, diminuindo a pressão inspiratória/PIP necessária durante os ciclos respiratórios). Com esta estratégia previne-se, em certa medida, o trauma resultante de volume gasoso excessivo/ hiperinsuflação ou volutrauma.
Nota importante sobre o conceito de VOLUME GARANTIDO: Trata-se, pois, de um modo de ventilação híbrido, que associa um volume que se deseja (volume-alvo) às vantagens de um ventilador de pressão.
Pormenorizando um pouco mais:
    • o sensor de fluxo à entrada do TET mede o volume corrente expirado;
    • o ventilador permite comparar o volume corrente expirado com o volume que se deseja (ou volume-alvo marcado);
    • automaticamente o pico de pressão inspiratória/PIP nos ciclos seguintes é regulado até se atingir o limite máximo de PIP pré-definido;
    • também automaticamente a PIP aumenta ou diminui de modo a manter um volume corrente próximo do volume-alvo marcado.

Resumidamente apontam-se as seguintes vantagens da ventilação com volume garantido: menor risco de volutrauma e de atelectrauma, assim como de oscilações bruscas da PaCO2 e do fluxo sanguíneo cerebral.
O volume corrente inicial variará em função da idade gestacional, do peso e da patologia de base. Podem ser estabelecidos os valores médios de 4-6 mL/kg/ciclo.

 

4. Avaliação da ventiloterapia

Os objectivos essenciais da ventiloterapia são obter:

  • pH >7,2 nas primeiras 6 horas de vida e >7,25 após as 6 horas de vida;
  • Pa CO2 entre 40 e 60 mmHg;
  • Pa O2 entre 50 e 70 mmHg ou SpO2 entre 89 e 93%.

Após entubação traqueal e início da ventilação, torna-se crucial verificar a posição do TET através da radiografia do tórax póstero-anterior feita in situ (em posição correcta, a extremidade deve projectar-se entre a 1ª e 3ª vértebras torácicas); a radiografia inicial e as seguintes, a efectuar de acordo com a evolução, servirão para determinar o grau de compromisso parenquimatoso e eventuais complicações como, por ex. sinais de ar ectópico ou outras complicações.

Outra avaliação seriada essencial diz respeito à monitorização em UCIN (invasiva e não invasiva) já abordada.

Sob o ponto de vista hemodinâmico há que monitorizar, entre outros parâmetros, os pulsos e ondas de pulso, a perfusão periférica, a frequência cardíaca, a pressão arterial e o débito urinário.

5. Cuidados com o tubo endotraqueal

Para além da radiografia do tórax anteriormente mencionada a fim de verificar a localização correcta, há que:

  • Fixar o TET de modo seguro e correcto evitando aglomerado de adesivos;
  • Manter o pescoço do RN ligeiramente estendido;
  • Não aspirar o TET muito frequentemente pela possibilidade de o manuseamento excessivo provocar flutuações da pressão arterial e do débito sanguíneo cerebral.

6. “Desmame” da ventilação mecânica convencional

À medida que se verificam sinais de melhoria da doença e da função pulmonares (ver atrás avaliação/ monitorização contínua), o suporte mecânico ventilatório deve ser progressivamente aliviado com vista à sua retirada, idealmente no mais curto intervalo de tempo.

Os parâmetros básicos para iniciar o desmame ventilatório são fundamentalmente três:

  • Baixas necessidades de oxigénio (FiO2 ≤30%);
  • Melhoria da compliance (isto é, possibilidade de baixar a pressão inspiratória/PIP nas vias aéreas mantendo o mesmo volume corrente e oxigenação – ver atrás: volume garantido); e
  • Boa oxigenação contínua (SpO2 ≥90-92%).

Outros parâmetros a considerar são:

  • Hemodinâmicos (normalidade da pressão arterial, frequência cardíaca e sinais perfusão periférica adequada, etc.);
  • Metabólicos (glicémia e ionograma sérico normais);
  • Hematológicos (hematócrito igual ou superior a 35-40%, como garantia da capacidade de transporte de oxigénio pela Hb após termo da suplementação daquele);
  • Neurológicos (normalidade do automatismo respiratório com garantia de respiração espontânea, rítmica e regular).

Estratégia:

  1. O parâmetro PIP (aquele que potencialmente é mais agressivo para o doente) deve ser o primeiro a ser progressivamente “aliviado”: deve diminuir-se progressiva e lentamente (em regra 2-3 cm H2O de cada vez) até se atingir valor de PIP <20 H2O. A PEEP deve ser seguidamente diminuída até <4 cm H2O;
  2. Ao atingir-se a PIP e a PEEP referidas, mantendo o mesmo volume corrente, com garantia de expansibilidade torácica adequada, e mantendo a mesma FiO2 ≤30%, é a frequência respiratória (FR) o parâmetro seguinte a ser aliviado de modo a atingir-se o valor de ciclos <20/minuto; ao mesmo tempo que se avalia a tolerância do RN, mantém-se o mesmo volume corrente, a mesma PIP (já anteriormente aliviada) e a mesma FiO2 (FiO2 ≤30%). Caso não se verifique tolerância do RN, deve manter-se a FR no menor nível possível, tentando diminuição mais tarde;
  3. Ao atingir-se FR de 10-15 ciclos/minuto, com PIP <20 cm H2O baixo (dependendo da idade gestacional e da maturidade do RN), com FiO2 ≤30%) é possível proceder à extubação do RN;
  4. Para garantir o sucesso da extubação está indicada a administração de:
    • corticóide nos casos de RN submetidos a ventilação mecânica por período superior a 7 dias (por ex. dexametasona, na dose de 0,1 mg/kg cerca de 4 horas antes da extubação, com repetição de mais duas doses de 0,1 mg/kg com oito horas de intervalo); trata-se, pois, de tratamento de curta duração tendo em conta os efeitos sobre o neurodesenvolvimento e crescimento;
    • metilxantina (por ex. citrato de cafeína por ser estimulante do centro respiratório, com início 24 horas antes da extubação: dose de impregnação (oral ou IV) 20-40 mg/kg, seguindo-se dose de manutenção diária a iniciar 24 horas depois da dose de impregnação: 4-6 mg/kg (oral ou IV);
  5. Antes da extubação o RN deverá ficar submetido a pausa alimentar; na hipótese de o doente não estar em jejum, deverá proceder-se à aspiração do conteúdo gástrico antes da extubação. É igualmente recomendável a aspiração das vias respiratórias superiores e, eventualmente, do TET.
  6. Após extubação o RN passará para o regime de CPAP nasal (nCPAP) ou oxigenoterapia nas modalidades atrás descritas (que poderá ser utilizando fluxo contínuo), sendo o suplemento de O2 regulado em função da SpO2, mantendo-se o objectivo inicial de valores entre 89 e 93%. Salienta-se a necessidade de pausa alimentar nas duas horas subsequentes à extubação.
  7. Em circunstâncias especiais poderá estar indicada fisioterapia respiratória, reservada para os RN com excesso de secreções nas vias aéreas ou com atelectasia recorrente verificada antes da extubação.
  •  

Nota: Tendo em consideração os objectivos fundamentais do livro (sendo um tratado elementar), opta-se por não abordar, quer aspectos práticos do manejo de ventiladores de alta frequência, quer os relacionados com os de última geração.

Monitorização de parâmetros no RN submetido a ventilação mecânica

No RN submetido a ventilação mecânica é possível, com os modernos ventiladores proceder à monitorização de parâmetros, alguns dos quais referidos ao abordar as particularidades da fisiologia da respiração no RN.

Para além da FiO2 que pode ser determinada, quer com oxímetros convencionais quando o RN está submetido a oxigenoterapia em campânula ou em incubadora, quer em oxímetros instalados em ventiladores, cabe referir outros parâmetros:

  • A pressão média da via aérea (Paw ou MAP- siglas de pressure airway ou mean airway pressure) é a média das pressões nas vias aéreas proximais durante todo o ciclo respiratório. Os parâmetros de ventilação tal como a frequência (F ou nº de ciclos/minuto), o tempo inspiratório em segundos (Ti), a relação tempo inspiratório (Ti)/tempo expiratório (Te), o pico inspiratório máximo ou pressão inspiratória em cm H2O (PIP) e a pressão positiva no final da expiração em cm H2O (PEEP ou positive end expiratory pressure que corresponde à pressão residual no fim da expiração ao promover-se pressão de distensão contínua) podem considerar-se os determinantes da MAP.
    Na prática, a pressão média pode ser representada pela área da figura geométrica formada pela onda inspiratória de pressão; daí resulta que ondas inspiratórias “quadradas” ou em plateau geram uma pressão média maior que as ondas sinusoidais (em rampa), triangulares.

Nota: Como foi referido no capíulo sobre “Problemas Respiratórios – Generalidades”, a sigla CPAP conceptualmente significa o mesmo que PEEP: emprega-se o termo CPAP quando o RN, estando em respiração espontânea, está ligado a aparelho de fluxo contínuo que gera a referida pressão; e PEEP, quando o RN está submetido simultaneamente a ventilação com pressão positiva intermitente.

Através da fórmula seguinte pode determinar-se a Paw:

Paw ou MAP =(F) (Ti)(PIP) + [60 –(F) (Ti) x PEEP]
___________________________________
60

 

  • Em certos casos pode determinar-se a pressão transpulmonar: a medida da diferença entre a pressão nas vias aéreas e a pressão no esófago determinada através de um cateter esofágico.
  • O volume corrente (Vc) é definido como o volume de ar/mistura gasosa inspirado em cada ciclo respiratório ajustado ao peso corporal em ml/Kg. Há actualmente aparelhos para monitorização contínua do volume corrente . O Vc normal varia de 5 a 7 mL/Kg para a maioria dos RN.
    Em ventilação mecânica (artificial), segundo vários autores deve ser utilizado um volume corrente mais baixo: 4 a 6 mL/Kg.
  • O parâmetro ventilação/minuto (V) obtém-se multiplicando a frequência respiratória (F) pelo volume corrente (Vc); é expresso em mL/Kg/ minuto ou L/Kg/ minuto; isto é: Vc x F = V (mL /Kg/ minuto ou L/Kg/ minuto).
    Exemplo: sendo F = 40 ciclos/ minuto , Vc = 6,5 mL/Kg, o volume minuto será 260 ml/Kg/ minuto ou 0,26 L/Kg/ minuto.
    Os valores considerados normais no RN do V estão compreendidos entre 240-360 mL/Kg/ minuto ou 0,24-0,36 L/Kg/minuto. Monitorizando o Vc e a V simultaneamente com a Paw (MAP), podem ser efectuados ajustamentos adequados da PIP, PEEP e do tempo inspiratório (Ti).
  • Valores de distensibilidade ou elasticidade alveolar ou compliance <1 mL/cm H2O/kg são compatíveis com doença pulmonar intersticial ou alveolar tal como a doença da membrana hialina. A compliance alveolar de 1-2 mL/cm H2O/kg significa recuperação, tal como sucede depois de administração de surfactante (ver adiante).
    No RN os valores médios da compliance são 3,70 mL/cm H2O, variando entre 2,0 e 14 mL/cm H2O.
    A chamada compliance dinâmica é calculada dividindo o volume corrente (Vc) pelo gradiente de pressão (grad P entre o início e o fim da inspiração).
    Os valores médios da compliance dinâmica são 1,72 mL/cm H2O/kg, variando entre 0,9 e 3,7 cm H2O/kg.
  • Valores de resistência pulmonar ao fluxo de gases >100 cm H2O/L/ segundo são sugestivos de doença das vias aéreas com restrição ao fluxo de ar tal como sucede com a displasia broncopulmonar (ver adiante).
  • As curvas de pressão – volume (P-V) e de fluxo – volume (F-V) permitem objectivamente analisar a dinâmica respiratória, ciclo a ciclo ventilatório. As curvas F-V providenciam informação no que diz respeito à resistência das vias aéreas, especialmente à restrição do fluxo expiratório; as curvas P-V reflectem, sobretudo, as variações da compliance dinâmica do pulmão.
  • A constante de tempo (Kt) foi definida anteriormente.

Para evitar retenção de ar intra-alveolar durante a ventilação mecânica, a medida do tempo expiratório deve ser >3 vezes a Kt (0,36-0,45 segundos).

Índices de avaliação do problema respiratório

No âmbito da assistência respiratória podem ser utilizados certos índices de gravidade que permitem avaliar o quadro clínico e igualmente o prognóstico:

  1. Relação PaO2/FiO2;
  2. Índice de oxigenação (IO) incorporando a FiO2, a pressão média nas vias aéreas (Paw ou MAP ou PMA), e a PaO2; utiliza-se a seguinte fórmula para o respectivo cálculo:
    IO = [FiO2 (21-100%) x Paw ou MAP ou PMA]: PaO2 (mmHg)
    ou simplesmente: IO = (PMA x FiO2/PaO2);
    [PMA: pressão média na via aérea; PaO2: pressão parcial arterial de O2 pós-ductal];
    Os valores de IO compreendidos entre 30-35 são indicativos de problema respiratório grave. Se o IO aumentar progressivamente durante um período de 6 horas para cerca de 35-40, existe insuficiência respiratória muito grave comportando risco de mortalidade elevada, a qual pode exceder 80%.
  3. Diferença alvéolo-arterial de oxigénio (A-a DO2), ou diferença entre a pressão parcial de oxigénio no gás alveolar (PAO2) e a pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2). Isto é: A-a DO2= PAO2 – PaO2.
    Tal valor traduz igualmente a relação ventilação-perfusão, a qual se pode calcular pela seguinte fórmula:
    [(FiO2 entre 0.21-1)(Pr atm -47) – PaCO2 (em mmHg) /R ] – PaO2(em mmHg).
NB-Pr atm = pressão atmosférica de 760 mmHg; 47= valor da pressão do vapor de água; admite-se que o valor da pressão alveolar de CO2(PACO2) é sobreponível ao valor da pressão arterial de CO2(PaCO2); R= quociente respiratório de 0,8 sendo que alguns autores não consideram este parâmetro na fórmula.
Valores >250 mmHg indicam insuficiência respiratória e necessidade de assistência respiratória que poderá ser iniciada com CPAP nasal.
Regra prática: – “a regra dos 50” poderá estabelecer uma relação com o resultado da aplicação da fórmula; assim se: PaO2 ~50 mmHg, PaCO2 ~50 mmHg, FIO2 >50%, pressão atmosférica ~760 mmHg e humidade relativa ~50%, muito provavelmente a A-aDO2 será >250 mmHg.

Fármacos de apoio à ventiloterapia convencional

Os fármacos utilizados como apoio à ventilação mecânica convencional (e, por consequência, a manusear por equipa de intensivismo com experiência) relativamente aos quais se faz uma abordagem sucinta, podem ser sistematizados como se segue:

  1. Com acção directa na mecânica ventilatória (analgésicos, sedativos, relaxantes musculares e estimulantes respiratórios);
  2. De suporte circulatório;
  3. Corticosteróides;
  4. Diuréticos.  

Os analgésicos mais utilizados são os opióides, de que são exemplo a morfina, o fentanil e o alfentanil.

Quanto à morfina, utiliza-se a dose inicial de 100 mcg/kg, seguindo-se manutenção: 10-30 mcg/kg a repetir com 1 hora de intervalo.

No que respeita ao fentanil, utiliza-se a dose inicial de 100 mcg/kg em 10 minutos, seguindo-se a manutenção na dose de 1 mcg/kg/hora.

Entre os sedativos são utilizados com mais frequência as benzodiazepinas (por ex. midazolam e diazepam).

O midazolam utiliza-se na dose inicial de 0,2 mg/kg IV, seguindo-se a manutenção em perfusão lenta: 2-6 mcg/kg/minuto. No que respeita ao diazepam: 1ª dose: 0,1-0,2 mg/kg e doses ulteriores iguais, se necessário, cada 12- 24 horas.

Os relaxantes musculares (mais utilizados na era dos ventiladores não sincronizados quando se verificava desajustamento e “luta” do RN “contra o ventilador”) reduzem as necessidades em analgésicos; são utilizados quando a combinação sedativo-analgésico é ineficaz; em geral obrigam a reajustamento dos parâmetros ventilatórios, nomeadamente aumento da FR.

Citam-se como exemplos a d-tubocurarina, o pancurónio, o vecurónio e o atracúrio. Por ser mais frequentemente usado, faz-se menção apenas da posologia do pancurónio: dose inicial: 30-40 mcg/kg; manutenção: 20 mcg/kg cada 1 ou cada 2 horas se necessário.

Os fármacos de suporte circulatório, globalmente, permitem rendibilizar as trocas gasosas nos tecidos (circulação sistémica) e nos pulmões (circulação pulmonar).

Os fármacos que actuam na circulação sistémica melhoram o débito sanguíneo tecidual por diminuição da pré-carga e da pós-carga e aumento da contractilidade do miocárdio. Como exemplos de fármacos com tal acção e mais frequentemente usados em unidades de cuidados intensivos e especiais – e sempre utilizados em perfusão contínua e de efeito dependente de dose e do local de acção – citam-se a dopamina, a dobutamina e o isoproterenol. (Quadro 1)

QUADRO 1 – Fármacos com acção na circulação sistémica

FC: = frequência cardíaca
FármacoLocal de acção/ receptores Dose (mcg/kg/min)Efeito
Dopamina

de dopamina (dopaminérgico)
beta 1
alfa 1 + beta 1

0,5 – 4
4 – 10
11 – 20

vasodilatação renal
inotropismo
vasoconstrição periférica

Dobutamina

beta 1
beta 1 + beta 2

<10
>10

inotropismo
vasodilatação periférica

Isoproterenolbeta 1 + beta 20,05 – 2

inotropismo
vasodilatação periférica
>FC

Por vezes utiliza-se combinação de dopamina em baixa dose (<5 mcg/kg/min) com dobutamina (na dose de 5-10 mcg/kg/min); o objectivo é diminuir a probabilidade de vasoconstrição periférica verificada com altas doses de dopamina, tirando partido do efeito dopaminérgico desta sobre a perfusão renal, e do inotropismo com a dobutamina.

Os fármacos que actuam na circulação pulmonar têm particular utilidade em situações de vasoconstrição pulmonar conduzindo a hipertensão pulmonar. Citam-se como exemplos “históricos” a tolazolina, a nitroglicerina, e o nitroprussiato de sódio. Mais recentemente passou também a ser utilizado o sildenafil (Viagra®).

Os fármacos designados habitualmente por estimulantes respiratórios estão especialmente indicados na prevenção e tratamento da apneia da prematuridade (especialmente em RN de peso de nascimento <1.000 gramas e na fase pós-extubação de RN de muito baixo peso e na doença pulmonar crónica).

Como acções principais destacam-se: estimulação do centro respiratório, aumento da sensibilidade dos quimiorreceptores ao CO2, e aumento da intensidade das contracções diafragmáticas. Na prática clínica, os mais usados são as metilxantinas (teofilina e citrato de cafeína) e o doxapram.

Resumem-se as respectivas doses (sendo aconselhável o doseamento sérico):

    • Teofilina IV dose inicial: 5-6 mg/kg; manutenção: 1,5-2 mg/kg 8-8 horas (risco de taquicárdia, tremores, distensão abdominal);
    • Cafeína (citrato) IV dose inicial: 20 mg/kg IV; manutenção: 5-10 mg/kg cada 24 horas;
    • Doxapram IV contínuo dose: 1-3 mg/kg/hora, a regular em função da resposta clínica; como efeitos secundários há possibilidade de hipertensão arterial, tremores/ convulsões, sialorreia, etc..

No que respeita aos corticóides, cabe citar fundamentalmente a dexametasona e a hidrocortisona. Na fase pré e pós-extubação já foi referida a dexametasona a utilizar em período terapêutico curto dados os potenciais efeitos adversos sobre o neurodesenvolvimento e crescimento.

Tendo em conta tal limitação, e na perspectiva de tratamento que não seja de curta duração (por ex. casos dependentes do ventilador e doença pulmonar crónica, antecedentes de amnionite, etc.), recomenda-se actualmente a hidrocortisona, sem os efeitos adversos atribuídos à dexametasona e com igual ou superior eficácia quanto ao desmame do ventilador e à diminuição da necessidade de oxigénio suplementar. São estabelecidas as seguintes doses de hidrocortisona: 5 mg/kg/dia durante 3 semanas.

Nalguns centros utiliza-se em alternativa a betametasona inalada num período variando entre 1 e 4 semanas.

Os diuréticos, diminuindo o edema intersticial pulmonar, estão principalmente indicados em situação de canal arterial permeável e na doença pulmonar crónica.

Na prática usam-se:

  • Furosemido, na dose de 1-2 mg/kg IV; a dose pode ser repetida em função da resposta clínica tendo em atenção efeitos adversos não desprezíveis com a utilização prolongada: nefrocalcinose, alcalose hipoclorémica, hipocaliémia, hipocalcémia, etc.;
  • Clorotiazida: 20 mg/kg/dose, via oral; e espironolactona: 1 mg/kg/dose.

Complicações da ventilação mecânica

O Quadro 2 resume as complicações mais frequentes.

QUADRO 2 – Complicações da Ventilação Mecânica.

Das vias aéreas
Extubação, oclusão, edema, estenose
Pulmonares
Atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino, enfisema, doença pulmonar crónica
Mecânicas
Desconexão, curvatura do TET, falha eléctrica no ventilador, fuga de gás
Infecciosas
Traqueíte, pneumonia, septicémia (sendo fontes de infecção possíveis: mãos, cateteres, humidificadores, pele, etc.)

Princípios gerais da ventilação de alta frequência

Apesar dos progressos realizados com a ventilação sincronizada, permitindo, cada vez mais, melhores resultados, ainda persistem problemas pendentes de vária ordem, requerendo novas investigações, citando-se, entre outros, os seguintes:

  • Monitorização do grau de distensão do ácino conduzindo ao aumento da permeabilidade alveolar e capilar;
  • A avaliação da magnitude da hipertensão pulmonar persistente associada a grande número de quadros clínicos de SDR; e
  • O estudo selectivo das prevalências de doença pulmonar crónica como sequela das estratégias utilizadas com os ventiladores existentes originando barotrauma (como efeito da pressão de gás utilizado), volutrauma (como efeito da pressão utilizada), e o atelectrauma (secundário à desigualdade do grau de distensão alveolar/de “recrutamento” alveolar em diferentes zonas do parênquima pulmonar, isto é, à distribuição heterogénea de ar alveolar, havendo zonas do parênquima com alvéolos mais, ou menos, distendidos.

Surgiu então nova geração dos chamados ventiladores de alta frequência (high frequency ventilators/HFV ou, em português, VAF), completamente diferentes dos ventiladores atrás descritos.

Como características essenciais destes aparelhos – que promovem uma mais eficaz e mais homogénea distribuição de gás (portanto, recrutamento alveolar mais fisiológica), com menor distensão alveolar – são referidas:

  1. Utilização de frequências muito elevadas, suprafisiológicas, variáveis entre 5 e 15 Hertz (designação habitual da frequência em VAF), ou seja entre 300 e 900 ciclos por minuto (1 Hertz corresponde a 60 ciclos por minuto);
  2. Utilização de volumes correntes (Vc) muito baixos, iguais ou inferiores ao espaço morto das vias aéreas (± 1 a 2 mL /kg).

Actualmente são utilizados em muitas unidades como ventilação de recurso/ resgate, ou como ventilação inicial e exclusiva, tendo em conta que tais características contribuem para reduzir o risco de “traumas” no tracto respiratório, atrás referidos.

Os ventiladores de alta frequência compreendem várias modalidades:

  1. Ventilação de alta frequência oscilatória (HFOV ou high frequency oscillatory ventilation), por sua vez, compreendendo os osciladores puros assim como aqueles que funcionam com interrupção de fluxo.
    Como exemplos são citadas as seguintes marcas:
    Hummingbird V®, o Dufour OHF1® e o Sensor Medics 3100A® (osciladores puros); e Babylog 8000 Plus® e Infant Star 950® (interruptores de fluxo).
  2. Ventilação de alta frequência com fluxo de alta velocidade ou “jacto” (HFJV ou high frequency jet ventilation).
    Como exemplo é citada a marca Bunnel Life Pulse®.

As principais indicações da ventilação da alta frequência são: resgate de RN com SDR grave e, fundamentalmente, extremamente imaturos para prevenir o dano decorrente da ventilação convencional e as situações de difícil remoção ou “lavagem” de CO2 como hipoplasia pulmonar ou síndromas de ar ectópico.

Actualmente, como é possível controlar e manter constante o volume corrente de alta frequência com a utilização do volume garantido, o ventilador de alta frequência oscilatória muda de forma automática a pressão de oscilação e mantém constante o volume corrente ajustado.

Princípios gerais da ECMO (oxigenação por membrana extracorporal)

Nesta última alínea do capítulo, importa citar apenas a designação do que se considera o escalão mais avançado e mais sofisticado da assistência respiratória invasiva, implicando equipas altamente especializadas em raros centros de referência distribuídos racionalmente em função das necessidades.

Esta modalidade está indicada em situações comportando risco de mortalidade de 60-70%, e com índice de oxigenação >40 de forma mantida com tratamento convencional.

Noções complementares em síntese:

    • Na ventilação artificial/ ventilação mecânica, a oxigenação é determinada pela fracção de oxigénio inspirado (Fi O2) e pela pressão média nas vias aéreas (MAP).
    • A pressão média das vias aéreas (MAP) é calculada de acordo com a seguinte equação:
      [MAP = K (PIP-PEEP) (Ti / Ti+Te) + PEEP] a qual indica que a MAP aumenta com o aumento da pressão de pico inspiratória (PIP), da pressão positiva no final da expiração (PEEP), da relação do tempo inspiratório com a soma do tempo inspiratório e expiratório (Ti / Ti+Te) e do fluxo (que aumenta a constante de tempo K, ou seja, a medida de tempo necessário para as pressões pulmonares proximais e distais se equilibrarem).
    • O mecanismo pelo qual o aumento da MAP melhora a oxigenação resulta do aumento dos volumes pulmonares e da melhoria da relação V/Q. No entanto, uma MAP excessiva pode comprometer a oxigenação pela hiperdistensão alveolar e shunt direita-esquerda pulmonar.
    • A interacção entre o ventilador e a criança depende essencialmente das características mecânicas do aparelho respiratório, destacando-se:
      • Gradiente de pressão – é a diferença de pressão existente entre as vias aéreas superiores e os alvéolos, necessária para que ocorra o fluxo de gases durante a inspiração e a expiração. Calcula-se através da seguinte equação: – Pressão = volume de compliance ou distensibilidade + resistência x fluxo;
      • Compliance ou distensibilidade – é a elasticidade das estruturas do aparelho respiratório (alvéolos, parênquima pulmonar, parede torácica) e calcula-se pela alteração no volume por cada alteração de unidade de pressão: Compliance ou distensibilidade = ∆ volume / ∆ pressão;
      • Resistência – é a capacidade que o sistema condutor de ar (vias aéreas, tubo endotraqueal, tecido pulmonar) possui para se opor ao fluxo gasoso. Calcula-se pela alteração na pressão por cada unidade de alteração do fluxo: Resistência = ∆ pressão / ∆

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